Argonlaser-trabekuloplastia

Laser-trabekuloplastian indikaatiot

Lasertrabekuloplastian on osoitettu olevan tehokas silmänpaineen alentamisessa hoitamattomassa avokulmaglaukoomassa, sekä primaarisessa että sekundaarisessa. Primaarinen avokulmaglaukooma, normaalipaineglaukooma, pigmenttiglaukooma ja pseudoeksfoliatiivinen glaukooma reagoivat parhaiten tähän hoitoon. Nuoruusiän glaukoomassa ja sekundaarisissa glaukoomissa, kuten neovaskulaarisissa ja tulehduksellisissa, lasertrabekuloplastian tulokset ovat yleensä huonompia. Vaadittavat olosuhteet ovat silmän välilevyn läpinäkyvyys ja trabekulaarisen verkoston hyvä näkyvyys. Sarveiskalvon sameus ja kehittyneet ääreispuoliset etummaiset synekiat voivat haitata laserleikkausta. Lasertrabekuloplastian suorittamiseksi on välttämätöntä hallita gonioskopiatekniikka ja tunnistaa selvästi etukammion kulman rakenteet.

Laser trabekuloplastiatekniikka

Witterin ja Wisen vuonna 1979 esittelemän argonlasertrabekuloplastian (ALT) jälkeen tekniikkaan on tehty vain pieniä muutoksia. Trabekulaariseen verkkoon kohdistetaan 50 µm:n kokoisia pisteitä jopa 1000 mW:n energialla, mikä riittää minimoimaan pigmentin haalistumisen. Kudoksen tuhoamiseen käytetään minimaalinen määrä energiaa.

Laserkoagulantteja tulee levittää trabekulaarisen verkoston pigmentoituneiden ja pigmentoimattomien osien rajalle. Voidaan suorittaa yksi leikkaus, jossa levitetään noin 100 pistettä koko 360° ympyrälle, tai kaksi leikkausta, joissa levitetään 50 pistettä 180° puoliympyröille. Tässä leikkauksessa käytetään yksi- tai kolmipeilisiä Goldmannin goniolinsseja tai Rich-goniolinsseja.

Ohimenevien silmänpainepiikkien todennäköisyyden minimoimiseksi määrätään paikallisia α-adrenergisiä agonisteja (apraklonidiinia ja brimonidiinia) ennen leikkausta ja sen jälkeen. Laserhoidon jälkeisen tulehduksen ehkäisemiseksi käytetään paikallisesti glukokortikoidia neljä kertaa päivässä viikon ajan.

Potilaan silmänpaine mitataan tunnin kuluttua leikkauksesta. Jos silmänpaine nousee korkeiksi, määrätään suun kautta hiilihappoanhydraasin estäjiä tai hyperosmoottisia lääkkeitä. Potilas tutkitaan uudelleen viikon ja kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Viimeisessä tutkimuksessa tehdään johtopäätös laserhoidon tehokkuudesta.

Laser-trabekuloplastian vaikutusmekanismi

Kehitettyjä teorioita silmänpaineen alentamisesta laserterapialla ei ole vahvistettu. Todennäköisesti trabekulaarisen verkon pigmentaation aste on ratkaiseva lasertrabekuloplastian onnistumisen kannalta. Voimakas pigmentaatio on hyvä merkki onnistuneesta leikkauksesta. Histologisesti on osoitettu, että argonlaserin lämpövaikutus aiheuttaa trabekulaaristen kimppujen sulamista ja muodonmuutosta. Ensimmäisen teorian mukaan nämä kulma-alueen supistumispalovammat edistävät mekaanisesti trabekulaarisen verkoston kimppujen laajempaa avautumista, mikä helpottaa kosteuden poistumista. Toisen teorian mukaan lasersäteilytys stimuloi trabekulaarisen verkon endoteelisolujen jakautumista. Koska nämä solut toimivat fagosyytteinä kulma-alueella, uskottiin, että endoteelisolut puhdistavat intratrabekulaariset tilat detriitistä, joka voi olla silmänsisäisen nesteen poistumisen heikentymisen syy glaukoomassa.

Laser-trabekuloplastian tehokkuus

Argonlasertrabekuloplastian jälkeen silmänpaine laskee yleensä 20–30 % lähtötasosta. Kaikki potilaat eivät reagoi lasertrabekuloplastiaan. Tyydyttävän vasteen positiivisia ennustetekijöitä ovat: trabekulaarisen verkoston huomattava pigmentaatio, ikä (iäkkäämmät potilaat) ja diagnoosi (pigmenttiglaukooma, primaarinen avokulmaglaukooma ja hilseilyoireyhtymä).

Ajan myötä argonlasertrabekuloplastian vaikutus heikkenee. Pitkäaikaisissa tutkimuksissa (5–10 vuotta) argonlasertrabekuloplastian tehottomuutta havaittiin 65–90 %:ssa tapauksista. Uusintaleikkaus täydellisen pyöreän argonlasertrabekuloplastian jälkeen antaa parhaimmillaankin lyhytaikaisen vaikutuksen, 80 %:lla.

Häipymällä vuoden sisällä. Argonlasertrabekuloplastian aikana ulosvirtausjärjestelmään kohdistuvien rakenteellisten vaurioiden vuoksi toistuva hoito voi johtaa paradoksaaliseen, pysyvään silmänpaineen nousuun. Gaasterland käytti argonlaserin toistuvaa kohdistamista eläinten etukammion kulman rakenteisiin luodakseen kokeellisen mallin avoimesta kulmasta glaukoomasta. Tapauksissa, joissa tarvitaan silmänpaineen nopeaa tai merkittävää (eli yli 30 % hoitoa edeltävästä paineesta) laskua, argonlasertrabekuloplastia ei ole ensisijainen menetelmä. Lääkehoito tai suodattava leikkaus sopivat paremmin tällaisten tavoitteiden saavuttamiseen.

Yhdysvalloissa nykyinen glaukooman hoitoalgoritmi on aloittaa lääkkeillä, sitten argonlasertrabekuloplastialla ja lopuksi filtraatioleikkauksella. Tämä algoritmi on vain ohjeellinen; hoito tulee yksilöidä kullekin potilaalle optimaalisten tulosten varmistamiseksi. On olemassa tutkimuksia, joissa on tarkasteltu uudelleen joidenkin avokulmaglaukooman hoitojen vaikutuksia. GLT-tutkimuksessa verrattiin argonlasertrabekuloplastiaa lääkkeisiin ensihoitona äskettäin diagnosoidussa primaarisessa avokulmaglaukoomassa. Kahden vuoden kuluttua 44 %:a potilaista, joille tehtiin pelkkä argonlasertrabekuloplastia, seurattiin, kun taas vain 20 %:a timololilla hoidetuista potilaista seurattiin. Seurantatutkimuksessa, jonka keskimääräinen seuranta-aika oli 7 vuotta, 20 %:a argonlasertrabekuloplastiaan tehdyistä potilaista seurattiin, kun taas 15 %:a timololia saaneista potilaista seurattiin. Vaikka tutkimuksen suunnittelussa oli metodologisia puutteita, se vahvisti, että ainakin tietyille potilaille argonlasertrabekuloplastia voi olla ensisijainen hoitovaihtoehto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]