Kohdunulkoinen raskaus

Kohdunulkoista raskautta ei voida vetää loppuun asti, ja se lopulta repeää tai taantuu. Kohdunulkoisessa raskaudessa alkion kiinnittyminen tapahtuu kohdun ulkopuolella – munanjohtimeen ( sen sisäiseen osaan), kohdunkaulaan, munasarjaan, vatsaan tai lantioon. Varhaisia oireita ja löydöksiä ovat lantion kipu, emättimen verenvuoto ja arkuus kohdunkaulan liikkeissä. Jos johto repeää, voi esiintyä pyörtymistä tai verenvuotoinen sokki. Diagnoosi perustuu beeta-hCG-tasoihin ja ultraäänitutkimukseen. Hoito on laparoskooppinen tai avoleikkaus tai lihaksensisäinen metotreksaatti. [ 1 ]

Epidemiologia

Kohdunulkoisen raskauden ilmaantuvuus (kaikkiaan 2/100 diagnosoitua raskautta) kasvaa äidin iän myötä. Muita riskitekijöitä ovat aiemmin sairastettu lantion tulehdussairaus (erityisesti Chlamydia trachomatis -bakteerin aiheuttama), munanjohtimien leikkaus, aiemmat kohdunulkoiset raskaudet (uusumisriski on 10 %), tupakointi, altistuminen dietyylistilbestrolille ja aiemmat indusoidut abortit. Raskausprosentti kierukan kanssa on alhainen, mutta noin 5 % tällaisista raskauksista on kohdunulkoisia. Sekä kohdunulkoisia että kohdunsisäisiä raskauksia esiintyy vain yhdellä 10 000–30 000 raskaudesta, mutta ne ovat yleisempiä naisilla, joille on tehty ovulaation induktio tai avustettuja lisääntymismenetelmiä, kuten koeputkihedelmöitys ja sukusolujen siirto munanjohtimeen (GIFT); tällaisissa tapauksissa kohdunulkoisen raskauden todennäköisyys on 1 % tai vähemmän.

Saatavilla olevien tietojen mukaan 95 % kohdunulkoisista raskauksista kehittyy munanjohtimien ampullassa, suppilossa ja kaulanmaalla. Harvoin alkion kiinnittyminen tapahtuu kohdunkaulassa, keisarinleikkausarvessa, munasarjoissa, vatsaontelossa ja pienessä lantiossa. Kohdunulkoisen raskauden repeämä johtaa verenvuotoon, joka voi olla vähittäistä tai niin voimakasta, että se aiheuttaa verenvuotoisen sokin. Vatsaontelonsisäinen veri aiheuttaa vatsakalvontulehdusta.

Kohdunulkoisen raskauden esiintyvyyden väestössä arvioidaan olevan 1–2 % ja 2–5 % potilailla, jotka ovat käyttäneet avustettuja lisääntymismenetelmiä.[ 2 ] Kohdunulkoiset raskaudet, joissa munanjohtimen ulkopuolinen kiinnittyminen tapahtuu, muodostavat alle 10 % kaikista kohdunulkoisista raskauksista.[1] Kohdunulkoinen raskaus keisarinleikkausarven alla esiintyy 4 %:ssa kaikista kohdunulkoisista raskauksista ja 1:ssä 500:sta raskaudesta naisilla, joille on tehty vähintään yksi keisarileikkaus.[ 3 ] Interstitiaalista kohdunulkoista raskautta esiintyy noin 4 %:ssa kaikista kohdunulkoisista kiinnittymiskohdista, ja sen sairastuvuus ja kuolleisuus on jopa 7 kertaa suurempi kuin muilla kohdunulkoisilla kiinnittymiskohdilla.

Riskitekijät

Kohdunulkoiseen raskauteen liittyviä riskitekijöitä ovat äidin vanhempi ikä, tupakointi, aiempi kohdunulkoinen raskaus, munanjohtimien vamma tai leikkaus, aiemmat lantion tulehdukset, altistuminen desinfektioaineille, kierukan käyttö ja avustettu lisääntymistekniikka.

Ikääntymiseen liittyy kohdunulkoisen raskauden riski. Vanhemmilla munanjohtimilla on todennäköisesti suhteellisen heikentynyt toiminta, mikä altistaa munasolujen viivästyneelle kuljetukselle. Naisilla, joilla on ollut aiemmin kohdunulkoinen raskaus, riski on kymmenen kertaa suurempi kuin väestössä yleensä. Koeputkihedelmöitystä suunnittelevilla naisilla on suurentunut riski sairastua kohdunulkoiseen raskauteen samanaikaisen kohdunsisäisen raskauden kanssa, niin sanottuun heterotyyppiseen raskauteen. Riskin arvioidaan olevan 1:100 naisilla, jotka suunnittelevat koeputkihedelmöitystä. Heterooppisen raskauden riskin arvioidaan olevan 1:100 naisilla, jotka hakevat koeputkihedelmöitystä.

Oireet Kohdunulkoinen raskaus

Kohdunulkoisen raskauden oireet vaihtelevat. Useimmat potilaat raportoivat lantiokipua, joskus kramppeja, emätinverenvuotoa tai molempia. Kuukautiset voivat olla poissa tai ne voivat tulla aikataulussa. Kuukautisten repeämälle on ominaista äkillinen, voimakas kipu, johon liittyy pyörtyminen tai verenvuotoisen sokin tai vatsakalvontulehduksen oireita ja merkkejä. Nopea verenvuoto on todennäköisempää, jos kohdunulkoinen raskaus on kohdun alkeellisessa sarvessa.

Kohdunkaulan liikkeissä voi esiintyä arkuutta, yksi- tai molemminpuolisia sivusuolien arkuutta tai turvotusta. Kohtu voi olla hieman suurentunut, mutta pienempi kuin viimeisten kuukautisten päivämäärän perusteella odotettiin.

Komplikaatiot ja seuraukset

Naisilla, jotka tulevat raskauden alkuvaiheessa ja joilla testitulokset viittaavat kohdunulkoiseen raskauteen, on suurempi sikiön elinkelpoisuuden heikkenemisen riski metotreksaattihoidon aikana.[ 4 ] Naisilla, jotka saavat kerta-annoksen metotreksaattihoitoa, on suuri hoidon epäonnistumisen riski, jos hCG-tasot eivät laske 15 % päiviin 4–7 mennessä, mikä edellyttää toista hoitojaksoa. Naisilla, joilla esiintyy verenvuotoa emättimestä ja lantiokipua, voidaan diagnosoida keskenmeno, jos kohdunulkoinen raskaus sijaitsee kohdunkaulassa. Potilaalla voi olla kohdunkaulan kohdunkaulan kohdunulkoinen raskaus, ja siten hänellä on verenvuodon ja mahdollisen hemodynaamisen epävakauden riski suoliston avaamisen ja kaavinnan aikana. Hoidon komplikaatiot voivat johtaa hoidon epäonnistumiseen, koska naisilla voi ilmetä tai kehittyä hemodynaamista epävakautta, joka voi johtaa kuolemaan varhaisista kirurgisista toimenpiteistä huolimatta.

Diagnostiikka Kohdunulkoinen raskaus

Transvaginaalinen ultraäänitutkimus on avainasemassa epäillyn kohdunulkoisen raskauden diagnosoinnissa. Diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan sarjatutkimuksia, joihin kuuluu transvaginaalinen ultraäänitutkimus,seerumin hCG- mittaukset tai molemmat. Ensimmäinen kohdunsisäisen raskauden merkki ultraäänessä on pieni ontelo, joka sijaitsee eksentraalisesti deciduassa. Ontelon ympärille muodostuu kaksi kudosrengasta, mikä tekee siitä "kaksoisdesiduan" merkin. Tämä merkki tulee yleensä näkyviin 5. raskausviikolla vatsan ultraäänitutkimuksessa. Keltuainen tulee näkyviin tässä vaiheessa, mutta sen tunnistamiseksi tarvitaan transvaginaalinen ultraäänitutkimus. Alkionapa tulee näkyviin transvaginaalisessa tutkimuksessa noin 6. raskausviikolla. Kohdun myoomit tai korkea painoindeksi voivat rajoittaa ultraäänen tarkkuutta varhaisen kohdunsisäisen raskauden havaitsemisessa. Magneettikuvaus voi olla hyödyllinen äärimmäisissä tapauksissa, kuten suurten, tukkivien kohdun myoomien läsnä ollessa; sen herkkyys ja spesifisyys vaativat kuitenkin lisätutkimuksia, ja gadolinium-kontrastialtistuksen mahdolliset riskit vaativat huomiota.

Paras diagnostinen vahvistus kohdunulkoisesta raskaudesta on sikiön sydämenlyönnin havaitseminen kohdun ulkopuolella ultraäänitutkimuksessa. Havaittavan sikiön sydämenlyönnin puuttuminen voi olla harhaanjohtavaa; sikiön sydämenlyöntiä ei kuitenkaan kehity kaikissa kohdunulkoisen raskauden tapauksissa. Kohdunulkoisen raskauden muita oireita ovat ruskuaispussin havaitseminen kohdun ulkopuolisella alueella joko ruskuaispussin kanssa tai ilman sitä tai monimutkaisen sivumassan havaitseminen, joka ei ole tyypillinen verenvuotoisen keltarauhasen ulkonäkö. Kun radiologinen tutkimus ei riittävästi vahvista kohdunulkoisen raskauden olemassaoloa, epäilyttävän massan suora visualisointi voidaan tehdä diagnostisella laparoskopialla. Suora laparoskopia voi jättää huomaamatta hyvin pienet kohdunulkoiset raskaudet, kohdunkaulan raskaudet tai keisarinleikkausarvessa sijaitsevat raskaudet.

Kohdunulkoista raskautta epäillään kaikilla lisääntymisikäisillä naisilla, joilla on lantiokipua, emätinverenvuotoa tai selittämätöntä pyörtymistä tai verenvuotoista sokkia, riippumatta sukupuoli-, ehkäisy- ja kuukautishistoriasta. Kliininen tutkimus (mukaan lukien lantion tutkimus) ei ole riittävän informatiivinen. Diagnoosiin vaaditaan hCG:n määritys virtsasta, tämä menetelmä on herkkä raskauden (kohdunulkoisen ja kohdunsisäisen) havaitsemisessa 99 %:ssa tapauksista. Jos virtsan hCG-testi on negatiivinen ja kohdunulkoista raskautta ei vahvisteta kliinisillä tiedoilla eivätkä oireet uusiudu tai pahene, lisätutkimuksia ei tehdä. Jos virtsatesti on positiivinen tai kliininen tutkimus osoittaa kohdunulkoista raskautta, on tehtävä hCG:n kvantitatiivinen määritys seerumista ja tehtävä lantion ultraäänitutkimus. Jos kvantitatiivinen indikaattori on alle 5 mIU/ml, kohdunulkoinen raskaus voidaan sulkea pois. Kohdunulkoiseen raskauteen viittaavia ultraäänilöydöksiä (raportoitu 16–32 %:lla) ovat monimutkainen (sekoitettu kiinteä ja kystinen) massa, erityisesti sivuelimissä; vapaata nestettä umpikujassa; ja sikiöpussin puuttuminen kohdussa transvaginaalisessa tutkimuksessa, erityisesti jos hCG-taso on yli 1000–2000 mIU/ml. Kohdunsisäisen pussin puuttuminen ja yli 2000 mIU/ml:n hCG-tasot viittaavat kohdunulkoiseen raskauteen. Transvaginaalisen ja väri-Doppler-ultraäänitutkimuksen käyttö voi parantaa diagnoosia.

Jos kohdunulkoinen raskaus on epätodennäköinen ja potilas saa korvausta, hCG-sarjamittauksia voidaan tehdä polikliinisesti. Taso kaksinkertaistuu yleensä 1,4–2,1 päivän välein 41. päivään asti; kohdunulkoisissa raskauksissa (ja aborteissa) arvot voivat olla tässä vaiheessa odotettua alhaisemmat, eivätkä ne yleensä kaksinkertaistu yhtä nopeasti. Jos alkuarviointi tai sarjamittaukset viittaavat kohdunulkoiseen raskauteen, diagnostinen laparoskopia voi olla tarpeen sen vahvistamiseksi. Jos diagnoosi on epäselvä, progesteronitaso voidaan mitata; jos se on 5 ng/ml, elinkelpoinen kohdunsisäinen raskaus on epätodennäköinen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Tärkeitä kohdunulkoisen raskauden yhteydessä huomioon otettavia erotusdiagnooseja ovat munasarjojen sisäinen vääntymä, munanjohtimien ja munasarjojen paise, umpilisäkkeen tulehdus , verenvuotoinen keltarauhanen, repeytynyt munasarjakysta, uhkaava keskenmeno, epätäydellinen keskenmeno, lantion tulehdussairaus ja virtsakivi. Potilaan historia ja hemodynaaminen tila kliinisessä tilanteessa vaikuttavat näiden erotusdiagnoosien järjestykseen sekä näiden diagnoosien poissulkemiseksi tarvittaviin testeihin.

Hoito Kohdunulkoinen raskaus

Lihaksensisäisesti tai laparoskooppisesti annettu metotreksaatti on turvallinen ja tehokas hoitomuoto hemodynaamisesti vakaille naisille, joilla on kohdunulkoinen raskaus. Päätöstä käytettävästä menetelmästä ohjaavat potilaan kliininen kuva, laboratorio- ja radiologiset tiedot sekä potilaan tietoon perustuva valinta, jonka jälkeen on harkittu kunkin toimenpiteen riskejä ja hyötyjä. Potilaat, joilla on suhteellisen matala hCG-taso, voivat hyötyä kerta-annoksesta metotreksaattiprotokollasta. Potilaat, joilla on korkeampi hCG-taso, saattavat tarvita kahden annoksen hoito-ohjelmia. Kirjallisuuden mukaan metotreksaattihoito ei vaikuta haitallisesti munasarjojen reserviin tai hedelmällisyyteen. hCG-tasoja tulee seurata, kunnes raskaudettomat tasot saavutetaan metotreksaatin annon jälkeen.

Myös verenvuotoisen sokin hoito suoritetaan; hemodynaamisesti epävakailla potilailla tarvitaan välitön laparotomia. Kompensoiduilla potilailla tehdään yleensä laparoskooppinen leikkaus; laparotomia on kuitenkin joskus tarpeen. Mahdollisuuksien mukaan suoritetaan munanjohtimen poisto, yleensä sähkökirurgisella laitteella tai laserilla, munanjohtimen säilyttämiseksi, ja hedelmöittynyt munasolu tyhjennetään. Munanjohtimen poisto on aiheellista uusiutuvien kohdunulkoisten raskauksien ja yli 5 cm:n pituisten raskauksien yhteydessä, kun munanjohtimet ovat vakavasti vaurioituneet ja kun tulevaa lapsen hankkimista ei suunnitella. Vain korjauskelvottomasti vaurioituneen osan poistaminen lisää munanjohtimen korjauksen mahdollisuutta palauttaa hedelmällisyys. Munanjohtin voidaan korjata leikkauksen aikana tai ei. Raskauden jälkeen alkeellisessa kohdun sarvessa munanjohtin ja vaurioitunut munasarja yleensä säilyvät, mutta joskus korjaus ei ole mahdollista ja kohdunpoisto on tarpeen.

Kohdunulkoisen raskauden kirurginen hoito on aiheellista, kun metotreksaattia ei voida käyttää (esim. kun hCG-tasot ovat > 15 000 mIU/ml) tai kun sen käyttö on tehotonta. Kirurginen hoito on tarpeen, kun potilaalla on jokin seuraavista: merkkejä vatsaontelon sisäisestä verenvuodosta, oireita, jotka viittaavat meneillään olevaan dissektoitavissa olevaan kohdunulkoiseen massaan, tai hemodynaaminen epävakaus.

Kirurgisen hoidon, mukaan lukien salpingostomia tai munanjohtimien poisto, tulisi perustua kliiniseen tilaan, munanjohtimien tukkeutumisen asteeseen ja haluun säilyttää tuleva lisääntymistoiminto. Yksinkertaisesti sanottuna munanjohtimien poistossa munanjohtimet poistetaan joko osittain tai kokonaan. Salpingostomia eli salpingotomia tarkoittaa kohdunulkoisen raskauden poistamista munanjohtimeen tehtävän viillon kautta, jolloin munanjohtimet jätetään paikoilleen.

Ennuste

Kohdunulkoinen raskaus on sikiölle kohtalokas, mutta jos sitä hoidetaan ennen sikiön repeämää, äitiyskuolleisuus on hyvin harvinaista. Yhdysvalloissa kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa 9 % raskauteen liittyvistä äitiyskuolemista.

Potilailla, joilla on suhteellisen matala beeta-hCG-taso, on todennäköisesti suotuisampi ennuste kerta-annoksen metotreksaatin onnistuneen hoidon suhteen.[ 9 ] Mitä pidemmälle kohdunulkoinen raskaus on edennyt, sitä epätodennäköisemmin kerta-annos metotreksaattihoito riittää. Hätätilanteessa tulevilla tai hemodynaamisesta epävakaudesta kärsivillä potilailla on suurempi riski tilan heikkenemiseen, kuten verenvuotoiseen sokkiin tai muihin komplikaatioihin perioperatiivisena aikana. Ennuste riippuu varhaisesta tunnistamisesta ja oikea-aikaisesta interventiosta. Munanjohtimien säilyttämisen jälkeiset hedelmällisyystulokset ovat edelleen kiistanalaisia, ja jotkut tiedot eivät osoita merkittävää eroa kohdunsisäisten raskauksien määrässä verrattuna munanjohtimien poistoon ja munanjohtimien konservatiiviseen hoitoon.[ 10 ]

Lähteet

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Munanjohtimien ja ei-munanjohtimien kautta tapahtuvien kohdunulkoisten raskauksien ilmaantuvuus, diagnosointi ja hoito: katsaus. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Raskaus tuntemattomasta sijainnista: Arviointi ja hoito. Semin Perinatol. 2019 Maaliskuu;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Keisarileikkausarpiraskaudet: hoitovaihtoehtojen systemaattinen katsaus. J Minim Invasive Gynecol. Syys-lokakuu 2017;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Melko harvinaiset kiinnittymiskohdat kohdunulkoisessa raskaudessa: Ajattelua monimutkaisen lisämuhkuran ulkopuolelta. Radiographics. Touko-kesäkuu 2015;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksaatti ei vaikuta munasarjojen reserviin tai myöhempien avusteisten lisääntymismenetelmien tuloksiin. J Assist Reprod Genet. Toukokuu 2016;33(5):647-656.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin nro 193: Munanjohtimien aiheuttama kohdunulkoinen raskaus. Obstet Gynecol. Maaliskuu 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Erot kohdunulkoisen raskauden hoidossa. Olen J Obstet Gynecol. 2017 heinäkuu;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostiset protokollat tuntemattomasta sijainnista johtuvan raskauden hoitoon: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. BJOG. Tammikuu 2019;126(2):190-198.
9. Synnytys: kansallinen opas / toim. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. painos, tarkistettu ja täydennys - Moskova: GEOTAR-Media, 2022.