Sikiön virheasento

Väärä sikiön asento on asento, jossa sikiön ja kohdun akselit eivät ole linjassa. Tapauksissa, joissa sikiön ja kohdun akselit leikkaavat toisensa muodostaen 90° kulman, asentoa pidetään poikittaisena (situs transversus); jos tämä kulma on alle 90°, sikiön asentoa pidetään vinona (situs obliguus).

Käytännössä sikiön poikittaisesta asennosta voidaan puhua silloin, kun sen pää sijaitsee suoliluun harjanteen yläpuolella ja vinosta asennosta sen alapuolella. Vääriä sikiön asentoja esiintyy 0,2–0,4 %:ssa tapauksista. On huomattava, että sikiön asento kiinnostaa synnytyslääkäriä 22. raskausviikosta alkaen, jolloin ennenaikainen synnytys voi alkaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epänormaalin sikiöasennon syyt

Epänormaalien sikiöasentojen syistä tärkeimpiä ovat kohdun lihasjänteyden heikkeneminen, kohdun muodon muutokset sekä liiallinen tai vakavasti rajoittunut sikiön liikkuvuus. Tällaisia tiloja aiheuttavat kohdun kehityshäiriöt ja kasvaimet, sikiön kehityshäiriöt, istukan etuosa, lapsiveden puutos, lapsiveden niukkuus, monisikiöraskaudet, vatsan etuseinien löysyys sekä tilat, jotka vaikeuttavat sikiön esiasennon asettamista pienen lantion suuaukolle, kuten kohdun alaosan kasvaimet tai lantion merkittävä ahtauma. Epänormaali asento, erityisesti vino, voi olla tilapäinen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mistä tunnistaa epänormaalin sikiön asennon?

Sikiön poikittainen ja vino asento diagnosoidaan useimmissa tapauksissa ilman suurempia vaikeuksia. Vatsan tutkimuksissa huomiota herättää kohdun muoto, joka on pitkänomainen poikittaissuunnassa. Vatsan ympärysmitta ylittää aina tutkimuksen suorittamisajan vastaavan raskausviikon normin, ja kohdunpohjan korkeus on aina normia pienempi. Leopoldin tekniikoita käytettäessä saadaan seuraavat tiedot:

• Kohdun pohjalla ei ole suurta osaa sikiöstä, joka sijaitsee kohdun sivuosissa: toisella puolella - pyöreä, tiheä (pää), toisella puolella - pehmeä (lantionpuoleinen pää);
• sikiön esillä olevaa osaa pienen lantion sisäänkäynnin yläpuolella ei ole määritetty;
• sikiön sydämenlyönti kuuluu parhaiten navan alueella;
• sikiön sijainti määräytyy pään mukaan: ensimmäisessä asennossa pää määritetään vasemmalla puolella, toisessa - oikealla;
• Sikiön tyyppi tunnistetaan sen selästä: selkä on eteenpäin – katsottuna edestä, selkä on taaksepäin – katsottuna taaksepäin. Jos sikiön selkä on alaspäin, tapahtuu epäsuotuisa variantti: se luo epäsuotuisat olosuhteet sikiön poistamiselle.

Raskauden aikana tai synnytyksen alussa ehjän lapsiveden kanssa tehty vaginaalinen tutkimus ei anna paljon tietoa. Se vain vahvistaa esiin tulevan osan puuttumisen. Kun lapsivesi on valunut ja kohdunkaula on laajentunut riittävästi (4–5 cm), voidaan tunnistaa olkapää, lapaluu, nikamien okahaarakkeet ja nivusontelo.

Ultraääni on informatiivisin diagnostinen menetelmä, jonka avulla voidaan määrittää paitsi sikiön epänormaalin asennon myös odotetun painon, pään asennon, istukan sijainnin, lapsiveden määrän, napanuoran takertumisen, kohdun ja sen kasvaimen kehityksen poikkeavuuksien esiintymisen, sikiön kehityksen poikkeavuuksien jne.

Raskaudenhallinnan kulku ja taktiikat

Raskaus, jolla on epänormaali sikiön sijainti, tapahtuu ilman erityisiä poikkeamia normista. Kalvojen ennenaikaisen repeämän riski kasvaa, etenkin kolmannella kolmanneksella.

Sikiön epänormaalin asennon alustava diagnoosi tehdään 30. raskausviikolla ja lopullinen diagnoosi 37–38. 32. raskausviikosta alkaen spontaanin rotaation esiintymistiheys vähenee jyrkästi, joten sikiön asento on suositeltavaa korjata tämän raskausjakson jälkeen.

Raskausklinikalla 30. raskausviikolla suositellaan korjaavaa voimistelua sikiön itsekiertymisen aktivoimiseksi raskaana olevan naisen pään ympäri: asento sikiön asentoa vastakkaiselle puolelle; polvi-kyynärpää-asento 15 minuuttia 2-3 kertaa päivässä. Viikolla 32–37 määrätään korjaavien voimisteluharjoitusten sarja jonkin olemassa olevan menetelmän mukaisesti.

Voimisteluharjoitusten vasta-aiheita ovat ennenaikaisen synnytyksen uhka, istukan eteneminen, istukan matala kiinnityskohta ja anatomisesti kapea II-III asteen lantio. Sikiön ulkoista ennaltaehkäisevää asettamista päähän ei tehdä synnytystä edeltävässä klinikassa.

Sikiön ulkoinen kefaalinen versio

Muita raskauden hallintataktiikoita ovat sikiön ulkoinen kefaalinen asennon yrittäminen täysiaikaisena ja sitä seuraava synnytyksen käynnistäminen tai odottavan raskauden hallinta sekä sikiön kääntäminen synnytyksen alkaessa, jos sen epänormaali asento jatkuu. Useimmissa tapauksissa odottavan raskauden hallintataktiikoissa sikiöt, joilla oli epänormaali asento, ovat pitkittäissuunnassa synnytyksen alkaessa. Vain alle 20 % sikiöistä, jotka olivat poikittain 37. raskausviikkoon asti, pysyvät tässä asennossa synnytyksen alkaessa. 38. raskausviikolla sairaalahoidon tarve tason III synnytyssairaalassa määritetään seuraavien perusteiden perusteella: monimutkainen synnytys- ja gynekologinen anamneesi, raskauden monimutkainen kulku, ekstragenitaalinen patologia, sikiön ulkoisen asennon suorittamisen mahdollisuus. Synnytyssairaalassa diagnoosin selventämiseksi suoritetaan ultraäänitutkimus, arvioidaan sikiön tila (BPP, tarvittaessa Doppler-ultraääni), määritetään sikiön ulkoisen kefaalisen asennon mahdollisuus ja määritetään naisen kehon valmius synnytykseen.

Synnytyksen hoitosuunnitelman laatii lääkärikonsiili anestesialääkärin ja neonatologin osallistuessa, ja se sovitaan raskaana olevan naisen kanssa. Tason III sairaalassa täysiaikaisen raskauden tapauksessa sikiölle voidaan tehdä ulkoinen päänsisäinen elvytys synnytyksen alkaessa raskaana olevan naisen tietoisella suostumuksella. Sikiön ulkoinen päänsisäinen elvytys täysiaikaisen raskauden tapauksessa lisää fysiologisten synnytysten määrää päänsisäisessä esitystavassa.

Ulkoinen kefaalinen ehkäisy täysiaikaisen raskauden aikana mahdollistaa spontaanin sikiökierron useammin. Näin ollen odottaminen laskettuun aikaan vähentää tarpeettomien ulkoisten kierron yritysten määrää. Jos täysiaikaisen raskauden aikana ilmenee komplikaatioita kierron aikana, voidaan suorittaa kypsän sikiön hätäsynnytys vatsaonteloon. Onnistuneen ulkoisen kefaalisen kierron jälkeen käänteiset spontaanit kierrot ovat harvinaisempia. Ulkoisen sikiökierroksen haittoja täysiaikaisen raskauden aikana ovat, että sitä voi vaikeuttaa lapsiveden ennenaikainen repeämä tai synnytys, joka on alkanut ennen suunniteltua toimenpidettä. Tokolyyttien käyttö ulkoisen kierron aikana vähentää epäonnistumisriskiä, helpottaa toimenpidettä ja estää sikiön bradykardian kehittymistä. Näitä tokolyyttien käytön etuja tulisi verrata niiden mahdollisiin sivuvaikutuksiin äidin sydän- ja verisuonijärjestelmään. On huomattava, että komplikaatioiden riski ulkoisen kierron aikana pienenee, koska toimenpide suoritetaan suoraan synnytysosastolla sikiön tilan jatkuvan seurannan alaisena.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ulkoisen käännöksen suorittamisen edellytykset

Arvioitu sikiön paino < 3700 g, normaalit lantion mitat, raskaana olevan naisen tyhjä rakko, mahdollisuus sikiön asennon ja kunnon ultraäänitutkimukseen ennen rotaatiota ja sen jälkeen, sikiön tyydyttävä tila BPP:n mukaan ja kehityshäiriöiden puuttuminen, riittävä sikiön liikkuvuus, riittävä määrä lapsivettä, normaali kohdun sävy, ehjä sikiön rakko, leikkaussalin valmius antaa ensiapua komplikaatioiden sattuessa, kokeneen pätevän asiantuntijan saatavuus, joka osaa rotaatiotekniikan.

[ 14 ], [ 15 ]

Ulkoisen rotaation vasta-aiheet

Monimutkainen raskaus ulkoisen sektion suorittamispäätöksen tekohetkellä (verenvuoto, sikiöhäiriöt, pre-eklampsia), monimutkainen synnytys- ja gynekologinen historia (keskenmeno, synnytyksen jälkeinen keskenmeno, lapsettomuuden historia), lapsiveden määrä lapsivedessä (polyhydramnios) tai lapsiveden määrä lapsiveden määrän väheneminen, monisikiöraskaus, anatomisesti ahdas lantio, arpikudoksen muutokset emättimen tai kohdunkaulan alueella, etuistukka, vaikea ekstragenitaalinen patologia, kohdun arpi, kiinnittymissairaus, sikiön kehityshäiriöt, kohdun kehityshäiriöt, kohdun ja sen lisäkkeiden kasvaimet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tekniikka

Lääkäri istuu oikealla puolella (raskaana olevaa naista kohti), asettaa toisen käden sikiön pään päälle ja toisen lantion puoleiselle päälle. Varovaisin liikkein sikiön päätä siirretään vähitellen pienen lantion suulle ja lantion puoleista päätä kohdun pohjalle.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikaatiot ulkokierron aikana

Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, sikiön ahdinko, kohdun repeämä. Huolellisesti ja ammattitaitoisesti suoritetussa sikiön ulkoisessa pääleikkauksessa komplikaatioiden riski ei ylitä 1 %:a.

[ 22 ]

Työvoiman hallinnan kurssi ja taktiikka poikittaisessa sikiön asemassa

Synnytys poikittaisasennossa on patologinen. Elinkelpoisen sikiön spontaani synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta on mahdotonta. Jos synnytys alkaa kotona eikä synnyttävää naista seurata riittävästi, komplikaatioita voi alkaa jo ensimmäisissä kuukautisissa. Poikittaisasennossa sikiö ei jakaudu etu- ja takaosaan, joten lapsiveden ennenaikainen repeäminen on usein havaittavissa. Tähän komplikaatioon voi liittyä napanuoran silmukoiden tai sikiön käsivarren laskeuma. Lapsivedestä vailla oleva kohtu asettuu tiiviisti sikiön ympärille, ja sikiölle muodostuu etuasentoinen poikittaisasento. Normaalin synnytyksen aikana sikiön olkapää laskeutuu yhä syvemmälle lantiononteloon. Alaosa venyy liikaa, supistusrengas (kohdun rungon ja alaosan välinen raja) nousee ylöspäin ja ottaa vinon asennon. Kohdun uhkaavan repeämän merkkejä ilmenee, ja ilman riittävää apua se voi repeytyä.

Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi, 2–3 viikkoa ennen odotettua syntymää, raskaana oleva nainen lähetetään synnytyssairaalaan, jossa hänet tutkitaan ja valmistautuu raskauden loppuun.

Ainoa toimitusmenetelmä sikiön poikittaisessa asemassa, joka varmistaa äidin ja lapsen elämän ja terveyden, on keisarileikkaus 38-39 viikossa.

Klassinen synnytysversio sikiöstä jalassa

Aiemmin käytettiin usein sikiön klassista ulko-sisäänkiertoa jalalla ja sen jälkeistä sikiön poistamista. Se antaa kuitenkin usein epätyydyttäviä tuloksia. Nykyään elävän sikiön tapauksessa se suoritetaan vain toisen sikiön syntyessä kaksosilla. On huomattava, että klassinen synnytysrotaatio jalalla on erittäin monimutkainen ja siksi, ottaen huomioon nykyaikaisen synnytyslääketieteen trendit, sitä suoritetaan hyvin harvoin.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Synnytysklassisen kierto -olosuhteet

• kohdunkaulan täydellinen laajeneminen;
• riittävä sikiön liikkuvuus;
• Sikiön pään koon ja äidin lantion koon vastaavuus;
• Amnioottinen pussi on ehjä tai vesi on juuri rikki;
• keskikokoiset elävät hedelmät;
• tarkka tieto sikiön sijainnista ja sijainnista;
• Kohdun ja kasvainten rakenteellisten muutosten puuttuminen emättimen alueella;
• synnyttävän naisen suostumus vuorolle.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vasta -aiheet synnytysklassisen kiertotoiminnan suorittamiseen

• laiminlyöty sikiön poikittainen asento;
• uhanalainen, alkaluonteinen tai valmistunut kohtuun;
• Synnynnäiset viat sikiön kehityksessä (anenkefaalia, vesivoimaa jne.);
• sikiön liikkumattomuus;
• kapea lantio (II-IV kapenemisaste);
• lapsiveden määrä pieneneminen
• suuret tai jättimäiset hedelmät;
• emättimen, kohdun, lantion arvet tai kasvaimet;
• kasvaimet, jotka häiritsevät luonnollista synnytystä;
• vakavat ekstragenitaaliset sairaudet;
• vaikea pre-eklampsia.

Leikkaukseen valmistautuminen sisältää vaginaalileikkauksissa vaadittavat toiminnot. Raskaana oleva nainen asetetaan leikkauspöydälle selinmakuulle jalat lonkka- ja polvinivelistä koukussa. Rakko tyhjennetään. Ulkoiset sukupuolielimet, reisien sisäpuoli ja vatsan etuseinä desinfioidaan, vatsa peitetään steriilillä vaipalla. Synnytyslääkärin kädet käsitellään kuten vatsaleikkauksessa. Ulkoisten tekniikoiden ja vaginaalisen tutkimuksen avulla tutkitaan yksityiskohtaisesti sikiön asento, asento, ulkonäkö ja synnytyskanavan kunto. Jos lapsivesi on ehjä, lapsivesipussi revitään välittömästi ennen rotaatiota. Yhdistetty rotaatio tulee suorittaa syvässä anestesiassa, jonka tulisi varmistaa täydellinen lihasten rentoutuminen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Synnytysklassisen kiertooperaation tekniikka sisältää seuraavat vaiheet:

• käden työntäminen emättimeen:
• käden asettaminen kohtuonteloon;
• jalan löytäminen, valitseminen ja sieppaaminen;
• Sikiön todellinen kierto ja jalan uuttaminen popliteaaliseen fossaan.

Kun kierto on valmis, sikiö uutetaan jalka.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vaihe I

Synnytyslääkärin mikä tahansa käsi voidaan asettaa kohtuun, mutta käännös on helpompi suorittaa asettamalla käsi sikiön samassa asennossa: ensimmäisessä asennossa - vasen käsi ja toisessa - oikea. Käsi asetetaan kartion muotoon (sormet ovat suorina, niiden päät painetaan toisiaan vasten). Toisella kädellä levitetään sukupuolielinten rako. Taitettu sisäkäsi työnnetään emättimeen lantion ulostuloaukon suorassa suunnassa, minkä jälkeen se siirretään kevyillä ruuvimaisilla liikkeillä suorasta koosta poikittaiseen, samanaikaisesti liikkuen kohti sisäistä suuta. Heti kun sisäkäden käsi on kokonaan työnnetty emättimeen, ulompi käsi siirretään kohdun pohjalle.

Vaihe II

Käden etenemistä kohdunontelossa voi haitata sikiön olkapää (poikittaisessa asennossa) tai pää (sikiön vinossa asennossa). Tässä tapauksessa on tarpeen siirtää sikiön päätä taaksepäin sisäkädellä tai tarttua olkapäästä ja siirtää sitä varovasti päätä kohti.

Vaihe III

Leikkauksen vaihetta III suoritettaessa on muistettava, että nykyään on tapana suorittaa käännös yhdelle jalalle. Sikiön epätäydellinen jalan asento on synnytyksen kulun kannalta suotuisampi kuin täydellinen jalan asento, koska sikiön koukussa oleva jalka ja pakarat edustavat tilavampaa osaa, mikä valmistaa synnytyskanavaa paremmin seuraavan pään kulkua varten. Tartuttavan jalan valinta määräytyy sikiön tyypin mukaan. Etupuolelta katsottuna tartutaan sääreen, takaa katsottuna yläreunaan. Jos tätä sääntöä noudatetaan, käännös suoritetaan sikiön etupuolelta katsottuna. Jos jalka valitaan väärin, sikiön syntymä tapahtuu takaa katsottuna, mikä vaatii käännöstä etupuolelta, koska takaa tapahtuva synnytys perätilassa luonnollisen synnytyskanavan kautta on mahdotonta. Jalan löytämiseen on kaksi tapaa: lyhyt ja pitkä. Ensimmäisessä synnytyslääkärin käsi liikkuu suoraan sikiön vatsan puolelta kohtaan, jossa sikiön jalat suunnilleen sijaitsevat. Pidempi matka jalan löytämiseksi on tarkempi. Kätilön sisäkäsi liukuu vähitellen sikiön vartaloa pitkin iskiasalueelle ja sitten reiteen ja sääreen. Tällä menetelmällä kätilön käsi ei menetä kosketusta sikiön osiin, mikä mahdollistaa hyvän orientaation kohtuontelossa ja halutun jalan oikean etsinnän. Jalkaa etsittäessä ulompi käsi lepää sikiön lantionpuoleisella päällä ja yrittää tuoda sitä lähemmäs sisäkättä.

Kun jalka on löydetty, siitä otetaan kiinni joko sisäkäden kahdella sormella (etusormi ja keskimmäinen sormi) nilkan alueelta tai koko kädellä. Jalan pitäminen koko kädellä on järkevämpää, koska jalka on tukevasti paikallaan, eikä synnytyslääkärin käsi väsy yhtä nopeasti kuin kahdella sormella tarttuessa. Kun sääreen tartutaan koko kädellä, synnytyslääkäri asettaa ojennetun peukalon säärilihasten päälle niin, että se yltää polvitaipeen, ja neljä muuta sormea puristavat säärtä edestä, jolloin sääri on kuin lastassa koko pituudeltaan, mikä estää sen murtumisen.

Vaihe IV

Varsinainen rotaatio suoritetaan laskemalla jalka alas sen ottamisen jälkeen. Sikiön pää siirretään samanaikaisesti ulomman käden avulla kohdun pohjalle. Veto suoritetaan lantion etuakselin suuntaan. Rotaatio katsotaan täydelliseksi, kun jalka on tuotu ulos genitaaliraosta polvinivelelle ja sikiö on ottanut pituussuuntaisen asennon. Tämän jälkeen rotaation jälkeen sikiö poistetaan lantiopäästä.

Jalka tarttuu koko käteen, asettamalla peukalo jalan pituuteen (Fenomenovin mukaan), ja jäljellä olevat sormet tarttuvat sääriin edestä.

Sitten pitoa levitetään alaspäin, mahdollisesti käyttämällä molempia käsiä.

Symphysis-liitoksen alla näkyvät etummaisen nivuspoimun alue ja suoliluun siipi, jotka kiinnitetään siten, että takimmainen pakaralihas voi leikata läpi välilihan yläpuolelta. Molemmilla käsillä pidetty etureisi nostetaan ylös, ja takimmainen jalka putoaa itsestään ulos; pakaroiden synnytyksen jälkeen synnytyslääkärin kädet asetetaan siten, että peukalot ovat ristiluun päällä ja loput nivuspoimujen ja reisien päällä, minkä jälkeen vetämällä itseään kohti kehoa syntyy vinossa asennossa. Sikiö käännetään selkä symphysis-liitosta kohti. 

Sitten sikiö käännetään 180 ° ja toinen käsivarsi poistetaan samalla tavalla. Sikiön pää vapautuu klassisella menetelmällä.

Synnytysversiota suoritettaessa voi syntyä useita vaikeuksia ja komplikaatioita:

• Syntymäkanavan pehmytkudoksen jäykkyys, kohdunkaulan OS: n kouristus, jotka eliminoidaan käyttämällä riittävää anestesiaa, anskasmodiikkaa ja episiotomiaa;
• Käsittele putoaminen, käsittele jalan sijasta. Näissä tapauksissa kahvalle asetetaan silmukka, jonka avulla kahva siirretään pois kierroksen aikana kohti päätä;
• Kohdun repeämä on vaarallisin komplikaatio, jota voi tapahtua kiertokyvyn aikana. Operaatioon vasta -aiheita huomioon ottaen,
• Naisen tutkiminen synnytyksessä (supistumisrenkaan korkeuden määrittäminen), anestesian käyttö on välttämätöntä tämän valtavan komplikaation estämiseksi;
• Napanuoran silmukan prolapsit kiertopisteen päättymisen jälkeen vaatii sikiön pakollista nopeaa uuttamista jalan avulla;
• Akuutti sikiön hypoksia, synnytystrauma ja synnytyksen aikainen sikiökuolema ovat yleisiä sisäisen synnytysleikkauksen komplikaatioita, jotka yleensä määräävät leikkauksen epäsuotuisan ennusteen sikiölle. Tästä syystä klassista ulko-sisäistä versiota tehdään harvoin nykyaikaisessa synnytyslääketieteessä.
• Synnytyksen jälkeisenä aikana mahdollisesti syntyvät tarttuvat komplikaatiot pahentavat myös sisäisen synnytysversion ennustetta.

Jos kuollut sikiö on edenneessä poikittaisasennossa, synnytys keskeytetään sikiötuhotusleikkauksella - dekapitaatiolla. Sikiön klassisen jalankäännön tai sikiötuhotusleikkauksen jälkeen on tehtävä kohdun seinämien manuaalinen tutkimus.