Bubble skid

Ruusukuolikas on trofoblastikudoksen lisääntynyt kasvu raskaana olevilla tai äskettäin raskaana olleilla naisilla. Oireita voivat olla kohdun liikaojentuminen, oksentelu, emätinverenvuoto ja raskausmyrkytys, erityisesti raskauden alkuvaiheessa. Diagnoosi tehdään beeta-hCG:llä ja lantion ultraäänitutkimuksella, ja se vahvistetaan koepalalla. Kasvaimet poistetaan erillisellä diagnostisella kaavinnalla. Jos sairaus jatkuu kasvaimen poiston jälkeen, määrätään kemoterapiaa.

Epidemiologia

Raskausajan trofoblastisairaus esiintyy yleensä lisääntymisikäisillä naisilla, ja perimenopausaalisilla naisilla sitä havaitaan vain muutamissa tapauksissa. Se on erittäin harvinainen postmenopausaalisilla naisilla. [ 1 ]

Hydatidiforminen luomi on yleisin alle 17-vuotiailla tai yli 35-vuotiailla naisilla. Yhdysvalloissa näitä kasvaimia diagnosoidaan yhdellä 2 000 raskaudesta. Aasian maissa niitä havaitaan tuntemattomista syistä kahdella 1 000 raskaudesta. [ 2 ] Yli 80 % hydatidiformisen luomen tapauksista on hyvänlaatuisia ja häviävät itsestään. Muissa tapauksissa kasvaimet voivat säilyä ja niillä voi olla taipumus kasvaa invasiivisesti; 23 %:ssa tapauksista ne voivat muuttua pahanlaatuisiksi ja muodostaa suonikarsinooman.

Koriokarsinoomaa esiintyy Yhdysvalloissa noin yhdellä 20 000–40 000 raskaudesta ja Kaakkois-Aasiassa ja Japanissa 3–9:llä 40 000 raskaudesta.[ 3 ]

Mikä aiheuttaa rypäleenmuotoisen luomen?

Raskausajan trofoblastisairaus on kasvain, joka saa alkunsa blastokystaa ympäröivästä trofoblastista ja tunkeutuu suonikalvoon ja lapsivesikalvoon. Tämä sairaus voi esiintyä kohdunsisäisen tai kohdunulkoisen raskauden aikana tai sen jälkeen. Jos sairaus ilmenee raskauden aikana, keskenmenon yhteydessä, on tyypillistä eklampsia ja sikiön kohdunsisäinen kuolema; sikiö selviää harvoin. Jotkut kasvainmuodot ovat pahanlaatuisia, mutta havaitaan myös hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka käyttäytyvät aggressiivisesti. [ 4 ]

Riskitekijöitä ovat raskauden loppuvaihe, monisikiöraskaudet, aiemmin sattuneet keskenmenot, runsas beetakaroteenia sisältävät ruokavaliot, runsasrasvaiset ruokavaliot, etnisyys, altistuminen ympäristömyrkkyille, tupakointi, alkoholin käyttö, sosioekonominen asema, altistuminen rikkakasvien torjunta-aineille jne. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfologia

Taudin luokittelu perustuu morfologisiin tietoihin. Ruusunulkat ovat patologinen raskaus, jossa suolinukat turpoavat ja trofoblastikudos lisääntyy. Destruktiivinen suonikalvon adenooma (invasiivinen ruusunulko) on ruusunulkoisen luomen paikallinen leviäminen myometriumiin.

Koriokarsinooma on invasiivinen, yleensä laajalti etäpesäkkeitä levittävä kasvain, joka koostuu pahanlaatuisista trofoblastisoluista ja viallisista ödeemaisista nukkalisäkkeistä. Useimmat näistä kasvaimista kehittyvät rypälesynnösluomen jälkeen. Istukkakohdan trofoblastikasvaimet (harvinaisin) koostuvat välimuotoisista trofoblastisoluista, jotka säilyvät raskauden jälkeen. Ne voivat tunkeutua viereisiin kudoksiin tai metastasoitua.[ 7 ]

Koriokarsinooman riski kasvaa alle 20-vuotiailla naisilla ja yli 39-vuotiailla naisilla. [ 8 ]

Hydatidiformisen luomen oireet

Ruusunmarjan alkuoireita havaitaan useimmiten raskauden alkuvaiheessa, kohtu kasvaa odotettua suuremmaksi ja laajenee 10–16 raskausviikkoon asti. Tälle patologialle on ominaista verinen vuoto, sikiön liikkeiden puuttuminen, alkion sydänäänien puuttuminen ja voimakas oksentelu raskaana olevalla naisella. Rypälemäisen kudoksen havaitseminen voi auttaa epäilemään tätä sairautta. Komplikaatioita, kuten kohdun tartuntatauteja, sepsistä, verenvuotoista sokkia ja pre-eklampsiaa, joita voidaan havaita raskauden alkuvaiheessa, esiintyy. Trofoblastikasvaimen istukkaosa voi aiheuttaa verenvuotoa.

Koriokarsinooma ilmenee oireellisesti etäpesäkkeiden seurauksena. Ruusunmarja ei heikennä hedelmällisyyttä, mutta altistaa synnytystä edeltäville tai perinataalisille komplikaatioille (esim. synnynnäisille epämuodostumille, keskenmenoille).

Diagnostiikka

Jos epäillään rypäleluomia, tehdään seerumin hCG-pitoisuuden mittaus ja lantion ultraäänitutkimus. Jos havaitaan korkeita hCG-pitoisuuksia, diagnoosi voidaan olettaa ja vahvistaa koepalalla. [ 9 ], [ 10 ]

Hydatidiformisen luomen hoito

Hydatidiforminen luomi, invasiivinen luomi ja trofoblastikasvaimen istukan osa tyhjennetään tyhjiökauretaasilla. Jos synnytystä ei suunnitella, kohdunpoisto voi olla vaihtoehto. Kasvaimen poiston jälkeen raskausajan trofoblastisairaus luokitellaan yleensä kliinisesti lisähoidon tarpeen määrittämiseksi. Toistuva kohdun kauretaasi näyttää ehkäisevän jatkuvaa tautia ja vähentävän myöhemmän kemoterapian tarvetta.[ 11 ]

Kliininen luokittelu ei vastaa morfologista luokitusta. Otetaan rintakehän röntgenkuvaus ja määritetään seerumin hCG-pitoisuudet. Jos hCG-taso ei normalisoidu 10 viikon kuluessa, tauti luokitellaan pitkittyneeksi. Jos tauti jatkuu, on tehtävä aivojen, rintakehän, vatsan ja lantion tietokonetomografiakuvaus. Tutkimustietojen perusteella rypäleluomi tulisi luokitella etäpesäkkeettömäksi tai metastaattiseksi. Metastaattisessa sairaudessa kuolemanriski voi olla pieni tai korkea.

NIH:n (National Institutes of Health) ennusteelliset kriteerit metastaattiselle raskausajan trofoblastisairaudelle

• hCG:n erittyminen virtsaan yli 100 000 IU 24 tunnin kuluessa
• Sairauden kesto yli 4 kuukautta (alkaen edellisestä raskaudesta)
• Metastaasit aivoihin tai maksaan
• Sairaus raskauden jälkeen (synnytyksen jälkeen)
• Veren seerumin hCG-pitoisuus on yli 40 000 mIU/ml
• Tehoton aiempi yli 8 hoitojakson kemoterapia (WHO)

Pitkittynyttä trofoblastista sairautta hoidetaan yleensä kemoterapialla. Hydatidiformisen luomen hoitoa pidetään onnistuneena, jos seerumin beeta-hCG-tasot ovat normaalit kolme peräkkäistä kertaa (viikon välein). Hyväksyttäviä ehkäisypillereitä määrätään yleensä 6–12 kuukaudeksi; vaihtoehtoisesti voidaan käyttää mitä tahansa tehokasta ehkäisymenetelmää. Ei-metastaattista sairautta voidaan hoitaa monokemoterapialla käyttämällä yhtä kemoterapialääkettä (metotreksaatti tai daktinomysiini). Hyväksytyistä lääkkeistä metotreksaatti (MTX) on yleisimmin käytetty, ja sillä on hyvä terapeuttinen indeksi. [ 12 ] Vaihtoehtoisesti kohdunpoisto voidaan suorittaa yli 40-vuotiaille potilaille tai potilaille, jotka haluavat steriloinnin, sekä potilaille, joilla on vaikea infektio tai hallitsematon verenvuoto.

Jos monokemoterapia on tehoton, määrätään kohdunpoisto tai polykemoterapia. Itse asiassa 100 % etäpesäkkeettömistä potilaista voidaan parantaa. [ 13 ]

Yleisimmin käytetty polykemoterapiahoito on etoposidi, metotreksaatti ja aktinomysiini D vuorotellen syklofosfamidin ja vinkristiinin (EMA-CO) kanssa ensilinjan hoitona potilaille, joilla on korkean riskin sairaus.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Vähäriskistä etäpesäkkeistä tautia hoidetaan mono- tai polykemoterapialla. Korkeariskistä etäpesäkkeistä tautia hoidetaan aggressiivisella polykemoterapialla. Parantuminen tapahtuu 90–95 %:lla vähäriskisistä ja 60–80 %:lla korkeariskisistä potilaista.

Mikä on ennuste rypäleenluomille?

Kemoterapian jälkeiseen seurantaan tulisi kuulua hoidon jälkeinen ultraääniseuranta. Duplex-ultraäänitutkimuksella on tärkeä rooli matalan riskin sairauksien seurannassa, ja seerumin β-hCG-pitoisuuden tarkka seuranta on välttämätöntä. Useimmat relapsit tapahtuvat ensimmäisen vuoden aikana kemoterapian päättymisen jälkeen. Yleisesti hyväksytty β-hCG-seuranta-aikataulu on viikoittainen β-hCG-mittaus 6 viikon ajan kemoterapian jälkeen, minkä jälkeen mittaukset tehdään kahden viikon välein enintään 6 kuukauden ajan kemoterapian jälkeen. Tämän jälkeen β-hCG-mittaus suoritetaan kaksi kertaa vuodessa 5 vuoden ajan. [ 17 ]

Hydatidiforminen luomi uusiutuu noin 1 prosentissa seuraavista raskauksista. Potilaille, joilla on ollut hydatidiforminen luomi, tehdään ultraäänitutkimus seuraavien raskauksien alkuvaiheessa.