Neurosyfilis

Neurosyfilis on kupan muoto, tartuntatauti, jonka aiheuttaa Treponema pallidum -bakteeri. Tälle muodolle on ominaista bakteerin aiheuttama hermoston vaurio, ja se voi kehittyä missä tahansa taudin vaiheessa. Neurosyfilis voi ilmetä monin eri tavoin, kuten aivokalvontulehduksena, selkäydin- ja aivovaurioina sekä hermovaurioina.

Infektio etenee useissa vaiheissa, alkaen primaarisesta kuppasta, jolle on ominaista kovan ja kivuttoman haavauman esiintyminen bakteerin sisäänpääsykohdassa. Sekundaarinen kuppa voi ilmetä ihottumana, limakalvovaurioina ja muina oireina. Hoitamattomana kuppa voi edetä piilevään vaiheeseen, joka voi lopulta johtaa tertiääriseen kuppaan, joka aiheuttaa vaurioita sydämelle, verisuonille, silmille, luille ja hermostolle, mukaan lukien neurokuppa. [ 1 ]

Neurosyfiliksen oireet voivat vaihdella lievistä vakaviin, ja niihin kuuluvat päänsärky, huimaus, käyttäytymisen muutokset, halvaus, raajojen heikkous, näköhäiriöt, muisti- ja koordinaatio-ongelmat sekä mielenterveyden muutokset. Neurosyfiliksen diagnoosiin kuuluu aivo-selkäydinnesteen analysointi, serologiset kupan testit ja neurologinen tutkimus.

Neurosyfiliksen hoitoon kuuluu yleensä antibiootteja, pääasiassa suonensisäistä penisilliiniä, useiden viikkojen ajan. Syfiliksen varhainen havaitseminen ja hoito voivat estää neurosyfiliksen kehittymisen ja muut taudin vakavat seuraukset.

Epidemiologia

Ennen antibioottien keksimistä neurosyfilis oli yleinen ja sitä esiintyi 25–35 prosentilla kuppapotilaista. Nykyään sitä esiintyy useammin HIV-infektiopotilailla, erityisesti niillä, joita ei hoideta, joilla on alhainen CD4+-solujen määrä tai havaittavissa oleva määrä HIV-RNA:ta. Tästä huolimatta neurosyfiliksen varhaiset muodot ovat yleisempiä kuin myöhemmät muodot. Riskialtis seksuaalikäyttäytyminen altistaa ihmiset sekä kupalle että HIV:lle. Siksi neurosyfilis on yleisempi ihmisillä, joilla on myös suuri HIV-riski. [ 2 ], [ 3 ]

Neurosyfiliksen riski on 2–3 kertaa suurempi valkoisilla kuin mustilla ja 2 kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla.

Joissakin Afrikan osissa ilmaantuvuus voi olla noin 2 300 tapausta 100 000 asukasta kohden. [ 4 ]

Synnyssä

Neurosyfiliksen patogeneesi käsittää useita keskeisiä vaiheita Treponema pallidum -bakteerin tunkeutumisesta elimistöön neurologisten leesioiden kehittymiseen. Tässä ovat neurosyfiliksen patogeneesin pääasialliset näkökohdat:

Treponema pallidum -invaasio

• Tunkeutuminen limakalvojen tai ihon läpi: Ensisijainen kosketus bakteeriin tapahtuu yleensä limakalvojen tai ihon mikrotrauman kautta seksuaalisen kontaktin aikana.
• Leviäminen kehossa: Tunkeuduttuaan elimistöön T. Pallidum leviää nopeasti verenkierron ja imusuoniston kautta ja pääsee keskushermostoon. [ 5 ]

Keskushermoston tunkeutuminen

• Varhainen tunkeutuminen: T. Pallidum pystyy tunkeutumaan keskushermostoon infektion varhaisessa vaiheessa, mikä voi johtaa oireettomaan neurosyfilikseen tai oireisen neurosyfiliksen varhaisiin muotoihin. [ 6 ]
• Immuunijärjestelmän ohitus: Bakteerilla on ainutlaatuisia mekanismeja, joiden avulla se voi välttää isännän immuunivasteen, mikä edistää sen selviytymistä ja lisääntymistä keskushermostossa.

Tulehduksellinen vaste

• Immuunivaste: T. Pallidumin tunkeutuminen keskushermostoon aiheuttaa immuunivasteen, jolle on ominaista aivokalvojen, aivoverisuonten ja aivoparenkyymin tulehdus.
• Ienten muodostuminen: Neurosyfiliksen myöhemmissä vaiheissa voi esiintyä ienten muodostumista eli granulomatoottisia kyhmyjä, jotka voivat aiheuttaa kudostuhoa ja keskushermoston toimintahäiriöitä.

Keskushermostovauriot

• Meningovaskulaarinen neurosyfilis: Aivojen verisuonten tulehdus voi johtaa iskemiaan ja aivohalvauksiin.
• Parenkymaattinen neurosyfilis (progressiivinen halvaus ja tabes dorsalis): Bakteerien aiheuttama suora vaurio hermokudokselle ja tulehdusreaktio johtavat hermosolujen rappeutumiseen, muutoksiin aivojen parenkyymissä ja selkäytimessä.
• Neurodegeneraatio: Krooninen tulehdus ja hermokudoksen vauriot voivat johtaa neurodegeneratiivisiin muutoksiin, jotka ovat samanlaisia kuin neurodegeneratiivisissa sairauksissa.

HIV:n vaikutus

• Nopeutunut patogeneesi: Neurosyfilis voi edetä nopeammin HIV-tartunnan saaneilla potilailla heikentyneen immuunipuolustuksen vuoksi, mikä lisää vakavan sairauden kehittymisen riskiä.

Neurosyfiliksen patogeneesi on monimutkainen ja siihen liittyy taudinaiheuttajan, isännän immuunijärjestelmän ja neurologisen järjestelmän välinen vuorovaikutus. Tehokas hoito edellyttää taudin oikea-aikaista havaitsemista ja riittävää antibioottihoitoa keskushermoston lisävaurioiden estämiseksi.

Oireet neurosyfilis

Neurosyfilis luokitellaan varhaiseen ja myöhäiseen syfilikseen. Neurosyfiliksen varhaisvaiheessa aivo-selkäydinneste (CSF), aivokalvot ja verisuonisto vaurioituvat, ja myöhäisessä vaiheessa aivokudos ja selkäytimen parenkyymi vaurioituvat. Näin ollen neurosyfilis voi ilmetä monin eri tavoin.

Neurosyfilis voi ilmetä monenlaisina oireina taudin vaiheesta riippuen. Tässä on joitakin tyypillisiä oireita viimeaikaisen tutkimuksen perusteella:

1. Neurologiset oireet:

   • Päänsärky.
   • Tinnitus (korvien soiminen).
   • Näkövamma.
   • Ataksia (liikkeiden koordinaation heikkeneminen).
   • Jalkojen heikkous.
   • Anaalikarkailu (Chang ym., 2011).

2. Psykiatriset ja kognitiiviset oireet:

   • Persoonallisuuden muutokset.
   • Paranoidiset harhaluulot.
   • Kuulo- ja näköharhat.
   • Muistihäiriöt ja abstraktin ajattelukyvyn heikkeneminen (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Myöhäisen neurosyfiliksen oireita voivat olla dementia, selkäytimen takaosan vauriot (tabes dorsalis), yleinen halvaus, sensorinen ataksia tai suolen/virtsarakon toimintahäiriöt (Marra, 2009).

Spesifisiä diagnostisia menetelmiä ovat serologiset testit (RPR- ja TPPA-testit) ja aivo-selkäydinnesteen (CSF) analyysi neurosyfiliksen diagnoosin varmistamiseksi. Hoitoon kuuluu yleensä antibiootteja, kuten bentsyylipenisilliiniä, jotka voivat olla tehokkaita noin 75 %:ssa tapauksista (Chang et al., 2011).

On tärkeää huomata, että neurosyfilis voi jäljitellä monia psykiatrisia häiriöitä, ja sitä tulisi harkita mahdollisena diagnoosina potilailla, joilla on odottamattomia psykiatrisia oireita, erityisesti nopeasti etenevän kognitiivisen heikkenemisen yhteydessä (Sobhan et al., 2004).

Leninillä oli neurosyfilis

Tiedot historiallisten henkilöiden, kuten Vladimir Leninin, terveydestä perustuvat usein anekdootteihin, arveluihin ja spekulaatioihin. Se, kärsikö Lenin neurosyfiliksestä, on historioitsijoiden ja lääketieteen ammattilaisten keskustelunaihe. Jotkut lähteet väittävät, että Leninillä oli oireita, jotka voisivat viitata neurosyfilikseen, mukaan lukien hänen vakavat terveysongelmat viimeisinä elinvuosinaan, kuten useita aivohalvauksia ja osittainen halvaantuminen.

Tästä on kuitenkin vain vähän todisteita, ja monet tutkijat kiistävät tämän teorian ja ehdottavat muita syitä hänen lääketieteellisille ongelmilleen, mukaan lukien mahdollinen myrkytys, geneettiset sairaudet tai muut neurologiset tilat. Leninin neurosyfilisdiagnoosin tueksi ei ole virallisia lääketieteellisiä asiakirjoja tai vakuuttavia todisteita, ja suuri osa saatavilla olevasta perustuu rajalliseen lääketieteelliseen tietoon ja hänen terveydentilansa ruumiinavaukseen.

On tärkeää huomata, että historiallisten henkilöiden lääketieteellisiin diagnooseihin tulee suhtautua varoen, erityisesti silloin, kun ne perustuvat rajalliseen tietoon eivätkä luotettavat potilastiedot tue niitä. Näin ollen kaikkia väitteitä Leninin sairauksista, mukaan lukien neurosyfilis, tulisi pitää hypoteettisina eikä lopullisesti vahvistettuina.

Vaiheet

Hoitamaton kuppa kehittyy neljässä vaiheessa: primaarinen, sekundaarinen, latentti ja tertiäärinen. Primaariselle kupalle on ominaista tyypillinen kivuton kupan haavauma, jota kutsutaan chancreksi ja joka ilmestyy rokotusalueelle 2–3 viikon itämisajan jälkeen. Sekundaarinen kuppa ilmenee viikkoja tai kuukausia myöhemmin lähes 25 %:lla hoitamattomista potilaista, ja havaitaan imusolmukkeiden vajaatoimintaa, ruoansulatuskanavan häiriöitä ja keskushermoston muutoksia. Latenssivaiheen lopussa tertiäärinen kuppa kehittyy 25 %:lla hoitamattomista potilaista. Tertiäärinen kuppa havaitaan 1–30 vuotta primaarisen infektion jälkeen. Tämä tulehduksellinen sairaus etenee hitaasti neurokuppana tai gummosiskuppana. [ 7 ], [ 8 ]

Neurosyfiliksen vaiheet ovat läheisesti sukua kupan yleisille vaiheille, koska neurosyfilis voi kehittyä missä tahansa näistä vaiheista, jos Treponema pallidum -infektio tunkeutuu keskushermostoon. Tässä on lyhyt kuvaus kupan vaiheista ja niihin liittyvistä mahdollisista neurologisista ilmentymistä:

Primaarinen kuppa

Tässä vaiheessa bakteerin sisäänpääsykohtaan muodostuu kova, kivuton haavauma (chancre). Harvinaisissa tapauksissa primaariseen kuppaan voi liittyä aivokalvontulehdus, joka on neurokuppaan varhainen muoto. [ 9 ]

Toissijainen kuppa

Tälle vaiheelle on ominaista laaja ihottuma, limakalvovauriot ja imusolmukkeiden suureneminen. Tässä vaiheessa neurosyfilis voi ilmetä aivokalvontulehduksena, meningovaskulaarisena neurosyfiliksenä ja parenkymaattisen neurosyfiliksen varhaisina merkkeinä, kuten lievänä kognitiivisen heikkenemisenä tai käyttäytymisen muutoksina.

Latentti kuppa

Tässä vaiheessa infektio ei ilmene kliinisesti, mutta bakteeri jää elimistöön. Neurosyfilis voi kehittyä vielä tässä vaiheessa, usein ilman selviä oireita, mikä vaikeuttaa diagnosointia ilman erityisiä testejä.

Tertiäärinen kuppa

Tämä on taudin myöhäinen vaihe, joka voi kehittyä useita vuosia alkuperäisen infektion jälkeen. Tässä vaiheessa neurosyfilis voi ilmetä ienten neurosyfiliksenä, etenevänä halvauksena (yleishalvauksena) ja selkäydinvammana.

On tärkeää huomata, että neurosyfilis voi kehittyä missä tahansa kupan vaiheessa, eikä se aina seuraa taudin yleisiä vaiheita. Kuppaan varhainen diagnosointi ja hoito on ratkaisevan tärkeää neurosyfiliksen ja muiden vakavien komplikaatioiden kehittymisen ehkäisemiseksi.

Lomakkeet

Neurosyfilis voi ilmetä eri muodoissa riippuen siitä, mitkä hermoston osat ovat sairastuneet ja kuinka laajalle sairaus on levinnyt. Tässä ovat neurosyfiliksen päämuodot:

1. Oireeton neurosyfilis.

• Tämä on yleisin muoto, joka esiintyy ennen oireisen kupan kehittymistä.
• Potilaat eivät ole tietoisia sairaudestaan, eikä heillä ole neurologisen sairauden oireita.
• Se määritellään aivo-selkäydinnesteen poikkeavuuksien esiintymisenä potilaalla, jolla on serologisia kupan merkkejä, mutta ilman neurologisia oireita.
• Ennen penisilliinin keksimistä vena-neuron oireyhtymän diagnoosi oli tärkeä ennusteen ja potilaiden hoitotulosten ennustamisessa kupan neurologisten jälkiseurausten osalta.

2. Meningovaskulaarinen neurosyfilis

Meningovaskulaarinen neurosyfilis on harvinainen varhaisen neurosyfiliksen muoto, joka aiheuttaa tarttuvaa arteriittia ja iskeemistä infarktia. Tämä tila voi ilmetä nuorilla potilailla, joilla on vain vähän aivoverenvuotoa, erityisesti HIV-tartunnan saaneilla potilailla (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulaarinen neurosyfilis voidaan diagnosoida kliinisten oireiden sekä veren ja aivo-selkäydinnesteen analyysin perusteella. Magneettikuvauksessa voi näkyä basilaarivaltimon epäsäännöllisyyksiä, mikä on tälle tilalle tyypillistä (Gállego et al., 1994).

Mielenkiintoista on, että meningovaskulaarisen kupan ilmaantuvuus on lisääntynyt (38,5 % kaikista neurosyfilis-tapauksista), ja iskeeminen aivohalvaus, jolla on erikoinen kliininen esitys, on tunnettu meningovaskulaarisen kupan komplikaatio (Pezzini et al., 2001). Korkean resoluution verisuoniseinämän kuvantaminen (HR-VWI) on yksi tekniikoista, joita käytetään verisuonen seinämän suoraan visualisointiin. Harvinaisessa meningovaskulaarisen neurosyfiliksen tapauksessa, jossa kallonsisäisten valtimoiden vaskuliittia arvioitiin HR-VWI:llä, potilaan oireet paranivat vähitellen laskimonsisäisen penisilliini G:n ja suun kautta otettavien verihiutaleiden estolääkkeiden käytön jälkeen (Inui et al., 2021).

Meningovaskulaarinen neurosyfilis on erotusdiagnoosi nuorilla aivoinfarktipotilailla, erityisesti HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Oikea ja oikea-aikainen hoito voi pysäyttää taudin etenemisen ja mahdollisesti parantaa oireita. Diagnoosia ja paranemisen seurantaa voidaan seurata kallonsisäisen valtimon seinämän kuvantamisella varjoaineella tehostetun magneettikuvauksen avulla (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenkymaattinen neurosyfilis

Parenkymaattinen neurosyfilis on neurosyfiliksen muoto, jossa aivojen ja selkäytimen parenkyymi on vaurioitunut. Tämä tautimuoto voi ilmetä useita vuosia tai jopa vuosikymmeniä primaarisen syfilis-infektion jälkeen. Parenkymaattinen neurosyfilis jakautuu kahteen pääluokkaan: etenevä halvaus (yleinen halvaus) ja tabes dorsalis.

Progressiivinen halvaus (yleinen halvaus).

Progressiivinen halvaus on vakavin parenkymaattisen neurosyfiliksen muoto. Se vaikuttaa aivoihin ja sille on ominaista kognitiivisten toimintojen asteittainen heikkeneminen, mikä johtaa dementiaan. Progressiivisen halvauksen oireita ovat:

• Mielenterveyden muutokset, mukaan lukien persoonallisuuden muutokset, kriittisen ajattelun menetys, apatia tai mania.
• Puhehäiriöt, kuten änkytys, vaikeudet ajatusten muodostamisessa.
• Käsien ja kasvojen vapina, erityisesti tyypillinen "halvaantunut vapina".
• Liikehäiriöt, heikkous.
• Näön muutokset, mahdollisesti Argyll-Robertsonin oireyhtymän kehittyminen, jossa pupilli ei reagoi valoon, mutta läheisyysreaktio säilyy.

Selkälehdet

Tabes dorsalis vaikuttaa selkäytimen takaosiin ja takahermojen juuriin, mikä johtaa hermoston rappeutumiseen. Tabes dorsaliksen oireita ovat:

• Voimakas kipu jaloissa, alaselässä, vatsassa, joka voi olla kohtausmäinen.
• Aistihäiriöt, erityisesti alaraajoissa, jotka johtavat kivun ja lämpötilan tuntemuksen menetykseen.
• Ataksia - liikkeiden koordinaation heikkeneminen, erityisesti pimeässä.
• Polvi- ja akillesjänteen refleksien puuttuminen.
• Lantion elinten toimintahäiriö.
• Niveltulehduksen (nivelvaurion) kehittyminen tunnon menetyksen vuoksi.

Parenkymaattisen neurosyfiliksen diagnoosiin kuuluvat serologiset kupan testit, aivo-selkäydinnesteen analyysi ja neurologinen tutkimus. Hoito koostuu yleensä pitkittyneistä antibioottikuureista, pääasiassa suonensisäisestä penisilliinistä. Varhainen diagnoosi ja hoito voivat hidastaa taudin etenemistä, mutta jo tapahtuneet hermostovauriot ovat usein peruuttamattomia.

4. Fokusaalinen neurosyfilis.

• Hermoston tiettyjen osien vaurio, joka voi johtaa fokaalisiin neurologisiin oireisiin, kuten halvaantumiseen, näkövammaan, kuulovammaan ja niin edelleen.

5. Varhainen neurosyfilis

Varhainen neurosyfilis on Treponema pallidumin aiheuttama keskushermoston infektio, joka voi esiintyä missä tahansa kupan vaiheessa, myös varhaisimmissa vaiheissa. Neurosyfiliksen varhainen muoto vaikuttaa pääasiassa aivokalvoihin, aivo-selkäydinnesteeseen ja aivojen tai selkäytimen verisuoniin. Kliinisiin oireisiin voivat kuulua oireeton neurosyfilis, akuutti syfiliittinen aivokalvontulehdus, meningovaskulaarinen syfilis ja syfilikseen liittyvä uveiitti, joka voi myös liittyä varhaiseen neurosyfilikseen (Marra, 2009). Neurosyfiliksen esiintyvyys on lisääntynyt HIV-tartunnan saaneilla potilailla, erityisesti miehillä, joilla on seksiä miesten kanssa (MSM), mikä tekee tästä ryhmästä erityisen alttiin varhaisen neurosyfiliksen kehittymiselle (Flood et al., 1998).

Neurosyfiliksen diagnoosi edellyttää kliinistä, serologista ja aivo-selkäydinnesteanalyysiä, kun taas hoitoon kuuluu antibioottihoito, yleensä suonensisäinen penisilliini. On tärkeää huomata, että jopa riittävästä hoidosta kupan alkuvaiheessa neurosyfilis voi kehittyä joillakin potilailla, erityisesti HIV-positiivisilla (Johns, Tierney ja Felsenstein, 1987).

Koska kuppatapaukset ovat lisääntyneet viime vuosina, erityisesti HIV-tartunnan saaneiden miesten, miesten, keskuudessa, kupan estohoito ja neurokuppaan varhainen diagnosointi ovat ratkaisevan tärkeitä taudin kehittymisen ja etenemisen estämiseksi. On tärkeää arvioida kuppapotilaat perusteellisesti neurologisten, oftalmologisten ja audiologisten oireiden ja löydösten varalta sekä varmistaa, että diagnostinen lannepunktiokynnyksen kynnys on alhainen neurokuppadiagnoosin poissulkemiseksi ja riittävän ja oikea-aikaisen hoidon varmistamiseksi.

6. Myöhäisvaiheen neurosyfilis

Myöhäinen neurosyfilis on neurosyfiliksen muoto, joka voi esiintyä missä tahansa kuppataudin vaiheessa, myös varhaisimmissa vaiheissa. Neurosyfiliksen varhaiset muodot vaikuttavat pääasiassa aivokalvoihin, aivo-selkäydinnesteeseen ja aivojen tai selkäytimen verisuoniin. Myöhäiset neurosyfiliksen muodot vaikuttavat pääasiassa aivojen ja selkäytimen parenkyymiin. Kuppaan liittyvä uveiitti ja kuulon heikkeneminen ovat yleisimpiä taudin varhaisvaiheissa ja voivat liittyä varhaiseen neurosyfilikseen. Silmäsairauksien ja kupan aiheuttaman kuulon heikkenemisen hoito on sama kuin neurosyfiliksen. Neurosyfilis on yleisempää HIV-tartunnan saaneilla potilailla, ja suuri osa viimeaikaisesta kirjallisuudesta koskee tätä riskiryhmää. Tässä artikkelissa esitetään kriittinen katsaus neurosyfiliksen diagnosointia, kliinisiä löydöksiä, riskitekijöitä ja hoitoa koskevaan viimeaikaiseen kirjallisuuteen (Marra, 2009).

Tässä tutkimuksessa kuvataan neurosyfilis-tapauksia San Franciscossa vuosina 1985–1992 väestössä, jolla oli korkea kupan ja HIV:n yhteisinfektion määrä. Neurosyfilis määriteltiin uuden aivo-selkäydinnesteen reaktiivisuusasteen (VDRL) avulla; tunnistettiin 117 neurosyfilis-potilasta. Keski-ikä oli 39 vuotta, 91 % oli miehiä, 74 (63 %) oli valkoisia ja 75 (64 %) oli HIV-tartunnan saanut. Kolmellakymmenelläkahdeksalla (33 %) potilaalla oli varhainen oireinen neurosyfilis-oireyhtymä. Kuudella (5 %) potilaalla oli myöhäinen neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Tutkimuksessa esitellään neurosyfiliksen tapauksia, joissa potilailla on ollut vakavia neuropsykiatrisia oireita, ja potilaita, joilla ei ole oireita. Tämä osoittaa, että jopa varhaisessa vaiheessa aloitetulla antibioottihoidolla on mahdollista kehittää taudin myöhäismuotoja, jotka vaativat huolellista hoitovalintaa ja diagnoosin tekemistä myöhäisissä vaiheissa (Jantzen et al., 2012).

Nämä tutkimukset korostavat tietoisuuden tarvetta myöhäisalkuisesta neurosyfiliksestä mahdollisena diagnoosina potilailla, joilla on asianmukainen kliininen esitys, erityisesti HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä, sekä varhaisen diagnoosin ja hoidon merkitystä vakavien seurausten ehkäisemiseksi.

7. Latentti neurosyfilis

Latentti neurosyfilis on kupan muoto, joka vaikuttaa keskushermostoon (CNS) ilman selviä kliinisiä oireita. Tämä tila voi kehittyä henkilöillä, joilla on latentti kuppa, mukaan lukien HIV-tartunnan saaneet. On tärkeää huomata, että neurosyfilis voi kehittyä missä tahansa taudin vaiheessa, jopa varhaisessa vaiheessa. Latenttisen neurosyfiliksen diagnosointi ja hoito vaativat huolellista huomiota, mukaan lukien aivo-selkäydinnesteen (CSF) analysointi diagnoosin varmistamiseksi. Tässä on joitakin keskeisiä kohtia aiheen nykytutkimuksesta:

1. Tutkimuksessa osoitettiin, että HIV-tartunnan saaneilla latenttia kuppaa sairastavilla potilailla vahvistetun neurokuppaan (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) -reaktiivinen testi aivo-selkäydinnesteestä) esiintyvyys oli 9,1 %. Tämä korostaa neurokuppaan huolellisen seulonnan ja diagnosoinnin tarvetta tässä potilasryhmässä (Holtom et al., 1992).
2. Latentin kupan bentsatiinipenisilliinillä hoitamisen jälkeen on kuvattu neurosyfilis-tapauksia. Tämä tukee tietoa, jonka mukaan bentsatiinipenisilliinin tai prokaiinipenisilliinin standardiannokset eivät saavuta treponemiaa tappavia penisilliinipitoisuuksia aivo-selkäydinnesteessä. Neurosyfiliksen tehokas hoito voidaan saavuttaa antamalla bentsyylipenisilliiniä laskimoon (Jørgensen et al., 1986).
3. Nykyinen neurosyfiliksen kliininen kirjo potilailla, joilla ei ole immuunipuutosta, kattaa meningovaskulaariset, meningeaaliset ja yleiset halvausmuodot. Verrattuna antibioottihoitoa edeltävään aikaan, neurosyfiliksen myöhäisten muotojen, pääasiassa tabes dorsaliksen, ilmaantuvuus on vähentynyt. Epäspesifiset neurokuvantamislöydökset ja paremmat tulokset varhaisissa muodoissa korostavat varhaisen diagnoosin ja hoidon merkitystä (Conde-Sendín et al., 2004).

Nämä tutkimukset korostavat neurosyfiliksen huolellisen seurannan ja diagnosoinnin tärkeyttä, erityisesti piilevää syfilistä sairastavilla ja HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Varhainen havaitseminen ja asianmukainen hoito voivat estää vakavien ja peruuttamattomien neurologisten jälkiseurausten kehittymisen.

8. Gummus-neurosyfilis.

Gumoosineurosyfilis on tertiäärisen kupan muoto, jolle on ominaista hitaasti etenevä tulehdus ja granuloomien muodostuminen, jotka vaihtelevat mikroskooppisista leesioista suuriin kasvaimia muistuttaviin massoihin. Vaikka iho-, limakalvo- ja luustoien ienleesiot eivät ole harvinaisia, ienten muodossa esiintyvä neurosyfilis on harvinainen. F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukoosi (FDG) -positroniemissiotomografian (PET) käyttö on tehokasta aivomassojen metabolisen aktiivisuuden arvioinnissa, erityisesti biopsian ohjaamisessa ja glioomien luokittelussa. Leesioiden, kuten neurosyfiliittisten ienten, tulehduksellinen luonne asettaa kuitenkin haasteita diagnostisille menetelmille, kuten TT:lle, MRI:lle ja PET:lle. Koska FDG ei ole spesifinen merkki pahanlaatuisuudelle, neurosyfiliittinen ien voi jäljitellä korkea-asteista glioomaa osoittamalla voimakasta FDG:n kertymistä, mikä on mahdollinen diagnostinen virhe (Lin et al., 2009).

Myös magneettikuvauksessa on kuvattu tapaus, jossa kolmannen aivohermon ientulehdusvauriota esiintyi, ja se vahvistettiin magneettikuvauksella. 44-vuotias nainen saapui hoitoon kaksoiskuvien ja oikeanpuoleisten päänsärkyjen vuoksi. Magneettikuvauksessa näkyi varjoaineella tehostettuja leesioita ylemmässä aivorungossa ja kolmannessa aivohermossa. Serologiset testit ja lannepunktio paljastivat aktiivisen kupan. Suonensisäisen penisilliini G -hoidon jälkeen kontrolli-magneettikuvat osoittivat leesion koon pienenemistä ja täydellisen häviämisen kolmessa kuukaudessa (Vogl et al., 1993).

Ienten muodossa esiintyvän neurosyfiliksen diagnosointi ja hoito vaatii kokonaisvaltaisen lähestymistavan, johon kuuluvat serologiset testit, magneettikuvaus ja joissakin tapauksissa PET-kuvaus leesioiden metabolisen aktiivisuuden arvioimiseksi. Näissä tutkimuksissa korostetaan varhaisen havaitsemisen ja riittävän hoidon tarvetta, sillä neurosyfilis voi jäljitellä muita sairauksia ja aiheuttaa vakavia neurologisia komplikaatioita.

Diagnostiikka neurosyfilis

Neurosyfiliksen diagnosointi on haastavaa, erityisesti HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Treponema pallidumin DNA:n havaitseminen aivo-selkäydinnesteestä (CSF) polymeraasiketjureaktiolla (PCR) on tärkeä näkökohta, vaikka PCR ei aina luotettavasti havaitse neurosyfilistä edes Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) -testillä aivo-selkäydinnesteelle (Marra et al., 1996). Lisäksi neurosyfiliksen diagnosointi HIV-tartunnan saaneilla potilailla, joilla on varhainen kuppa, edellyttää useiden laboratoriokokeiden arviointia, mukaan lukien Treponema pallidumin hiukkasagglutinaatio (TPPA), fluoresoivan treponema-vasta-aineiden absorbanssi (FTA-ABS) ja INNO-LIA Syphilis -lineaarinen immunomääritys aivo-selkäydinnestenäytteiden analysoimiseksi. Tärkeitä neurosyfiliksen ennustajia ovat päänsärky, näköoireet, CD4-solujen määrä alle 500 solua/μl ja viremia, joka määritellään HIV-1 RNA -määränä ≥50 kopiota/ml (Dumaresq et al., 2013).

Vaikeuksista huolimatta serologisten ja aivo-selkäydinnestekriteerien määrittäminen on edelleen avainasemassa neurosyfiliksen diagnosoinnissa. On tärkeää korostaa, että oireisen neurosyfiliksen diagnoosi edellyttää kliinisten, serologisten ja SMW-kriteerien noudattamista, kun taas serologiset ja SMW-kriteerit riittävät oireettoman neurosyfiliksen diagnosointiin (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis on yleisempää HIV-tartunnan saaneilla potilailla, ja suuri osa nykykirjallisuudesta keskittyy tähän riskiryhmään.

Neurosyfilistä sairastavilla potilailla aivo-selkäydinneste (CSF) on usein epänormaali, ja siinä esiintyy sekä pleosytoosia että kohonneita proteiinipitoisuuksia. Sukupuolitautien tutkimuslaboratorion (VDRL) aivo-selkäydinnestemääritystä pidetään yleensä spesifisyyden kultaisena standardina, mutta sen herkkyyden tiedetään olevan rajallinen. [ 10 ], [ 11 ]

Muita aivo-selkäydinnestetestejä, mukaan lukien serologiset määritykset, kuten nopea plasmareagiini (RPR) [ 12 ], fluoresoiva treponema-vasta-aineiden adsorptio (FTA-ABS) [ 13 ] ja Treponema pallidum -hemagglutinaatiomääritys [ 14 ], sekä molekyylimäärityksiä, mukaan lukien PCR [ 15 ], on kaikki arvioitu aivo-selkäydinnesteelle, ja niiden spesifisyys ja herkkyys neurosyfiliksen diagnosoinnissa vaihtelevat.

Antibioottien ja HIV-infektion yhteiskäytössä neurosyfiliksen kliiniset ilmentymät voivat vaihdella, mikä tekee diagnoosin erityisen haastavaksi. Taudin pitkälle edennyt vaihe voi olla peruuttamaton, joten varhainen havaitseminen ja hoito ovat ihanteellisia. On myös tärkeää ottaa huomioon neuropenetratiivisten antibioottien tarve hoidossa (Hobbs et al., 2018).

Nämä tiedot korostavat neurosyfiliksen epäilyn ja rutiininomaisen serologisen seulonnan tarvetta potilailla, joilla on neurologisia ja psykiatrisia oireita, erityisesti HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä [ 16 ].

Neurosyfiliksen punktio

Lumbaalipunktio (LP) on keskeisessä roolissa neurosyfiliksen diagnosoinnissa, erityisesti HIV-infektiota ja neurologisia oireita vailla olevaa kuppaa sairastavilla potilailla. Ghanem ym. (2009) osoittivat, että nopeaan plasmareaginaatioon (RPR) ja CD4-solujen määrään perustuvat kriteerit paransivat oireettoman neurosyfiliksen tunnistamiskykyä taudin vaiheeseen perustuvien kriteerien sijaan. Tietyt kriteerit, kuten LP potilailla, joilla on myöhäinen latentti kuppa tai tuntemattoman keston omaava kuppa, CD4-solujen määrästä tai RPR-tiitteristä riippumatta, voivat parantaa oireettoman neurosyfiliksen diagnosointia (Ghanem ym., 2009).

Libois ym. (2007) havaitsivat, että neurologiset oireet ja seerumin RPR olivat yhteydessä neurosyfilikseen. Monimuuttuja-analyysissä log2RPR pysyi yhteydessä neurosyfilikseen. Potilailla, joilla ei ollut neurologisia oireita, neurosyfiliksen riski kasvoi asteittain log2RPR:n kasvaessa. Seerumin RPR-arvo 1/32 tunnistettiin parhaaksi raja-arvoksi LP:n suorittamisen aloittamiselle (herkkyys 100 %, spesifisyys 40 %) (Libois ym., 2007).

Nämä tutkimukset korostavat LP:n tarvetta neurosyfiliksen diagnosoinnissa, erityisesti HIV-infektion ja kupan potilailla, vaikka heillä ei olisikaan neurologisia oireita. LP:n suorittamisen tarkkojen kriteerien määrittely voi auttaa oireettoman neurosyfiliksen tunnistamisessa ja sitä seuraavien neurologisten komplikaatioiden ehkäisemisessä. [ 17 ]

Potilaita tulee seurata hoidon jälkeen 3, 6, 9, 12 ja 24 kuukauden kuluttua sarjallisilla ei-treponemaalisilla testeillä. Näiden parametrien nelinkertainen lasku osoittaa hoidon onnistumista. [ 18 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Neurosyfiliksen erotusdiagnoosissa otetaan huomioon useita sairauksia, joiden oireet ja ilmenemismuodot voivat olla päällekkäisiä neurosyfiliksen oireiden ja ilmenemismuotojen kanssa. Tämä on välttämätöntä tarkan diagnoosin tekemiseksi ja asianmukaisen hoidon määräämiseksi. Tässä on joitakin sairauksia ja tiloja, jotka tulisi ottaa huomioon neurosyfiliksen erotusdiagnoosissa:

1. Viruksen aiheuttama enkefaliitti ja aivokalvontulehdus

Näillä sairauksilla voi olla samanlainen kliininen kuva kuin meningovaskulaarisella neurosyfiliksellä, mukaan lukien päänsärky, kuume, tajunnan hämärtyminen ja aivokalvojen oireet.

2. Multippeliskleroosi (MS-tauti)

MS-tauti voi jäljitellä neurosyfilistä neurologisilla oireilla, kuten näköhäiriöillä, ataksialla, parestesioilla ja raajojen heikkoudella.

3. HIV-infektion neurologiset ilmentymät

Erityisesti HIV-infektion myöhäisissä vaiheissa, jolloin voi kehittyä HIV:hen liittyvä dementia tai HIV-enkefalopatia, jonka oireet voivat muistuttaa neurosyfilistä.

4. Lymen tauti (neuroborrelioosi)

Tämä punkkien levittämän borrelian aiheuttama tauti voi ilmetä myös aivokalvontulehduksena, radikuloneuriittina ja muina neurologisina oireina.

5. Neurosyfilis piilevää syfilistä sairastavilla potilailla

On tarpeen erottaa neurosyfilis piilevästä syfiliksestä, jossa potilaan veressä on vasta-aineita taudinaiheuttajalle, mutta neurologisia oireita ei ole.

6. Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus

Sille on ominaista krooninen aivokalvontulehdus, johon liittyy aivokalvojen vaurioita, ja se voi jäljitellä meningovaskulaarista neurosyfilistä.

7. Primaariset ja metastaattiset aivokasvaimet

Kasvaimet voivat aiheuttaa paikallisia neurologisia oireita ja käyttäytymismuutoksia, jotka muistuttavat joitakin neurosyfiliksen muotoja.

Differentiaalidiagnoosin menetelmät:

Erotusdiagnoosiin käytetään serologisia kupan testejä (kuten RPR ja TPHA), aivo-selkäydinnesteanalyysiä, aivojen magneettikuvausta ja erityisiä testejä muiden sairauksien poissulkemiseksi (esim. HIV-testit, borrelioositestit).

Perusteellinen anamneesin kerääminen, kliininen tutkimus ja kattava tutkimus mahdollistavat tarkan diagnoosin ja sopivan hoitostrategian valinnan.

Hoito neurosyfilis

Neurosyfiliksen hoitoon kuuluu yleensä antibioottihoito, ensisijaisesti suonensisäinen penisilliini, joka on tämän sairauden ensisijainen antibiootti. Suositukset voivat vaihdella alueellisten protokollien ja yksittäisten potilaiden ominaisuuksien mukaan, mutta yleisiin hoitosuosituksiin kuuluvat seuraavat:

1. Suonensisäinen penisilliini G: Tavanomainen hoito-ohjelma sisältää suonensisäisen penisilliini G:n antamisen suurina annoksina. Esimerkiksi yksi yleisesti käytetty hoito-ohjelma sisältää 18–24 miljoonan yksikön penisilliini G:n antamisen päivässä jaettuna 3–4 miljoonaan yksikköön neljän tunnin välein 10–14 päivän ajan. Tarkka annostus ja hoidon kesto voivat vaihdella.
2. Muut antibiootit: Penisilliinille allergisille potilaille voidaan harkita vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia, kuten doksisykliiniä tai keftriaksonia, vaikka penisilliini on edelleen ensisijainen vaihtoehto sen korkean tehon vuoksi.
3. Seuranta ja jatkoarviointi: Hoidon jälkeen on tehtävä säännöllisesti serologisia testejä hoitovasteen seuraamiseksi. Tähän voi sisältyä toistuvia veri- ja aivo-selkäydinnestekokeita säännöllisin väliajoin hoidon päättymisen jälkeen.
4. Seksuaalikumppanien hoito: On myös tärkeää varmistaa, että potilaan seksikumppanit tutkitaan ja tarvittaessa hoidetaan infektion leviämisen estämiseksi.
5. HIV-tartunnan saaneet potilaat: Potilaat, joilla on samanaikaisesti HIV- ja kuppainfektio, saattavat tarvita erityishoitosuosituksia ja pidempää seurantaa, koska HIV voi vaikuttaa kupan etenemiseen ja hoitoon.

Neurosyfiliksen varhainen havaitseminen ja asianmukainen hoito on ratkaisevan tärkeää pitkäaikaisten neurologisten vaurioiden ehkäisemiseksi ja potilastulosten parantamiseksi. Parhaan hoitosuunnitelman määrittämiseksi suositellaan aina konsultointia tartuntatautien tai sukupuolitautien erikoislääkärin kanssa.

Kliiniset ohjeet

Kohokohtia Saksan neurologiseuran (DGN) julkaisemista neurosyfiliksen diagnosointia ja hoitoa koskevista saksalaisista ohjeista, jotka voivat olla hyödyllisiä tämän taudin hoitomenetelmien ymmärtämisessä:

1. Diagnostiset kriteerit: Todennäköinen neurosyfilis voidaan diagnosoida seuraavien perusteella:
   • Subakuutit tai krooniset neuropsykiatriset oireet.
   • Lisääntynyt solujen määrä aivo-selkäydinnesteessä (CSF) tai todisteita veren ja aivo-selkäydinnesteen välisen esteen häiriintymisestä.
   • Antibioottihoidon positiivinen vaikutus neurosyfilikseen kliiniseen kulkuun ja aivo-selkäydinnesteen löydöksiin.
   • Positiivinen seerumin TPHA/TPPA- tai FTA-testi.
2. Hoitosuositukset: Neurosyfiliksen hoitoon suositellaan penisilliiniä tai keftriaksonia laskimonsisäisesti 14 päivän ajan. Kliinisiä tietoja, seerumin VDRL-tiitteriä ja aivo-selkäydinnesteen solujen määrää tulee käyttää terapeuttisen vaikutuksen indikaattoreina.
3. Terapeuttisen vaikutuksen arviointi: Seerumin nopean plasman reagin (RPR) -tiitterin normalisoituminen voi useimmissa tapauksissa ennustaa tarkasti hoidon onnistumisen ja mahdollisesti välttää tarpeen tehdä myöhemmin lannepunktiota tietyissä tapauksissa. Se voi kuitenkin olla vähemmän tarkka hoidon onnistumisen ennustamisessa HIV-tartunnan saaneilla potilailla, jotka eivät saa antiretroviraalista hoitoa verrattuna niihin, jotka sitä saavat.

Tarkempien suositusten ja kliinisten hoitostrategioiden saamiseksi tulee tutustua ohjeiden koko tekstiin. Venäjällä voi olla myös omia kansallisia neurosyfiliksen hoitosuosituksia, jotka ovat saatavilla lääketieteellisistä yhdistyksistä tai terveydenhuollon verkkosivuilla.

Ennuste

Neurosyfiliksen ennuste riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien taudin vaihe hoidon aloitushetkellä, samanaikaisten infektioiden (esim. HIV) esiintyminen sekä hoidon oikea-aikaisuus ja riittävyys. Yleisesti ottaen varhainen diagnoosi ja riittävä hoito voivat parantaa ennustetta merkittävästi.

Varhaisen hoidon myötä.

• Neurosyfiliksen varhainen havaitseminen ja hoito, erityisesti oireettomassa tai varhaisessa oireisessa vaiheessa, johtaa yleensä täydelliseen paranemiseen tai kliinisten oireiden merkittävään paranemiseen.
• Hoidosta toipuminen voi olla täydellistä, mutta joillakin potilailla voi esiintyä jäännösoireita, erityisesti jos hoito aloitetaan taudin myöhäisessä vaiheessa.

Myöhäisen hoidon myötä.

• Myöhäinen hoidon aloittaminen voi johtaa peruuttamattomiin neurologisiin vaurioihin, kuten dementiaan, persoonallisuuden muutoksiin, näkö- ja kuulohäiriöihin sekä koordinaatio- ja liikehäiriöihin. Tällaisissa tapauksissa ennuste muuttuu epäsuotuisammaksi.
• Tabes dorsalis ja etenevä halvaus ovat myöhäisen neurosyfiliksen muotoja, joita on vaikea hoitaa, ja potilaille jää usein merkittäviä rajoituksia.

HIV-infektio ja neurosyfilis

• HIV-positiivisilla ja neurosyfilis-potilailla voi olla vaikeampi taudinkulku ja huonompi ennuste immuunisuppression vuoksi. Tällaisissa tapauksissa huolellinen lääketieteellinen seuranta ja aggressiivinen antibioottihoito ovat tärkeitä.

Seurannan tärkeys

• Potilaiden säännöllinen seuranta hoidon jälkeen on välttämätöntä hoidon tehokkuuden arvioimiseksi ja mahdollisten relapsien havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa.

Yleisesti ottaen neurosyfiliksen ennuste paranee varhaisen diagnoosin ja hoidon aloittamisen myötä. Jopa oikea-aikaisesta hoidosta huolimatta jotkut neurosyfiliksen muodot voivat kuitenkin jättää pysyviä tai pysyviä neurologisia jälkiseurauksia.

Luettelo neurosyfiliksen tutkimukseen liittyvistä tutkimuksista

1. "Neurosyfilis" - Tekijät: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Tässä artikkelissa tarkastellaan neurosyfiliksen kliinistä esitystä, diagnoosia ja hoitoa sekä käsitellään lannepunktion roolia infektion varhaisvaiheissa.
2. "Päivitys neurosyfiliksestä" - Kirjoittanut C. Marra (2009). Tämä artikkeli tarjoaa kriittisen katsauksen neurosyfiliksen diagnosointia, kliinisiä ilmenemismuotoja, riskitekijöitä ja hoitoa koskevaan viimeaikaiseen tutkimukseen.
3. "Neurosyfilis ja HIV-infektion vaikutus.". - Tekijät: E Ho, S Spudich (2015). Katsaus neurosyfiliksen kliiniseen esitykseen, diagnostisiin laboratoriolöydöksiin, hoitoon ja hallintaan, keskittyen HIV-infektion vaikutuksiin.
4. "Neurosyfilis HIV-potilailla" - Tekijät E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Katsaus kupan, erityisesti neurosyfiliksen, komplikaatioihin HIV-potilailla.
5. "Päivitetty katsaus neurosyfiliksen viimeaikaisiin edistysaskeliin" - Tekijät: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Ajantasainen katsaus neurosyfilikseen, mukaan lukien epidemiologia, kliiniset ilmentymät, laboratoriotulokset, liitännäissairaudet, diagnoosi, hoito, ennuste ja tärkeimmät tutkimukset.

Kirjallisuus

• Butov, YS Dermatovenerologia. Kansallinen opas. Lyhyt painos / toimittaneet YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskova: GEOTAR-Media, 2020.