Parasetamolin maksatoksisuus

Aikuisilla maksanekroosi kehittyy vähintään 7,5–10 g:n lääkkeen ottamisen jälkeen, mutta lääkkeen todellista annosta on vaikea arvioida, koska oksentelu kehittyy nopeasti ja anamneesitiedot ovat epäluotettavia.

Alkoholi indusoimalla entsyymejä lisää parasetamolin maksatoksisuutta, joten alkoholismia sairastavilla potilailla maksavaurio voi kehittyä jo 4–8 gramman päivittäisellä annoksella ja samanaikaisen maksasairauden tapauksessa vielä pienemmällä annoksella.

Parasetamolin polaarinen metaboliitti sitoutuu pääasiassa glutationiin maksassa. Kun glutationivarastot ovat ehtyneet, parasetamolin metaboliitti aryloi maksasolujen toiminnalle välttämättömiä nukleofiilisiä makromolekyylejä, mikä aiheuttaa maksanekroosia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet

Pahoinvointia ja oksentelua ilmenee muutaman tunnin kuluessa myrkyllisen parasetamoliannoksen ottamisesta. Tajunta ei heikkene. Näennäistä paranemista tapahtuu noin 48 tunnin kuluttua; sitten noin 3. tai 4. päivänä potilaan tila huononee, ilmenee maksakipua ja keltaisuutta. Transaminaasien aktiivisuus lisääntyy ja protrombiinitasot laskevat. Vakavammissa tapauksissa tila pahenee nopeasti ja kehittyy akuutti maksanekroosi. Ilman hoitoa akuutti tubulusnekroosi kehittyy 25–30 %:lla tapauksista. Havaitaan merkittävää hypoglykemiaa ja sydänlihasvaurioita.

Histologiset muutokset maksassa

Histologisessa tutkimuksessa näkyy vyöhykkeen 3 nekroosi, merkkejä rasvakudoksesta ja lievä tulehdusreaktio. Massiivista kollageenin hajoamista voidaan havaita, mutta se ei johda kirroosiin.

Krooninen vaurio

Parasetamolin pitkäaikainen (noin vuosi) käyttö (3–4 g/vrk) voi johtaa krooniseen maksavaurioon. Samanaikaiset maksasairaudet ja alkoholismi voimistavat parasetamolin haitallista vaikutusta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hoito

Mahahuuhtelu suoritetaan. Potilas sairaalahoidossa. Koska maksanekroosin merkit ilmenevät myöhään, kliinisen tilan paranemisen ei pitäisi olla perusta suotuisalle ennusteelle.

Pakotettu diureesi ja hemodialyysi eivät lisää parasetamolin ja sen kudosproteiineihin jo sitoutuneiden metaboliittien erittymistä.

Hoidon tavoitteena on palauttaa maksasolujen glutationivarastot. Valitettavasti glutationi tunkeutuu maksasoluihin huonosti. Siksi käytetään glutationin esiasteita ja samankaltaisia aineita. Hoito arvioidaan plasman parasetamolipitoisuuden perusteella. Tämä pitoisuus piirretään puolilogaritmisella asteikolla pitoisuus ajan suhteen ja sitä tarkastellaan suhteessa suoran janaan, joka yhdistää pisteet, jotka vastaavat 200 μg/ml 4 tunnin kuluttua ja 60 μg/ml 12 tunnin kuluttua. Jos potilaan parasetamolipitoisuus on tätä janaa pienempi, maksavaurio on lievä eikä hoitoa välttämättä tarvita.

Laskimonsisäisesti annettuna asetyylikysteiini (mukomist, parvolex) hydrolysoituu nopeasti kysteiiniksi. Sitä annetaan annoksella 150 mg/kg 200 ml:ssa 5 % glukoosiliuosta 15 minuutin ajan, sitten 50 mg/kg 500 ml:ssa 5 % glukoosiliuosta 4 tunnin ajan ja

100 mg/kg 1 litrassa 5 % glukoosiliuosta seuraavien 16 tunnin ajan (kokonaisannos 300 mg/kg 20 tunnin ajan). Tätä hoitoa annetaan kaikille parasetamolin aiheuttaman maksavaurion potilaille, vaikka sen antamisesta olisi kulunut yli 15 tuntia. Siitä voi olla hyötyä myös muissa FPN-muodoissa.

N-asetyylikysteiinin käyttö 16 tunnin sisällä lääkkeen ottamisesta on niin tehokasta, että parasetamolimyrkytyksestä johtuva maksavaurio on nykyään harvinaista.

Fulminantin kurssin tapauksessa maksansiirto voi olla tarpeen. Selviytymisaste on hyvä, joten psykologinen kuntoutus ei ole vaikea toteuttaa.

Ennuste

Kaikkien yleiseen sairaalaan otettavien potilaiden kuolleisuus oli 3,5 %. Myöhäinen sairaalahoitoon joutuminen, kooma, kohonnut proteesiaika, metabolinen asidoosi ja munuaisten vajaatoiminta pahentavat ennustetta.

Lääkkeen aiheuttaman vamman vakavuutta voidaan arvioida nomogrammeilla, joissa otetaan huomioon parasetamolin pitoisuus veressä ja lääkkeen ottamisen jälkeinen aika. Kuolema tapahtuu 4.–18. päivänä.

Sydän- ja keuhkojen sekä munuaisten vajaatoiminta, jota usein havaitaan iäkkäillä ihmisillä, lisää maksavaurion riskiä jopa kohtuullisten parasetamoli-annosten jälkeen.

[ 17 ]