Synnynnäiset selkärangan epämuodostumat ja selkäkipu

Yksi vaikeimmista ongelmista synnynnäisten selkärangan epämuodostumien arvioinnissa on niiden kulun ennustaminen ja siten kirurgisen toimenpiteen ajoituksen ja indikaatioiden määrittäminen. Ehkä ainoa asia, josta kirjoittajat ovat nykyään yhtä mieltä, on se, että konservatiiviset hoitomenetelmät ovat tehottomia synnynnäisten epämuodostumien tapauksessa. Samaan aikaan suhtautuminen synnynnäisten selkärangan epämuodostumien varhaiseen kirurgiseen hoitoon on viime aikoina ollut täysin päinvastainen: esimerkiksi H. G. Gotze (1978) totesi ennusteellisesti epäsuotuisien synnynnäisten epämuodostumien pitkäaikaisen tarkkailun "järjettömyyden", kun taas A. I. Kazmin (1981) piti synnynnäisen skolioosin varhaisia leikkauksia "perusteettomana maksimalismina". Jatkuvasti kertyvä kokemus ja eriytetty lähestymistapa poikkeavuuksien arviointiin ovat mahdollistaneet sen, että kussakin anatomisessa vikojen variantissa on havaittu merkkejä, jotka suurella todennäköisyydellä viittaavat muodonmuutoksen suotuisaan tai epäsuotuisaan kulkuun, ja siten nostaa esiin kirurgisen hoidon kysymys mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jos indikaatioita on.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Synnynnäinen skolioosi

Tutkiessaan synnynnäisen skolioosin luonnollista kulkua RB Winter ym. (1968) ehdottivat seuraavien kriteerien käyttöä synnynnäisten selkärangan epämuodostumien etenemisnopeuden arvioimiseksi:

• kirjoittajat pitivät vakaina muodonmuutoksia, joiden suuruus ei muuttunut dynaamisen havainnoinnin aikana tai jotka kasvoivat alle 1° vuodessa;
• kohtalaisen etenevä skolioosi sisältää skolioosia, joka kasvaa 1–2 astetta vuodessa, mikä johtaa alle 20 asteen muodonmuutoksen kokonaislisääntymiseen 10 vuoden aikana ("lapsuuden aikana") eli ei ylitä yhden luokitteluasteen rajoja;
• Nopeasti etenevä muodonmuutos kasvaa 2° tai enemmän vuodessa. Tämä on yli 20° "lapsuuden" aikana ja ylittää luokitteluasteen rajat.

Mielestämme synnynnäisen skolioottisen epämuodostuman progressiivisesta luonteesta tulisi puhua kahdessa tapauksessa:

1. Jos skolioosin lisääntyminen osoitetaan spondylometrisilla menetelmillä potilaan dynaamisen tarkkailun ja säännöllisen röntgenkontrollin aikana, samojen menetelmien käyttö dynamiikan muodonmuutoksen arvioinnissa on, kuten aiemmin todettiin, olennaista. Muodonmuutoksen etenemisnopeus lasketaan kaavalla

V=>(Sc2 _-Sc1 ) _/ t,

Missä V on muodonmuutoksen kasvu asteina vuodessa, Sc² _on muodonmuutoksen arvo havaintojakson lopussa, Sc¹ _on muodonmuutoksen arvo alkuperäisen tutkimuksen aikana ja t on havaintoaika (vuosina).

2. Jos kliinisessä tutkimuksessa ja röntgentutkimuksessa havaitaan merkkejä, jotka osoittavat suurella varmuudella muodonmuutoksen epäsuotuisan kulun.

Monien vuosien ajan synnynnäisen skolioosin ennuste, joka johtuu nikamien muodostumisen häiriöstä, perustui hemivertebran röntgenkuvauksessa näkyvän anatomisen variantin tai tarkemmin sanottuna sen segmentoitumistyypin määrittämiseen. I. A. Movshovichin (1964), R. B. Winterin, J. H. Moen ja V. E. Eilersin (1968) mukaan jokaisella täysin segmentoituneella nikamalla, myös epänormaalilla, on kaksi apofyysistä kasvuvyöhykettä - kallon ja peräsuolen puoleinen. Heidän mielestään täysin segmentoituneessa hemivertebrassa on muodonmuutoksen kuperalla puolella apofyysisiä kasvuvyöhykkeitä kaksi enemmän kuin koveralla puolella, mikä johtaa selkärangan oikean ja vasemman puoliskon kasvun epäsymmetriaan ja muodonmuutoksen lisääntymiseen. Puolisegmentoidussa hemivertebrassa apofyysisten kasvuvyöhykkeiden määrä muodonmuutoksen kuperalla puolella on sama kuin koveralla puolella, ja segmentoimattomassa - jopa vähemmän. Täysin segmentoituneiden tai "aktiivisten" hemivertebraaleiden ennuste on siis epäsuotuisa, ja niihin liittyvien synnynnäisten epämuodostumien tulisi olla eteneviä. Samanaikaisesti skolioosin, jossa hemivertebraaleissa ei ole segmentoituneita, tulisi olla ei-etenevä. Puoli-segmentoituneiden hemivertebraalisten skolioosin kulun ennuste on kirjoittajien mukaan edelleen epävarma.

Synnynnäistä skolioosista kärsivien potilaiden havaintojen määrän asteittainen kasvu on tehnyt meistä epäileväisiä hemivertebran segmentaation oireiden ennustearvosta. Lisäksi magneettikuvauksen käyttö synnynnäisten epämuodostumien diagnosoinnissa on kyseenalaistanut itse segmentaation radiologisen käsitteen. Tällä hetkellä röntgenkuvista matemaattisilla menetelmillä lasketut kvantitatiiviset indikaattorit ovat saavuttaneet suuremman ennusteellisen merkityksen epämuodostumien dynamiikan arvioinnissa.

Nikamarunkojen muodostumisen häiriöiden aiheuttaman synnynnäisen skolioosin kulun ennustamiseksi käytetään hemivertebran aktiivisuusindeksiä, synnynnäisen epämuodostuman etenemisindeksiä ja kokonaisdysplasian kerrointa.

Hemivertebran aktiivisuusindeksi (IIa) lasketaan epänormaalin nikaman kanssa kosketuksissa olevien nikamien kaarien juurien välisten etäisyyksien suhteen perusteella, mitattuna muodonmuutoksen kuperilla ja koverilla sivuilla. Indeksin kasvu dynamiikan röntgenkuvien tutkimuksessa osoittaa hemivertebran kiilamuodon kasvua ja vastaavasti muodonmuutoksen kasvua.

Epämuodostuman etenemisindeksi (IP) mitataan skolioottisen kaaren suuruuden ja apikaalisen (puolinikaman) kiilakulman suhteena (suluissa on "puoli-", koska indeksi voidaan laskea myös kiilamaisten nikamien suhteen). Edentymisindeksi ei niinkään heijasta poikkeavuuden luonnetta kuin muodonmuutoksen kompensaatioastetta, joka johtuu poikkeavan nikaman kanssa kosketuksissa olevista osista. Kompensoidussa ei-progressiivisessa muodonmuutoksessa indeksin arvon tulisi olla pienempi tai yhtä suuri kuin 1,0, progressiivisessa (dekompensoituneessa) muodonmuutoksessa - yli 1,0. Synnynnäisen skolioosin progressiivinen kulku, johon liittyy IP-arvo > 1,0, havaitaan usein tapauksissa, joissa synnynnäinen muodonmuutos esiintyy idiopaattisena (dysplastisena) skolioosina.

Kokonaisdysplasian (Ced) kerroin ottaa huomioon paitsi apikaalisen poikkeavuuden luonteen, myös muutokset kaikissa muodonmuutoskaareen kuuluvissa nikamissa, jotka voivat myös olla dysplastisia.

Nikamakasvun epäsymmetriaindeksiä ehdotettiin arvioimaan synnynnäisen skolioosin etenemistä nikamahäiriöiden yhteydessä analogisesti hemivertebraaktiivisuusindeksin kanssa. Sen dynamiikan kasvu osoittaa myös muodonmuutoksen etenemistä.

Synnynnäisen skolioosin etenemisen epäsuotuisimpien merkkien tunnistamiseksi teimme polyfaktoriaalisen analyysin, jonka avulla pystyimme tunnistamaan kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia indikaattoreita, jotka suurella todennäköisyydellä viittaavat mahdolliseen muodonmuutoksen lisääntymiseen, ja siksi suosittelemaan näissä tapauksissa aktiivisempaa hoitotaktiikkaa jo potilaan ensimmäisellä käynnillä. Siten taulukossa annettujen merkkien esiintyminen osoittaa synnynnäisen skolioosin ennusteellisesti erittäin epäsuotuisaa kulkua - sen nopea eteneminen havaitaan yli 70 %:n todennäköisyydellä.

Nikamamuodostuman häiriöiden tapauksessa laskimme synnynnäisen skolioosin nopean etenemisen todennäköisyyden riippuen skolioottisen muodonmuutoksen alkuperäisestä suuruudesta ja selkärangan patologisen rotaation vaikeusasteesta.

Merkkejä synnynnäisten selkärangan epämuodostumien nopean etenemisen suuresta todennäköisyydestä

Nikamien muodostumisen rikkomisen tapauksessa	Epämuodostuman kyfoottisen komponentin esiintyminen (etenemisen todennäköisyys on lähes 90 %). Kahden tai useamman puolinikaman yksipuolinen järjestely kaaren kärjessä. Alkuperäinen muodonmuutosarvo on yli 30°. Selkeän patologisen rotaation esiintyminen (2 tai useampi astetta pedikkelimenetelmän mukaan). Eri puolilla olevien puolinikamien läsnäolo, jotka sijaitsevat yli kolmen segmentin etäisyydellä toisistaan. Hemivertebra-aktiivisuusindeksin arvo on > 2,3. Muodonmuutoksen etenemisindeksin arvo on > 1,1.
Nikamarajarakenteen rikkomisen yhteydessä	Mikä tahansa kyfoosi-variantti viasta. Segmentoinnin "estäminen segmentin läpi" -tyypin rikkomus. Alkuperäinen muodonmuutosarvo on yli 30°. Vian torakolumbaalinen lokalisointi. Epäsymmetriaindeksin arvo on >1,3.
Sekalaisia paheita varten	Minkä tahansa toisiaan pahentavien vikojen yhdistelmä on ennusteellisesti epäsuotuisa.

Skolioottisen muodonmuutoksen nopean etenemisen todennäköisyys riippuen sen alkuperäisestä suuruudesta

Skolioosin alkuperäinen suuruus	Nopean etenemisen todennäköisyys
Alle 30°	16 %
30–50°	70 %
Yli 50°	100 %

Muodonmuutoksen nopean etenemisen todennäköisyys patologisen rotaation (vääntö) asteesta riippuen

Vääntöaste pedikkelimenetelmän mukaan	Nopean etenemisen todennäköisyys
0-1 s II-IV katu	15 % 80 %

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]