Tavanomainen spontaani raskaudenkeskeytys

Tavallinen spontaani keskenmeno on yleinen raskaudenaikainen sairaus, jolla on vakavia psykologisia seurauksia.

Tavanomaisen spontaanin keskenmenon etiologia ja patogeneesi, diagnoosi, näiden tilojen nykyaikaiset hoitomenetelmät ja keskenmenon ehkäisy esitetään.

Avainsanat: tavanomainen spontaani keskenmeno, etiopatogeneesi, diagnostiikka, hoito, ehkäisy. Viime vuosina perinataalisen sikiöhoidon tieteelliset kiinnostuksen kohteet ovat keskittyneet raskauden alkuvaiheisiin - ensimmäiseen kolmannekseen, koska juuri tänä aikana muodostuu sikiö-istukkajärjestelmä, sikiön kudokset ja elimet, alkion ulkopuoliset rakenteet ja väliaikaiset elimet, jotka useimmissa tapauksissa määräävät raskauden jatkokulun.

Toistuva keskenmeno on edelleen polttava ongelma nykyaikaisessa synnytyslääketieteessä, huolimatta viime vuosina saavutetuista edistysaskeleista tämän patologian ehkäisyssä ja hoidossa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Spontaanien keskenmenojen esiintymistiheys on edelleen melko korkea ja vakaa, eikä siinä ole osoitus laskusuuntausta. Eri kirjoittajien mukaan se vaihtelee 2–55 prosentin välillä ja saavuttaa 50 prosenttia ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Jotkut kirjoittajat uskovat, että noin 70 % raskauksista keskeytyy, ja näistä puolet keskenmenoista tapahtuu hyvin varhain, ennen kuukautisten viivästymistä, eikä niitä diagnosoida. Toisten kirjoittajien mukaan vain 31 % raskauksista keskeytyy alkion kiinnittymisen jälkeen.

Raskauden spontaanin keskeytymisen esiintymistiheys diagnoosin tekohetkestä 20 viikkoon (laskettuna viimeisten kuukautisten ensimmäisestä päivästä) on 15 %.

Tavanomaisen keskenmenon diagnoosi tehdään kahden tai useamman peräkkäisen keskenmenon jälkeen (joissakin maissa kolmen tai useamman jälkeen), eli 2–3 tai useamman peräkkäisen keskenmenon jälkeen ennen 20. raskausviikkoa. Tavanomaisen keskenmenon esiintyvyys on noin 1 300:sta raskaudesta. T. F. Tatarczuk uskoo, että naisen tutkimus tulisi aloittaa kahden peräkkäisen keskenmenon jälkeen, erityisesti tapauksissa, joissa sikiön sydämenlyönti on havaittu ultraäänellä ennen aborttia, nainen on yli 35-vuotias ja häntä on hoidettu lapsettomuuden vuoksi.

Uskotaan, että spontaanien keskenmenojen määrän kasvaessa keskenmenon riski seuraavissa raskauksissa kasvaa dramaattisesti.

Kirjoittajat huomauttavat, että neljän spontaanin keskenmenon jälkeen viidennen riski on 40–50 %.

Tämän patologian esiintymistiheyden vähenemisen puute viittaa vaikeuksiin, joita ilmenee tällaisen diagnoosin, tavanomaisen keskenmenon, hoidossa. Toisaalta ne johtuvat taudin etiologian ja patogeneettisten mekanismien monitekijäisestä luonteesta, toisaalta käytettyjen diagnostisten menetelmien epätäydellisyydestä ja raskauden aikana ilmenevien komplikaatioiden riittämättömästä seurannasta. Tämä on muistettava arvioitaessa tavanomaisen keskenmenon eri hoitomenetelmien tehokkuutta.

Syyt tavanomainen spontaani abortti

Usein keskenmenon synty jää selvittämättä. Useimmat naiset joutuvat käymään läpi tutkimuksia ja hoitoa raskauden aikana, mikä ei aina mahdollista olemassa olevien häiriöiden ajoissa havaitsemista ja poistamista, huolimatta raskautta edeltävän valmistelun todistetusti korkeasta tehokkuudesta. Tässä suhteessa raskaana olevilla naisilla, joilla on toistuva keskenmeno, havaitaan sikiölle epäsuotuisa raskauden lopputulos 51 %:ssa havainnoista.

Halu vähentää näitä indikaattoreita keskenmenon sattuessa toimi syynä etsiä varhaisen ehkäisyn, oikea-aikaisen diagnosoinnin ja asianmukaisen hoidon perusperiaatteita tavanomaiselle keskenmenolle.

Tavanomaisen keskenmenon syytä ei vielä täysin ymmärretä, vaikka useita pääasiallisia syitä on nimetty. Kumppaneiden kromosomipoikkeavuudet ovat ainoa tavanomaisen keskenmenon syy, jota tutkijat eivät epäile. Niitä esiintyy 5 %:lla pariskunnista. Muita syitä ovat sukupuolielinten orgaaninen patologia (13 %), hormonaaliset sairaudet (17 %), sukupuolielinten tulehdussairaudet (5 %) ja immuunisairaudet (50 %). Loput tapaukset johtuvat muista, harvinaisemmista syistä. Tästä huolimatta tavanomaisen keskenmenon etiologia jää epäselväksi jopa perusteellisimman tutkimuksen jälkeen 60 %:ssa tapauksista.

J. Hill laati luettelon tärkeimmistä raskauden tavanomaiseen keskeyttämiseen johtavista etiologisista tekijöistä:

• geneettiset häiriöt (kromosomaaliset ja muut poikkeavuudet) - 5%;
• sukupuolielinten orgaaninen patologia - 13%;
• synnynnäinen patologia (epämuodostumat): Müllerin tiehyiden johdannaisten epämuodostumat, äidin dietyylistilbestrolin nauttiminen raskauden aikana, kohdun valtimoiden alkuperän ja haarautumisen poikkeavuudet, istmi-kohdunkaulan vajaatoiminta;
• hankittu patologia: isthminen-kohdunkaulan vajaatoiminta, Ashermanin oireyhtymä, kohdun fibroidit, endometrioosi;
• endokriiniset sairaudet - 17 %: keltarauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen sairaus, diabetes mellitus, androgeenierityksen häiriö, prolaktiinin erityksen häiriö;
• sukupuolielinten tulehdussairaudet - 5%: bakteeri-, virus-, loistauti-, zoonoosi- ja sieni-infektiot;
• immuunijärjestelmän häiriöt - 50% humoraalinen yhteys (antifosfolipidivasta-aineet, antispermivasta-aineet, trofoblastivasta-aineet, estävien vasta-aineiden puutos);
• solulinkki (raskauden aikana muodostuneille antigeeneille aiheutuva immuunivaste, jota välittää T-auttajatyyppi 1, T-auttajatyypin 2 välittämän immuunivasteen puutos, T-suppressorien puutos, tiettyjen HLA-vasta-aineiden ilmentyminen);
• muut syyt - 10 %: haitalliset ympäristötekijät; lääkkeet; istukan ympäröimä tyyny;
• sisäsairaudet: sydän- ja verisuonitaudit, munuaissairaudet, verisairaudet, kumppanin patologia, ovulaation ja hedelmöityksen ajoituksen välinen ero, yhdyntä raskauden aikana, fyysinen aktiivisuus raskauden aikana.

T. F. Tatarczuk uskoo, että kaikki tavanomaisen keskenmenon syyt voidaan jakaa kolmeen ryhmään: kontrolloitujen tutkimusten tuloksiin perustuvat (todistetut); todennäköiset eli ne, jotka vaativat enemmän laadukasta näyttöä; ja ne, jotka ovat vielä tutkimuksen alla.

Yritetään tarkastella tarkemmin kaikkia näitä syitä tavanomaiseen spontaaniin aborttiin.

Geneettiset häiriöt

Yleisin puolisoilla esiintyvä tavanomaiseen keskenmenoon johtava kromosomipoikkeavuus on kompensoitunut translokaatio. Se johtaa yleensä sikiön trisomiaan. Sukuhistoria tai tiedot aiemmista syntymistä eivät kuitenkaan voi sulkea pois kromosomipoikkeavuuksia, ja ne voidaan havaita vain määrittämällä karyotyyppi. Translokaatioiden lisäksi tavanomaisen keskenmenon voivat aiheuttaa mosaiikkisuus, yksittäisten geenien mutaatiot ja inversiot.

Sukupuolielinten organopatologia voi olla synnynnäistä ja hankittua (Müllerin tiehyiden johdannaisten epämuodostumat, kohdunkaulan epämuodostumat, jotka johtavat ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan kehittymiseen). Jos kohdussa on väliseinä, keskenmenojen esiintymistiheys on jopa 60 %, ja useimmiten keskenmeno tapahtuu raskauden toisella kolmanneksella. Hankittu sukupuolielinten patologia, joka lisää raskaudenkeskeytyksen riskiä, on Ashermanin oireyhtymä, submukoosinen kohdun myooma ja endometrioosi. Keskenmenon patogeneesi näissä tiloissa on tuntematon, vaikka jotkut kirjoittajat uskovat, että kyseessä voi olla verenkierron häiriintyminen kohdun myoomassa ja Ashermanin oireyhtymässä sekä immuunijärjestelmän häiriöt endometrioosissa.

Umpierityshäiriöt

Tavanomaiseen keskenmenoon johtavista hormonaalisista syistä on mainittava keltarauhasen vajaatoiminta, luteinisoivan hormonin liikatuotanto, diabetes mellitus ja kilpirauhasen sairaudet. Keltarauhasvaiheen vajaatoiminnan merkitys voi olla seurausta monista eri tekijöistä ja niiden yhdistelmistä – samanaikaisista hormonaalisista patologioista. Nykyään tärkein diagnostinen kriteeri on kuitenkin progesteronin pitoisuus. Raskauden alkuvaiheessa sitä tuottaa keltarauhanen, sitten pääasiassa trofoblastit. Uskotaan, että keskenmeno ennen 10. raskausviikkoa liittyy keltarauhasen riittämättömään progesteronin eritykseen tai deciduan ja kohdun limakalvon resistenssiin sitä kohtaan. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa keskenmenoon liittyy ovulaatiohäiriöitä ja keltarauhasen vajaatoimintaa. Äskettäin on osoitettu, että naisilla, joilla on tavanomainen keskenmeno, on hyvin usein kohonneet kilpirauhasen vasta-aineiden pitoisuudet seerumissa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Virtsatiejärjestelmän tulehdussairaudet (IDG)

Infektioiden rooli tavanomaisen spontaanin keskenmenon kehittymisessä on kiistanalaisin, vaikka sitä on tutkittu varsin hyvin.

Keskenmenon uskotaan johtuvan lantion tulehdussairauksista, joita aiheuttavat bakteerit, virukset ja sienet, pääasiassa Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. [ 10 ], Chlamidia trahomatis jne.

Immuunijärjestelmän häiriöt

Vierasesineen tunnistamista ja immuunivasteen kehittymistä säätelevät HLA-vasta-aineet. Niitä koodaavat geenit sijaitsevat kromosomissa 6. HLA-antigeenit jaetaan kahteen luokkaan - HLA-luokka I (antigeenit A, B, C) ovat välttämättömiä transformoituneiden solujen tunnistamiseksi sytotoksisten T-lymfosyyttien toimesta, ja HLA-luokka II (vasta-aineet DR, DP, DA) varmistavat makrofagien ja T-lymfosyyttien välisen vuorovaikutuksen immuunivasteen aikana.

Tavanomaiseen keskenmenoon liittyy myös muita soluvälitteisen immuniteetin häiriötiloja. Näistä korostuu T-suppressoreiden ja makrofagien vajaatoiminta. Jotkut kirjoittajat ehdottavat, että sytotoksisten T-lymfosyyttien aktivoitumista, joka johtaa keskenmenoon, helpottaa synkytiotrofoblastien HLA-luokan I antigeenien ilmentyminen.

Muut kirjoittajat hylkäävät tämän patogeneettisen mekanismin, koska HLA-antigeenejä ei havaita hedelmöitetyn munasolun elementeissä.

Immuniteetin humoraalisen linkin häiriöiden rooli tavanomaisen spontaanin keskenmenon patogeneesissä on perusteltu ja selvennetty. Ensinnäkin puhumme antifosfolipidisyndroomasta.

SI Zhuk uskoo, että keskenmenon aikana esiintyvien trombofiilisten häiriöiden syyt ovat antifosfolipidioireyhtymä, hyperhomokysteinemia ja perinnölliset hemostaasin häiriöt.

Fosfolipidivajausoireyhtymää diagnosoidaan 3–5 %:lla potilaista, joilla on tapana keskenmeno. Fosfolipidivajausoireyhtymässä esiintyvä tapana keskenmeno selittyy ilmeisesti istukan verisuonten tromboosilla, joka johtuu sekä verihiutaleiden että verisuonten hemostaasin häiriöistä.

Hypoteesia siittiövasta-aineiden, trofoblastivasta-aineiden ja estävien vasta-aineiden puutteen roolista tavanomaisen keskenmenon patogeneesissä ei ole vahvistettu.

Muita keskenmenon ja tavanomaisen spontaanin keskenmenon syitä ovat kosketus myrkyllisten aineiden, erityisesti raskasmetallien ja orgaanisten liuottimien, kanssa, lääkkeiden (sytostaatit, mifepristoni, inhalaatioanesteetit), tupakoinnin, alkoholin käytön, ionisoivan säteilyn ja sukupuolielinten kroonisten sairauksien, jotka johtavat kohdun verenkierron häiriintymiseen.

Spontaanien keskenmenojen määrän kasvua havaitaan trombosytoosin (verihiutaleiden määrä yli 1 000 000/μl) ja hyperhomokysteinemian yhteydessä, mikä johtaa subkorionisten hematoomien muodostumiseen ja raskauden spontaaniin päättymiseen alkuvaiheessa.

Yhteyttä keskenmenon ja tietokoneella työskentelyn, mikroaaltouunin läheisyyden tai sähkölinjojen lähellä asumisen välillä ei ole vahvistettu.

Kohtuullinen kahvin kulutus (enintään 300 mg/vrk kofeiinia) ja kohtuullinen fyysinen aktiivisuus eivät myöskään vaikuta keskenmenojen esiintymistiheyteen, mutta voivat lisätä sikiön kohdunsisäisen kasvun hidastumisen riskiä.

Tutkijoiden mielipiteet yhdynnän roolista raskauden alkuvaiheessa keskenmenon patogeneesissä ovat ristiriitaisia.

Usein naisilla, joilla on tavanomainen spontaani keskenmeno, on useita edellä mainituista syistä. Raskauden alkuvaiheessa on kriittisiä ajanjaksoja, joille on ominaista erilaiset etiologiset tekijät tavanomaisen keskenmenon kehittymisessä.

Diagnostiikka tavanomainen spontaani abortti

Näiden ajanjaksojen tuntemus antaa harjoittavalle lääkärille mahdollisuuden epäillä melko suurella todennäköisyydellä tietyn patologian esiintymistä raskaana olevalla naisella; raskauden keskeyttäminen ennen 5-6 viikkoa johtuu useimmiten geneettisistä ja immunologisista häiriöistä; raskauden keskeyttäminen 7-9 viikolla liittyy pääasiassa hormonaalisiin häiriöihin: minkä tahansa alkuperän luteaalivaiheen vajaatoiminta, hyperandrogenismi (lisämunuaisten, munasarjojen, sekamuotoinen), herkistyminen omille hormoneille (hCG:n ja endogeenisen progesteronin vasta-aineiden läsnäolo); raskauden keskeyttäminen 10-16 viikolla johtuu useammin autoimmuunisairauksista, mukaan lukien antifosfolipidioireyhtymä, tai toisen alkuperän trombofiilisistä häiriöistä (perinnöllinen hemofilia, liiallinen homokysteiini jne.); raskauden keskeyttäminen 16 viikon jälkeen - patologiset prosessit virtsatie-elimissä: tartuntataudit; ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta; trombofiiliset häiriöt.

Tavanomaisen keskenmenon tapauksessa on ennen raskauden alkamista kerättävä huolellisesti anamneesi molemmilta kumppaneilta ja suoritettava gynekologinen ja laboratoriotutkimus. Alla on likimääräinen kaavio tavallisen keskenmenon saaneen naisen tutkimisesta.

Anamneesi: kuukautiset, aiempien keskenmenojen ilmentymät; kosketus myrkyllisten aineiden kanssa ja lääkkeiden käyttö; kierukka; antifosfolipidisyndrooman ilmentymät (mukaan lukien tromboosi ja väärät positiiviset ei-treponemaaliset reaktiot); kumppaneiden välinen sukulaisuussuhde (geneettinen samankaltaisuus); tavanomainen keskenmeno suvussa; aiempien laboratoriokokeiden tulokset; fyysinen tutkimus; laboratoriokokeet; kumppaneiden karyotyypin määritys; hysterosalpingografia, hysteroskopia, laparoskopia; endometriumin aspiraatiobiopsia; seerumin TSH-tason ja kilpirauhasen vasta-aineiden tason tutkimus; fosfolipidivasta-aineiden määritys; aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) määritys; täydellinen verenkuva; sukupuolitautien poissulkeminen.

Hoito tavanomainen spontaani abortti

Tavanomaisen keskenmenon hoito koostuu sukupuolielinten normaalin anatomian palauttamisesta, umpierityshäiriöiden hoidosta ja VZMP:stä, immunoterapiasta, luovutettujen munasolujen koeputkihedelmöityksestä ja keinosiemennyksestä luovutettujen siittiöiden avulla. Myös psykologinen tuki on välttämätöntä. Lyhyessä ajassa on ehdotettu useita immunoterapeuttisia menetelmiä tavanomaisen keskenmenon hoitoon (synkytiotrofoblastien mikrovillien plasmakalvojen laskimonsisäinen anto, peräpuikot luovutettujen siittiöiden nestemäisellä osalla), mutta lupaavin tavanomaisen keskenmenon hoidossa on kryosäilytetyn istukkakudoksen ihonalainen anto raskauden alkuvaiheessa. Menetelmän ehdotti Ukrainan NAI:n akateemikko V. I. Grištšenko, ja sitä testattiin Harkovassa sijaitsevassa erikoistuneessa kaupungin kliinisessä synnytyssairaalassa nro 5. Menetelmien kuvaukset löytyvät Harkovassa sijaitsevan kansallisen lääketieteellisen yliopiston synnytys- ja naistentautien laitoksen työntekijöiden julkaisuista.

Raskauden aikana antifosfolipidisyndroomaa sairastaville potilaille määrätään aspiriinia (80 mg/vrk suun kautta) ja hepariinia (5000–10 000 yksikköä ihon alle 2 kertaa päivässä). Myös prednisolonia käytetään, mutta sillä ei ole etua aspiriinin ja hepariinin yhdistelmään verrattuna. APTRB määritetään viikoittain. Trombofiilisten häiriöiden korjaamiseksi suositellaan foolihappoa 4–8 mg päivässä koko raskauden ajan, Neurovitania - 1 tabletti 3 kertaa päivässä, asetyylisalisyylihappoa 75 mg:n annoksella (paitsi kolmatta raskauskolmannesta) ja dydrogesteronia 10 mg 2–3 kertaa päivässä 24–25 viikkoon asti.

Teoriassa siklosporiinin, pentoksifylliinin ja nifedipiinin käyttö voi olla tehokasta tavanomaisen keskenmenon yhteydessä. Niiden käyttöä kuitenkin rajoittavat vakavat sivuvaikutukset.

Progesteronilla on immunosuppressiivinen vaikutus annoksina, jotka varmistavat sen pitoisuuden veren seerumissa yli 10–2 μmol/l. Viime aikoina progesteronin sijasta on käytetty useammin dydrogesteronia (Duphaston) annoksella 10 mg kaksi kertaa päivässä. T. F. Tatarczuk tutki naisia, joilla oli ollut toistuva keskenmeno, ja suoritti raskautta edeltävän valmistelun jakamalla heidät kolmeen ryhmään: ryhmässä 1 potilaat saivat vain stressilääkettä, ryhmässä 2 - stressilääkettä + dydrogesteronia 10 mg × 2 kertaa päivässä kierron 16. päivästä 26. päivään, ryhmä 3 otti dydrogesteronia 10 mg kierron 16. päivästä 26. päivään annoksella 10 mg × 2 kertaa päivässä. Parhaat tulokset hormonaalisten ja psykometristen parametrien korjauksen kannalta saavutettiin ryhmässä II, mutta mielenkiintoisinta oli, että Duphastonin käyttö edisti follikkelia stimuloivien ja luteinisoivien hormonien tason nousua ensimmäisessä vaiheessa ja periovulaatiovaiheessa.

Raskauden lopputulos riippuu anamneesissa olevien keskenmenojen syystä ja lukumäärästä.

Jopa neljän spontaanin keskenmenon jälkeen suotuisan lopputuloksen todennäköisyys on 60 %, geneettisten häiriöiden tapauksessa 20–80 % ja sukupuolielinten patologian kirurgisen hoidon jälkeen 60–90 %. Umpierityssairauksien hoidon jälkeen 90 % raskauksista etenee normaalisti ja antifosfolipidisyndrooman hoidon jälkeen 70–90 %.

T-auttajasolujen tyypin I erittämien sytokiinien määrittämisen ennustearvo on osoitettu. Myös ultraäänitutkimuksella on ennustearvoa. Jos sikiön sydämenlyönti havaitaan raskauden 6. viikolla, suotuisan raskauden lopputuloksen todennäköisyys naisella, jolla on ollut kaksi tai useampia epäselvän etiologian omaavia spontaania keskenmenoa, on 77 %.

Lähteet

PhD VS LUPOYAD. Tavallinen spontaani keskenmeno // International Medical Journal, 2012, nro 4, s. 53-57