Trombofilia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Trombofilia on kehon krooninen sairaus, jonka aikana pitkään (kuukaudet, vuodet, koko elämä) esiintyy taipumusta joko spontaaniin trombiin muodostumiseen tai trombin hallitsemattomaan leviämiseen vaurion lisäksi. Yleensä termillä "trombofilia" ymmärretään tarkoittavan geneettisesti määritettyä tilaa, mutta tromboosista on lisääntynyt taipumus. Siksi uskomme, että on järkevää jakaa trombofilia synnynnäiseen ja hankittuun.

Hemostasidin tärkein tehtävä on säilyttää veren nestevirtaus aluksissa ja luoda hemostaattinen "pistoke", joka sulkee aluksen virheen trauman tai patologisen prosessin aikana ja estää veren häviämisen. Hemostatic-pistoke ei saisi häiritä verenkierrosta elimiin.

Trombin muodostuminen on dynaaminen prosessi, jossa mukana ovat kolme päätekijää: veren hemostaattiset komponentit, verisuoniseinän tila ja verivirtauksen dynamiikka (Virchowin trio). Yleensä komponentit ovat dynaamisessa tasapainossa, mikä auttaa ylläpitämään hemostaattista tasapainoa. Virchow-triadin minkä tahansa osan komponenttien rikkominen voi johtaa hemostaattisen tasapainon muutokseen riittämättömän tai liiallisen trombin muodostumisen suhteen. Trombofiliaa varten pääsääntöisesti hemostaasi-järjestelmän useat komponentit häiriintyvät, eikä useinkaan ole mahdollista eristää johtavaa häiriötä.

Tromboembolian, tromboosin ja tromboembolian välistä tasa-arvoa on mahdotonta, koska trombofilia määrittelee vain potentiaalisen mahdollisuuden, jota ei välttämättä toteuteta tromboosina.

Tromboosi - patologinen tila, joka liittyy veren virtauksen ja iskeemian rikkoutumiseen, koska aluksen lumen luukun sulkeutuminen johtuu. Tromboembolismi viittaa valtimo-astian tukkeutumiseen verenkierron yläosissa muodostuneen verhon kautta ja jäätyy verisuonia sisältävään astiaan.

Tromboosin kehitys on seurausta tromboosin patogeneesin tekijöiden vuorovaikutuksesta. Tromboosi voi olla valtimo ja laskimo.

Arterialiset ja intrakardiaaliset trombiinit muodostuvat pääasiassa verihiutaleista, joita yhdistää fibriinisillat, valkoiset trombi. Arterial thrombi lähinnä pristenochnye. Tärkeimmät tekijät valtimotukoksen muodostumisessa ovat synnynnäinen tai hankittu verisuoniseinän epämuodostuma ja trombosyyttien patologinen aktivaatio. Yleisin poikkeama on ateroskleroosi. Sen lisäksi on mahdollista saada aikaan verisuoniston kehittymisen synnynnäiset häiriöt, angiomatoottiset muodostumat, tarttuva endoteelivaurio, iatrogeeniset häiriöt.

Laskimotromboihin sisältyy merkittävä määrä erytrosyyttejä ja fibriiniä; ne usein täysin sulkevat aluksen lumen. Laskimotromuksen muodostumisen pääasiallinen mekanismi liittyy veren hyytymiseen ja stasikseen. Lapsuudessa tärkein merkitys on infuusion laskimoiden katetrointi.

Tromboosi on paljon harvemmin kuin aikuisilla. Elämän ensimmäisellä puoliskolla tromboottisten jaksojen esiintymistiheys on 5,1 / 100 000 lasta vuodessa ja 6 kuukauden kuluttua vaihtelee 0,7 - 1,9 / 100 000 lasta vuodessa. Laskimotromboosi on lapsilla noin kaksi kertaa yleisempi kuin valtimotromboosissa.

Patologisen tromboosin patogeneesin tekijät ovat synnynnäisiä ja hankittuja. Keskuudessa synnynnäinen perinnöllinen tekijät eristetty, liittyy yleensä määräytyy geneettisesti muutoksia aktiivisuuden eri proteiinien tai hemostaasin kasvava konsentraatio veressä aineita, joilla protromboottisten aktiivisuutta.

Hemostaasiproteiinien aktiivisuuden muutoksista johtuvat trombofilia-tekijät puolestaan voidaan jakaa myös useisiin ryhmiin:

• patologinen väheneminen antikoagulanttien aktiivisuudessa;
• prokoagulanttien aktiivisuuden patologinen lisääntyminen;
• prokoagulanttien polymorfismi, joka suojaa niitä inhibiittoreilta.

Jokaisen tekijäryhmän merkitys ei ole sama: jos ensimmäisen ja toisen luokan tekijöiden merkitys todistetaan, niin toisen luokan tekijät ovat ilmeisesti vähäisempiä.

Tässä ryhmässä voi olla myös erilaisia vaskulaarisen kehityksen epämuodostumia, mikä lisää merkittävästi patologisen tromboosin vaaraa, jota ei voida pitää perinnöllisenä.

Hankitut tekijät ovat erilaisia. Lapsilla ne harvoin ovat ainoa patologisen tromboosin aiheuttaja, mutta ne usein toimivat "viimeisenä olkana", joka johtaa tromboosiin tai embolismiin. Lapsista saaduista tekijöistä johtavassa paikassa on laskimonsisäiset katetrit.

Perinnölliset riskitekijät tromboosille lapsilla:

• antitrombiinin III puute;
• Proteiinin C puute;
• proteiinin S puute;
• tekijä V -geenin polymorfismi (V Leiden-tekijä);
• protrombiinigeenin polymorfismi (G20210A: n yksittäinen nukleotidikorvaus);
• glykoproteiinin IIIa verihiutaleiden reseptorin polymorfismi;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• hyperhomocysteinemia (lapsilla, yleensä, on perinnöllinen);
• talassemia (maksa laskimotukosten jälkeinen verenvuoto);
• sirppisoluanemia.

Tromboosin saaneiden riskitekijät lapsille:

• suonien katetrointi, erityisesti pitkittynyt katetriasento laskimossa;
• veren viskositeetin lisääntyminen (polysytemia, nesteiden menetykset, kun bakteeripitoisuus laskee);
• leikkaus tai trauma;
• infektio (HIV, kananviljelijä, märkivä tromboflebiitti);
• autoimmuunisairaudet (lupus antikoagulantti, antifosfolipidioireyhtymä, diabetes mellitus, Behcetin tauti jne.);
• nefroottinen oireyhtymä;
• sydämen ja verisuonien synnynnäiset epämuodostumat;
• onkologiset sairaudet;
• kemoterapia: asparaginaasi (L-asparaginaasi), prednisoloni;
• maksasairaus;
• proteiinikonsentraattien nimittäminen C.

Tekijät, joiden rooli tromboosin kehittymisessä on epäselvä:

• hyytymistekijöiden VIII, XI, XII, von Willebrand -tekijä, plasminogeeniaktivaattorin inhibiittori;
• faktorit XII, cofactor hepariini II, plasminogeeni, plasminogeenin aktivaattorit, trombomoduliini.

Tärkeä tekijä otetaan huomioon riski epänormaalin veritulppa - ikä potilaan. Lapsilla veritulppariski on suurin vastasyntyneisyyskaudella. Uskotaan, että vastasyntyneiden lisääntynyt riski trombogeneesi- alhaisen fibrinolyyttinen vaikutus luonnon antikoagulantit (antitrombiini III, S ja C-proteiineja (III, IIC) ja suhteellisen korkea aktiivisuus tekijän VIII ja von Willebrandin tekijä. Luultavasti oikea puhua vähemmän kestävyys hemostaattisen tasapaino, joka on liitetty suhteellisen pieninä pitoisuuksina monien proteiinien hemostaasin, mikä helpotus esiintymisen tromboottisten tai hemorraginen häiriöt.

Tromboottisten komplikaatioiden riski ennenaikaisilla tai kohdunsisäisellä kasvun hidastumisella on lisääntynyt.

Tromboosin ilmaantuminen lapsuuteen edellyttää useiden tekijöiden vuorovaikutusta. Erillisellä riskitekijällä tavallisesti tromboosit ilmenevät aikuisikään. Kuitenkin potilailla, joilla on vaikea ATIII-, IIC- ja ns-puute, tromboosin spontaani tai provokoitu minimaalinen vaikutus on mahdollista varhaisessa iässä.

Tromboosin hankittujen riskitekijöiden joukossa ensisijaisesti kaikenikäisten lasten lapsilla on keskushermoston katetrointi. Tätä tekijää esiintyy 90 prosentissa tromboosista lapsista ennen vuotta ja 66 prosentilla tromboosista lapsilla vuoden aikana. Lisäksi lapset, joilla on laaja tromboosi, johtuen keskushermostojen katetroinnista, ovat vakava pitkäaikaisten komplikaatioiden riski, mukaan lukien posttromboottinen oireyhtymä. Useimmissa tapauksissa katetrien asentamiseen liittyvät tromboosit esiintyvät inferiorisen vena cavan systeemissä ja sydämessä. Alhaisen vena cavan systeemi voi kärsiä, kun katetri asetetaan napanuoraan.

Trombofiliaan liittyvä laboratoriodiagnoosi

Laboratorio analyysi havaitsemiseksi patogeenisten tekijöiden tromboosin on tapahduttava välittömästi diagnoosin jälkeen ennen hoitoa. Suositeltava testisarja käsittää: aPTT, protrombiiniaika, fibrinogeeni, hyytymistekijät veren V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, tutkimus resistenssin aktivoitu IIC, ATIII aktiivisuus, IIC, ns, plasminogeeni, D-dimeerit, hajoamisaika euglobulin hyytymän, testejä havaitsemiseksi lupusantikoagulantti - testi Russell kyy myrkky, neutralisaatiokokeissa fosfolipideistä tai verihiutaleita, tutkimus tekijät sarjalaimennoksia plasma, sekoitetun määrittääkseen estäjän luonteesta. Aktiivisuus määritetään ja läsnäolo plasminogeeniaktivaattoria antigeenin ja plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori-1. On tarpeen määrittää homokysteiinin veressä, sekä geneettistä vaihtelua tekijän V Leidenin, metyylitetrahydrofolaattia reduktaasi protrombiini (yhden nukleotidin substituutio G20210A).

Trombofiilien ja tromboosien hoito lapsilla

Tällä hetkellä lasten hoitoon liittyvää ongelmaa ei ymmärretä hyvin. On mahdollista, että iäkkäillä lapsilla lähestymistapoja tromboosin hoidossa, jotka hyväksytään aikuisilla, ovat hyväksyttäviä. On kuitenkin olemassa tietoja, jotka viittaavat eroihin aikuisten ja lasten (etenkin 6 kuukauden iässä) vastauksissa antikoagulantti- ja trombolyyttiseen hoitoon. Hoidon määräämisessä on otettava huomioon hemostaattisen järjestelmän tilan ikäominaisuudet.

Tärkein taktiikka lasten tromboosi on nimittää ensimmäisen vaiheen hepariinin, jonka jälkeen siirtyminen pitkäaikainen käyttö antikoagulantteja. Suosittelen vähintään 3 kuukautta päättymisen jälkeen patogeneesin veritulpan tekijöiden huoltaa verenohennuslääkitys. Läsnäollessa netyazholyh perinnöllisistä veritulppataipumus tekijät antikoagulanttivaikutusta on pidentää 6 kuukautta, jatkaen vakava riski toistumisen Veritulppa välillinen anticoagulants voidaan käyttää vuosia.

Korvaaminen hakemus SZII tai proteiini C tiivisteet (IIC), AT III, voidaan suorittaa hoitoon tromboottinen liittyy vakavia puute IIC, ns, AT III, ehkäistäessä verisuonitukoksia tarvittaessa invasiivisia tai liittämällä veritulppavaara (esim., Infektio) , erityisesti pienten lasten kohdalla. Vastasyntyneillä ja pienillä lapsilla antikoagulantin ja liuotushoito saattaa olla tehotonta, koska alhainen ikä-AT III ja plasminogeenin. Tällöin on osoitettu SZII-infuusio.

Trombolyyttisessä kohtelussa valtimon ja laskimotukosten yhteydessä rekombinantti kudoksen plasminogeeniaktivaattori (alteplase) on onnistuneesti käytetty. Prourokinaasin ja hepariininatriumin (hepariini) yhdistelmä on tehokas ja suhteellisen turvallinen lapsille.

Muut antikoagulantit ovat trombiinin aktiivisten kohtien hirudiinin estäviä synteettisiä analogeja, mukaan lukien ne, jotka liittyvät fibrinogeeniin. Älä vaikuta APTT: ään eikä sitoudu verihiutaleisiin, harvoin aiheuttavat verenvuotokomplikaatioita. On olemassa tietoja niiden tehokkaasta käytöstä lapsilla.

Ancrod - estää fibriinin ristiliitosten muodostamisen ja helpottaa sen pilkkomisen plasmiinilla. Se on osoittanut hepariinilla indusoitua trombosytopeniaa tromboosilla. Lääkeaineen tehokkuutta lapsilla trombofiliaa hoidettaessa ei ole vielä tutkittu.