Sikiön alkoholioireyhtymä

On olemassa lääketieteellinen termi nimeltä sikiön alkoholioireyhtymä – se on yhteisnimitys tiettyihin poikkeamiin vauvan kehityksessä. Lisäksi tällaiset poikkeamat voivat olla sekä fyysisiä että henkisiä. Tämän ilmiön syynä on odottavan äidin alkoholijuomien nauttiminen.

Tauti perustuu sikiön alkoholimyrkytykseen istukan läpi, mikä johtaa maksa-, aineenvaihdunta- jne. ongelmiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt sikiön alkoholioireyhtymä

Ensimmäisen maininnan sikiöalkoholisyndroomasta kirjasi 1800-luvulla ranskalainen tiedemies, joka tutki äidin alkoholismin ja lapsen kehitysviiveiden välistä yhteyttä. Kerätyt ja tunnistetut oireet yhdistettiin myöhemmin oireyhtymäksi, jota kutsutaan alkoholi- tai sikiöoireyhtymäksi.

Kysely osoittaa, että tulevilla äideillä ei ole selkeää käsitystä siitä, kuinka haitallista alkoholi voi olla vauvan terveydelle. Lisäksi monet ovat taipuvaisia väittämään, että punaviinit voivat olla jopa hyödyllisiä, jos niitä nautitaan raskauden jälkipuoliskolla. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että alkoholi on vaarallista paitsi raskauden aikana, myös jo ennen tätä ajanjaksoa – suunnitteluvaiheessa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Synnyssä

Sikiön alkoholioireyhtymän patogeneesi voidaan kuvata seuraavasti:

• kun nainen juo alkoholia, etyylialkoholi kulkeutuu helposti istukan läpi kasvavaan sikiöön;
• kehittyvän vauvan veressä olevan etyylialkoholin määrä on korkeampi kuin sen määrä naisen verenkierrossa, koska sikiön maksa neutraloi etanolia hitaammin kuin aikuisen kehossa;
• Etyylialkoholi estää hapen ja ravinteiden siirtymistä kudoksiin, mukaan lukien sikiön aivot.

Mitä useammin ja mitä enemmän odottava äiti juo alkoholijuomia, sitä todennäköisemmin lapselle kehittyy sairauksia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet sikiön alkoholioireyhtymä

Sikiöalkoholioireyhtymän ensimmäiset merkit ilmenevät heti vauvan syntymän jälkeen ja ovat fyysisiä ja henkisiä poikkeavuuksia. Tällaiset häiriöt eivät katoa itsestään ja jäävät ihmisen mukana koko elämän ajaksi.

Sikiön alkoholioireyhtymä ilmenee ensisijaisesti henkisinä puutteina – näitä voivat olla hermoston häiriöt, kehitysvammaisuus, käyttäytymispiirteet, älyllinen jälkeenjääneisyys tai aivotoimintojen ristiriita. Lapsen kasvaessa painon ja kasvun viivästyminen tulee havaittavaksi: joskus tämä on kuitenkin havaittavissa jo vauvan syntymän yhteydessä. Usein tällaiset lapset syntyvät ennenaikaisesti tai heillä on pieni paino.

Lasten välillä on myös ulkoisia eroja:

• silmärakojen lyheneminen, mahdollisesti strabismus;
• kapea otsa, alikehittynyt leuka;
• nasolabiaalisen filtrumin ilmentymättömyys;
• ylähuulen oheneminen;
• roikkuvat silmäluomet;
• mikrokefalia;
• blefarofimoosin merkkejä.

Ulkoiset merkit pysyvät henkilöllä ikuisesti, joten sikiön alkoholioireyhtymän diagnoosi voidaan tehdä iästä riippumatta.

Sisäisistä poikkeavuuksista yleisimmin havaitut ovat sydänläppäviat, verisuonten kehityshäiriöt, peräaukon kiinnittymä, luuston muodonmuutokset ja lyhyet raajat.

Usein lapsilla on ongelmia näkö- ja kuulotoimintojen kanssa, he ovat hitaita (ns. hidasälyisiä). Oppilaitoksissa heidän on vaikea pysyä muiden lasten vauhdissa: heillä on huono muisti, joskus he eivät pysty hallitsemaan tunteitaan ja mielialaansa. Sopeutumisvaikeuksien vuoksi on suositeltavaa lähettää tällaiset lapset erityiskouluihin.

[ 13 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

• Alkoholisyndroomasta kärsivällä lapsella voi olla useita fyysisiä ja henkisiä häiriöitä, jotka pysyvät hänen mukanaan koko elämän. Jopa vanhemmalla iällä ihminen pysyy ylitunteisena, ärtyisänä ja hänellä on vaikeuksia keskittyä ja muistaa mitään tietoa.
• Usein, etenkin murrosiässä, lapsi ei pysty luomaan yhteyttä luokkatovereihin, hänen on vaikea kommunikoida opettajien kanssa. Konfliktit muiden kanssa lisääntyvät vähitellen ja ajan myötä voivat johtaa rikoksiin.
• Alkoholiriippuvuuden kehittymisen todennäköisyys on erittäin suuri.
• Mahdollinen lisääntymishäiriö tulevaisuudessa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiikka sikiön alkoholioireyhtymä

Sikiön alkoholioireyhtymän diagnoosi voidaan tehdä anamnestisten tietojen, raskauden ja synnytyksen kulun erityispiirteitä koskevien tietojen perusteella. Huomioon otetaan myös vauvan tila syntymän jälkeen ja sen arviointi Apgar-asteikolla.

Lapsen kasvaessa kiinnitetään huomiota hänen kehityksensä dynamiikkaan, hänen pituutensa ja painonsa parametreihin.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka on yleensä vaikeaa, koska tällä patologialla ei ole erityisiä oireita, ja se on helppo sekoittaa muihin psykoneurologisiin poikkeavuuksiin. Diagnoosin vahvistamiseksi on tärkeää sulkea pois vanhempien sukulaisuussuhde.

Instrumentaalinen diagnostiikka sisältää seuraavien menetelmien käytön:

• tutkimus "Malysh"- ja "Aloka"-laitteilla;
• fono- ja EKG raskauden aikana;
• vastasyntyneen aivojen elektroencefalogrammi;
• Vauvan luuston röntgenkuvaus.

Erityisesti EEG voi paljastaa lapsen unirytmin ja muiden häiriöiden merkittävän synkronoinnin.

Laboratoriodiagnostisiin menetelmiin kuuluvat etanolin, karboksihemoglobiinin ja nikotiinin määritykset raskaana olevan naisen verenkierrosta ja napanuorasta otetusta verestä. Vähemmän merkityksellisiä ovat kromosomitestit ja seerumin entsyymimääritykset.

Hoito sikiön alkoholioireyhtymä

Valitettavasti sikiön alkoholioireyhtymää ei voida parantaa, koska elinten viat ja toimintahäiriöt ovat jo muodostuneet vauvan kohdunsisäisen kasvun aikana. Hoito on kuitenkin edelleen tarpeen: sen tarkoituksena on usein lievittää taudin oireita ja jopa pidentää potilaan elämää.

Siksi tarvittaessa tehdään leikkauksia sydänläppien tai ruoansulatuskanavan korjaamiseksi. Lisäksi lapsen tulisi olla neurologin vastaanotolla ja vanhemmalla iällä osallistua säännöllisesti psykologin tapaamisiin. Kaikki tämä auttaa ohjaamaan lapsen käyttäytymistä ja helpottaa hänen sosiaalista sopeutumistaan.

Patologian kulun lieventämisen mahdollisuus perustuu lapsen kehon ominaisuuksiin ja hermoston vaurioitumisasteeseen.

• Sikiön alkoholioireyhtymään tarkoitettuja lääkkeitä määrätään aivojen aineenvaihduntaprosessien vakauttamiseksi ja parantamiseksi. Tämän ansiosta on mahdollista tukea ja aktivoida työrakenteita, provosoida toiminnallisia järjestelmiä uudelleenorganisoitumaan.

Tähän tarkoitukseen neurologiassa käytetään usein biostimulantteja, jotka kykenevät palauttamaan hermosolujen toimintoja, parantamaan hapenvaihtoa ja ravitsemusta hermosoluissa. Esittelemme lyhyesti tällaisten lääkkeiden ominaisuudet.

• Nootropil on nootrooppinen aine, joka parantaa aivojen kognitiivisia prosesseja. Lääkettä määrätään lapsille 3,3 g päivässä käyttöaiheesta riippuen. Lääkettä ei tule ottaa, jos lapsi on alle 1-vuotias.
• Encephabolia käytetään kehitysvammaisuuteen, aivo- ja aivoheikkouteen, enkefalopatiaan, oligofreniaan ja eksogeenisiin myrkytyksiin. Lääkettä ei määrätä alle 7-vuotiaille lapsille. Antotapa - suun kautta, 1-2 tablettia enintään 3 kertaa päivässä. Hoidon kesto on vähintään 2 kuukautta.
• Pantogamia määrätään aivojen orgaanisiin häiriöihin sekä neuroottisiin häiriöihin. Pantogamia ei suositella alle 18-vuotiaille. Lääke otetaan suun kautta 20 minuuttia aterioiden jälkeen, 1-4 kapselia enintään 3 kertaa päivässä. Hoidon keston määrää lääkäri ja se voi kestää useita kuukausia peräkkäin.
• Semax on kortikotropiinin synteettinen analogi, jolla on voimakas vaikutus muistamisen, oppimisen ja sopeutumisen prosesseihin. Lääkettä käytetään nenätippoina, 3 tippaa kumpaankin nenäkäytävään, jopa 3-4 kertaa päivässä. Vasta-aiheita ovat allergiat, raskaus ja imetys.
• Neuromidiini on koliiniesteraasin estäjä. Se parantaa hermoimpulssien välittymistä ja johtavuutta sekä helpottaa muistamista. Neuromidiinia ei määrätä ruoansulatuskanavan sairauksiin, sydänsairauksiin eikä lapsuudessa. Annostus on ½ tai 1 tabletti enintään 3 kertaa päivässä. Hoidon kesto on enintään 2 kuukautta.

Hermosolujen toimintakyvyn stimulointi, hermoimpulssien johtumisen palauttaminen ja hermoyhteyksien muodostuminen saavutetaan gangliosidilääkkeiden, kuten Cronassialin ja Biosynaxin, avulla.

Myös hydrolysaattivalmisteita käytetään laajalti, sillä ne vähentävät aivojen hapenpuutetta ja vahvistavat hermosoluja. Yleisin hydrolysaattien edustaja on Cerebrolysin.

Yllä mainitut sikiöalkoholioireyhtymän lääkehoitomenetelmät pyrkivät kompensoimaan psykoneurologisia häiriöitä palauttamalla vaurioituneita hermosoluja. On kuitenkin huomattava, että hermosolujen yleistä puutetta ei voida kompensoida, joten täydellinen parantuminen on epärealistinen tavoite.

Hermosolujen puutteen korvaaminen on ongelma, jonka parissa neurologit ympäri maailmaa työskentelevät. Yksi lupaava vaihtoehto tämän ongelman ratkaisemiseksi saattaa olla kantasolusiirto. Tällä hetkellä tämä hoitomenetelmä on kuitenkin vielä kokeiluasteella.

• Vitamiinit ovat toinen tärkeä osa sikiöalkoholioireyhtymän hoitoa. Ei ole mikään salaisuus, että moniin neurologisiin häiriöihin liittyy tiettyjen vitamiinien akuutti puutos. Koska kaikkia hyödyllisiä aineita ei syntetisoida elimistössä, niiden puutos on kompensoitava ottamalla erityisiä lääkkeitä:
  • Milgamma on monimutkainen lääke, joka sisältää lisääntynyttä määrää B-vitamiineja, mikä auttaa normalisoimaan hermoston heikentynyttä toimintaa ja vakauttamaan hematopoieesia;
  • Neuromultivit on B1-, B6- ja B12-vitamiinien yhdistelmä, joka auttaa kiihdyttämään aineenvaihduntaprosesseja hermokudoksissa;
  • L-karnitiini on luonnollinen valmiste, tietyssä mielessä B-vitamiinien analogi. Sitä määrätään lihasten surkastumisprosesseihin ja psykomotorisiin häiriöihin.

Viime aikoina lääkärit ovat huomanneet dynamiikan parantuneen solunsisäistä aineenvaihduntaa korjaavien lääkkeiden ottamisen jälkeen. Näitä ovat lääkkeet, kuten Tanakan, Mexidol, Ceraxon, jotka määrätään samanaikaisesti vitamiinihoidon kanssa. Tämä yhdistelmä vahvistaa molemminpuolisesti antioksidanttisia ja nootrooppisia kykyjä.

• Aivojen verenkiertoa parantavia lääkkeitä määrätään verisuonten kouristusten poistamiseksi, hapen saannin parantamiseksi ja aivojen hermosolujen tilan vakauttamiseksi. Yleisimpiä lääkkeitä ovat monimutkaisen vaikutuksen omaavat:
  • Picamilon (Picanoil) on nootrooppinen lääke, jolla on rauhoittava, stimuloiva ja antioksidanttinen vaikutus. Sitä ei määrätä alle 3-vuotiaille lapsille. Picamilon otetaan 0,02–0,08 g enintään 3 kertaa päivässä 1–2 kuukauden ajan.
  • Fezam on pirasetaamia ja sinnaritsiinia sisältävä monimutkainen lääke. Fezam poistaa aivojen hypoksiaa, laajentaa verisuonia ja parantaa verenkiertoa. Lääkettä ei tule käyttää alle 5-vuotiaiden lasten hoitoon. Tavanomainen annos on 1-2 kapselia kolme kertaa päivässä kahden kuukauden ajan. On suositeltavaa suorittaa enintään kolme hoitojaksoa vuodessa. Varoitus: lääke voi aiheuttaa unihäiriöitä.

Listattujen lääkkeiden lisäksi voidaan määrätä seuraavia lääkeryhmiä:

• psykostimulantit, jotka parantavat henkilön fyysisiä ja henkisiä kykyjä (Pantogam, Cortexin);
• rauhoittavat lääkkeet, jotka vähentävät motivoimattomia ahdistuksen ja levottomuuden tunteita (klooridiatsepoksidi, meprotaani, fenibutti);
• lihasrelaksantit, jotka vähentävät liiallista lihastonusta (Mydocalm, Sirdalud).

Homeopatiaa käytetään menestyksekkäästi psykoneurologisten häiriöiden korjaamiseen. Homeopaattiset valmisteet stimuloivat hellävaraisesti kehon suojaavia ja adaptiivisia toimintoja käytännössä ilman sivuvaikutuksia. Seuraavat lääkkeet soveltuvat kompleksiseen hoitoon:

• Cerebrum Compositum on yhdistetty homeopaattinen lääke keskushermoston aineenvaihduntaprosessien biosäätelijöiden ryhmästä. Määrätään 1 ampulli enintään 3 kertaa viikossa. Lääke voidaan antaa kaikilla injektiomenetelmillä: ihon alle, ihon sisään, lihaksensisäisesti ja laskimonsisäisesti. Lasten hoito suoritetaan vain lääkärin valvonnassa.
• Ubikinoni Compositum on homeopaattinen vieroituslääke, joka korjaa vastustuskykyä ja parantaa aineenvaihduntaa. Lääke annetaan injektiona. Tavallinen kerta-annos on 1 ampulli enintään 2 kertaa viikossa. Joskus pistoskohdassa voi esiintyä kutinaa. Älä käytä lääkettä raskauden aikana.
• Traumeel C on uudistava ja immunomoduloiva aine, jota käytetään injektioiden muodossa, 1-2 ampullia päivässä. Saatavilla on myös Traumeel-tabletteja: niitä pidetään suussa, kunnes ne ovat liuenneet, ½ - 3 tablettia päivässä iästä ja käyttöaiheista riippuen.
• Tsely T on homeopaattinen lääke, jolla on tulehdusta ja kipua lievittävä vaikutus. Aikuiset ja yli 6-vuotiaat lapset ottavat lääkettä 1 tabletti kolme kertaa päivässä.
• Discus Compositum on hermoston palauttamiseen tarkoitettu lääke. Kerta-annos on 1 ampulli lääkettä enintään 3 kertaa viikossa. Ei suositella käytettäväksi alle 6-vuotiaille lapsille.

Lapsen tilan vakauttamiseksi yksipuolinen hoito ei yleensä riitä: tarvitaan menetelmien yhdistelmää, mukaan lukien liikuntaterapiaistunnot, manuaalinen terapia, kinesioterapia ja havaintokykyä stimuloivat menetelmät sekä psykologinen korjaus.

• Lasten psykoneurologisen kehityksen puutteiden vaikuttamiseksi on kehitetty erityinen fysioterapeuttinen hoito, joka on välttämättä yhdistetty liikuntaterapiaan.
  • Lämpökäsittely on lämmön vaikutus, joka johtaa verisuonten laajenemiseen, veren ja imusolmukkeiden virtauksen lisääntymiseen sekä ravitsemus- ja toipumisprosessien paranemiseen. Lämpökäsittelyssä käytetään pääasiassa kuumia kääreitä (terapeuttinen muta, otsokeriitti, parafiini);
  • Kylmähoito on jääpakkausten asettamista lihaskramppeihin. Kylmähoitoja usein vuorotellaan lämpöhoitojen kanssa;
  • vesikäsittelyt, kuten uima-altaassa uinti, auttavat lievittämään liiallista lihasjänteyttä, koordinoimaan liikkeitä ja opettamaan lasta hallitsemaan omaa kehoaan. Uinnin lisäominaisuus on kovettuminen;
  • Vesihieronta on tehokas yhdistelmä hydroterapiaa ja hierontaa. Toimenpide suoritetaan lämmitetyssä vedessä, mikä edistää yleistä rentoutumista ja kivunlievitystä.
  • elektroforeesi lääkkeillä auttaa vakauttamaan kallonsisäistä painetta, parantamaan kudosten verenkiertoa ja sillä on myös rauhoittava vaikutus;
  • Valohoito on ainutlaatuinen fysioterapiatekniikka, joka infrapunasäteilyn ansiosta auttaa poistamaan kipua, normalisoimaan lämmönsäätelyä ja parantamaan aineenvaihduntaa.
• Kirurginen hoito mahdollistaa sellaisten vikojen poistamisen kuin sydänviat, peräaukon kiinnikkeet, raajojen epämuodostumat jne. On myös mahdollista suorittaa leikkauksia aivoissa ja selkäytimessä. Kirurginen toimenpide auttaa useimmissa tapauksissa palauttamaan elintärkeiden elinten toiminnan ja joissakin tilanteissa pidentää lapsen elämää.

Sikiön alkoholioireyhtymän kansanlääketieteellinen hoito voi täydentää lääkärin laatimaa pääasiallista hoitosuunnitelmaa. Kansanlääketieteellisiä reseptejä käytetään lapsen pääasiallisten oireiden ja häiriöiden mukaan.

• Jos motoriikka on heikentynyt, voit käyttää seuraavaa reseptiä: hauduta 100 g talviouutetta 0,5 litraan vodkaa 10 päivän ajan pimeässä. Siivilöi ja anna lapselle 3 tippaa ennen jokaista pääateriaa sekoittamalla se maitoon.
• Aivotoiminnan häiriöiden hoidossa hauduta 30 g eryngium-siemeniä ja 20 g rue-kasvia 0,5 litraan vodkaa 10 päivän ajan. Anna lapselle yllä olevan ohjeen mukaisesti.
• Jos lapsen henkinen kehitys on riittämätöntä, seuraava resepti riittää: sekoita 30 g timjamia, sama määrä mintunlehtiä ja 20 g timjamia. Laita yksi ruokalusikallinen seosta termospulloon ja kaada päälle puoli lasillista kiehuvaa vettä. Suodata kahden tunnin kuluttua. Saatu hauduke jaetaan kahteen osaan, joita lapsen tulisi juoda koko päivän ajan.
• Lihastoiminnan vakauttamiseksi tämä tinktuura auttaa: kaada 120 g sophoraa 0,5 litraan vodkaa ja anna hautua pimeässä 10 päivää. Anna lapselle 3 tippaa kolme kertaa päivässä maidon kanssa sekoittamisen jälkeen.

Yrttihoitoa voidaan tehdä itsenäisesti lääkärin kanssa neuvoteltuaan. Hoitosuunnitelmaa laatiessasi voit käyttää seuraavia yrttejä tai niiden sekoituksia:

• koiruoho - parantaa maksan ja ruoansulatusjärjestelmän toimintaa, lievittää päänsärkyä, rauhoittaa hermostoa;
• peräkkäin - käytetään kylpyihin ja sisäiseen käyttöön;
• Paimenen käsilaukku - auttaa virtsankarkailuun ja tukee raajojen toimintaa;
• Ruusunmarjat – vahvistaa kehon puolustuskykyä, sillä on anti-skleroottinen vaikutus.

Psykokorrektiolla on erityinen rooli sikiön alkoholioireyhtymässä. Vakavasti psykoneurologisesti häiriintyneen lapsen ei ole helppo hallita ympäröivää tilaa ja luoda kommunikaatiota. Siksi psykoterapeutin tehtävänä on auttaa lasta ja herättää hänen kiinnostuksensa oppimiseen. Seuraavat menetelmät voivat auttaa tässä:

• konduktiivinen pedagogiikka – lapsen itsenäisyyden opettaminen;
• musiikkiterapia – musiikkituntien vetäminen lapsen kokonaisvaltaisen kehityksen edistämiseksi.

Lääkäri valitsee yksilöllisesti joukon aktiviteetteja motoristen toimintojen kehittämiseksi, tunto- ja hajuaistin parantamiseksi sekä kommunikointikyvyn tukemiseksi. Eri vaikeusasteisten erityisopetustietokonepelien käyttöä kannustetaan.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisyyn kuuluu se, että raskautta suunnittelevan tai jo raskaana olevan naisen tulisi pidättäytyä alkoholijuomien käytöstä. Ei ole olemassa erityisiä lääkkeitä tai rokotteita, jotka voisivat estää sikiön alkoholioireyhtymää. Siksi odottavan äidin raittius on ehkäisyn tärkein tavoite.

On väärin toivoa, että komplikaatioita voidaan ehkäistä vain vähentämällä alkoholin kulutusta. On todistettu, että vain alkoholijuomien täydellinen poissulkeminen on taattu suoja taudilta.

Itse asiassa ennaltaehkäisevät toimenpiteet voidaan määritellä seuraavilla vinkeillä:

• Vältä alkoholijuomien tai vähäalkoholisten juomien nauttimista, jos suunnittelet raskautta, olet jo raskaana tai et yksinkertaisesti käytä ehkäisyä;
• älä odota, ettei tämä ongelma vaikuta sinuun: mikä tahansa alkoholiannos voi olla ratkaiseva;
• Kroonisen alkoholismin tapauksessa on tärkeää suorittaa täydellinen hoitojakso ajoissa ja vasta lääkärin luvalla suunnitella raskaus.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ennuste

Sikiöperäistä sikiöoireyhtymää sairastavat lapset elävät yleensä erilaista elämäntapaa kuin normaalit lapset. Usein nuoret potilaat joutuvat opiskelemaan ja elämään erityislaitoksissa erityislapsille, neurologisissa sisäoppilaitoksissa, joihin heidät lähettävät huolimattomat vanhemmat. Alkoholioireyhtymää sairastavat potilaat eivät useimmiten ole sopeutuneet itsenäiseen elämään: heidän käytöksensä voi aiheuttaa väärinkäsityksiä muiden keskuudessa, ja vanhemmalla iällä tällaiset ihmiset voivat kärsiä alkoholismista ja muista riippuvuuksista.

Koska sikiön alkoholioireyhtymää pidetään parantumattomana sairautena, sen ennustetta ei voida enää kutsua positiiviseksi. Lapsen elämänlaatu riippuu kuitenkin pitkälti hänen perheympäristöstään. Jos perheessä on keskinäistä ymmärrystä, kärsivällisyyttä ja rakkautta, on toivoa, että vauva pystyy kasvamaan vähemmillä psykonurologisilla ongelmilla. Vaurioituneen hermoston palautuminen ei tapahdu yhdessä päivässä, joten vanhempien on oltava kärsivällisiä saavuttaakseen pysyvän vaikutuksen hoidossa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]