HIV-infektio ja halu tulla vanhemmaksi

Vuodesta 1996 lähtien antiretroviraalisen hoidon parannukset ovat pidentäneet merkittävästi HIV/AIDS-potilaiden elämänlaatua ja parantaneet sitä, ainakin niissä maissa, joissa HAART-hoito on laajalti saatavilla. HIV-infektiota voidaan nyt pitää kroonisena, mutta hoidettavana sairautena. Tämä taudin uudelleenarviointi on antanut monille HIV-tartunnan saaneille naisille ja miehille toivoa täysipainoisesta elämästä, mukaan lukien mahdollisuus tehdä tulevaisuudensuunnitelmia, joista he eivät olisi aiemmin voineet unelmoida. Tähän sisältyy perhesuunnittelun mahdollisuus. Nyt on mahdollista minimoida tartunnan saamisen riski tartuttamattomaan kumppaniin ristiriitaisissa pariskunnissa ja tartunnan saamisen riski. HIV:n kohdunsisäisen tartunnan riskin vähentämisessä saavutetut onnistumiset ovat osaltaan vahvistaneet myönteisiä asenteita suunniteltua raskautta kohtaan seropositiivisilla naisilla. Monissa Euroopan maissa eettiset ja oikeudelliset erimielisyydet tässä asiassa on jo voitettu.

Pari, jossa ainakin toisella kumppanilla on HIV-tartunta, voi teoriassa toteuttaa halunsa saada lapsia monin eri tavoin, lapsen saamisesta suojaamattomassa yhdynnässä erilaisiin keinosiemennysmenetelmiin, keinosiemennykseen luovuttajan siittiöillä tai adoptioon. Yleensä paria kehotetaan välttämään suojaamatonta yhdyntää, koska tärkeintä on estää tartuttamattoman kumppanin ja syntymättömän lapsen tartunta.

HIV-tartunnan todennäköisyys jokaisen suojaamattoman heteroseksuaalisen teon aikana on 1/1000 (miehestä naiseen) tai alle 1/1000 (naisesta mieheen). Tällaiset arvot eivät ole tuskin pätevä argumentti tietyn parin neuvonnassa.

HIV-tartunnan todennäköisyys moninkertaistuu korkean viruskuorman tai muiden sukupuolitautien yhteydessä. Siemennesteen tai sukupuolielinten eritteiden viruskuorma ei ole aina verrannollinen veriplasman viruskuormaan, ja HIV voidaan havaita siemennesteestä, vaikka veriplasman viruskuorma olisi havaittavissa olevan tason alapuolella.

Toisin sanoen kumppaneita tulisi estää harjoittamasta suojaamatonta yhdyntää, vaikka pari väittäisikin sen olevan turvallista, koska tartunnan saaneella kumppanilla on mittaamaton viruskuorma. Kondomin säännöllinen käyttö vähentää HIV-tartunnan riskiä heteroseksuaalisilla pariskunnilla 85 %:lla, ja kondomin käyttämättä jättämistä ovulaation aikana on ehdotettu mahdolliseksi hedelmöitysmenetelmäksi riitaisille pariskunnille. Mandelbrot ym. (1997) raportoivat, että 92 riitaisasta pariskunnasta, jotka käyttivät suojaamatonta yhdyntää hedelmällisimpinä aikoina hedelmöittymisen kannalta, 4 % pariskunnista sai tartunnan. Vaikka tartuntaa esiintyi vain pariskunnilla, jotka ilmoittivat epäsäännöllisestä kondomin käytöstä muina (ei-hedelmällisinä) aikoina, saatavilla olevat tiedot eivät voi vahvistaa tämän hedelmöitysmenetelmän turvallisuutta.

Joillekin pariskunnille luovuttajan siittiöillä keinosiemennys voi olla turvallinen vaihtoehto, mutta sääntelyrajoitusten vuoksi tämä palvelu on saatavilla vain harvoissa lääketieteellisissä laitoksissa. Esimerkiksi Isossa-Britanniassa ei ole rajoituksia luovuttajan siittiöillä tehtävälle keinosiemennykselle, kun taas Saksassa tämä vaihtoehto ei ole kaikkien saatavilla. Lisäksi useimmat pariskunnat haluavat lapsensa olevan geneettisesti sukua molemmille vanhemmilleen. Adoptio on monissa maissa vain teoreettinen ratkaisu, koska toisen puolison HIV-tartunta yleensä vaikeuttaa adoptiomenettelyä, ja joissakin maissa se on täysin mahdotonta (esimerkiksi Saksassa).

HIV-tartunnan riskin minimoimiseksi suositellaan seuraavia hedelmöitysmenetelmiä:

• Jos nainen on HIV-tartunnan saanut, hän voi itse siirtää kumppaninsa siittiöitä emättimeensä tai turvautua muihin keinosiemennysmenetelmiin.
• Jos miehellä on HIV-tartunta, kumppanin keinosiemennys tulisi suorittaa käyttämällä aiemmin HIV:stä puhdistettua siittiötä.

Joissakin (pääasiassa Euroopan) maissa koeputkihedelmöityshoitoja erimielisyyksiin joutuneille pariskunnille on alettu tarjota vasta viime vuosina, ja HIV-tartunnan saaneiden oikeus koeputkihedelmöitykseen on nyt kirjattu lakiin Ranskassa. HIV-tartunnan saaneiden miesten ja naisten yhtäläinen pääsy koeputkihedelmöitykseen tunnustetaan useimmissa, mutta ei kaikissa, näistä maista.

HIV-infektio ja raskaus: Puhdistetun siittiön käytön turvallisuus

HIV-tartunnan saaneiden miesten siittiöiden pesutekniikan ennen heidän tartuttamattomien naispuolisten kumppaneidensa keinosiemennystä kuvasivat ensimmäisen kerran Semprini ym. vuonna 1992. Ensimmäiset inseminaatiot HIV-pestyillä siittiöillä (eli pestyillä elävillä siittiöillä) tehtiin Italiassa vuonna 1989 ja Saksassa vuonna 1991. Vuoden 2003 puoliväliin mennessä yli 4 500 inseminaatiota pestyillä siittiöillä oli tehty käyttäen erilaisia koeputkihedelmöitystekniikoita; yli 1 800 pariskuntaa oli käynyt läpi tämän toimenpiteen (mukaan lukien useita kertoja). Seurauksena syntyi yli 500 lasta, eikä lääketieteellisissä laitoksissa, jotka noudattivat tiukasti siittiöiden pesu- ja HIV-testaustekniikkaa ennen koeputkihedelmöitystoimenpidettä, kirjattu yhtäkään serokonversiotapausta.

Natiivissa siemennesteessä on kolme pääkomponenttia: siittiöt, siittiöplasma ja niihin liittyvät tumasolut. Virus on eristetty siemennesteestä, ja siihen uponnutta HIV-DNA:ta on löydetty mukana olevista soluista ja jopa liikkumattomista siittiöistä. Useiden tutkimusten tulosten perusteella on päädytty siihen, että elinkelpoiset, liikkuvat siittiöt eivät yleensä kanna HIV:tä.

Liikkuvia siittiöitä voidaan eristää siemennesteestä standardoiduilla menetelmillä. Kun siittiöt on erotettu siemenplasmasta ja siihen liittyvistä soluista, ne pestään kahdesti nestemäisellä ravintoalustalla ja asetetaan sitten tuoreeseen ravintoalustaan ja inkuboidaan 20–60 minuuttia. Tänä aikana liikkuvat siittiöt nousevat alustan pinnalle, jonka ylin kerros (supernatantti) kerätään hedelmöitystä varten. Viruspartikkeleiden puuttumisen varmistamiseksi supernatantti testataan HIV-nukleiinihapon esiintymisen varalta erittäin herkillä HIV-detektiomenetelmillä. Herkimpien menetelmien havaitsemiskynnys on 10 kopiota/ml. Koska on teoreettisesti mahdollista, että supernatantti sisältää HIV:tä määrinä, jotka eivät ylitä havaitsemiskynnystä, siittiöiden puhdistusmenetelmää pidetään tällä hetkellä erittäin tehokkaana tapana minimoida HIV-tartunnan riski, mutta ei täysin turvallisena menetelmänä.

Useimmat eurooppalaiset lääketieteelliset laitokset, jotka tarjoavat keinosiemennyspalveluita erimielisillä pariskunnilla, ovat CREATHE-verkoston (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections) jäseniä, mikä mahdollistaa yhteiset ponnistelut hedelmöitysmenetelmien tehokkuuden ja turvallisuuden parantamiseksi sekä yhteisen tietokannan ylläpitämiseksi. On vakavasti odotettavissa, että puhdistetulla siittiöillä tehtävästä keinosiemennyksestä kertyy pian riittävästi kliinistä kokemusta, mikä vahvistaa menetelmän turvallisuuden ja luotettavuuden.

HIV-infektio ja raskaus: hedelmöitystä edeltävä neuvonta

Alustavan konsultaation aikana on välttämätöntä paitsi antaa yksityiskohtaista tietoa kaikista käytettävissä olevista hedelmöitysmenetelmistä, hedelmöitystä edeltävästä diagnostisesta tutkimuksesta, keinosiemennyksen indikaatioista ja suotuisista olosuhteista, myös kiinnittää riittävästi huomiota parin psykososiaalisiin ongelmiin. On erittäin tärkeää keskustella perheen taloudellisesta tilanteesta, olemassa olevista psykososiaalisista ongelmista, muiden perheenjäsenten tai ystävien sosiaalisen tuen tärkeydestä, puhua perhe-elämän suunnitelmista ja näkymistä, mukaan lukien siitä, mitä tapahtuu, jos toinen puolisoista menettää työkykynsä tai kuolee. On suositeltavaa osoittaa myötätuntoa, tukea ja ymmärrystä keskustelun aikana, sillä epäilysten ilmaiseminen parin oikeudesta saada lapsia tai halun tulla vanhemmiksi epäuskottava voi aiheuttaa pariskunnalle psykologista traumaa. Monissa tapauksissa on tarpeen muistuttaa puolisoita HIV-tartunnan riskistä suojaamattoman seksin aikana paitsi lisääntymisterveyteen liittyvien pyyntöjen yhteydessä, myös joka kerta, kun keskustelet heidän kanssaan. Tapauksissa, joissa ammattimaiset psykologipalvelut eivät osallistu HIV-tartunnan saaneiden auttamiseen, on suositeltavaa tehdä yhteistyötä HIV-tartunnan saaneiden neuvontapalveluita tarjoavien organisaatioiden sekä itseapuryhmien kanssa.

Konsultaatiokäynnillä on tarpeen keskustella erilaisista ongelmista, jotka saattavat ilmetä diagnostisen tutkimuksen aikana tai esiintyä keinosiemennystoimenpiteen aikana, ja niiden ratkaisukeinoista sekä keskustella kaikista pariskunnan epäilyksistä ja huolenaiheista. Esimerkiksi monet pariskunnat pelkäävät, että tutkimustulokset osoittavat lasten saamisen mahdottomuuden.

Jos miehellä on HIV-tartunta, parin tulisi tietää, että HIV-tartunnan riskiä voidaan minimoida, mutta ei kokonaan poistaa. HIV-tartunnan saaneelle naiselle tulisi kertoa HIV:n vertikaalisen tartunnan riskistä ja tarvittavista toimenpiteistä sen estämiseksi. Joka tapauksessa paria tulisi varoittaa, että edes nykyaikaisimpia keinosiemennysmenetelmiä käytettäessä raskautta ei voida taata.

HIV-infektio ja raskaus: Infektio miehillä

Päätettyään saada lapsi keinosiemennyksellä pariskunnan on käytävä perusteellisessa tutkimuksessa lisääntymistoimintojen eheyden ja tartuntatautien esiintymisen selvittämiseksi. Keinosiemennykseen lähettäneen lääkärin on myös annettava tietoa HIV-infektion kulusta miehellä. Naispuolisen kumppanin HIV-infektio on suljettava pois. Joissakin tapauksissa ennen hedelmöitystoimenpidettä kumppanit on ensin parannettava sukupuolielinten infektioista.

Elävien siittiöiden erottamisen ja saadun suspension HIV-testauksen jälkeen voidaan käyttää mitä tahansa kolmesta keinosiemennysmenetelmästä parin lisääntymisterveyden tilasta riippuen: kohdunsisäinen inseminaatio (IUI), koeputkihedelmöitys tavanomaisella menetelmällä (IVF) tai siittiöiden siirtäminen munasolun sytoplasmaan (ICSI) ja alkion siirtäminen kohtuonteloon. Saksassa hyväksyttyjen suositusten mukaan hedelmöitysmenetelmää valittaessa on otettava huomioon gynekologisen ja andrologisen tutkimuksen tulokset sekä puolisoiden mieltymykset. On havaittu, että IUI:n onnistumisen todennäköisyys pienenee, jos pestyt siittiöt pakastetaan (kryosäilytetään). Siittiöt on pakastettava niissä laitoksissa, joissa ei ole mahdollista saada nopeasti PCR-tuloksia HIV:n varalta pestyn siittiösuspension näytteestä, eikä siksi keinosiemennystä voida suorittaa siittiöiden keräyspäivänä. Tämä seikka yhdistettynä siihen, että joillakin HIV-tartunnan saaneilla miehillä on heikko siittiöiden laatu, johtaa siihen, että joissakin tapauksissa suositellaan IVF:ää tai ICSI:tä.

Pariskunnalle on annettava varoitus seuraavista tärkeistä olosuhteista:

• Siittiöiden pesu ja sitä seuraava HIV-testaus vähentävät tartuntariskiä merkittävästi, mutta eivät poista sitä kokonaan. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan tartuntariski on kuitenkin vain teoreettinen, eikä sitä voida ilmaista prosentteina.
• Kondomin käyttö on erittäin tärkeää aina keinosiemennyksen aikana. Naisen tartunta raskauden alkuvaiheessa lisää HIV:n tarttumisriskiä lapselle.
• Useimpien Euroopassa keinosiemennyspalveluita hakevien parien on maksettava ne itse. Palvelun hinta riippuu käytetystä menetelmästä ja vaihtelee 500–5 000 euron välillä yritystä kohden. Poikkeuksena on Ranska, jossa pariskunnat saavat nämä palvelut maksutta. Saksassa sairausvakuutusyhtiöt voivat kattaa osan kustannuksista, mutta niillä ei ole velvollisuutta tehdä niin.

Edes monimutkaisimpien keinosiemennystekniikoiden käyttö ei voi taata onnistunutta tulosta.

Onnistuneen koeputkihedelmöityshoidon jälkeen naista ja hänen vauvaansa seurataan 6–12 kuukauden ajan syntymän jälkeen (lääkärin laitoksesta riippuen) ja heidän HIV-statuksensa määritetään säännöllisesti.

HIV-infektio ja raskaus: Infektio naisilla

HIV-positiiviset naiset, joilla ei ole lisääntymishäiriöitä, voivat saada lapsen siirtämällä kumppaninsa siittiöitä sukupuolielimiin. Saksassa hyväksyttyjen kliinisten standardien mukaan pariskunnalle suositellaan lisääntymistoiminnan säilymisen tutkimusta ja muita taulukossa 1 lueteltuja tutkimuksia (kuten tehdään ristiriitaisen parin tapauksessa, jossa mies on HIV-positiivinen). Joissakin tapauksissa munasarjojen stimulaatio voi olla tarpeen. Munasarjojen stimulaatiota suoritettaessa tarvitaan erittäin pätevää valvontaa monisikiöraskauksien poissulkemiseksi.

On erittäin tärkeää määrittää ovulaatiohetki tarkasti (esimerkiksi ultraäänellä tai LH-pikatestillä virtsassa). Yksinkertainen ja edullinen tapa selvittää, ovatko kuukautiskierto ovulatorinen, mikä sopii säännöllisten kuukautiskiertojen omaaville naisille, on mitata peruslämpötila päivittäin kolmen kuukauden ajan ennen ensimmäistä siittiöinjektioyritystä.

Ovulaatiopäivänä pariskunnat voivat joko harrastaa suojaavaa yhdyntää kondomilla ilman siittiöitä tappavaa liukuvoidetta ja sitten viedä siemennesteen emättimeen tai saada siittiöitä masturboimalla ja joko työntää ne emättimeen ruiskulla ilman neulaa tai asettaa siittiöitä sisältävän korkin kohdunkaulan päälle. Tämä voi auttaa välttämään ulkopuolisia häiriöitä hedelmöittymisprosessissa.

Yhden kierron aikana ei suositella useampaa kuin kahta inseminaatiota, koska liikkuvien siittiöiden määrä voi vähentyä jokaisella seuraavalla yrityksellä. Lisäksi pariskunnalla voi olla psyykkistä epämukavuutta liian monien hedelmöitysyritysten vuoksi.

Vuoden epäonnistuneiden omien raskausyritysten jälkeen pariskunnan on suoritettava lisääntymishäiriöiden tutkimus ja määritettävä keinosiemennysmenetelmien käyttöaiheet.

HIV-infektio ja raskaus: lisääntymishäiriöt

Useista lääketieteellisistä laitoksista äskettäin saadut alustavat tiedot osoittavat, että HIV-positiivisilla naisilla näyttää olevan korkeampi lisääntymishäiriöiden riski kuin samanikäisillä HIV-negatiivisilla naisilla. Joissakin tapauksissa naiset voivat tulla raskaaksi vain keinosiemennyksen avulla. Pariskunnan lisääntymisterveydestä riippuen IVF ja ICSI ovat ensisijaisia menetelmiä.

Monet eurooppalaiset lääketieteelliset laitokset tarjoavat keinosiemennyspalveluita tapauksissa, joissa pariskunnan mies on saanut tartunnan, mutta HIV-positiivinen nainen ei voi saada tällaista palvelua kaikkialla.

Strasbourgin tuoreiden tietojen mukaan 48 HIV-positiivista naista, joista 22:lla oli lisääntymishäiriöitä, osallistui paikalliseen avustettuun lisääntymisohjelmaan 30 kuukauden ajan. Tänä aikana yhdeksän heistä tuli raskaaksi avusteisten lisääntymistoimenpiteiden jälkeen; kuusi lasta syntyi.

HIV-positiivisille naisille tarjotaan keinosiemennyspalveluita Belgiassa, Ranskassa, Saksassa, Isossa-Britanniassa ja Espanjassa.

HIV-infektio ja raskaus: infektio molemmilla kumppaneilla

Yhä useammat HIV-positiiviset pariskunnat (pariskunnat, joissa molemmat kumppanit ovat HIV-tartunnan saaneita) hakeutuvat lisääntymisneuvontaan. Joissakin tilanteissa näille pariskunnille tarjotaan myös avustettua lisääntymistä. Yksi tapa tulla raskaaksi on suojaamaton seksi hedelmällisimpänä aikana, mutta mutatoituneiden, lääkeresistenttien viruskantojen siirtymisriskistä kumppanista toiseen on edelleen kiistanalaista. Näille pariskunnille tulisi tarjota hedelmöitystä edeltävää neuvontaa ja diagnostisia testejä samassa laajuudessa kuin HIV-positiivisille pariskunnille. Ennen hedelmöittymistä pariskunnan tulisi käydä perusteellisessa lääkärin, HIV-asiantuntijan, tarkastuksessa ja antaa yksityiskohtainen raportti molempien kumppanien terveydentilasta.

HIV-infektio ja raskaus: psykososiaaliset näkökohdat

• Yli vuosikymmenen kokemus lisääntymisneuvonnasta on osoittanut, kuinka tärkeää on tarjota pariskunnille ammattimaista psykososiaalista tukea ennen avustettuja lisääntymispalveluita, niiden aikana ja niiden jälkeen.
• Noin joka kolmas pari luopuu aikeistaan saada lapsi perusteellisen keskustelun jälkeen. Konsultin hyväksyntä vanhemmuushalulle, mahdollisuus keskustella lapsen saamisen halun taustalla olevista edellytyksistä sekä empatia vallitsevaa psykososiaalista tilannetta kohtaan auttavat paria tunnistamaan suunnitelmiensa toteuttamisen esteitä konsultaatioprosessin aikana ja pystyvät myös tekemään suunnitelmia tulevaisuutta varten, jos heidän toiveensa ei jostain syystä toteudu.
• Unelmien saavuttamatta jättäminen (kuten useat epäonnistuneet keinosiemennysyritykset tai keskenmenot) voi aiheuttaa turhautumista ja toivottomuutta. Yksin vaikeuksien kanssa selviytyvät pariskunnat päättävät joskus tulla raskaaksi suojaamattomassa yhdynnässä ja kieltäytyvät jatkotoimenpiteistä. Kumppaneiden suhtautumisesta tartuntariskiin riippuen tällainen päätös voi olla huolellisen suunnittelun tulos tai syntyä spontaanisti epätoivosta.
• Mielenterveyshäiriöiden esiintyminen toisella tai molemmilla kumppaneilla (esim. päihteiden väärinkäyttö, psykoosi) voi olla merkki siitä, että keinosiemennys kannattaa ainakin lykätä. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen ottaa yhteyttä asiantuntijaan diagnoosin ja jatkoseurannan varmistamiseksi.
• Usein käy niin, että maahanmuuttaneille pariskunnille annettaessa lääketieteellistä ja psykososiaalista neuvontaa heidän halulleen tulla vanhemmiksi ei anneta asianmukaista painoarvoa. Kielimuuri, keskinäiset kommunikaatiovaikeudet, kulttuuristen erityispiirteiden tietämättömyys ja "vieraan" elämäntavan hylkääminen johtavat pariskunnissa syrjinnän, vieraantumisen, avuttomuuden ja epätoivon tunteisiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]