Suolitukos imeväisellä: merkit, hoito

Vastasyntyneiden suolitukos on akuutti kirurginen patologia, jolla on monia komplikaatioita, jos sitä ei hoideta ajoissa. Tautia on erityyppisiä, mutta niiden oireet ovat samankaltaisia, minkä ansiosta ongelma voidaan epäillä etukäteen jo alkuvaiheessa. Siksi vanhempien tulisi tietää patologian oireista ja ilmenemismuodoista voidakseen hakea apua ajoissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Esiintyvyystilastot osoittavat, että suolitukos on yleinen sairaus – noin 10 % akuuteista vatsan alueen sairauksista johtuu tästä sairaudesta. 0,1–1,6 %:lla se vaikeuttaa leikkauksen jälkeistä aikaa sairailla lapsilla, joille on tehty vastasyntyneinä vatsan alueen elimiin kohdistuneita leikkauksia. Sairaus on jonkin verran yleisempi pojilla. Kuolleisuus tässä sairaudessa vaihtelee 5–30 %:n välillä ja riippuu voimakkaasti raskausajasta ja vastasyntyneen iästä. Akuutin suolitukoksen tapauksessa varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa se on 16,2–60,3 % ja riippuu oikea-aikaisesta diagnoosista ja kirurgisen hoidon ajoituksesta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt suolitukos vastasyntyneillä

Suolitukos on oireyhtymä, joka vaikeuttaa monien sairauksien ja vaivojen kulkua. Patofysiologinen yhteys on kyymin liikkeen häiriintyminen ruoansulatuskanavassa, mikä puolestaan häiritsee kokonaan tai osittain suoliston motorisia toimintoja. Tähän voi olla monia syitä, mutta yksi tärkeimmistä tekijöistä on normaalin suoliston toiminnan häiriintyminen.

Ymmärtääkseen kaikki tukoksen kehittymisen syyt on tarpeen tuntea joitakin tämän patologian tyyppejä. On olemassa kuristumis-, obstruktiivisia, spastisia ja halvaannuttavia tukoksia. Näin ollen erotetaan toisistaan erilaisia syitä.

Obstruktiivinen tukos johtuu koprostaasista tai suolistokasvaimista, mikä on paljon harvinaisempaa vastasyntyneillä. Koprostaasin syynä on synnynnäinen Hirschsprungin tauti, paksusuolen ahtauma, johon liittyy suoliston atonia. Tämä vaikeuttaa suoliston supistumista ja liikkuvuutta vauvan syntymästä lähtien. Tämä johtaa siihen, että tällaiset lapset kärsivät ummetuksesta, ja ulosteesta muodostuu koproliitteja (pieniä ulostekiviä). Tällaiset koproliitit voivat tukkia suolen ontelon kokonaan ja aiheuttaa suolitukoksen.

Kuristumisperäinen suolitukos kehittyy Meckelin divertikkelin, sisäisten tyrien, erityisesti kliinisesti merkittävien palleatyrien, taustalla. Tällaiset sairaudet johtavat usein lisääntyneeseen suoliston liikkuvuuteen, ja erityisesti vastasyntyneillä suoliston suoliliepe on hyvin liikkuva. Tämä johtaa helposti suoliston seinämän puristumiseen ja eräänlaiseen ulkoiseen kuristumiseen.

Yleisimmät vastasyntyneiden suolitukoksen syyt ovat muiden elinten sairaudet. Ne ovat niin sanotun halvaantuneen tukoksen taustalla. Sen syyt voivat olla seuraavat:

• lääkkeet, erityisesti huumausaineet, jotka vaikuttavat suoliston lihasseinämään;
• vatsan infektio heikentää paitsi liikkuvuutta myös muita suoliston toimintoja;
• mesenterinen iskemia laskevan aortan tai mesenteristen valtimoiden synnynnäisten patologioiden taustalla;
• vatsan leikkausten komplikaatiot;
• munuaisten ja rintaelinten sairaudet;
• aineenvaihduntahäiriöt (hypokalemia);
• nekroottinen enterokoliitti vastasyntyneillä;

Usein tällainen tukos esiintyy synnytystrauman, ruoansulatuskanavan toiminnallisen kypsymättömyyden, keuhkokuumeen, sepsiksen tai peritoniitin taustalla. Nämä sairaudet aiheuttavat sisäelinten reaktion verenkierron keskittymisen muodossa, mikä johtaa suoliston seinämän iskemiaan. Myös peristaltiikka häiriintyy myrkytyksen taustalla, erityisesti vastasyntyneillä tämän toiminnan koordinointimekanismien kypsymättömyyden taustalla. Tämä johtaa suoliston halvaantumiseen ja tukoksen kehittymiseen edelleen.

Suolitukos erotetaan erikseen, koska tällaisessa tukkeumassa on sekä tukkeuman että kuristumisen elementtejä. Suolitukos on erityinen hankinnaisen tukkeuman tyyppi pienillä lapsilla, jonka ydin on se, että suolen proksimaalinen osa kiilautuu distaaliseen osaan. Tämän seurauksena suolen verenkierto häiriintyy, mikä johtaa sen nekroosiin.

Invaginaatio voi johtua bakteeri- tai loistaudin aiheuttamasta imusolmukkeiden imusolmukkeiden sairaudesta. Imeväisten invaginaatiomekanismi selittyy peristaltiikan epäkoordinaatiolla, joka johtuu suoliston pitkittäis- ja rengaslihasten epätasaisesta kehityksestä.

Suolen suolitukoksesta erotetaan ohutsuolen invaginaatio, ileocecal-tyyppinen invaginaatio (90 %) ja hyvin harvinainen paksusuolen invaginaatio (1-3 %). Invaginaatioalueelle muodostuu kasvaimen kaltainen muodostuma, joka koostuu kolmesta suolen seinämän kerroksesta: ulommasta, johon invaginaatio on kiilautunut, keskimmäisestä ja sisemmästä. Näiden invaginaatioseinien väliin suolen suoliliepe puristuu. Taudin kliininen kulku riippuu puristuksen voimakkuudesta - lievässä puristuksessa tukkeumaprosessin oireet ovat vallitsevia, tauti etenee helposti eikä suolinekroosia esiinny. Vakavassa puristuksessa kuristumissuolitukoksen merkit ovat vallitsevia, verinen uloste ja invaginaation nekroosi ilmenevät nopeasti. Ileocecal-invaginaatio etenee helpommin kuin ohutsuolen invaginaatio. Laskimoiden tukkoisuusvaiheen jälkeen turvotus yleensä lisääntyy nopeasti, esiintyy pysähtynyttä verenvuotoa ja veristä nestettä ilmestyy vatsaonteloon. Verenkierron asteittaisen häiriön vuoksi tapahtuu suolitukoksen nekroosi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riskitekijät

Ottaen huomioon kaikki tukoksen syyt, voimme tunnistaa tämän patologian riskitekijät:

• alhainen syntymäpaino ja siihen liittyvä suoliston kypsymättömyys;
• synnytysvammat;
• suoliston kehityshäiriöt;
• vakavat suoliston ja muiden elinten tartuntataudit, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Synnyssä

Tukkeuman muutosten patogeneesi ei riipu sen tyypistä, vaan ruoan kulkimisen paikallisesta pysähtymisestä suolistossa. Tämä aiheuttaa lisämuutoksia, jotka ovat oireiden kehittymisen taustalla.

Suoliston patologisen lähteen alueella verisuonten ja itse vatsakalvon eheys ja läpäisevyys, jotka huolehtivat plasman ja kudosnesteen ultrasuodatuksesta, häiriintyvät. Tämä johtaa siihen, että veren hyytymisjärjestelmän inaktiivisia komponentteja sisältävät plasman proteiinit kulkeutuvat verisuonistosta ja vatsakalvosta vatsaonteloon. Nämä aineet aktivoituvat joutuessaan kosketuksiin vaurioituneen vatsakalvon ja vatsaontelon elinten kudosten kanssa, ja tapahtuu kaskadimainen hyytymisreaktio, joka päättyy fibriinin kerrostumiseen vatsaontelon elinten pinnalle. Tätä edistävät vatsaontelon elinten kudosten soluissa ja vatsaontelon mesoteelissa olevat kudoshyytymistekijät. Vatsaontelon elinten pinnalle kerrostuneella fibriinillä on adhesiivisia ominaisuuksia ja se kiinnittää viereiset elimet. Tämä johtaa siihen, että paikassa, johon ruoka pysähtyi, suolen kerrokset ja suoliliepe tarttuvat entistä enemmän. Tämä häiritsee täysin kyymin liikettä ja on vastasyntyneen suolitukoksen patogeneesin pääasiallinen mekanismi.

[ 21 ], [ 22 ]

Oireet suolitukos vastasyntyneillä

Vastasyntyneiden suolitukoksen oireet eivät riipu tyypistä, koska patologian kulun patogeneettisillä piirteillä ei ole erityisiä eroja. Suolitukoksen häiriöiden kehitysvaiheet etenevät peräkkäin verenkierron heikkenemisestä tietyssä suolen osassa sen nekroosiin. Koska vastasyntyneiden suolenseinä on hyvin ohut, oireiden kehittymisaika lyhenee. Kun suolinekroosi tapahtuu, koko prosessi päättyy peritoniittiin.

Akuutin suolitukoksen ensimmäiset merkit alkavat äkillisesti ja niille on ominaista kliinisten ilmentymien suuri polymorfismi. Prosessi johtaa nopeasti vakavaan myrkytykseen, homeostaasin muutoksiin, aiheuttaa erilaisia patologisen prosessin komplikaatioita ja pahentaa potilaan tilaa.

Vastasyntyneen suolitukoksen klassiselle kliiniselle kuvalle on ominaista äkillinen puhkeaminen täysin terveen lapsen taustalla. Suoliston kipu kehittyy vähitellen, jolle on ominaista vastasyntyneiden ahdistuskohtaukset ja asteittainen toksikoosin lisääntyminen.

Oksentelu on yksi tämän taudin pakollisista oireista vastasyntyneillä. Korkean suolitukoksen yhteydessä oksentelua esiintyy syntymän jälkeisenä ensimmäisenä elinpäivänä. Vaurioasteesta riippuen oksentelun luonne voi vaihdella.

Täydellisen tukkeuman sattuessa oksennus näyttää siis juoksettuneelta maidolta ilman sappinestettä. Jos prosessi lokalisoituu hieman alempana ohutsuolen distaalisten osien tasolla, oksennus on sulanutta maitoa.

Myös vastasyntyneen ulosteen luonne muuttuu. Voimakkaassa tukoksessa mekoniumia erittyy lähes normaalisti, ja sen määrä ja väri ovat normaalit. Jos tukkeuma on hieman vähäisempi, mekonium on käytännössä väritön. Myös peräsuolesta voi tulla veristä vuotoa tai lapsen ulosteessa voi olla verijuovia.

Vastasyntyneiden yleiskunto taudin alusta lähtien on tyydyttävä, mutta nopeasti

Eksikoosi ja aliravitsemus etenevät toistuvan oksentelun ja ripulin taustalla. Ihon kuivuminen, painuneet silmät, fontanelle ja kudosten turgorin heikkeneminen ilmenee. Myöhemmin havaitaan epigastriumin turvotusta, joka vähenee oksentelun jälkeen.

Lamauttavan suolitukoksen kliiniselle kuvalle on ominaista voimakas vatsan pingotus, myrkytys, ulosteenpidätys ja kaasun muodostuminen. Koska lamauttava kohta on laajempi kuin muissa tukoksissa, lapsen vatsan pingotus on hyvin voimakasta. Tämä voi häiritä hengitystä, mikä puolestaan voi olla edellytys hypoksian ja hypostaasisen keuhkokuumeen kehittymiselle.

Ruumiinlämpötila ei nouse usein; myrkytysoireisiin liittyy usein nestehukka ja elektrolyyttihäiriöt.

Vastasyntyneen synnynnäinen suolitukos aiheuttaa samoja oireita, mutta ne ilmaantuvat heti lapsen syntymän jälkeen. Oksentelu, heikentynyt suolen kulku, turvotus - kaikki nämä oireet alkavat ilmaantua muutaman tunnin kuluessa syntymästä.

Vastasyntyneen osittainen suolitukos on sairaus, jossa suoli on tukkeutunut vain puoliväliin. Siksi oireet eivät kehity niin akuutisti ja ne on erotettava huolellisesti vastasyntyneiden toiminnallisista häiriöistä.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Suolitukoksen seuraukset ja komplikaatiot voivat olla erittäin vakavia. Yksi yleisimmistä seurauksista, joita voi ilmetä ilman oikea-aikaista hoitoa, on suoliston kuolio. Kaukaisempia seurauksia voi kehittyä, jos suoritetaan kirurginen hoito. Tällöin muodostuu usein tiheitä kiinnikkeitä, jotka voivat johtaa toistuviin tukoksiin tulevaisuudessa. Yksi yleisimmistä suolitukoksen seurauksista on lasten pysyvät suoliston toimintahäiriöt tulevaisuudessa. Jos vastasyntyneillä, joilla on tukos, on muita samanaikaisia sairauksia, kuolleisuuden riski kasvaa, mukaan lukien kuolemaan johtavia komplikaatioita.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostiikka suolitukos vastasyntyneillä

Vastasyntyneiden suolitukoksen diagnoosin on välttämättä perustuttava vauvan perusteelliseen tutkimukseen. Loppujen lopuksi oksentelu ja ulostehäiriöt ovat epäspesifisiä oireita, jotka ovat tyypillisiä paitsi suolitukokselle.

Vastasyntyneen vauvan vatsan tutkiminen on välttämätöntä, jos epäillään suoliston patologiaa.

Invaginaatiossa suoliston ilmenemismuotojen taustalla on muita paikallisia oireita. Tunnustelemalla voidaan havaita taikinamainen kasvainmainen muodostuma, joka voi muuttaa asentoaan painettaessa. Halvaantuneessa tukoksessa vatsa näyttää jyrkästi turvonneelta ja pehmeältä tunnusteltaessa. Perkussioiden aikana havaitaan voimakasta tympaniittia, peristalttisia ääniä ei kuulla auskultaation aikana. Normaali liikkuvuusprosessi häiriintyy, joten ääniä ei havaita.

Tukkeuman diagnosoimiseksi tarvittavat testit eivät ole spesifisiä, joten alkuvaiheessa ne rajoittuvat vain yleisiin testeihin.

Instrumentaalinen diagnostiikka on tärkein ja ensisijainen menetelmä tukoksen diagnoosin varmistamiseksi. Röntgenkuvauksella voidaan määrittää tukoksen taso ja aste, koska kaasut ja ruoka kerääntyvät tukoksen yläpuolelle, eikä sen alapuolella ole merkkejä normaalista suoliston liikkuvuudesta. Röntgenkuvauksella voidaan varmistaa korkealle suolitukokselle tyypilliset muutokset: voimakas ilman kertyminen suolen yläosiin ja nesteen tason määrittäminen näiden kaasujen alla. Suolen silmukat ovat järjestäytyneet siten, että ne muodostavat "kaarteja", jotka näyttävät puoliksi ilmalla ja puoliksi nesteellä täytetyiltä köynnöksiltä. Normaalissa suolistossa silmukoiden jakauma ja sijainti on selkeä.

[ 31 ], [ 32 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka tulisi suorittaa synnynnäisten suoliston poikkeavuuksien, ruokatorven atresian ja pylorusstenoosin yhteydessä. Kaikki nämä patologiat ovat oireeltaan hyvin samankaltaisia, mutta perusteellinen tutkimus voi määrittää diagnoosin.

Hoito suolitukos vastasyntyneillä

Jos epäillään suolitukosta, lapsen sairaalahoito on välttämätöntä. Siksi, jos esiintyy toistuvaa oksentelua tai ulostehäiriöitä, vastasyntynyt on tarpeen viedä sairaalaan, jos hän on aiemmin ollut kotona. Jos vastasyntyneellä alkaa olla tällaisia ongelmia heti syntymän jälkeen, on tarpeen kääntyä kirurgin puoleen.

Ensimmäisten 1,5–2 tunnin aikana lapsen sairaalahoitoon joutumisen jälkeen suoritetaan monimutkainen konservatiivinen hoito. Tällaisella hoidolla on erotusdiagnostinen arvo ja se voi luonteensa vuoksi olla preoperatiivinen valmistelu.

Hoidon tarkoituksena on ehkäistä kipusokkiin liittyviä komplikaatioita, korjata homeostaasia ja samalla pyrkiä poistamaan suoliston tukos ei-kirurgisilla menetelmillä.

1. Vatsakipu-sokin torjuntaan tähtääviä toimenpiteitä ovat: neuroleptanalgesia (droperidoli, fentanyyli), paranefrinen novokaiinisalpaus ja kouristuslääkkeiden (baralgin, spazmoveriini, spazmon, no-shpa) antaminen. Lapsilla joidenkin lääkkeiden käyttö vastasyntyneenä voi olla rajoitettua, joten hoito suoritetaan pakollisella lasten anestesialääkärin konsultoinnilla. Kivunlievitys suoritetaan diagnoosin toteamisen jälkeen.
2. Hypovolemian poistaminen elektrolyytti-, hiilihydraatti- ja proteiiniaineenvaihdunnan korjauksella saavutetaan lisäämällä veren suolakorvikkeita, 5-10% glukoosiliuosta, gelatiinia, albumiinia ja veriplasmaa. Kaikki laskelmat tehdään ottaen huomioon vastasyntyneen kehon nestetarpeet, ja lisäksi otetaan huomioon myös ravintoaineiden tarpeet.
3. Hemodynaamisten parametrien korjaus, mikrokierto ja vieroitushoito suoritetaan käyttämällä reopolyglusiinin, reoglumaanin tai neohemodesiksen laskimoinfuusiota.
4. Ruoansulatuskanavan dekompressio suoritetaan nenä-mahaletkun avulla. Lapsi, jolla on vahvistettu suolitukoksen diagnoosi, tulee siirtää täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen. Lapsen ruokkiminen on kielletty ja kaikki aineet lasketaan painon perusteella. Hoidon aikana enteraalinen ravitsemus on kokonaan kielletty; toipumishetkestä lähtien imetys aloitetaan vähitellen.
5. Halvaantumisen hoidossa on tarpeen hoitaa pareesin aiheuttanutta taustalla olevaa sairautta. Lisäksi suoliston peristaltiikan lääketieteellinen stimulaatio suoritetaan proseriinilla ja infuusioliuoksilla.

Kun on tukos, tässä suoliston osassa tapahtuu välttämättä asteittaista nekroosia, johon liittyy hajoamistuotteiden imeytymistä ja myrkytystä. Tämä on aina edellytys bakteerien lisääntymiselle, joten hoitomenetelmästä riippumatta suolitukoksen hoitoon käytetään antibakteerista hoitoa. Vain spastista ja halvaannuttavaa tukosta hoidetaan konservatiivisilla menetelmillä useiden tuntien ajan. Kaikki muut tukokset on hoidettava viipymättä kirurgisesti. Tässä tapauksessa alustava antibakteerinen infuusiohoito suoritetaan kahden tai kolmen tunnin ajan, mikä on leikkausta edeltävä valmistelu.

1. Sulbactomax on yhdistelmäantibiootti, joka koostuu kolmannen sukupolven kefalosporiinista, keftriaksonista, ja sulbaktaamista. Tämä koostumus tekee antibiootista vakaamman eivätkä bakteerit tuhoa sitä. Tätä lääkettä käytetään hoitoon yhdessä muiden lääkkeiden kanssa. Antotapa on laskimonsisäinen nopeamman vaikutuksen saavuttamiseksi. Lääkkeen annos on 100 milligrammaa painokiloa kohden. Sivuvaikutuksia ovat allergiset reaktiot, munuaisten vajaatoiminta ja vaikutukset maksaan.
2. Kanamysiini on makrolidiryhmään kuuluva antibiootti, jota käytetään vastasyntyneillä suolitukoksen hoitoon sekä preoperatiivisesti että postoperatiivisena aikana komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Lääkkeen annostus on 15 milligrammaa painokiloa kohden päivässä ensimmäisten kolmen päivän ajan, minkä jälkeen annosta voidaan pienentää 10 milligrammaan. Antotapa - laskimoon tai lihakseen, jaettuna kahteen annokseen. Sivuvaikutukset voivat olla peruuttamaton kuulon heikkeneminen sekä munuaisiin kohdistuvat toksiset vaikutukset.

Kun lapsen tila vakautuu, suoritetaan pakollinen kirurginen toimenpide. Suolitukoksen kirurginen hoito on pakollista obstruktiivisissa ja kuristumistyypeissä. Koska näissä tyypeissä on mekaaninen tukos, normaalin suoliston toiminnan palauttaminen pelkillä lääkkeillä on mahdotonta.

Lyhyen preoperatiivisen valmistelun jälkeen lapselle annetaan nukutus. Tällaisissa tapauksissa vastasyntyneelle käytetään yleisanestesiaa.

Kirurgisen toimenpiteen päätavoitteena on poistaa tukos, palauttaa normaali suolen toiminta, poistaa suolen nekroosi ja puhdistaa vatsaontelo.

Kirurginen tekniikka on seuraava. Viilto tehdään vatsan keskiviivaa pitkin, palloja pitkin, samalla tyrehdyttäen verenvuotoa. Kun vatsakalvo on viilletty, ontelo tarkastetaan ja tukos tunnistetaan. Yleensä leesio näkyy välittömästi suolen muuttuneesta väristä. Sairastunutta suolta tutkitaan koko pituudeltaan ja useiden kymmenien senttimetrien etäisyydeltä tästä leesiosta. Jos perforaatiota ei ole vielä tapahtunut, suoli ei välttämättä ole vakavasti vaurioitunut, jolloin tukos yksinkertaisesti poistetaan. Kyseessä voi olla kiertymä eli ulostekivien aiheuttama tukos. Jos suolen osa on nekroosissa, tämän osan resektio on pakollinen. Tällaisen sairastuneen suolen osan elintärkeä toiminta voidaan määrittää sen värin ja ärsytysreaktion perusteella. Resektion jälkeen terveen suolen osat ommellaan. Tämän jälkeen vatsaontelo desinfioidaan antiseptisillä liuoksilla, ja jos suolikukoosia esiintyy, asennetaan dreenit.

Varhainen leikkauksen jälkeinen ajanjakso suoritetaan lääketuella antibiooteilla ja infuusioliuoksilla.

Invaginaatio on erityinen tukkeumatyyppi, ja sen hoito on hieman erilainen. Jos invaginaatio diagnosoidaan 24 päivän aikana sen alkamisesta, konservatiivinen hoito on mahdollinen. Tätä varten käytetään paineistettua ilmapuhallusta peräsuolen läpi. Tällainen ilmavirtaus mahdollistaa invaginaation oikaisemisen ilman leikkausta.

Perinteisiä suoliston tukkeuman hoitomenetelmiä ei käytetä vastasyntyneillä.

Ennaltaehkäisy

Tukosten ehkäisy koostuu riskiryhmään kuuluvien seurannasta tämän patologian kehittymisen varalta sekä keskosten huolellisesta hoidosta paitsi henkilökunnan myös vanhempien toimesta. Loppujen lopuksi vanhemmat ovat ensimmäisiä, jotka huomaavat lapsen muutokset ja oireet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ennuste

Yli 80 prosentissa tapauksista ennuste on suotuisa, jos diagnoosi tehdään ajoissa ilman komplikaatioiden kehittymistä.

Vastasyntyneiden suolitukos on sairaus, jossa ruoan liikkuminen suolistossa on heikentynyt ja siihen liittyy todellinen, ulkoisesti tai sisäisesti sijaitseva este. Oireet ilmenevät yleensä akuutisti heti ensimmäisen suolistovaurion jälkeen. Siksi on tärkeää, että vanhemmat tietävät sairauden tärkeimmät ilmenemismuodot ja hakeutuvat vaaran uhatessa ajoissa hoitoon.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]