Kohdun repeämä synnytyksen aikana

Kohdun repeämä on kohdun seinämän eheyden rikkoutuminen missä tahansa osassa raskautta tai synnytystä.

Isossa-Britanniassa kohdun repeämä on suhteellisen harvinainen komplikaatio (1:1500 syntymästä), erityisesti verrattuna muihin maihin (1:100 joissakin Afrikan osissa). Äitiyskuolleisuus on 5 % ja sikiökuolleisuus 30 %. Isossa-Britanniassa noin 70 % kohdun repeämistä johtuu aiemman keisarileikkauksen arpien pettämisestä (leikkauksen jälkeiset arvet kohdun alaosan viilloista repeävät paljon harvemmin kuin klassisista ruumiinviilloista). Muita altistavia tekijöitä ovat monimutkainen synnytys useita kertoja synnyttäneillä naisilla, erityisesti oksitosiinin käytön yhteydessä; aiempi kohdunkaulan leikkaus; korkealla synnytyksellä tehty pihtisynnytys, sisäinen synnytysversio ja lantion alueen poisto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kohdun repeämisen riskitekijät

Raskaana olevien naisten ryhmään, joilla voi esiintyä kohdun repeämää raskauden ja synnytyksen aikana, kuuluvat:

• raskaana olevat naiset, joilla on arpi kohdussa kohdun leikkauksen jälkeen (keisarileikkaus, myomatoosisten imusolmukkeiden enukleaatio ja pohjan ompelu, imusolmukkeiden enukleaatio ja pohjan koagulaatio endoskooppisen toimenpiteen jälkeen, kohdun seinämän ompelu perforaation jälkeen, tubetomia munanjohtimien sisäisen raskauden yhteydessä);
• raskaana olevat naiset useiden aborttien jälkeen, erityisesti kohdun tulehdusprosessien monimutkaisten aborttien jälkeen;
• monisynnyttäjät raskaana olevat naiset;
• raskaana suuren painon omaavalla sikiöllä;
• raskaana olevat naiset, joilla on pään patologinen kiinnitys (etuosa, korkea suora);
• raskaana olevat naiset, joilla on epänormaali sikiön asento (poikittainen, vino);
• raskaana olevat naiset, joilla on kapea lantio;
• raskaana olevat naiset, joilla on kapeneva lantio ja suuri sikiömassa;
• raskaana olevat naiset, joille on määrätty kohdun supistusta aiheuttavia lääkkeitä (oksitosiini, prostaglandiinit) kohdun arven vuoksi kohdun seinämän ja koko sikiön virtsarakon morfologisten muutosten taustalla, polyhydramnion, monisikiöraskauksien, aiempien moninkertaisten aborttien, synnytyksen vuoksi;
• raskaana olevat naiset, joilla on kohdunkaulan anatomisia muutoksia diathermokoagulaation, kryodestruktion, plastiikkakirurgian jälkeisten arpien muodostumisen vuoksi;
• raskaana olevat naiset, joilla on kohdun kasvaimia, jotka tukkivat lantiosta ulostulon. Jos raskaana olevat naiset, joilla on arpi kohdussa, ovat synnyttäneet luonnollisesti.
• Synnytyskanavan revisio, kohdun eheyden manuaalinen tarkastus heti istukan irtoamisen jälkeen on pakollinen. Kohdun revisiossa kiinnitetään erityistä huomiota kohdun vasemman seinämän tutkimiseen, jossa repeämät jäävät useimmiten huomaamatta kohdun ontelon manuaalisessa tutkimuksessa.

Kohdun repeämän merkit ja oireet

Useimmilla naisilla kohdun repeämä tapahtuu synnytyksen aikana. Vain harvoin repeämä voi tapahtua ennen synnytystä (yleensä johtuen arven poikkeavuudesta aiemmasta keisarileikkauksesta). Jotkut naiset kokevat lievää kipua ja arkuutta kohdun alueella, kun taas toiset kokevat voimakasta kipua. Myös verenvuodon voimakkuus vaihtelee. Se voi olla jopa lievää (jos suurin osa verestä vapautuu vatsaonteloon). Muita kohdun repeämän oireita ovat selittämätön takykardia ja äkillinen shokin kehittyminen äidillä, kohdun supistusten loppuminen, esiin tulevan osan katoaminen lantiosta ja sikiöahdinko. Synnytyksen jälkeisenä aikana kohdun repeämään viittaa pitkittynyt tai jatkuva verenvuoto hyvin supistuneesta kohdusta huolimatta, jatkuva verenvuoto kohdunkaulan repeämien ompelusta huolimatta; kohdun repeämä on otettava huomioon, jos äidille kehittyy äkillinen shokkitila.

Kohdun repeämän kliinisiä oireita, joissa sikiö ja synnytyslantio ovat epäsuhtaiset, ovat liiallinen synnytysaktiivisuus, kohdun riittämätön rentoutuminen supistusten jälkeen, jyrkästi kivuliaat supistukset, synnyttävän naisen ahdistus, jatkuva kipuoireyhtymä kohdun alaosan supistusten välillä, kipu kohdun alaosan tunnustelun aikana, sikiön pään puuttuminen tai liiallinen muoto, pään kiinnittymisen ja asennon poikkeavuudet (mukaan lukien takaraivon esitys), ennenaikainen, varhainen kalvojen repeäminen, lisääntyvä kiteetön aika, tuottamaton voimakas synnytys kohdun suonen ollessa täysin tai lähes täysin laajentunut, tahaton työntäminen korkealla sijaitsevan sikiön pään taustaa vasten, kohdunkaulan, emättimen ja ulkoisten sukupuolielinten turvotus, sikiön päässä oleva synnytyskasvain, joka täyttää vähitellen lantionontelon, virtsaamisvaikeudet; pitkittyneessä synnytyksessä - veren esiintyminen virtsassa; tiimalasin muotoinen kohtu, sikiön tilan heikkeneminen, verinen vuoto kohdunontelosta, positiivinen Henkel-Wasten-oire.

Histopatiaa aiheuttaville kohdun repeämille on ominaista selkeiden oireiden puuttuminen ja "hiljainen" kulku. Uhkaavan kohdun repeämän kliinisiä oireita myometriumin morfologisten muutosten (histopatia) taustalla ovat patologinen alkuvaihe, synnytyksen heikkous, synnytyksen stimulaation vaikutuksen puuttuminen, liiallinen synnytys synnytyksen stimulaatiohoidon aiheuttaman synnytyksen heikkouden jälkeen, mahdollinen kipuoireyhtymä, jatkuvan kivun ja paikallisen arkuuden esiintyminen supistusten jälkeen arven alueella kohdussa tai alaosassa, jatkuva epäselvän lokalisoituva kipu supistusten jälkeen, joka säteilee ristiluuhun, ennenaikainen, varhainen kalvojen repeämä, synnytyksen aikaiset infektiot (korioamnioniitti, endomyometriitti), synnytyksen aikainen hypoksia ja synnytystä edeltävä sikiökuolema.

Kohdun repeämän kliinisiä oireita ovat synnytyksen pysähtyminen, kohdun ääriviivojen ja muodon muutokset, kipuoireyhtymä (erilaisia kipuja: särkyä, kouristuksia alavatsassa ja ristiluussa, terävää kipua, joka ilmenee työntöliikkeen korkeudella, pitkittyneen tuottamattoman työntöliikkeen taustalla kohdun suolen täydellisen avautumisen yhteydessä, kehon asennon muutoksen yhteydessä, vatsan laajenevaa kipua; kipua epigastrisessa alueella kohdun repeämän yhteydessä pohjukaissuolessa, johon usein liittyy pahoinvointia ja oksentelua). 

Vatsan tunnustelun aikana havaitaan terävää yleistä ja paikallista kipua; turvotusta, terävää kipua kohdun tunnustelun ja siirtymisen aikana, jyrkästi kivuliaan muodostuman esiintyminen kohdun reunalla tai häpyluun yläpuolella (hematooma), oire tukkeutuneesta kohdunpohjasta, sikiön syntyminen vatsaontelossa (sen osien tunnustelu vatsanpeitteiden läpi), vatsakalvon ärsytyksen oireet, ulkoinen, sisäinen tai yhdistetty verenvuoto, lisääntyvät verenvuotoisen shokin oireet, sikiön kohdunsisäinen kuolema.

Kohdun repeämän oireita, jotka diagnosoidaan synnytyksen jälkeisenä aikana, ovat verenvuoto synnytyskanavasta, istukan irtoamisen merkkejä ei ole, voimakas kipu vatsan kaikilla alueilla, voimakas kipu kohdun ja vatsan tunnustelussa, pahoinvointi, oksentelu, tukkeutuneen kohdunpohjan oire, vaihtelevanasteisen verenvuotoisen shokin oireet. Kohdun kylkiluun tunnustelussa havaitaan muodostumia (hematooma). Havaitaan hypertermiaa.

Kohdun repeämien luokittelu

1. Patogeenin mukaan:

Kohdun spontaani repeämä:

• myometriumin morfologisten muutosten tapauksessa;
• sikiön syntymän mekaanisen estämisen tapauksessa;
• yhdistelmällä morfologisia muutoksia myometriumissa ja sikiön syntymän mekaanista estymistä. 

Kohdun pakotettu repeämä:

• puhdas (emättimen leikkausten aikana vauvojen synnyttämiseksi, ulkoinen trauma);
• sekoitettu (erilaisilla yhdistelmillä bruttointerventioita, myometriumin morfologisia muutoksia ja sikiön syntymän mekaanista estämistä).

2. Kliinisen taudinkulun mukaan:

• Kohdun repeämisen riski.
• Uhkaava kohdun repeämä.
• Kohdun repeämä, joka tapahtui.

3. Vahingon luonteen mukaan:

• Kohdun epätäydellinen repeämä (ei tunkeudu vatsaonteloon).
• Kohdun täydellinen repeämä (tunkeutuu vatsaonteloon).

4. Paikannuksen mukaan:

Repeämä kohdun alaosassa:

• etuseinän repeämä;
• sivuttaisrepeämä;
• takaseinän repeämä;
• kohdun erottaminen emättimen holvista.

Repeämä kohdun kehossa.

• etuseinän repeämä;
• takaseinän repeämä.

Kohdunpohjan repeämä.

[ 6 ], [ 7 ]

Kohdun repeämän hoitotaktiikat synnytyksen aikana

Jos synnytyksen aikana epäillään kohdun repeämää, on tehtävä laparotomia, vauva on poistettava keisarileikkauksella ja kohtu on tarkistettava tämän leikkauksen aikana.

Äidille aloitetaan laskimonsisäinen nesteytys. Shokkia hoidetaan kiireellisellä verensiirrolla (6 pussia). Valmistellaan laparotomiaa. Päätöksen suoritettavasta leikkauksesta tekee ylilääkäri; jos repeämä on pieni, voidaan suorittaa ompelu (mahdollisesti samanaikaisen munanjohtimien sitomisen kanssa); jos repeämä koskee kohdunkaulaa tai emätintä, kohdunpoisto voi olla tarpeen. Leikkauksen aikana on kiinnitettävä erityistä huomiota virtsanjohtimien tunnistamiseen, jotta niitä ei ompeltaisi tai sidotaks. Leikkauksen jälkeisiä antibiootteja määrätään, esimerkiksi ampisilliinia 500 mg 6 tunnin välein laskimoon ja netilmisiiniä 150 mg 12 tunnin välein laskimoon (jos potilaalla ei ole munuaissairausta).

Riskiryhmään kuuluville raskaana oleville naisille kehitetään raskauden seurannan aikana synnytyssuunnitelma (se voi muuttua seurannan aikana) ja ennen 38–39 raskausviikkoa tehdään päätös synnytystavasta (vatsan kautta tai luonnollisen synnytyskanavan kautta).

Jos myometriumissa on histopatisia muutoksia (kohdun arpi), naiset, joilla ei ole samoja indikaatioita ensimmäiselle keisarileikkaukselle, voivat synnyttää luonnollisen synnytyskanavan kautta; sikiöllä on ollut yksi keisarileikkaus, edellinen keisarileikkaus on tehty kohdun alaosaan, aiemmat synnytykset ovat tapahtuneet luonnollisen synnytyskanavan kautta; sikiön takaraivo on normaali; emättimen etummaisen fornixin kautta tunnusteltaessa alaosan alue on tasainen ja kivuton; ultraäänitutkimuksessa alaosa on V-muotoinen ja paksuudeltaan yli 4 mm, kaiunjohtavuus on sama kuin muilla myometriumin alueilla; komplikaatioiden sattuessa on mahdollista kiireellinen operatiivinen synnytys, synnytyksen seuranta on mahdollista; suostumus synnytykseen luonnollisen synnytyskanavan kautta on saatu.

Tällaisissa tapauksissa synnytys suoritetaan synnyttävän naisen tilan huolellisen seurannan alaisena (uhkaavan repeämän oireet histopatisten muutosten kanssa myometriumissa).

Naisilla, joilla on kohdun arven anatominen ja toiminnallinen alemmuudentila, synnytys suoritetaan keisarileikkauksella 40 viikolla kypsällä synnytyskanavalla.

Arven anatomisen ja toiminnallisen alemmuuden oireita ovat: kipu alalehdessä, kipu alalehdessä tunnusteltaessa etummaisen emättimen fornixin läpi, sen heterogeenisuus ultraäänen aikana (alalehdessä olevan segmentin paksuus on alle 4 mm, erilainen äänenjohtavuus ja paksuus, ilmapallomainen muoto). 

Raskaana olevia naisia, joilla on kohdun repeämisriski synnytyksen aikana, seurataan tarkasti synnytyksen etenemisen ja sikiön tilan varalta. Komplikaatioiden ilmetessä synnytyksen hallinnan taktiikoita tarkistetaan operatiivisen synnytyksen hyväksi.

Jos on merkkejä uhkaavasta kohdun repeämästä, on tarpeen lopettaa synnytys (tokolyyttiset, narkoottiset tai ei-narkoottiset kipulääkkeet), kuljettaa raskaana oleva nainen leikkaussaliin ja suorittaa synnytys välittömästi loppuun leikkauksella (synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta on mahdollista, jos sikiö on kapean osan tasossa tai poistuu pienestä lantiosta).

Keisarileikkauksen erityispiirre tällaisissa tapauksissa on kohdun poistaminen lantion ontelosta sen seinien eheyden yksityiskohtaista tarkastusta varten.

Kohdun repeämän hoito koostuu seuraavista: synnyttävä nainen kuljetetaan välittömästi leikkaussaliin; jos naisen tila on erittäin vakava, leikkaussali järjestetään synnytyssaliin; annetaan kiireellisesti anti-sokkihoitoa keskuslaskimoiden mobilisoinnilla, suoritetaan laparotomia ja vamman edellyttämät toimenpiteet. Lantion elimet ja vatsaontelo tutkitaan, vatsaontelo tyhjennetään, annetaan verenhukan määrään nähden riittävä infuusio-verensiirtohoito ja korjataan hemokoagulaatiohäiriöt.

Kirurginen toimenpide suoritetaan seuraavassa laajuudessa: repeämän ompelu, kohdun supravaginaalinen amputaatio tai poisto munanjohtimien kanssa tai ilman. Toimenpiteen laajuus riippuu repeämän koosta ja sijainnista, infektion oireista, repeämän jälkeisen ajan kestosta, verenhukan määrästä ja naisen tilasta.

Elinsäästävän leikkauksen indikaatioita ovat kohdun epätäydellinen repeämä, pieni täydellinen repeämä, lineaarinen repeämä selkeillä reunoilla, infektio-oireiden puuttuminen, lyhyt vedetön väli, kohdun säilynyt supistuva toiminta.

Kohdun supravaginaaliseen amputaatioon liittyviä indikaatioita ovat sen kehon tuoreet repeämät epätasaisilla murskautuneilla reunoilla, kohtalainen verenhukka ilman DIC-oireyhtymän ja infektion merkkejä.

Kohdun poisto suoritetaan, jos sen kehon tai alemman segmentin repeämä on levinnyt kohdunkaulaan murskatuilla reunoilla, verisuonikimpun trauma, kohdunkaulan repeämä siirtymällä sen kehoon ja myös silloin, kun haavan alempaa kulmaa ei ole mahdollista määrittää.

Korioamnioniitin, endometriitin ja kroonisen infektion tapauksissa kohdun ja munanjohtimien poisto suoritetaan.

Kaikissa kohdun repeämän kirurgisissa hoidoissa tai keisarileikkauksen aikana uhkaavan kohdun repeämän sattuessa vatsaontelo tyhjennetään. Leikkauksen lopussa virtsarakon, suoliston ja virtsanjohtimien revisio on pakollinen.

Jos epäillään virtsarakon vammaa, virtsarakkoon ruiskutetaan 200 ml varjoaineella sävytettyä liuosta sen määrittämiseksi, onko sitä päässyt haavaan, ja seurataan siitä poistetun liuoksen määrää (ehjällä virtsarakolla - 200 ml).

Jos epäillään virtsanjohtimen vauriota, metyleenisiniä annetaan laskimoon ja sen virtausta vatsaonteloon tai virtsarakkoon seurataan kystoskopialla.

Massiivisen verenhukan sattuessa sisäisten suolivaltimoiden ligaatio tehdään. Suuren trauman ja merkittävän verenhukan sattuessa sisäisten suolivaltimoiden ligaatio tehdään ennen leikkauksen pääosaa.

Jos kokenutta asiantuntijaa, joka voi suorittaa sisäisten lonkkavaltimoiden ligaation, ei ole, ja tähän tarvittava aika alkaa, toimenpide alkaa puristamalla pääasialliset verisuonet kohdun reunaa pitkin.

Vatsaontelon tyhjennys suoritetaan kohdun takaosan fornixin aukon kautta sen poiston jälkeen ja suoliluun luiden tasolla olevien vasta-aukkojen kautta, kun retroperitoneaalisia hematoomia muodostuu, eikä niiden yläpuolella olevaa vatsakalvoa ole ommeltu.

Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritetaan anti-shokki, infuusio-verensiirto, antibakteerinen hoito ja tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy.