Sikiön munuaisten pyeloektaasia

Sikiön munuaisten pyeloektaasia voidaan havaita arvioitaessa keräysmekanismia. Ongelmana on munuaisaltaan anteroposteriorisen koon suureneminen virtsanesteen kertymisen vuoksi. Tätä patologiaa puhutaan itsenäisenä (fysiologisena) häiriönä tai samanaikaisena prosessina urologisten sairauksien taustalla, joihin liittyy urodynaamisia häiriöitä. Pyeloektaasia havaitaan ultraäänitutkimuksen aikana. Hoitoa ei aina tarvita: terapeuttisten toimenpiteiden tarve määritetään yksilöllisesti. [ 1 ]

Epidemiologia

Virtsatiepoikkeavuuksia diagnosoidaan 5 prosentilla vastasyntyneistä. Ne muodostavat 25 prosenttia kaikista kohdunsisäisistä synnynnäisistä epämuodostumista, ja tällaiset viat aiheuttavat noin 4 prosenttia perinataalikuolleisuudesta. Yleisin sairaus, joka havaitaan synnytystä edeltävässä ultraäänitutkimuksessa, on pyeloektasia, joka on usein molemminpuolinen tai vasemmanpuoleinen.

Ongelma havaitaan ultraäänitutkimuksessa 18. ja 22. raskausviikon välillä. Sitä esiintyy noin 2 %:ssa tapauksista. Poikasikiöillä pyeloektasiaa havaitaan keskimäärin neljä kertaa useammin kuin tytöillä, mikä voidaan selittää miehen urogenitaalijärjestelmän anatomian erityispiirteillä. Sikiön munuaisaltaan laajentumisen aste määritetään lopullisesti ultraäänitutkimuksessa 32. raskausviikolla. [ 2 ]

Syyt sikiön munuaisten pyeloektaasia

Sikiön fysiologinen pyeloektaasia on usein ohimenevää ja johtuu virtsateiden ahtaumasta, mutta usein patologia kehittyy synnynnäisten virtsateiden muodostumishäiriöiden vuoksi. Nämä voivat olla munuaisten, virtsaputken tai virtsanjohtimien kehityksen poikkeavuuksia. Viat johtuvat pääasiassa geneettisistä poikkeavuuksista, mutta ongelman voi laukaista myös raskaana olevan naisen väärä elämäntapa: erityisen epäsuotuisa rooli on tupakoinnilla, alkoholijuomien juomisella jne. Toinen mahdollinen syy on virtsaputken luumenin ahtauma, johon liittyy niin sanottujen ahtaumien muodostumista. Tällainen ongelma voidaan poistaa vain kirurgisesti.

Munuaisten pyeloektaasian muodostumisen synnynnäiset syyt ovat dynaamisia ja orgaanisia.

Dynaamisiin syihin kuuluvat seuraavat:

• Ulkoisen virtsaputken aukon kaventuminen (stenoosi);
• Esinahan vakava kaventuminen pojilla;
• Virtsaputken ahtaumat;
• Neurogeeniset virtsarakon toiminnan häiriöt.

Mahdollisia orgaanisia syitä:

• Munuaisten kehityshäiriöt, jotka aiheuttavat virtsanjohtimen puristumista;
• Ylempien virtsateiden seinämien kehityshäiriöt;
• Virtsanjohtimen kehityshäiriöt;
• Ylempien virtsateiden verenkiertojärjestelmän häiriöt.

Sikiön munuaisten pyeloektasia muodostuu erilaisten kehityshäiriöiden ja geneettisten tekijöiden vaikutuksesta. Tällaiset riskitekijät voivat vaikuttaa ongelman syntymiseen:

• Epäsuotuisa ekologia, lisääntynyt säteilytausta;
• Virtsatiehyiden kaventuminen;
• Perinnöllinen alttius, tulehdussairaudet, pre-eklampsia, pyeloektasia tulevassa äidissä;
• Kehityshäiriöt missä tahansa urogenitaalisen järjestelmän osassa;
• Epätäydellinen virtsaputken läppä;
• Virtsanjohtimen tukos.

Sikiön pyeloektaasia molemmilla puolilla, kahdenvälinen patologia on suhteellisen harvinaista ja monissa tapauksissa häviää vauvan ensimmäisen virtsaamisen jälkeen.

Sikiön sisäinen häiriö johtuu seuraavista tekijöistä:

• Virtsatiehytvamma on epänormaali virtsan virtaus, joka johtuu virtsanjohtimen virtsarakkoon johtavan aukon tukkeutumisesta (stenoosista);
• Ektopia - virtsanjohtimen virheellinen kiinnittyminen ei virtsarakkoon, vaan emättimen eteiseen (jolloin muodostuu pyeloektaasia tyttösikiöllä), eturauhaseen, siemenkanavaan tai siemenrakkuloihin (pojilla);
• Megaloureteri on epänormaalisti laajentunut virtsanjohdin, joka estää sitä tyhjenemästä normaalisti;
• Hydronefroosi - munuaisaltaan ja -kuppien asteittainen laajeneminen, mikä johtaa virtsan virtauksen heikkenemiseen.

Synnyssä

Termi "pyeloektasia" on johdettu kreikan sanoista "pyelos", "pelvis" ja "ectasia", "laajentuminen". Joskus paitsi lantio myös verhiöt ovat laajentuneet: tällaisessa tapauksessa puhutaan pyelokalikektasiasta eli hydronefroottisesta muutoksesta. Jos lantio ja virtsanjohdin ovat laajentuneet, puhutaan ureteropyeloektasiasta eli megoureteristä.

Lantio laajenee lisääntyneen munuaisten sisäisen virtsapaineen vuoksi, joka johtuu virtsan virtausreitin tukkeutumisesta. Ongelma voi johtua joko virtsarakon takaisinvirtauksesta, virtsateiden ahtautumisesta lantion alapuolella tai lisääntyneestä virtsaputken paineesta.

Monilla lapsilla virtsanjohdin on ahtautunut kohdassa, jossa lantio liittyy virtsanjohtimeen tai kohdassa, jossa virtsanjohdin liittyy virtsarakkoon. Syynä voi olla myös elimen alikehittynyt kehitys tai virtsanjohtimen puristus kiinnikkeistä, kasvaimen, verisuonen jne. Lantion ja virtsanjohtimen liitoskohdan alueelle muodostunut läppä on hieman harvemmin "syyllinen".

Yleisin pyeloektasian taustalla oleva syy on virtsanjohtimen ja virtsanjohtimen välinen refluksi. Ydin on siinä, että normaalisti tällaisen refluksin kehittymisen estää läppäjärjestelmä, joka sijaitsee virtsanjohtimen ja virtsarakon välisessä suuaukossa. Refluksin tapauksessa tämä järjestelmä ei toimi, joten virtsa suuntautuu virtsarakon supistumisen aikana ylöspäin alaspäin suuntautumisen sijaan.

On tärkeää ymmärtää, että pyeloektasia ei ole itsenäinen patologia, vaan vain epäsuora ilmentymä heikentyneestä virtsan virtauksesta lantiosta johtuen jostakin rakenteellisesta viasta, infektioprosessista, virtsan refluksiliikkeestä jne.

Kohdunsisäisen raskauden ja voimakkaan kasvun aikana on tärkeää seurata munuaisaltaan koon muutoksia. Seurannan tiheys riippuu kustakin erityistapauksesta ja sen määrittää asiantuntija yksilöllisesti.

Koska munuaiset ovat paritettuja elimiä, pyeloektasia voi olla yksipuolinen tai kahdenvälinen (vaikuttaa yhteen tai molempiin munuaisiin). Patologia voi olla seurausta virtsateiden infektioprosessista tai se voi provosoida itse tulehdussairauden kehittymistä.

Yleisesti kypsymättömillä vastasyntyneillä (esim. keskosilla) lantion laajentuma häviää usein itsestään elinten ja järjestelmien kypsyessä. Tällaisissa tilanteissa termi pyeloektasia korvataan usein termillä "lantion atonia" tai "hypotonia".

Kaikki lantion laajentumatapaukset vaativat säännöllistä ja pakollista nefrologin ja ultraääniteknikon seurantaa, vaikka useimmilla lapsilla ongelma on ohimenevä ja häviää ajan myötä. [ 3 ]

Oireet sikiön munuaisten pyeloektaasia

Monissa tapauksissa munuaisten pyeloektasia etenee oireettomasti. Näin ei kuitenkaan aina tapahdu. Noin joka toisella lapsella on kipua: voimakasta, paikallista lannerangan alueella - munuaisen projektiossa, jossa on rikkomus. Munuaisaltaan molemminpuolisessa laajentumassa kipu on vyöruusumaista.

Joskus pyeloektasia voi aiheuttaa munuaiskoliikkikohtauksen. Tämä on erittäin kivulias tila, johon liittyy voimakasta kipua, jopa kivuliaan sokin kehittymiseen asti. Tällaisen kohtauksen epäsuotuisa kulku on erityisen havaittavissa imeväisillä, ja se vaatii kiireellistä erotusdiagnoosia virtsakivitaudin ja pyelonefriitin kanssa.

Toinen yleinen oire on virtsaamishäiriöt, yleisemmin pollakiuria (tehoton virtsaamistarve). Virtsanestettä ei tule ulos virtana, vaan tippuu tai ei tule ollenkaan. Muita, mutta suhteellisen harvinaisia, pyeloektaasian oireita ovat kipu virtsatessa, kyynelvuoto ja polttelu.

Vastasyntyneillä vauvoilla voi ilmetä varhaisia oireita, kuten kuumetta ja yleistä letargiaa, jotka ovat seurausta kehon yleisestä myrkytyksestä. Usein tällainen oireyhtymä viittaa kahdenväliseen häiriöön.

Koska munuaiset osallistuvat verenpaineen säätelyyn valtimoissa, merkittävä verenpaineen nousu on mahdollinen pyeloektasiassa. Tämän ilmiön syynä on glomerulaarisen suodatuksen häiriö.

Myöhemmissä vaiheissa voi kehittyä merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta.

Yleisesti ottaen oireet useimmissa tapauksissa joko puuttuvat tai ilmenevät yhdellä tai kahdella oireella. Siksi munuaisten pyeloektasian oikeaan diagnosointiin käytetään aina objektiivista ja kattavaa tutkimusta. [ 4 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Lähes mikä tahansa patologia voi aiheuttaa komplikaatioita, eikä munuaisten pyeloektaasia ole poikkeus. Komplikaatioihin voi liittyä elinten toiminnan heikkeneminen, tulehdusreaktioiden tai kudosten surkastumisen kehittyminen ja munuaiskovettuman muodostuminen:

• Munuaisten vajaatoiminta on munuaisten suodatus- ja erityskyvyn äkillinen tai vähitellen lisääntyvä häiriö. Patologia etenee vesi-elektrolyyttitasapainon häiriintyessä, lisääntyvässä myrkyllisyydessä ja sitä seuraavassa sisäelinten toimintahäiriössä.
• Pyelonefriitti on epäspesifinen infektio ja tulehdus, jolle on ominaista samanaikainen tai peräkkäinen lantion ja munuaisten parenkyymin vaurioituminen.
• Munuaisten parenkyymin atrofiset prosessit ovat vaurioituneen kudoksen koon pienenemistä, johon liittyy elinten toiminnan heikkeneminen tai lopettaminen.
• Nefroskleroosi on munuaisten toissijainen patologia, jonka ydin on elimen koon pieneneminen ja rakenteiden asteittainen korvaaminen sidekudoksella. Prosessi johtuu nefronien asteittaisesta kuolemasta.

Diagnostiikka sikiön munuaisten pyeloektaasia

Sikiön munuaisten pyeloektaasia diagnosoidaan synnytyslääkäri-gynekologin toimesta raskaudenaikaisen rutiiniseulonnan yhteydessä. Vauvan syntymän jälkeen tehdään toistuvia diagnostisia toimenpiteitä lantion laajentuman syyn ja munuaisten toimintahäiriöiden esiintymisen selvittämiseksi. Monissa tapauksissa käytetään odottavaa lähestymistapaa, jossa ultraääni toistetaan noin kahden kuukauden välein. Jos tämän havainnon tulokset osoittavat tilan pahenemista, määrätään lisätutkimuksia taudin etiologian selvittämiseksi. [ 5 ]

Vastasyntyneen vauvan munuaisten toiminnan arvioimiseksi määrätään seuraavat laboratoriokokeet:

• Virtsa-analyysi;
• Zimnitzkyn analyysi;
• Nechiporenkon analyysi;
• Rehbergin testi;
• Addis-Kakowskin testi;
• Veren ionogrammi;
• Veren kemia (kreatiniini, urea).

Nämä testit auttavat lääkäriä ymmärtämään, kuinka paljon munuaisten toiminta on heikentynyt, tai todistamaan, että elimet toimivat normaalisti pyeloektasiasta huolimatta.

Jos laboratoriodiagnoosi paljastaa tulehdusprosessin, määrätään lisäksi virtsan bakteriologinen viljely aiheuttavan aineen tunnistamiseksi.

Instrumentaalinen diagnoosi tässä häiriössä pidetään informatiivisimpana ja auttaa selkeästi tunnistamaan patologisesti suurentuneen lantion ja munuaiskuppien syyn. Instrumentaalisten menetelmien avulla asiantuntijat määrittävät munuaisten koon, sijainnin, muodon ja pyeloektasian vaikeusasteen. Ultraäänitutkimuksessa vasemman ja oikean lantion koko määritetään vähintään kahdesti.

Pakollinen ultraäänitutkimus suoritetaan määrätyssä järjestyksessä raskausajan jälkipuoliskolla, 17–22 viikolla, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset poikkeavuudet syntymättömän vauvan kehityksessä. Sikiön pyeloektasia ultraäänellä määritetään, jos munuaisaltaan koko ylittää normin:

• Toisella kolmanneksella 4-5 millimetriä;
• Kolmannella kolmanneksella 7 millimetriä.

Pieni, yhden millimetrin sisällä oleva poikkeama on kohtalaista pyeloektasiaa, joka todennäköisesti häviää tulevaisuudessa. Yli 10 mm:n suurennus on kuitenkin vakava sairaus, joka vaatii välitöntä lääkärinhoitoa. [ 6 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Keskivaikeassa pyeloektaasiassa vastasyntyneelle tehdään säännölliset ultraäänitutkimukset 2–3 kuukauden välein. Jos virtsatieinfektio liittyy tai lantion laajentuma etenee, tehdään täydellinen urologinen diagnoosi, johon sisältyy radiologisia toimenpiteitä, kuten kystografia, eritysurografia ja munuaisten radioisotooppitutkimus. Tällaiset toimenpiteet auttavat erotusdiagnoosin tekemisessä ja oikean diagnoosin määrittämisessä – virtsan virtaushäiriön asteen ja syyn selvittämisessä sekä hoidon perustelemisessa ja määräämisessä.

Pyeloektaasia on epätäydellinen diagnoosi. On tärkeää tunnistaa munuaisaltaan laajentuman syy, jonka osalta erotusdiagnoosi on pakollinen. Tässä on esimerkkejä patologioista, jotka vaativat lääkärin erityishuomiota vahvistamisen tai poissulkemisen suhteen:

• Hydronefroosi, joka johtuu lantion ja virtsanjohtimen välisen siirtymäkohdan tukkeutumisesta.
• Uretero-ureteraalinen refluksi, joka on virtsanesteen takaisinvirtaus virtsarakosta munuaiseen.
• Megaureter, jolle on ominaista jyrkästi laajentunut virtsanjohdin.
• Poikien virtsaputken takaosan venttiilit.
• Virtsanjohtimen ulkonäkö, jossa virtsanjohdin ei virtaa virtsarakkoon vaan tytöillä emättimeen tai pojilla virtsaputkeen.
• Ureterocele, johon liittyy virtsanjohtimen turvotus alueella, josta se tulee virtsarakkoon, ja kapeneminen poistumisaukon alueella.

Lisäerottelu tehdään pyelonefriitin ja virtsakiventulehduksen avulla. [ 7 ]

Hoito sikiön munuaisten pyeloektaasia

Lääkäreillä ei ole yhtä ja yleismaailmallista pyeloektasian hoito-ohjelmaa: taktiikat riippuvat laajentumisen ominaisuuksista ja prosessin dynamiikasta sekä häiriön diagnosoidusta tai epäillystä syystä.

Esimerkiksi vakavan munuaisten vajaatoiminnan ja vaurion tapauksissa virtsaamisen estyminen voi vaatia kirurgista toimenpidettä. Tällaisissa tilanteissa odottava lähestymistapa voi aiheuttaa korjaamatonta vahinkoa lapsen elimistölle.

Jos munuaisten toiminta ei ole voimakkaasti laajentunutta ja näkyvästi heikentynyttä, eikä negatiivista dynamiikkaa ole (ultraäänitutkimuksen ja laboratoriokokeiden tulosten mukaan), on optimaalista soveltaa havainnointia ja konservatiivista hoitoa. Se koostuu fysioterapeuttisista toimenpiteistä, rohdosvalmisteiden ottamisesta ja ultraäänen kontrolloinnista.

Jos vauvan pyeloektasia etenee oireettomasti, tärkeimpiä suosituksia ovat säännöllinen ultraäänitutkimus, asianmukainen ravitsemus (ilman munuaisten rasitusta) ja tulehdusprosessien ehkäisy virtsa- ja sukupuolielimissä. Jos ongelma alkaa pahentua, määrätään lisäksi lääkkeitä, jotka helpottavat virtsan virtausta ja pysäyttävät tulehdusreaktion.

Tällaisia lääkkeitä voidaan käyttää infektion ja tulehdusreaktion poistamiseen:

• Laajakirjoiset antibiootit, joilla on antibakteerinen vaikutus;
• Uroseptinen;
• Immunomodulaattorit;
• Monivitamiinivalmisteet;
• Litolyyttiset aineet (lääkkeet, jotka estävät kiteiden muodostumista ja laskeutumista).

Kirurginen toimenpide voi korjata vian ja poistaa virtsaputken refluksin. Leikkaus suoritetaan usein endoskooppisesti, välttäen avointerventioita ja käyttämällä virtsaputken läpi asetettuja mini-instrumentteja. [ 8 ]

Seuraavia kirurgisia menetelmiä voidaan käyttää:

• Virtsanjohtimen ja lantion välisen segmentin plastiikkakirurgia ja laajentuneen lantion tupen poisto sekä virtsanjohtimen takaisinasennus munuaiseen, poikkileikkaus, pallolaajennus ja endotomia laser- tai sähkövirtahoidolla;
• Palliatiivinen interventio ja virtsan ulosvirtauksen normalisointi akuutissa tulehdusprosessissa epikystostomia, nefrostomia ja stenttikatetrin asettaminen avulla;
• Kasvainprosessin poistaminen, joka heikentää urodynamiikkaa;
• Nefrektomia munuaisten toimintahäiriön ja munuaiskudoksen tuhoutumisen vuoksi (lapsille tehdään leikkaus vain, jos yli 90 % munuaiskudoksesta on vaurioitunut).

Jos lantio on kohtalaisesti laajentunut, voidaan suositella diureettisten yrttien ja uroseptisten yrttien keittämisen ottamista.

Ennaltaehkäisy

Sikiön munuaisten pyeloektasian kehittymisen estämiseksi ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ovat:

• Oikea-aikainen lääkärin vastaanotto ja virtsatiejärjestelmän erilaisten häiriöiden hoito;
• Juomahoidon normalisointi;
• Noudata kaikkia terveellisiä elämäntapoja koskevia suosituksia, välttäen huonoja tapoja raskauden aikana.

Lapsen syntymä on ihana tapahtuma, mutta siihen on tärkeää valmistautua jo ennen hedelmöitystä. Synnynnäisten poikkeavuuksien, kuten sikiön munuaisten pyeloektaasian, kehittymisen estämiseksi naisten tulisi noudattaa näitä suosituksia:

• Desinfioi krooniset tartuntapesäkkeet - mukaan lukien tonsilliitti, pyelonefriitti, poskiontelotulehdus jne. Raskauden aikana tällaiset sairaudet pahenevat usein, mikä voi vaikuttaa haitallisesti tulevan vauvan kehon muodostumiseen.
• Lisäksi tutkitaan tiettyjä tartuntatauteja, kuten herpesvirus- ja sytomegalovirusinfektio, klamydia, ureaplasmoosi, toksoplasmoosi. Monet taudinaiheuttajat ovat tekijöitä sikiön synnynnäisten epämuodostumien kehittymisessä. Jos tällainen infektio havaitaan, on tarpeen suorittaa asianmukainen hoitojakso.
• Poista kaikki huonot tavat, vältä alkoholijuomia koko raskauden ajan.
• Korjaa hormonaaliset poikkeavuudet, jos niitä havaittiin raskauteen valmistautuessa.
• Syö täysi ja tasapainoinen ruokavalio, kiinnittäen erityistä huomiota foolihappoa sisältäviin ruokiin (tomaatit, maksa, pavut, pinaatti). Tarvittaessa lääkäri voi määrätä lisäksi monivitamiinivalmisteita.

Raskauteen kannattaa valmistautua jo ainakin muutama kuukausi ennen suunniteltua hedelmöittymistä.

Ennuste

Useimmilla lapsilla kohtalainen pyeloektasia häviää itsestään virtsateiden ja erityisesti munuaisten kypsymisen myötä syntymän jälkeen. Vain muutamissa tapauksissa tarvitaan edelleen hoitotoimenpiteitä.

Yleisesti ottaen ennuste riippuu sairauden vakavuudesta ja taustalla olevasta syystä. Keskivaikeaa tai kohtalaista pyeloektasiaa sairastavia lapsia tulee seurata säännöllisesti ja hoitaa tarvittaessa. Tällaisissa tilanteissa on kaikki mahdollisuudet odottaa sairauden korjaantumista tai sen vakavuuden merkittävää lieventymistä.

Nykyään kukaan asiantuntija ei voi luottavaisin mielin ennustaa sikiön munuaisten pyeloektaasian käyttäytymistä ja lopputulosta. Hoidon tarpeellisuudesta ja täydellisyydestä päätetään vasta vauvan syntymän jälkeen sekä jatkoseurannan ja diagnoosin yhteydessä. Jos lantio on voimakkaasti suurentunut ja patologia pahenee asteittain, mikä liittyy elinten toiminnallisen tilan heikkenemiseen, voidaan suositella kirurgista toimenpidettä.

Luettelo sikiön munuaisten pyeloektaasiaa käsittelevistä arvovaltaisista kirjoista ja tutkimuksista

1. "Pediatrinen urologia: Kirurgiset komplikaatiot ja hoito" - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Vuosi: 2008)
2. "Pediatrinen urologia: näyttöä optimaalisesta potilashoidosta" - John G. Gearhart (vuosi: 2013)
3. "Kliininen lasten urologia" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (Vuosi: 2006)
4. "Pediatrinen urologia" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (Vuosi: 2010)
5. "Kliininen urografia" - Arthur C. Baert (Vuosi: 2013)
6. "Urologia lapsuudessa" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Vuosi: 2008)
7. "Urologia: Lasten urologia", kirjoittaneet John G. Gearhart, Richard C. Rink (Vuosi: 2001)
8. "Lasten urologisen kirurgian atlas" - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Vuosi: 2011)
9. "Pediatrinen robottiurologia" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Vuosi: 2017)
10. "Pediatrinen urologia: Nykyinen kliininen urologia" - kirjoittanut Stephen A. Zderic (Vuosi: 2010)

Kirjallisuus

Volodin, NN Neonatologia / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et ai. / Toimittanut NN Volodin - Moskova: GEOTAR-Media, 2009.