Perifeerinen hermovamma: oireet, hoito

Eri kirjoittajien mukaan ääreishermojen trauma muodostaa 1,5–3,5 % rauhan aikana sattuneista vammoista, ja työkyvyn menetyksen osalta se on ensimmäisten joukossa ja johtaa usein potilaiden vakavaan vammautumiseen lähes 65 %:ssa tapauksista.

Perifeerisen hermoston vammojen ja sairauksien kirurgia osana korjaavaa neurokirurgiaa on saamassa erittäin tärkeän merkityksen aikamme aikana, ensinnäkin traumatismin kasvun yhteydessä, mukaan lukien kotitalous-, tieliikenne- ja ampuma-hermovammat, sekä perifeeristen hermovaurioiden, yhdistelmävammojen ja iatrogeenisten vammojen määrän kasvun myötä. Samaan aikaan monet perifeerisen hermoston vammoista ja sairauksista kärsivät potilaat eivät aina saa oikea-aikaista ja pätevää lääketieteellistä hoitoa, mikä johtaa heidän pysyvään vammautumiseensa (eri lähteiden mukaan 28–75 %:ssa tapauksista). Suurin osa näistä potilaista on työikäisiä nuoria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa ääreishermovaurion?

Yläraajojen hermovammat esiintyvät kyynärvarren ja käden alakolmanneksessa (lähes 55 % kaikista yläraajojen vammoista), ja noin 20 prosenttiin niistä liittyy useiden hermojen vaurio. Kainaloiden ja olkapään yläkolmanneksen vammat, jotka muodostavat vain 6 % kaikista vammoista, ovat melko usein (lähes puolet tapauksista) yhteydessä kahden tai useamman hermon vaurioon. Alaraajojen riskialue on reisiluun alakolmannes - säären yläkolmannes, joka muodostaa lähes 65 % kaikista ääreishermovammoista.

Perifeeristen hermovammojen luokittelulle ei ole vieläkään yleisesti hyväksyttyä yhtenäistä luokitusta. Valtaosa perifeerisen hermorunkovaurioiden luokituksista eroaa merkittävästi sekä muodoltaan että sisällöltään muiden vammojen, kuten tuki- ja liikuntaelimistön vammojen, luokittelujärjestelmistä.

Perifeerisen hermovaurion luonne:

• kotitalous;
• tuotanto;
• taistelu;
• kuljetus;
• iatrogeeninen.

Hermovaurion oireet

Neurologisessa tutkimuksessa paljastuvat hermovauriolle tyypilliset oireet:

• Aistihäiriöt (anestesiasta vastaavassa innervaatiovyöhykkeessä, jossa hermorunko vaurioituu kokonaan, hypoestesiaan tai parestesiaan osittaisella vauriolla).

Aistihäiriöiden arviointikaavio:

1. S0 - anestesia autonomisessa innervaatiovyöhykkeessä;
2. S1 - epämääräiset kipuaistimukset;
3. S2 - hyperpatia;
4. S3 - hypestesia ja vähentynyt hyperpatia;
5. S4 - kohtalainen hypestesia ilman hyperpatiaa;
6. S5 normaali kipuherkkyys

• Lihasvoiman häiriöt (perifeerisen pareesin ja halvaantumisen muodossa tietyn hermon hermotuksen mukaan).

Lihasvoiman arviointiohjelma

1. M0 - lihasten supistusten puuttuminen (halvaus);
2. M1 - heikot lihasten supistukset ilman vakuuttavia merkkejä nivelliikkeestä;
3. M2 - liikkeet raajan painon poistamisen edellytyksellä;
4. МЗ - liikkeet raajan painon voittamisella;
5. M4 - liikkeet tietyn vastuksen voittamisella;
6. M5 - täydellinen kliininen toipuminen.

• Vaurioituneen hermon alueella olevien lihasten ja ihon trofismin häiriöt.

Joissakin tapauksissa, kun ääreishermot vaurioituvat, havaitaan kipuoireyhtymä (kipu itse hermorungossa, johon liittyy sädehoito sen hermotuksen alueelle, Tinelin oireen esiintyminen - vihlova kipu, johon liittyy sädehoito hermorunkoa pitkin vammakohtaan koputettaessa, ja joskus monimutkaisten kipuoireyhtymien, kuten amputaatiokipuoireyhtymän tai monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän tyypin 2, kehittyminen kausalgian kehittyessä). Usein hermojen, erityisesti iskiashermon keski- ja sääriluun osan, osittaiseen vaurioitumiseen liittyy kipuoireyhtymä.

Perifeeristen hermovammojen joukossa erityisryhmän vakavuuden, kliinisten ominaisuuksien ja hoidon suhteen muodostavat olkahermopunoksen vammat. Ne johtuvat useimmiten hermorunkojen venymisestä, esimerkiksi moottoripyörästä putoamisen yhteydessä, olkanivelen sijoiltaanmenojen yhteydessä jne. Yksi ensimmäisistä olkahermopunoksen vamman kliinisen kuvan kuvauksista kuuluu I. I. Pirogoville teoksessaan "Sotilaskenttäkirurgian periaatteet" (1866), Duchenn (1872) kuvasi olkahermopunoksen ylemmän primaarirungon vamman, ja Erb (1874) kuvasi tämän tyyppistä vammaa yksityiskohtaisemmin ja tuli kliinisten ja elektrofysiologisten tutkimusten perusteella siihen tulokseen, että yleisin repeämäkohta tällaisissa tapauksissa on C5-C6-selkäydinhermojen risteyskohta (Erbin piste). Duchenne-Erb-tyypin mukaisen olkapään hermopunoksen vaurioissa (pääasiassa supraskapulaarisen, kainalo-, lihas-kutaanisen ja osittain säteittäisen hermon toimintahäiriö) tyypillisimpiä oireita ovat olkavyön ja olkapään lihasten pareesi tai halvaus, kyynärvarren ja käden lihasten suhteellisen säilynyt toiminta ja heikentynyt herkkyys C5-C6:n hermotusvyöhykkeellä.

Alavartalon vaurioiden oireita kuvasi Dejerine-Klumpke (1885), joka ensimmäisenä huomasi, että Hornerin oireyhtymä liittyy ensimmäisen rinta-selkäydinhermon tai sen sympaattisten haarojen vaurioitumiseen. Toisin kuin ylemmässä tyypissä, Dejerine-Klumpke-tyyppisen olkahermopunoksen vauriolle (pääasiassa kyynärhermon ja keskihermon toimintahäiriö) on ominaista raajan distaalisten osien lihasten (kyynärvarsi, käsi) halvaus ja halvaantuminen sekä tuntohäiriöt C7:n, C8-Th1:n hermotusalueella.

Näiden klassisten tyyppien lisäksi on olemassa myös kokonaisvaltainen versio olkapääpunoksen vaurioista.

Olkavarren hermopunoksen vaurioita on useita:

• Taso I - olkahermon punoksen juurien preganglioninen vaurio;
• Taso II - selkäydinhermojen vaurio:
  • voimakkailla retrogradisilla muutoksilla selkäytimen etusarviin asti;
  • vähäisillä taaksepäin muutoksilla;
• Taso III - vaurioita hartiapunoksen runkoihin, nippuihin tai pitkiin haaroihin.

Perifeerisen hermovaurion diagnoosi

Hermovaurion diagnoosi tehdään kattavan tutkimuksen perusteella, johon kuuluvat: potilaan valitukset, anamneesi ja vamman olosuhteiden pakollinen selvitys, potilaan ja vammapaikan perusteellinen tutkimus (hermorungon vaurioitumisen todennäköisyys arvioidaan vamman sijainnin perusteella), neurologinen tutkimus ja lisätutkimusmenetelmät.

Perifeerisen hermovaurion lisädiagnostiikan menetelmistä elektrofysiologiset menetelmät ovat tärkeimpiä. Informatiivisimpia menetelmiä hermo-lihasjärjestelmän toiminnan tutkimiseksi ovat hermojen ja lihasten herätepotentiaalien (EP) tutkimukset, elektroneuromyografia (ENMG), lihaksensisäinen elektromyografia (EMG), somatosensoristen herätepotentiaalien (SSEP) rekisteröinti ja sympaattisten ihohermojen herätepotentiaalit (ESSP). Hermon motorisen toiminnan arvioimiseksi käytetään indikaattoreita, kuten latenttiaika, M-vasteen amplitudi (potentiaali, joka syntyy lihaksessa motorisen hermon sähköisen stimulaation aikana) ja herätteen johtumisnopeus (VEC). Perifeeristen hermojen herkkyysfunktion arvioimiseksi käytetään menetelmää, jossa VEC määritetään antidromisen tai ortodromisen stimulaation aikana.

Luuröntgenkuvaus tehdään epäiltäessä murtumia, hermon puristumista luukalluksen tai metallilevyn vuoksi tai sijoiltaanmenojen yhteydessä. Lisäksi menetelmän käyttö on perusteltua luunpalojen tiivistymisasteen selvittämiseksi, mikä useimmissa tapauksissa määrää konservatiivisen ja kirurgisen taktiikan.

Magneettikuvausta erittäin informatiivisena tutkimusmenetelmänä käytetään vain joissakin diagnostisesti monimutkaisissa tapauksissa, joissa vaurioitetaan olka- ja lanne-ristihermon hermopunosta, iskiashermoa sekä selkärangan ja muiden aivojen vaurioita erotusdiagnoosissa. Diagnostiikassa magneettikuvauksella on poikkeuksellisen paljon informatiivisuutta verrattuna muihin menetelmiin, koska se mahdollistaa selkärangan juurien suoran visualisoinnin, selkäytimen juurien irtoamisen seurauksena muodostuneiden traumaattisten aivokalvontulehduksen tunnistamisen, selkäytimen atrofisen prosessin ilmentymisasteen ja myös yksittäisten hermojen tai hermopunosten hermottamien lihasten tilan arvioinnin kokonaisuutena.

[ 7 ]

Perifeerisen hermovaurion hoito

Perifeeristen hermovammojen uhrien avun tarjoaminen tapahtuu vaiheittain. Perifeeristen hermovammojen ensihoidon vaiheessa hoidon organisoinnin standardina on uhrin kiireellinen kuljetus sairaalaan (traumakeskuksiin, trauma-, kirurgisiin osastoihin, polytraumaosastoille). Optimaalinen ratkaisu yksittäisiin ääreishermovammoihin on potilaan välitön sairaalahoito erikoistuneelle mikrokirurgiselle tai neurokirurgiselle osastolle.

Tärkeimmät toiminnot, jotka tulisi suorittaa ensihoidon vaiheessa:

1. Vahinkojen luonteen ja laajuuden, mukaan lukien niihin liittyvien vahinkojen, tarkastus ja arviointi.
2. Uhrin yleisen tilan arviointi.
3. Verenvuodon tyrehdyttäminen.
4. Vaurioituneen raajan/raajojen immobilisaatio.
5. Tarvittaessa anna kipulääkkeitä, suorita anti-shokki- ja elvytystoimenpiteitä.

Jos neurologisen tutkimuksen suorittamisessa ilmenee vaikeuksia, perifeeristä hermovauriota on epäiltävä, jos on: pääverisuonten vaurioita, moottoripyörävamma (olkahermonpunoksen vamma), lantion luiden ja solisluun murtumia.

Perifeeristen hermojen neurokirurgisten toimenpiteiden suorittaminen ei-erikoistuneissa lääketieteellisissä laitoksissa ei ole suositeltavaa. Tässä vaiheessa on tarpeen sulkea pois samanaikaiset vauriot; asettaa alustava diagnoosi; suorittaa elvytys- ja anti-shokkitoimenpiteitä; estää infektiokomplikaatioiden kehittyminen (suorittaa primaarinen kirurginen hoito, määrätä antibakteerinen hoito); suorittaa interventio verenvuodon lopulliseksi tyrehdyttämiseksi ja murtumien immobilisoimiseksi; ääreishermojen ja hermopunosten suljettujen vammojen sattuessa määrätä korjaava hoito ja varmistaa säännöllinen (vähintään kerran 2-4 vuodessa) elektroneuromyografinen seuranta hermo-lihasjärjestelmän toiminnan palautumisen laadusta.

Potilaat, joilla ei ole hengitysvajausta ja joiden hemodynamiikka on vakaa, on kuljetettava erikoistuneisiin neurokirurgisiin sairaaloihin. Erikoistuneissa mikrokirurgisissa tai neurokirurgisissa sairaaloissa on tehtävä yksityiskohtainen neurologisen tilan arviointi, määritettävä perifeerisen hermon ja/tai hermopunoksen vaurion neurologinen taso, tehtävä ENMG toiminnan menetyksen asteen arvioimiseksi ja suljetun vaurion tason yksityiskohtainen määrittäminen. Tutkimuksen jälkeen on asetettava diagnoosi, joka heijastaa vaurion luonnetta, tyyppiä ja tasoa, samanaikaisten vaurioiden tyyppiä ja sijaintia, neurologisia oireita ja komplikaatioita.

Perifeeristen hermovammojen kirurginen hoito tulee suorittaa niin nopeasti kuin potilaan tila sallii. Teknisten virheiden välttämiseksi perifeeristen hermojen traumaattisten vammojen kirurgisen hoidon vaiheessa on oltava useita ehtoja, joita ilman hermorunkoihin kohdistuva kirurginen toimenpide on vasta-aiheinen (mikrokirurgisen tekniikan taitoja hallitsevan asiantuntijan läsnäolo, jolla on täydellinen tietämys perifeeristen hermojen topografisesta anatomiasta ja joka pystyy diagnosoimaan tarkasti hermovaurion luonteen, asteen ja tason; mikrokirurgisten laitteiden, instrumenttien, ommelmateriaalin, laitteiden läsnäolo leikkauksenaikaisia elektrodeja varten gnostikoilla).

Jos ääreishermoissa on avovaurio, optimaalinen menetelmä on hermon ompelu ensisijaisen kirurgisen hoidon (PST) aikana, jos edellä mainitut ehdot täyttyvät. Jos näitä ehtoja ei täytetä, kirurginen toimenpide tulee suorittaa mahdollisimman pian (mieluiten kahden viikon kuluessa tai äärimmäisissä tapauksissa ensimmäisen kuukauden kuluessa vammasta).

Suljettujen vammojen sattuessa on suositeltavaa ohjata potilaat varhaisessa vaiheessa erikoistuneeseen lääketieteelliseen laitokseen, suorittaa intensiivistä konservatiivista korjaavaa hoitoa ja jatkuvaa dynaamista seurantaa pakollisen ENMG-valvonnan kera. Jos hermotoiminnan palautumisen merkkejä ei ole 4–6 viikon kuluessa tai jos palautuminen on tehotonta intensiivisen hoidon taustalla 3–6 kuukauden kuluessa (kliinisestä kuvasta ja ENMG-tiedoista riippuen), suositellaan kirurgista toimenpidettä erikoisosastolla.

Yksittäisissä ääreishermojen ja hermopunosten vammoissa diagnoosin tekeminen ei yleensä ole vaikeaa, ja potilaille annettavan hoidon laatu riippuu täysin optimaalisen hoitotaktiikan ja sen teknisen tuen määrittämisestä. Hermovauriopotilaiden hoidon perusedellytysten noudattaminen mahdollistaa kirurgisen hoidon ratkaisemisen optimaalisessa aikataulussa - ensimmäisten 14 päivän (tai jopa ensimmäisten 12 tunnin) aikana avovammoissa ja 1-3 kuukauden aikana suljetuissa ääreishermovammoissa. Tässä tapauksessa riittävintä hoitoa tulisi harkita erikoistuneilla mikrokirurgisilla ja neurokirurgisilla osastoilla.

Jos ääreishermovaurio on yhdistetty, potilaalle annettavan hoidon laatu riippuu vaurion tyypistä ja potilaan tilan vakavuudesta. Suljettujen luunmurtumien ja sijoiltaanmenojen yhteydessä, joihin liittyy samanaikainen ääreishermovaurio, hoito-ohjeet ovat seuraavat:

1. Suljetun reposition (reposition) tapauksessa - kuntoutushoito, tarkkailu ja ENMG dynamiikassa. Jos hermotoiminnan palautumisesta ei ole merkkejä (tehoton palautuminen) intensiivisen kuntoutuksen jälkeen, kirurginen toimenpide erikoisosastolla on aiheellista 1-3 kuukauden kuluessa (kliinisestä kuvasta ja ENMG-tiedoista riippuen).
2. Avoimen reposition (vähennyksen) tapauksessa hermon revisio leikkauksen aikana ja jatkotoimenpiteet kirurgisten löydösten perusteella. Jänne- ja hermovaurioiden sattuessa yksivaiheista rekonstruktiivista leikkausta tulisi pitää optimaalisena tiettyjen anatomisten rakenteiden eheyden palauttamiseksi. Hermo- ja verisuonivaurioiden sattuessa yksivaiheinen rekonstruktiivinen leikkaus on myös toivottava.

Tällaiset potilaat tulee viedä erikoisosastoille ja leikata mahdollisimman nopeasti, ensisijaisesti raajan normaalin verenkierron palauttamiseksi. Perifeeristen hermojen leikkauskysymys tulee tässä tapauksessa ratkaista kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuuden, keston ja potilaan somaattisen tilan perusteella.

Vaikea potilasryhmä, jolla on yhdistetty ääreishermovaurio, on ensinnäkin diagnoosin kannalta potilaita, jotka tarvitsevat ensiapua elintärkeistä syistä. Nämä ovat uhreja, joilla on hermopunoksen ja yksittäisten hermorunkojen vammojen lisäksi kallon ja aivojen, sisäelinten, pääverisuonten vammoja sekä useita luunmurtumia. He tarvitsevat elvytystä sekä tapahtumapaikalla että evakuoinnin aikana. Tässä tapauksessa on erittäin tärkeää, että tällaiset uhrit kuljetetaan oikea-aikaisesti erikoistuneisiin lääketieteellisiin laitoksiin vallitsevan vamman sijainnin mukaisesti. Ja tämän ryhmän potilaiden hoidon alkuvaiheessa on pääasiassa elvytystä. Liittyvä hermopunoksen ja yksittäisten hermorunkojen vaurio saa yleensä vain vähän huomiota lääkäreiltä, eikä sitä siksi usein diagnosoida. Edes diagnosoitua hermovauriota ei kuitenkaan voida leikata potilaan tilan vakavuuden vuoksi. Optimaalinen ratkaisu on hoitaa tällaisia potilaita polytraumaosastoilla tai sairaaloissa kokeneiden, eri tutkintojen omaavien asiantuntijoiden, mukaan lukien neurokirurgien, valvonnassa.

Toinen monimutkainen uhriryhmä ovat potilaat, joilla on iatrogeenisia ääreishermovaurioita. Koska useimmat näistä potilaista tarvitsevat kiireellistä erikoishoitoa hermorunkojen peruuttamattomien muutosten mahdollisuuden vuoksi, sekä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja lääkintähenkilöstön pakollista neurologista valppautta, on suositeltavaa lähettää nämä potilaat erikoistuneisiin neurokirurgisiin laitoksiin mahdollisimman pian.

Vasta-aiheet neurokirurgiselle toimenpiteelle ääreishermojen vaurioiden varalta:

• sokki, hengityselinten ja sydän- ja verisuonisairaudet;
• tarttuvien komplikaatioiden kehittyminen vammakohdassa tai ehdotetussa kirurgisessa käytössä.
• edellytysten puute ääreishermojen kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseksi,

Neurokirurgisen toimenpiteen ehdottomat merkit ovat:

• ääreishermojen avoimet vammat, joihin liittyy täydellinen toiminnanvajaus;
• luunmurtumista johtuvat suljetut vammat, jos suoritetaan avoin uudelleensijoitus (vastaava hermorunko on tarpeen tarkistaa);
• perifeeristen hermojen injektiovammat aggressiivisilla lääkkeillä (kalsiumkloridi, kordiamiini);
• hermorungon toiminnan asteittainen heikkeneminen lisääntyvän turvotuksen, puristuksen tai hematooman tapauksessa.

Neurokirurgisen toimenpiteen suhteelliset indikaatiot ovat:

• ääreishermojen vaurio, johon liittyy niiden toiminnan osittainen menetys;
• ääreishermojen injektiovammat ei-aggressiivisilla lääkkeillä;
• ääreishermojen iatrogeeniset suljetut vammat;
• veto- ja muut ääreishermojen suljetut traumaattiset vammat;
• ääreishermojen vauriot, joihin liittyy niiden merkittävä vika (pääasiassa rekonstruktiivisten ortopedisten toimenpiteiden suorittamiseksi);
• sähköiskun aiheuttamat ääreishermovauriot.

Hermovaurioiden leikkaukset

Kirurgisen pääsyn tärkein vaatimus on kyky nähdä hermo riittävästi vauriokohdassa proksimaalisessa ja distaalisessa suunnassa. Tämä mahdollistaa hermorungon vapaan manipuloinnin, vaurion luonteen ja koon oikean arvioinnin sekä riittävän intervention. Kirurgisen pääsyn tulee olla mahdollisimman atraumaattinen ja suorittaa voimaviivojen ja Langerin viivan sijaintikuvioita noudattaen. Sitä ei tule suorittaa suoraan hermorungon projektioviivan yläpuolelle, jotta ei muodostuisi myöhemmin karkeita arpia, jotka kosmeettisen vian lisäksi aiheuttavat hermorungon toissijaista puristusta.

Kun hermorunko puristuu, suoritetaan neurolyysi (kudosten poisto, joka aiheuttaa hermon tai sen kuitujen puristumisen). Kun hermon anatominen eheys on vaarantunut, se on tarpeen ommella. Tässä tapauksessa se voidaan ommella epineuriumista (epineuraalinen ommel), epineuriumista perineuriumin kiinnittyessä (epineuraalinen ommel) tai ommella yksittäisiä hermokuituja (faskikulaarinen ommel).

Jos vaurioituneen hermon päitä ei voida yhdistää mobilisaatiolla, siirtämällä hermo toiseen anatomiseen sänkyyn jne., suoritetaan autoplastia (osa toisesta hermorungosta ommellaan vaurioituneen hermon päiden väliin. Tässä tapauksessa käytetään pieniä luovuttajahermoja, esimerkiksi sur-hermoa). Jos vaurioituneen hermorungon eheyden palauttaminen on mahdotonta, käytetään neurotisaatiota (vaurioituneen hermon distaalisen pään ompelu toisen hermon proksimaalipäähän, jonka toiminta voidaan uhrata vaurioituneen hermorungon hermottamien lihasten toiminnan varmistamiseksi).

Sekä ompeleen että toisen rungon päävaatimukset ovat päiden tarkin yhteensovitus ottaen huomioon hermon faskikulaarinen rakenne ja jännityksen puuttuminen (ompeleen pitäminen 7/0-langalla).

Hermovauriopotilaille tulee tehdä yksityiskohtainen neurologinen tutkimus toimenpiteen jälkeen vähintään kerran neljässä viikossa. Neurokirurgisen hoidon päätyttyä potilas siirretään kuntoutus- tai neurologian osastolle.