Akuutin syöpäkivun hoito

Akuutin kivun hoitoon syöpään liittyen, johon kuuluu myös leikkauksen jälkeinen kipuoireyhtymä, kohdistuu vuosittain kasvavaa kiinnostusta. Tämä johtuu uudesta perustutkimuksesta fysiologian ja farmakologian alalla. Kotimaisessa ja ulkomaisessa kirjallisuudessa tälle kysymykselle annetaan paljon huomiota, ja johtavien asiantuntijoiden mukaan akuutin kivun lääkehoitoa syöpään liittyen tulisi pitää itsenäisenä suuntauksena anestesiologiassa ja elvytyksessä.

Akuutin kivun hoito syöpään ansaitsee erityistä huomiota, ja tämä johtuu monista tekijöistä. Tällä hetkellä useimmissa pahanlaatuisissa kasvaimissa käytetään yhdistettyjä tai monimutkaisia hoitomenetelmiä, koska yli puolella onkologisiin laitoksiin otetuista potilaista on paikallisesti edennyt prosessi, jossa kasvain ulottuu primaaripesäkkeen ulkopuolelle, vaikuttaa alueellisiin imusolmukkeisiin tai kasvaimen sisäänkasvu ympäröiviin elimiin ja kudoksiin.

Kaikki tämä edellyttää leikkausta edeltävää sädehoitoa tai kemoterapiaa ja joissakin tapauksissa niiden yhdistelmää. On kuitenkin hyvin tiedossa, että edellä mainitut hoitomenetelmät voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia, kuten sädehoitoa ja toksisia reaktioita, resorptioendotoksikoosia, joiden vakavuus riippuu kemoterapiaohjelmasta, säteilytysalueesta ja potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista.

Anestesiologian ja elvytyksen nykyinen kehitystaso mahdollistaa kirurgisen hoidon vasta-aiheiden merkittävän vähentämisen jopa potilailla, joilla on laajalle levinnyt kasvainprosessi ja syöpämyrkytysoireyhtymä (kaikkine kliinisine ja laboratoriooireineen), joita aiemmin pidettiin leikkauskelvottomina huolimatta voimakkaista homeostaasin muutoksista ja vakavista samanaikaisista ja kilpailevista sairauksista. Viime vuosina massiivisten kasvainprosessien yhteydessä on yhä useammin suoritettu maksimaalinen "sytoreduktio" kasvainkudoksen poistamiseksi, elinten, kudosten ja pääsuonten purkamiseksi, palliatiivisen leikkauksen jälkeisen sädehoidon tai lääkehoidon edellytysten luomiseksi ja potilaiden elämänlaadun parantamiseksi.

Kirjallisuustiedot osoittavat, että jo kasvainprosessin alkuvaiheessa onkologisilla potilailla on ominaista hemokoagulaation, hemoreologian, antioksidanttisuojan, immunologisten ominaisuuksien häiriöt, puhumattakaan laajemmista prosesseista. Siksi johtavien asiantuntijoiden mukaan on välttämätöntä käyttää hellävaraisia, patogeneettisesti perusteltuja lähestymistapoja kivunlievitysmenetelmien ja -komponenttien valinnassa onkologisten potilaiden yliherkkyysoireyhtymän hoidossa. Tällaiset taktiikat ovat erityisen merkityksellisiä laajoissa kasvainprosesseissa, koska taudin uusiutumisen tai prosessin etenemisen todennäköisyys jonkin ajan kuluttua on suuri ja siten tarvitaan myöhempää kipuhoitoa opiaateilla.

Akuutin kivun oireyhtymän hoidon periaatteet oncosurgery

Mikä tahansa leikkaus on potilaan keholle vaihtelevan vakava rasitus. Mitä suurempi tämän aggression aste on, sitä suurempaa ja mahdollisesti aikaisempaa suojaa potilas tarvitsee. Onkologiset kirurgiset toimenpiteet eroavat ei-onkologisissa klinikoissa suoritettavista leikkauksista korkean traumaattisuuden ja refleksogeenisyyden vuoksi. Jopa pienillä kasvainvaurioilla kirurginen hoito sisältää paitsi itse kasvaimen poiston myös laajan imusolmukkeiden dissektion ja vastaavasti denervaation.

Siksi onkologisen potilaan akuuttia kipua ei tuskin tule tarkastella vain yhden sen lajikkeen (viskeraalinen, somaattinen, neuropaattinen jne.) puitteissa. On tarpeen puhua sekamuotoisesta akuutista kivusta, jossa on vallitseva osa yhtä tai toista komponenttia, ja käyttää multimodaalista lähestymistapaa tämän oireyhtymän hoitoon. On myös mahdotonta sivuuttaa sitä tosiasiaa, että jo onkologiseen laitokseen tullessaan, ennen diagnoosin asettamista, potilas kokee psyykkistä stressiä, joka voi johtaa vakaviin seurauksiin.

Kokeelliset tutkimukset ovat vahvistaneet, että stressiolosuhteet kiihdyttävät kasvaimen kasvua. Juuri tänä aikana (jota voidaan kutsua antinosiseptiivisen suojan ensimmäiseksi vaiheeksi) potilas tarvitsee oikea-aikaista farmakologista suojausta välttääkseen vakavien unihäiriöiden ja masennusten kehittymisen, jotka johtavat neuroendokriinisiin häiriöihin ja itse asiassa ovat "ensiapua" myöhemmälle akuutin kivun kehittymiselle syöpään. Käyttäytymisreaktiot tänä aikana ovat yksilöllisiä, vaihtelevat voimakkuudeltaan ja suunnaltaan, ne määräytyvät korkeamman hermoston toiminnan tyypin, elämänkokemuksen, tahdon, kasvatuksen ja muiden tekijöiden mukaan, mutta useimmille potilaille hallitsee pelko tulevasta leikkauksesta, sen lopputuloksesta ja kivusta, mikä voi myös johtaa neuroendokriinisen stressin kehittymiseen.

Kaikki tämä heijastuu International Association for the Study of Pain -järjestön antamassa kivun käsitteen määritelmässä, jonka mukaan kipu ei ole vain epämiellyttävä tunne, vaan myös emotionaalinen kokemus, joka yhdistyy olemassa olevaan tai mahdolliseen (mikä ei ole yhtään vähemmän tärkeää) kudosvaurioon tai jota kuvataan tällaisen vaurion avulla. Siksi uskotaan, että juuri tänä aikana (lähetteen jälkeen onkologiseen klinikkaan ja koko diagnostisen ajanjakson ajan) potilaat tarvitsevat yksilöllistä farmakologista suojautumista.

Lääkkeet akuutin syöpäkivun lievitykseen

Hyviä tuloksia antavat kasviperäisiin raaka-aineisiin, kuten valerianaan, äitiyrttiin ja muihin erilaisiin yrttiseoksiin, perustuvat rauhoittavat lääkkeet, jotka sisältävät tällaisia komponentteja. Joillekin potilaille on määrättävä niin sanottuja päiväaikaisia rauhoittavia lääkkeitä (medatsepaami, lisopami jne.), koska heiltä vaaditaan melko nopeaa ja keskittynyttä reaktiota joissakin kliinisissä ja instrumentaalisissa tutkimuksissa. Unihäiriöiden korjaamiseksi onkologisten potilaiden tutkimusten aikana on edullista määrätä ei-bentsodiatsopyridiiniryhmään kuuluvia rauhoittavia lääkkeitä (zolpideemi), jotka kuuluvat bentsodiatsepiinireseptorikompleksin osittaisten agonistien ryhmään. Koska ne sitoutuvat selektiivisesti ω1-alatyypin reseptoreihin, niillä ei ole käytännössä lainkaan bentsodiatsepiinireseptoriagonisteille ominaisia tunnettuja haittavaikutuksia. Imidatsopyridiinilääkkeet eivät häiritse unen rakennetta, mutta jos unen rakennehäiriöitä on jo olemassa, ne auttavat palauttamaan unen vaiheiden ja vaiheiden normaalit suhteet. Nämä lääkkeet eivät aiheuta unenjälkeisiä häiriöitä (letargiaa, uneliaisuutta, masentunutta mielialaa jne.) aamuheräämisen jälkeen eivätkä siten vaikuta potilaiden täyteen päiväaikaiseen valveillaoloon.

Yhtä tärkeä vaihe on suora anestesiaa edeltävä valmistelu (esilääkitys), koska leikkauksen jälkeisen kipuoireyhtymän hoidon tehokkuus (antinosiseptiivisen suojan toinen vaihe) riippuu pitkälti sen patogeneettisestä painopisteestä. Nosiseptiivisen stimulaation ehkäisy (ts. ennaltaehkäisevä tai ennaltaehkäisevä vaikutus akuutin kivun patogeneesin päälinkkeihin syöpään liittyen) ja kipuoireyhtymän kehittyminen on paljon yksinkertaisempaa ja vaatii vähemmän lääkitystä kuin jo kehittyneen voimakkaan kivun torjuminen.

Vuonna 1996 Vancouverissa pidetyssä Maailman kipukongressissa ennaltaehkäisevän kivunlievityksen menetelmä tunnustettiin lupaavaksi suunnaksi kipuoireyhtymien patogeneettisessä hoidossa; sitä käytetään laajalti tällä hetkellä edistyksellisimmissä klinikoissa. Näihin tarkoituksiin bentsodiatsepiinien lisäksi ennaltaehkäisevään lääkitykseen (30–40 minuuttia ennen leikkausta) määrätään perifeerisiä kipulääkkeitä (esimerkiksi ketoprofeenia, parasetamolia, diklofenaakkia), vaikka joillakin niistä (ketoprofeeni) on myös keskeinen antinosiseptiivinen vaikutusmekanismi. Ennaltaehkäisevänä (ennaltaehkäisevänä) kivunlievityksen lääkkeenä ansaitsee huomiota sekavaikutteinen ja keskivahva narkoottinen kipulääke - tramadoli. Sen määrääminen on tärkeintä ennen lyhytaikaisia kirurgisia toimenpiteitä, mikä mahdollistaa yleisanestesian pääkomponenttien kulutuksen vähentämisen ja täydellisen leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen.

Seuraava, kolmas vaihe potilaan kehon suojaamisessa on varhainen leikkauksen jälkeinen aika (enintään 3 päivää leikkauksen jälkeen), ja sen tärkein osa on välitön anestesian jälkeinen aika (2–4 tuntia leikkauksen jälkeen), koska juuri näinä tunteina anestesian suojaava vaikutus lakkaa ja nosiseptiiviset impulssit lisääntyvät kehon päätoimintojen epätäydellisen palautumisen myötä. Uskotaan, että tehottomalla kivunlievityksellä leikkauksen jälkeisen jakson ensimmäisenä päivänä on suuri todennäköisyys kroonisen kipuoireyhtymän (KKI) kehittymiselle potilailla, mikä tuomitsee potilaan pitkittyneeseen kärsimykseen (jopa 3–6 kuukautta). Kivunlievityksen johtavien asiantuntijoiden mukaan KKI, joka ilmenee riittämättömän akuutin kivun hoidon seurauksena syöpään, perustuu keskushermoston plastisiin muutoksiin. Kivunlievitykseen käytettävien lääkkeiden valinta tässä vaiheessa riippuu pitkälti käytetyn anestesian tyypistä, anestesian komponenteista sekä leikkauksen vaikutusalueella olevasta tilavuudesta, traumasta ja anatomisesta alueesta. Anestesiologian ja elvytyksen nykyisellä kehitystasolla pidetään optimaalisena noudattaa multimodaalista lähestymistapaa leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen, mikä edellyttää vaikutusta nosiseptiivisten impulssien eri linkkeihin. Eri ulkomaisten ja kotimaisten koulukuntien edustajat ovat kuitenkin jonkin verran eri mieltä akuutin kivun hoidosta syöpään liittyvissä kysymyksissä.

Kuten aiemminkin, opioidikipulääkkeillä on tärkeä rooli leikkauksen jälkeisen kipuoireyhtymän hoidossa - sekä puhtailla μ-opioidireseptoriagonisteilla (morfiini, trimeperidiini, omnoponi, sufentaniili, fentanyyli jne.) että opioidireseptoriagonisti-antagonisteilla (buprenorfiini, butorfanoli, nalbufiini, detsosiini, tramadoli jne.).

Narkoottisten kipulääkkeiden käyttövaihtoehdot voivat vaihdella, mutta useimmiten niitä yhdistetään muihin lääkkeisiin. Opioidikipulääkkeiden antotapa riippuu kirurgisen toimenpiteen alueesta, sen määrästä, tiettyjen lääkemuotojen saatavuudesta ja klinikan prioriteeteista.

Käytetään lihaksensisäistä ja laskimonsisäistä antoa (boluksena tai infuusiopumppujen avulla), suun kautta, bukaalisten ja kielen alle annettavien tablettien muodossa, ihon läpi, epiduraalista (boluksena tai infuusiona). Hyviä tuloksia on saatu nykyaikaisten paikallispuudutteiden (ropivakaiini) epiduraalisesta käytöstä ja niiden yhdistelmästä narkoottisten kipulääkkeiden (morfiini, trimeperidiini jne.) tai adrenopositiivisten lääkkeiden kanssa.

Tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet) (syklo-oksigenaasin estäjät) ja jotkut muut perifeeriset kipulääkkeet ovat erittäin tärkeitä leikkauksen jälkeisessä kivunlievityksessä. Jotkut tulehduskipulääkkeet on hyväksytty annettavaksi paitsi lihakseen myös laskimoon (ketoprofeeni, lornoksikaami jne.). Saatavilla on erilaisia tablettimuotoja ja peräpuikkoja, mikä on erittäin tärkeää ottaa huomioon kipulääkitystä suoritettaessa eri potilasryhmille.

Antinosiseptiivisistä lääkkeistä kiinnostusta herättää adrenopositiivinen lääke klonidiini, joka vaikuttaa signaalien välittymis- ja modulaatioprosesseihin. Klonidiini stimuloi α1- (segmenttitaso) ja α2- (keskushermostotaso) adrenoreseptoreita eli sillä on sekä perifeerinen että sentraalinen vaikutusmekanismi. Lääkkeestä on olemassa emuloituja ja tablettimuotoja. Lääkkeen lihaksensisäistä, laskimonsisäistä ja epiduraalista antoa käytetään akuutin kivun hoitoon syöpään liittyen.

Merkittävä rooli antinosiseptiivisessä suojassa annetaan polyvalenteille proteaasinestäjille (aprotiniini jne.), jotka muodostamalla entsyymiä estäviä komplekseja inaktivoivat veriplasman ja kudosten soluelementtien proteaaseja (trypsiini, kymotrypsiini, kallikreiini jne.) eli niillä on suojaava vaikutus suoraan kipualtistuskohdassa. Lääke annetaan laskimoon (boluksena tai infuusiona).

Viime vuosina leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen hoitoon on aktiivisesti käytetty eksitatoristen happojen antagonisteja (tizanidiini - tablettimuodot, ketamiini - laskimoinfuusiot) ja antikonvulsantteja - gabapentiinia (neurontiini), pregabaliinia (lyrica), jotka ovat vuorovaikutuksessa (α2-delta-proteiini) jänniteherkkien kalsiumkanavien kanssa ja siten niillä on kipua lievittävä vaikutus. Näiden lääkkeiden vaikutusmekanismia ei ilmeisesti ole täysin tutkittu, mutta ensimmäiset hyvät tulokset on saatu neuropaattisen OBS:n hoidossa.

Tutkittuaan yksityiskohtaisesti OBS-hoidon johtavien asiantuntijoiden töitä, voidaan esimerkiksi esittää joitakin mahdollisia lääkeyhdistelmiä leikkauksen jälkeisten kivunlievityshoitojen laatimiseksi. Lisäksi ei luultavasti ole tarpeen jäädä pohtimaan leikkausta edeltävän (tutkimusajanjakson) farmakologisen suojan tarvetta ja patogeneettisesti perusteltua esilääkitystä, koska tätä asiaa on käsitelty edellä riittävän yksityiskohtaisesti. Leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen lääkkeiden antoreitit voivat vaihdella leikkausalueen mukaan (lihaksensisäisesti, laskimonsisäisesti, epiduraalisesti, suun kautta jne.). Tiettyjä hoito-ohjelmia määrättäessä on otettava huomioon, että kipureaktio on täysin yksilöllinen ja vaihtelee eri potilailla; tarvittaessa voidaan tehdä lisäyksiä mihin tahansa potilaalle määrättyyn hoitoon.

Onkologisen prosessin esiintyvyydestä (vaiheesta), lokalisoinnista, poistetun tai resektoidun kudoksen tilavuudesta, kirurgisen toimenpiteen refleksogeenisyydestä ja riittävästä tavanomaisuusasteesta riippuen kaikki potilaan kehon kudoksiin kohdistuneen trauman tason mukaiset leikkaukset voidaan ilmeisesti jakaa matalan, keskivaikean ja korkean trauman leikkausten ryhmään.

Vähätraumaattisiin leikkauksiin kuuluvat esimerkiksi rintarauhasen tai kilpirauhasen resektio, pehmytkudoskasvainten poisto jne., kun taas kohtalaisen traumaattisiin leikkauksiin kuuluvat keuhkojen, mahalaukun tai paksusuolen resektio ja muut trauman kannalta verrattavat leikkaukset.

Erittäin traumaattisia toimintoja ovat gastrektomia ja pneumonektomia laajennetulla lymfadenektomialla, peräsuolen vatsanoperiinitehtävät, yhden vaiheen resektio ja ruokatorven plastiikkakirurgia.

Erityisen traumaattisia ovat sytoreduktiiviset leikkaukset laajojen kasvainleesioiden hoitoon ja kirurgiset toimenpiteet valtavien (esimerkiksi retroperitoneaalisten) kasvainten poistamiseksi, mukaan lukien suurten pehmytkudos- ja luustorakenteiden kasvainten poisto ja samanaikainen syntyneen vian korvaaminen revaskularisoidulla autograftilla. Tämän ehdollisen jaon tarkoituksena on korostaa jälleen kerran, että mitä aggressiivisempi kirurginen hoito on, sitä tehokkaampaa antinosiseptiivistä suojaa potilaat tarvitsevat.

Alla on joitakin mahdollisia lääkeyhdistelmiä leikkauksen jälkeisten kivunlievityshoitojen luomiseksi. On selvää, ettei kaikkia mahdollisia hoito-ohjeita ole mahdollista luetella, joten annamme vain muutamia esimerkkejä.

Mahdolliset huumeyhdistelmät postoperatiivisille kipulääkkeille

Valmistelut	Leikkauksen traumaattinen luonne
	pieni	keskimäärin	korkea
Perifeerinen kipulääke (ketoprofeeni, parasetamoli)	+	+	+
Tramadoli	+	±
Butorfanoli		±
Buprenorfiini	-	±	+
Aprotiniini	-	+	+
Gabapentiini	P/P	P/P	P/P
Ropivakaiini	-	±	+
Bentsodiatsepiini	+	+	+
Ketamiini	P/P	P/P	P/P

HUOMAUTUS: P/P - Indikaatioiden mukaan, jos on olemassa neuropaattinen komponentti, ± - joko - tai joidenkin lääkkeiden yhdistelmät ja antamisretit ovat mahdollisia).

Viime vuosien julkaisujen mukaan patogeneettisesti perusteltu lääkkeiden valinta ja niiden antotavat potilaan kehon postoperatiiviseen antinosiseptiiviseen suojaamiseen (mukaan lukien kaikki vaiheet) mahdollistavat:

• tarjota potilaille mukavamman tilan,
• saavuttaa täydellinen analgesia leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla,
• vähentää merkittävästi huumeiden, mukaan lukien opiaatit, kulutusta
• vähentää sivuvaikutusten kehittymistä,
• vähentää merkittävästi kroonisen sydänsairauksien kehittymisen todennäköisyyttä,
• potilaiden aktivoinnin aikaistamiseksi,
• estää monia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Johtavien tiedemiesten ja lääkäreiden keräämä kokemus osoittaa, että ennaltaehkäisevä ja monimuotoisen kivunlievityksen menetelmä on moderni ja lupaava suuntaus syövän leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa, sillä se tarjoaa korkealaatuista kivunlievitystä.