Allerginen keratiitti

Sarveiskalvon allergisten reaktioiden ja sairauksien kirjo on vielä vähemmän selkeästi määritelty kuin silmän lisäelinten allergioiden. Tilannetta mutkistaa se, että sarveiskalvo altistuu paitsi ekso- ja endoallergeeneille myös oman kudoksensa allergeeneille, joita syntyy sen vaurioituessa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Allergisen keratiitin syyt

Klassinen esimerkki sarveiskalvon allergisesta prosessista on Wesselyn ilmiö: marginaalisen keratiitin kehittyminen eläimellä, joka on herkistynyt heterogeenisen seerumin lisäämisestä sarveiskalvon keskelle.

Kliinisessä käytössä sarveiskalvon palovammojen aikana tapahtuu Wesselin ilmiötä muistuttava reaktio, vaikkakin sen aiheuttavat autoallergeenit. Autoallergian kerrostuminen aiheuttaa vaurioalueen laajenemisen palovamman kohteeksi joutuneen sarveiskalvon alueen ulkopuolelle, mikä pahentaa palovamman vakavuutta. Sarveiskalvon ja ihon palovammojen aikana syntyvien vasta-aineiden affiniteetti toimi perustana tehokkaan menetelmän luomiselle silmäpalovammojen hoitamiseksi palovammasta toipuvien veriseerumilla.

Korkein autoimmuunielinspesifisyys on sarveiskalvon epiteelillä ja endoteelilla, joiden vaurioituminen tulehduksen, trauman ja kirurgisen toimenpiteen aikana on täynnä vasta-aineiden muodostumista, ja tämän jälkeen kehittyvät allergiset reaktiot pahentavat edellä mainittujen prosessien kulkua. Halu vähentää näitä epäsuotuisia vaikutuksia on yksi syy siihen, miksi nykyaikaisessa silmäkirurgiassa on havaittu taipumus säästää sarveiskalvon endoteelia mahdollisimman paljon leikkausten aikana. Monet silmäkirurgit esimerkiksi pidättäytyvät kaihifakoemulsifikaatiosta ultraäänen aiheuttamien sarveiskalvon endoteelin vaurioiden vuoksi.

Sarveiskalvon allergisia reaktioita voivat aiheuttaa käytännössä kaikki ekso- ja endoallergeenit, joihin silmät ja niiden apuelimet reagoivat. Eksogeenisistä allergeeneista lääkkeet ovat merkittävimpiä. Tutkijoiden mukaan ne aiheuttivat sarveiskalvon muutoksia 20,4 %:lla silmän lääkeaineallergiasta kärsivistä potilaista. Paikallinen käyttö aiheutti pääasiassa epiteelin vaurioita (64,9 %), ja lääkkeiden ottaminen suun kautta tai parenteraalisesti johtaa stromaaliseen keratiittiin (13,4 %).

Sarveiskalvon epitelopatia, sen keskeinen eroosio, epiteliaalinen, filamentti-, stromaali- ja marginaalinen keratiitti edustavat edellä mainittujen kirjoittajien luokituksen mukaan sarveiskalvon lääkeaineallergian pääasiallisia kliinisiä muotoja. Tämä allergia on monella tapaa samanlainen kuin sarveiskalvon reaktiot muihin allergeeneihin, erityisesti siitepölyyn, kosmetiikkaan, kemikaaleihin jne. Tällaisilla potilailla havaitaan usein sarveiskalvon täplikkäisiä subepiteliaalisia infiltraatteja, sen eroosiota, perilimbaalisia samentumia ja sarveiskalvokudoksen haavaumia. Jopa taudin heikoilla ilmenemismuodoilla havaitaan histologisia muutoksia ja epiteelin hilseilyä, Bowmanin kalvoreaktio ja lymfosyyttinen kudosreaktio puuttuvat paikoin. Sarveiskalvon värjäys (fluoreseiini, fuskiini) ja biomikroskopia auttavat tunnistamaan tällaiset usein heikosti ilmenevät muutokset kliinisesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Allergisen keratiitin oireet

Kliinisesti havaitut sarveiskalvon allergiset reaktiot eksogeenisille allergeeneille rajoittuvat yleensä sen etummaisten kerrosten muutoksiin: epiteeli, Bowmanin kalvo ja pinnalliset strooman kerrokset ovat vaurioituneet. Useammin tällaiset vauriot ovat silmäluomien ja sidekalvon allergisten sairauksien komplikaatioita. Esimerkiksi Pillatin sarveiskalvon ekseema alkaa voimakkaana seroosina abakteerisena sidekalvotulehduksena, johon liittyy vesikulaarinen epiteliaalinen keratiitti, ja sitten syvempiä sarveiskalvon infiltraatteja samanaikaisesti ihoekseeman kanssa.

Sarveiskalvon toistuva kosketus allergeenin kanssa ei aina rajoitu avaskulaarisiin reaktioihin. Ekseemapotilailla voi kehittyä pyöreä sarveiskalvon pannus. Synnynnäinen syfilittinen parenkymaattinen keratiitti, joka on tällä hetkellä erittäin harvinainen, esiintyy verisuonten voimakkaalla sisäänkasvulla sarveiskalvoon, jolloin muodostuu vasta-aineita spirokeetoille, ja antigeenit ovat muuttuneita sarveiskalvon proteiineja. Ruusufinnikeratiitti on verisuoniperäinen, jonka kehittymisessä endokriinisillä allergisilla tekijöillä, erityisesti testosteronilla, on nykyään suuri merkitys.

Yleinen silmävaurio on marginaalinen allerginen keratiitti. Se alkaa yhdellä tai useammalla harmaalla, pitkänomaisella pinnallisella infiltraatilla, jotka ovat järjestäytyneet ketjuksi reunaa pitkin. Myöhemmin infiltraattien voimakkuus kasvaa, ne haavautuvat, ja jos toipuminen viivästyy, reunasta alkaa alkaa tulla pinnallisia verisuonia. Toisin kuin Morax-Lexenfold-basillin aiheuttamassa katarrihaavassa, infiltraatin ja reunaan ei jää ehjää aluetta eikä reunaan ulottuvaa painaumaa, johon sarveiskalvon ohentuneet takakerrokset pullistuvat. Päinvastoin, allergisen alkuperän infiltraatit erottuvat usein "haihtuvuudestaan": oltuaan yhdessä kohdassa useita päiviä ne katoavat täällä ja ilmestyvät pian muihin paikkoihin. Silmien ärsytys on voimakasta. Hoito on samanlainen kuin muissa sarveiskalvon allergisissa sairauksissa. Tässä patologiassa G. Gunther korostaa erityisesti fokaalisen infektion roolia, jonka krooniset pesäkkeet sijaitsevat nenän sivuonteloissa, hampaissa ja nenänielussa. Täältä tulevat mikrobiallergeenit aiheuttavat sarveiskalvon pinnallisia ja haavaisia, harvemmin parenkymaalisia reuna- ja keskialueen tulehduksia. Tartuntapesäkkeiden poistaminen johtaa tällaisten potilaiden silmien nopeaan paranemiseen.

Allergisen keratiitin hoito

Silmäallergian ja sen apulaitteiden voimakkaiden ilmentymien tehokas hoito edellyttää paikallista ja yleistä monimutkaista vaikutusta kehoon, ottaen huomioon kaikki etiologisten ja patogeneettisten tekijöiden kirjo, patogeneesin monimutkaisuus sekä hormonaalisen, keskushermoston ja autonomisen hermoston häiriöt. Tehokkain hoito on allergeenin kanssa kosketuksen estäminen ja sen poistaminen, mikä usein johtaa nopeaan toipumiseen.

Allergeenin tunnistaminen ja poistaminen ajoissa jokaiselta potilaalta ei kuitenkaan ole mahdollista. Tällaisissa tapauksissa, lopettamatta taudin syyn etsintää, on tarpeen vaikuttaa tiettyihin allergisen prosessin patogeneettisen ketjun lenkkeihin, jotta voidaan hidastaa niiden muodostumista, neutraloida vasta-aineita tai tukahduttaa allergian patokemiallinen vaihe. Tarvitaan myös keinoja, jotka lisäävät kehon vastustuskykyä ja vähentävät sen allergista reaktiivisuutta, normalisoivat aineenvaihduntaa, verisuonten läpäisevyyttä, hermoston ja umpierityksen säätelyä.

Ensimmäinen tehtävä - vasta-aineiden muodostumisen ja allergeeni-vasta-ainereaktion estäminen - ratkaistaan määräämällä siedätyslääkkeitä, ensisijaisesti steroidihormoneja. Glukokortikoidit vähentävät vasta-aineiden tuotantoa, pienentävät kapillaarien läpäisevyyttä, hidastavat monimutkaisten mukopolysakkaridien hajoamista ja niillä on voimakas tulehdusta estävä vaikutus. Niiden terapeuttinen vaikutus ilmenee selkeimmin viivästyneissä allergisissa reaktioissa.

Silmäsairauksien hoidossa näitä tehokkaita ja vakavia sivuvaikutuksia aiheuttavia lääkkeitä käytetään potilaille, joilla on vakavia silmäallergioita (joko itsenäinen prosessi tai jonkin toisen sairauden komplikaatio), joita on vaikea hoitaa muilla menetelmillä. Nämä ovat yleensä silmämunan sairauksia. Silmän apulaitteiden allergisten vaurioiden yhteydessä on suositeltavaa välttää steroideja mahdollisuuksien mukaan.

Silmäallergioiden hoitoon suositeltavimpia ovat deksametasonin instillatit (0,4 % liuos) tai adrenaliini 4-6 kertaa päivässä, prednisolonin, hydrokortisonin ja kortisonin voiteiden käyttö (0,5-1 %), deksametasoni (0,1 %), vakavissa tautitapauksissa deksametasonin tai deksatsonin injektiot sidekalvoon sekä prednisolonin (5 mg), triamsinolonin (4 mg), deksametasonin (0,5 mg annosta kohden), medrysonin ja fluorometalonin määrääminen suun kautta 3-4 kertaa päivässä. Hoito suoritetaan yleensä lyhyinä kuureina, joissa annoksia pienennetään asteittain ja annos lasketaan siten, että 10-15 päivän kuluttua lääkkeen suun kautta ottaminen voidaan lopettaa. Tällaisten kurssien vieroitusoireyhtymä, jos sitä ilmenee, on vain silmäsairauden lievä paheneminen, joka vaatii glukoterapian jatkamista lyhyemmäksi ajaksi.

Pitkäkestoisia hoitojaksoja (1,5–2 kuukautta tai enemmän) ja suurempia steroidihormoniannoksia (jopa 60–70 mg prednisolonia päivässä hoidon alussa) määrätään potilaille, joilla on kroonisia, toistuvia, useammin tarttuvan ja allergisen luonteen omaavia silmäsairauksia, sekä sympaattisen oftalmian hoidossa. Mikroannoksina deksametasonia (0,001 % vesiliuos) Yu. F. Maychuk (1971) suosittelee allergisten reaktioiden hoitoon Sjögrenin oireyhtymässä, tuntemattoman etiologian kroonisessa sidekalvotulehduksessa, virusperäisissä silmävaurioissa jne. Koska salisyyli- ja pyratsonilääkkeillä on tiettyjä immunosuppressiivisia ominaisuuksia, niitä käytetään menestyksekkäästi keskisuurina annoksina allergisten silmäsairauksien hoidossa, erityisesti silmäluomien ja sidekalvon allergioissa, välttäen kortikosteroidien käyttöä. Allergiaa estävän vaikutuksen mekanismien samankaltaisuus määrittää myös mahdollisuuden korvata steroidit näillä lääkkeillä potilailla, joille ne ovat vasta-aiheisia. Hoito suoritetaan 3–5 viikon mittaisina kuureina.

Viime vuosina erityisiä immunosuppressiivisia aineita, pääasiassa kasvainten kemoterapian arsenaalista, on testattu positiivisilla tuloksilla allergisissa silmäsairauksissa.

Allergisen reaktion patokemiallisen vaiheen tukahduttaminen tapahtuu pääasiassa antihistamiineilla, joilla on suurin vaikutus välittömiin allergioihin. Näiden lääkkeiden määrä on suuri. Silmälääkärit käyttävät useimmiten difenhydramiinia (0,05 g 3 kertaa päivässä), suprastinia (0,025 g 2-3 kertaa päivässä), dipratsiinia (pipolfeenia 0,025 g 2-3 kertaa päivässä), levomepromatsiinia (unkarilainen tizersiini 0,05-0,1 g 3-4 kertaa päivässä), diatsoliinia (0,1-0,2 g 2 kertaa päivässä), tavegilia (0,001 g 2 kertaa päivässä), fenkarolia (0,025-0,05 g 3-4 kertaa päivässä). Kolme viimeistä lääkettä, joilla ei ole hypnoottista vaikutusta, soveltuvat avohoitoon. Lääkkeitä valittaessa niiden siedettävyys potilailla on ensisijaisen tärkeää; jos yhden lääkkeen vaikutus on heikko, on suositeltavaa korvata se toisella.

Paikalliseen hoitoon käytetään seuraavia lääkkeitä: difenhydramiinia tippoina. Potilaan reaktiosta riippuen määrätään 0,2 %, 0,5 % ja 1 % liuoksia 2–3 kertaa päivässä. Tipat ovat hyödyllisiä potilaille, joilla on sekä vakavia että lieviä sidekalvon ja silmän etuosan allergian ilmenemismuotoja. Antihistamiinien vaikutusmekanismia ei ole tutkittu riittävästi. Uskotaan, että ne estävät histamiinin toimintaa vastaanottajasoluissa, vähentävät verisuonten läpäisevyyttä, supistavat kapillaareja ja estävät hyaluropidaasin muodostumista, mikä edistää histamiinin leviämistä. Niiden huomattava tulehdusta estävä vaikutus on myös tärkeä.

LD Ldo erottaa antihistamiinien kolme vaikutusvaihetta pitkäaikaisen käytön aikana:

1. terapeuttinen vaihe (maksimaalinen vaikutus);
2. tottumisvaihe (vaikutusta ei ole tai se on heikko);
3. allergisten komplikaatioiden vaihe (yliherkkyyden esiintyminen lääkkeelle, jota käytetään joillakin potilailla).

Tällainen dynamiikka rajoittaa hoitojakson 3-4 viikkoon ja vahvistaa lääkkeiden vaihtamisen tarkoituksenmukaisuuden niiden riippuvuuden vuoksi.

Edellä mainittujen lääkkeiden lisäksi histoglobuliini (gammaglobuliinin ja histamiinin seos) auttaa inaktivoimaan histamiinia ja vähentämään herkkyyttä sille. Sitä annetaan ihon alle 1-3 ml kerran 2-4 päivässä; yhteensä 4-10 injektiota kuuria kohden. Merkittävää paranemista taudin kulussa havaitaan vasta 1-2 kuukauden kuluttua. Tämän lääkkeen yhdistämistä kortikosteroideihin ei suositella.

Silmäallergioiden vakavien ilmenemismuotojen monimutkaiseen hoitoon voi kuulua myös 0,5-prosenttisen novokaiiniliuoksen laskimoinfuusio tiputuksena, 150 ml päivässä 8-10 päivän ajan. Tippaan lisätään 10 ml 5-prosenttista askorbiinihappoliuosta ja rutiinia määrätään suun kautta.

Yleisistä aineista, joilla keho mobilisoi puolustusmekanismejaan allergioiden torjumiseksi, silmätaudit määräävät laajalti kalsiumkloridia suun kautta (5-10 % liuos, 1 ruokalusikallinen 3-4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen), harvemmin suonensisäisesti (10 % liuos, 5-15 ml päivässä) tai kalsiumglukonaattia suun kautta (1-3 g 2-3 kertaa päivässä). Samoihin tarkoituksiin AD Ado ym. (1976) suosittelevat natriumtiosulfaattia (30 % liuos, 5-10 ml suonensisäisesti; 7-10 injektiota kuuria kohden). Kaikki nämä lääkkeet sopivat hyvin yhteen antihistamiinien kanssa.

_{C- ja B2-vitamiinit} (riboflaviini) sekä rauhoittavat lääkkeet ovat myös hyödyllisiä potilaille, joilla on silmäallergioita. Infektiopesäkkeiden puhdistaminen, muiden yleisten somaattisten prosessien hoito, mielentilan, unen jne. normalisointi ovat ehdottoman välttämättömiä. Allergia-alttiutta, mukaan lukien silmäallergiat, voidaan vähentää karaisemalla kehoa, harrastamalla liikuntaa ja urheilua. Tästä allergioiden ja erityisesti silmäallergioiden ehkäisy pohjimmiltaan koostuu.

Hyvin vaikea tehtävä on hoitaa moniarvoisista allergioista kärsiviä silmäpotilaita, jotka usein reagoivat voimakkaasti paikallisesti ja joskus jopa yleisemmin lähes minkä tahansa lääkkeen paikalliseen käyttöön. Allergeenit heille voivat olla jopa samat glukokortikoidit ja antihistamiinit, joita käytetään allergioiden hoitoon. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen lopettaa kaikki lääkkeet, riippumatta siitä, mitä niitä tarvitaan perussairauden hoitoon, ja sitten valita erittäin huolellisesti, mieluiten alustavien testien avulla, siedetyt lääkkeet.

Silmälääkärillä ei ole oikeutta unohtaa, että allergisia reaktioita tavalla tai toisella tukahduttaessaan koko kehon immuunijärjestelmä kärsii ja sen suoja tartuntatauteja ja muita aineita vastaan heikkenee.

Tehokas, mutta vaikeasti toteutettava laajalle levinneessä käytännössä, spesifinen desensibilisointi tuberkuliinilla, toksoplasmiinilla ja muilla antigeeneillä on kuvattu yksityiskohtaisesti A. Ya. Samoilovin, II Shpakin ja muiden teoksissa.

Silmän allergisen patologian luonteesta riippuen, yhdessä allergialääkkeen kanssa, oireenmukaista hoitoa suoritetaan pääasiassa paikallisesti, kuivaamalla, desinfioimalla, supistamalla ja muilla lääkkeillä, määrätään mydriaatteja tai miootteja jne.

Erityisesti silmäoireisten Quincken edeeman ilmenemismuotojen yhteydessä, jos allergeenia ei voida tunnistaa ja poistaa, oireenmukaista hoitoa suoritetaan pääasiassa antihistamiineilla. Difenhydramiinia käytetään paikallisesti; se tai muut histamiinit määrätään suun kautta. Jos taudin oireet ovat voimakkaita, amidopyriiniä, brufeenia ja aminokapronihappoa käytetään (0,5–2,5–5 g iästä riippuen, huuhdeltuna makeutetun veden kanssa). Komplikaatioiden hoito on tavanomaista. Kortikosteroideja ei yleensä käytetä.

Vaikeissa allergisissa ihottumissa ja ekseemassa, allergeenin mahdollisen eliminoinnin ohella, suoritetaan oireenmukaista hoitoa, joka on samanlainen kuin edellä suositeltu Quincken edeemaan. Antihistamiinien määrääminen yhdessä tämän hoidon kanssa on aiheellista, koska viivästyneen ja välittömän, ja joskus vain välittömän, seka-allergian mahdollisuutta ei voida sulkea pois. Myös kalsium-, natriumtiosulfaatti- tai magnesiumtiosulfaattivalmisteita suositellaan. Kortikosteroideja määrätään vain potilaille, joilla on erittäin vaikea taudinkuva.

Silmän maseroinnissa ja tihkumisessa käytetään kuivausvoiteita ("kompressit") 10-15 minuuttia 3-4 kertaa päivässä erilaisilla liuoksilla: 1-2% boorihappoliuos, 1% resorsinoliliuos, 0,25% amidopyriiniliuos, 0,25-0,5% hopeanitraattiliuos, 0,25% tanniiniliuos. Kuoret poistetaan pehmentämisen jälkeen steriilillä kalaöljyllä tai oliiviöljyllä, halkeamat ja syvät kukinnat poltetaan kärjistäen 2-5% hopeanitraattiliuoksella. Hoito tapahtuu ilman sidoksia (valolta suojaavia laseja). Silmän vuotamisen aiheuttaman ihon maseroitumisen vähentämiseksi käytetään desinfiointiaineita, supistavia, vasokonstriktorisia tippoja ja yöllä silmäluomien sädekehän reunan voitelua voiteella.

Tulehdusilmiöiden heikkenemisen myötä suositellaan desinfioivia voiteita silmäpohjalla ilman vaseliinia ja erityisesti valmistettua salisyyli-sinkkipastaa. Merkkivoiteet, kuten "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" ja muut, jotka on valmistettu ottamatta huomioon silmäkudoksen ja sen apulaitteiden ominaisuuksia, soveltuvat vain ulkoiseen käyttöön. Levittämällä niitä silmäluomien iholle 1-2 kertaa päivässä 1-2 päivän ajan Yu. F. Maychuk (1983) sai aikaan vaikutuksen niissä tapauksissa, joissa muut kortikosteroidit eivät auttaneet.

Kosketusallergisen sidekalvotulehduksen ja dermatokonjunktiviitin hoidossa antihistamiinit ovat tehottomia, eivätkä vasokonstriktorit auta. Tällaisille potilaille määrätään desinfiointiaineita tippojen, voiteiden tai kalvojen (GLN) muodossa, kortikoideja, suun kautta otettavaa kalsiumkloridia tai kalsiumglukonaattia, asetyylisalisyylihappoa, amidopyriiniä ja pitkittyneessä sairaudessa lyhyitä glukokortikoidikuureja keskisuurina annoksina.

Tutkimusten mukaan glukokortikoidit ovat tehokkaimpia kevätnuhan hoidossa. Koska ne sietävät tautia paremmin nuorella iällä, niitä määrätään tipoina 2-3 kertaa päivässä koko taudin pahenemisvaiheen ajan, ja niitä käytetään myös uusiutumisten ehkäisyyn ennen lämpimän sään alkua. Taudin vakavat oireet vaativat paikallisen kortikosteroidihoidon täydentämistä yleisillä jaksottaisilla hoitojaksoilla, joissa näitä lääkkeitä käytetään keskisuurina annoksina. Hoidon tehokkuutta lisäävät sidekalvon ja limbaalisten kasvainten kryoapplikaatiot, joskus niiden poisto. Steroidien ohella hyödyllisiä ovat kalsiumkloridi tai kalsiumglukonaatti, riboflaviini ja natriumkromolyyni (Intal). Kutinan vähentämiseksi ja eritteiden ohentamiseksi tiputetaan 3-5 % natriumbikarbonaattia 3-5 kertaa päivässä, sinkkisulfaattia adrenaliinilla, joskus 0,1-0,25 % dikaiiniliuosta jne. Remission aikana potilaat ovat poliklinikan tarkkailussa ja uusiutumislääkityksessä; uusiutumisen sattuessa heitä hoidetaan avohoidossa tai silmäsairaaloissa.

Lääkkeitä annettaessa tai testejä suoritettaessa silmälääkäri voi havaita allergian vakavimman yleisoireen - anafylaktisen shokin. Potilas, jolla epäillään shokkia, erityisesti jos sen oireet ovat ilmeisiä, asetetaan välittömästi täysin vaakasuoraan asentoon. Lihakseen annetaan 0,5 ml 0,1-prosenttista adrenaliiniliuosta, deksametasonia (4-20 mg) tai prednisonia (0,5-1 mg per 1 kg ruumiinpainoa), eufylliiniä (1-2 ml 2,4-prosenttista liuosta), shik-diprofylliiniä (5 ml 10-prosenttista liuosta) ja difenhydramiinia (5 ml 1-prosenttista liuosta) tai muuta antihistamiinia. Jos nämä ja muut shokkilääkkeet eivät riitä, ne annetaan laskimoon.