Puudutus synnytyksessä

Kaikki synnytysosastolle otetut naiset ovat potentiaalisia ehdokkaita suunnitellulle tai hätäanestesialle synnytyksen aikana. Tässä suhteessa anestesialääkärin on tiedettävä jokaisesta osaston raskaana olevasta naisesta vähintään seuraavat tiedot: ikä, raskauksien ja synnytysten lukumäärä, nykyisen raskauden kesto, samanaikaiset sairaudet ja komplisoivat tekijät.

Luettelo laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista, jotka tulisi tehdä gestoosin, mukaan lukien HELLP-oireyhtymän (H - hemolyysi; EL - kohonneet maksan toimintakokeet; LP - alhainen verihiutaleiden määrä - trombosytopenia), yhteydessä:

• täydellinen verenkuva, mukaan lukien verihiutaleet, valkosolut ja hematokriitti;
• yleinen virtsa-analyysi (proteinurian arviointi);
• hemostasiografia, mukaan lukien parakoagulaatiotestit;
• kokonaisproteiini ja sen fraktiot, bilirubiini, urea, kreatiniini, veren plasman glukoosi;
• elektrolyytit: natrium, kalium, kloori, kalsium, magnesium;
• ALAT, ASAT, AFOS, LDH, CPK;
• veren osmolaliteetti ja CODpl;
• veren happo-emästasapainon ja veren kaasuindikaattorit;
• vapaan hemoglobiinin läsnäolon määrittäminen veriplasmassa;
• EKG;
• Sydän- ja verisuoniprostaalimonitorointi tarpeen mukaan.

Eklampsian tapauksessa - silmälääkärin ja neurologin konsultaatio, käyttöaiheiden mukaan ja mahdollisuuksien mukaan: lannepunktio, aivojen magneettikuvaus ja aivoverisuonten transkraniaalinen Doppler-ultraääni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Esilääkitys:

Difenhydramiinia laskimoon ennen induktiota 0,14 mg/kg, kerta-annos
+
atropiinia laskimoon 0,01 mg/kg, kerta-annos leikkauspöydällä tai metosiinijodidia laskimoon 0,01 mg/kg, kerta-annos leikkauspöydällä
+
ketoprofeenia laskimoon 100 mg, kerta-annos tai ketorolaakkia laskimoon 0,5 mg/kg, kerta-annos.

Mitä anestesiamenetelmiä käytetään synnytyksen aikana?

Synnytyksen aikana on olemassa lääkkeettömiä ja lääkkeettömiä anestesiamenetelmiä.

Kivunlievityksen ja anestesian postulaatit synnytyksen aikana:

• jos lääkkeen vaikutus on arvaamaton ja/tai sivuvaikutusten esiintyvyys on korkea, sitä ei käytetä;
• Anestesialääkäri käyttää sitä anestesiamenetelmää (kivunlievitys, punktointi jne.), jossa hän on paras.

Synnytyslääketieteen anestesiakäsikirja sisältää ehdollisesti 5 osaa.

Ensimmäinen osa on synnytyksen aikainen anestesia, mukaan lukien perätila ja monisikiöraskaudet:

• terveellä raskaana olevalla naisella, jolla on fysiologinen raskauden kulku;
• raskaana olevalla naisella, jolla on ekstragenitaalinen patologia;
• raskaana olevalla naisella, jolla on gestoos;
• raskaana olevalla naisella, jolla on gestoos ekstragenitaalisen patologian taustalla.

On huomattava, että epänormaalin synnytystoiminnan (ALA) kehittymisen todennäköisyys kasvaa ensimmäisestä viimeiseen ryhmään eli fysiologisten synnytysten määrä vähenee, minkä yhteydessä muodostuu seuraava osio.

Toinen osio on anestesia synnytyksen aikana luonnollisen synnytyskanavan kautta edellä mainittuihin ryhmiin kuuluvilla raskaana olevilla naisilla, joilla on hoidettava ARDS, perätila ja monisikiöraskaus.

Joskus heikon munuaisten vajaatoiminnan ja/tai sikiön kohdunsisäisen hypoksian tapauksessa toisella kaudella, kun keisarileikkauksen mahdollisuus jää tekemättä, on aiheellista käyttää synnytyspihtejä, jotka vaativat anestesiaa.

ADH kehittyy useimmiten raskaana olevilla naisilla, joilla on pahentunut synnytys- ja gynekologinen historia, ekstragenitaalinen patologia tai preeklampsia, mutta se voi olla myös seurausta virheellisestä synnytyksen hallintataktiikasta. Kohdun supistumistoiminnan koordinaatiohäiriöiden yksi syy voi olla kohdun limakalvojen toimintaa säätelevien lääkkeiden (oksitosiinin) toistuva epäjärjestelmällinen käyttö. Näiden lääkkeiden yliannostus voi johtaa hypoksiaan ja jopa sikiön kuolemaan. On muistettava, että synnytyksen koordinaatiohäiriöiden ja AG:n yhteydessä ganglioblokaattoreiden käyttö on vasta-aiheista, koska ne aiheuttavat kohdun hypotensiota ja edistävät aivojen hermosolujen iskeemisten vaurioiden kehittymistä sikiöllä.

ARD sisältää:

• RD:n heikkous:
• ensisijainen;
• toissijainen;
• työntövoiman heikkous;
• liian voimakas RD;
• RD-häiriöiden koordinaatio;
• koordinaatiohäiriöt;
• kohdun alemman segmentin hypertonisuus;
• kouristuskohtaukset (kohdun tetania);
• kohdunkaulan dystokia.

Vatsaontelon synnytyksen jälkeisen sairauden, ekstragenitaalisen patologian, preeklampsian tai kroonisen sikiön hypoksian yhteydessä keisarinleikkauksella synnytyksen jälkeisen koordinaatiohäiriön hoito ei ole aiheellista; keisarileikkaus on suositeltavaa. Tämä johtuu siitä, että kaikki edellä mainitut tekijät ovat hengenvaarallisia raskaana olevalle naiselle ja sikiölle, vaikka synnytystä hoidettaisiin konservatiivisesti. Preeklampsian, preeklampsian ja HELLP-oireyhtymän muodossa ilmenevä preeklampsia, napanuoran laskeuma perätilassa ja sikiön epänormaalit asennot ovat merkkejä vatsaontelosynnytyksestä.

Siksi synnytyslääketieteen anestesian kolmas osa on anestesian tuki keisarileikkauksessa edellä mainittuihin ryhmiin kuuluvilla raskaana olevilla naisilla, joilla on hoitokelvoton tai hoitamaton angina pectoris, perätilassa ja epänormaalissa sikiöasennossa sekä monisikiöraskauksissa.

Tällaisia tilanteita, kuten kohdun manuaalinen tutkimus, istukan manuaalinen erottaminen/poisto, välilihan palauttaminen, kohdun kaavinta myöhäisen keskenmenon jälkeen ja raskaudenkeskeytys (sikiötä tuhoavat leikkaukset), yhdistää se, että niiden anestesiatukena ei ole lääkkeiden sikiölle aiheutuvien haitallisten vaikutusten poistaminen – tämä on synnytyslääketieteen anestesian neljäs osa: anestesiatuki pienille synnytysleikkauksille edellä mainittuihin ryhmiin kuuluville raskaana oleville naisille.

Raskaana olevat naiset saattavat tarvita leikkausta raskauteen liittymättömissä sairauksissa; siksi synnytyslääketieteen anestesian viides osa on anestesiatuki kirurgisille toimenpiteille, jotka eivät liity raskauteen edellä mainittujen ryhmien raskaana oleville naisille.

Tällaisen alkuperäisten ja kehittyvien toiminnallisten häiriöiden porrastuksen tarve raskauden aikana/seurauksena johtuu siitä, että ne voivat merkittävästi heikentää raskaana olevan naisen ja sikiön sopeutumiskykyä ja siten muuttaa heidän vastettaan farmakologisiin vaikutuksiin. Fysiologisesti etenevän raskauden ainutlaatuisuus on siinä, että se yhdistää sopeutumisoireyhtymiä, koska se on fysiologinen prosessi, ja sopeutumattomuusprosessia, koska se tapahtuu elintärkeiden elinten ja järjestelmien korkealla vastetasolla, mikä ei ole tyypillistä terveelle aikuiselle. Näin ollen, mitä korkeampi toiminnallisten häiriöiden aste raskaana olevalla naisella on, sitä suurempi on raskauden, synnytyksen (spontaani ja kirurginen) ja niiden anestesiologisen tuen komplikaatioiden riski sopeutumattomuusprosessin yleisyyden vuoksi.

Anestesian indikaatio synnytyksen aikana on voimakas kipu vakiintuneen RD:n (säännölliset supistukset) taustalla, kohdunkaulan avautuminen 2–4 cm ja vasta-aiheiden puuttuminen (synnytyslääkäri määrittää, mutta synnytyksen aikana käytettävän anestesian tyypin valitsee anestesialääkäri).

Objektiivinen kriteeri, jonka avulla voimme arvioida raskaana olevan naisen yksilöllistä kipukynnystä ja anestesian taktiikkaa synnytyksen aikana, on supistusten ja synnytyskivun välinen suhde, jonka perusteella rakennettiin kivunlievitysalgoritmi:

• erittäin korkealla kipukynnyksellä kipua supistusten aikana ei juurikaan tunneta eikä anestesiaa synnytyksen aikana tarvita;
• Korkealla kipukynnyksellä kipu tuntuu 20 sekuntia supistuksen huipulla. Ensimmäisessä jaksossa on aiheellista käyttää kipulääkkeitä, toisessa - ajoittaista dityppioksidin ja O2:n inhalaatiota suhteessa 1:1;
• Normaalilla kipukynnyksellä supistuksen ensimmäiset 15 sekuntia eivät tunnu kipua, minkä jälkeen kipu ilmenee ja kestää 30 sekuntia. Ensimmäisellä jaksolla on myös aiheellista käyttää kipulääkkeitä, toisella jaksolla - jatkuvaa dityppioksidin ja O2:n hengittämistä suhteessa 1:1.
• Alhaisella kipukynnyksellä kipu tuntuu koko supistuksen ajan (50 sekuntia); EA tai vaihtoehtoinen vaihtoehto on osoitettu - kipulääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden laskimonsisäinen anto ensimmäisessä jaksossa ja dityppioksidin jatkuva hengittäminen O2:n kanssa suhteessa 2: 1 (valvonta on välttämätöntä sikiön hypoksian riskin vuoksi) - toisessa.

Synnytysanestesia dityppioksidilla ei ole yleistynyt maassamme useista syistä. Tekniset valmiudet ja asenteet alueellisiin kivunlievitys- ja anestesiamenetelmiin olivat epävakaita, mikä ei mahdollistanut niiden etujen ja haittojen oikea-aikaista ja laajamittaista arviointia käytännössä. Anksiolyyttien (rauhoittavien) käyttöön synnytyksen aikana suhtautumista on käsitelty edellä. Tässä suhteessa voimme ottaa annetusta algoritmista vain ensimmäisen osan: yksilöllisen kipukynnyksen määrittämisen supistusten ja synnytyskivun välisen suhteen perusteella.

Algoritmin toinen osa – synnytyksen aikainen anestesian taktiikka – vaatii merkittäviä parannuksia viimeaikaisten tutkimusten tulosten perusteella, joissa arvioidaan raskautta SIRS:n ja istukan iskemia/reperfuusio-oireyhtymän näkökulmasta. Pitkään synnytyksen aikaiseen anestesiaan on käytetty narkoottisia (trimeperidiini, fentanyyli) ja ei-narkoottisia (metamütsolinatrium ja muut tulehduskipulääkkeet) kipulääkkeitä, joita annettiin laskimoon tai lihakseen. Viime aikoina on keskusteltu laajasti opioidien lihaksensisäisen annon täydellisestä luopumisesta. Farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan näkökulmasta tätä antotapaa pidetään sopimattomana sen hallitsemattomuuden vuoksi. Yleisin maassamme synnytyksen aikaiseen anestesiaan käytetty opioidi on trimeperidiini. Sitä annetaan laskimoon, kun synnytyksen nopeus on vakiintunut ja kohdunkaulan laajuus on vähintään 2–4 cm. Narkoottisten kipulääkkeiden käyttö synnytyksen piilevässä tai varhaisessa aktiivisessa vaiheessa voi heikentää kohdun supistuksia. Samalla synnytyksen aikainen anestesia trimeperidiinillä, kun synnytyksen nopeus on vakiintunut, auttaa poistamaan synnytyksen koordinaatiohäiriöitä adrenaliinin vapautumisen vähenemisen vuoksi. Trimeperidiinin anto tulee lopettaa 3–4 tuntia ennen synnytystä. Sen käyttömahdollisuus 1-3 tuntia ennen synnytystä (jos vaihtoehtoa ei ole) tulee sopia vastasyntyneiden erikoislääkärin kanssa, koska trimeperidiinin puoliintumisaika sikiöllä on 16 tuntia, mikä lisää keskushermoston lamaantumisen ja hengitysvaikeuksien riskiä vastasyntyneellä. On huomattava, että opioidireseptorien agonisteilla-antagonisteilla ja tramadolilla ei ole etuja agonisteihin verrattuna, koska Ne pystyvät myös lamauttamaan hengitystä ja keskushermoston toimintaa, mutta spesifisen vaikutusmekanismin ja sikiön tilan vuoksi niiden suppression aste on arvaamaton.

Tässä suhteessa EA on tällä hetkellä suosituin synnytyksen aikainen anestesiamenetelmä, koska se poistaa tehokkaasti kivun vaikuttamatta synnyttävän naisen tajuntaan ja kykyyn tehdä yhteistyötä hänen kanssaan. Lisäksi se vähentää metabolista asidoosia ja hyperventilaatiota, katekoliamiinien ja muiden stressihormonien vapautumista, mikä johtaa istukan verenkierron ja sikiön tilan paranemiseen.

Jotta eri lääkkeiden käyttöaiheet ja niiden käyttötavat synnytyksen aikaisessa anestesiassa voitaisiin systematisoida, on tarpeen rakentaa uusi algoritmi, joka perustuu paitsi raskauden arviointiin SIRS:n näkökulmasta, myös raskaana olevan naisen ja sikiön/vastasyntyneen yleisen sopeutumisoireyhtymän muodostumisen epäspesifisten mekanismien toimintahäiriöiden tunnistamiseen raskauden/synnytyksen prosessissa. Tiedetään, että yli 70 %:lla leikkaukseen tulevista potilaista on sympatotonisia oireita (SAS:n toimintahäiriö - epäspesifinen laukaiseva tekijä yleisen sopeutumisoireyhtymän muodostumisessa). Tämän seurauksena naisten ANS:n alkutila ennen raskautta on usein leimallista sympatikonaisuuden vuoksi.

Tässä suhteessa jopa fysiologisesti etenevään raskauteen ei liity taipumusta vagotoniaan (raskauden normi), vaan sympatikotonia. Ekstragenitaalisen patologian (yleensä sydän- ja verisuonijärjestelmästä) ja/tai preeklampsion esiintyminen edistää sympatikotonian etenemistä 80 %:lla tästä raskaana olevien naisten ryhmästä. Kipu-oireyhtymä synnytyksen aikana, erityisen voimakas, sulkee sympatikotonian (ANS:n toimintahäiriön) kielteisen vaikutuksen noidankehän äidin ja sikiön kompensoidun aineenvaihduntareaktion (yleisen sopeutumisoireyhtymän) muodostumiseen synnytysprosessiin ja siirtää sen dekompensoituun vaiheeseen (komplikaatiot).

Erityisesti katekoliamiinien (adrenaliinin) liiallinen vapautuminen beeta2-adrenergisten reseptorien stimulaation kautta voi vähentää supistusten tiheyttä ja voimaa, mikä hidastaa synnytystä. Hyperkatekolaminemian aiheuttama lisääntynyt OPSS vähentää merkittävästi kohtu-istukan verenvirtausta, mikä hypoksian vuoksi johtaa lisääntyneeseen transplatsentaaliseen läpäisevyyteen ja endoteelivaurioiden etenemiseen. Näin ollen sympatikotionin lisääntyessä käyttöaiheet alueellisten kivunlievitys-/anestesiamenetelmien ja ei-opiaattisten kipua lievittävien lääkkeiden käyttöön synnytyksen aikana, jotka toteutuvat kivun vegetatiiviseen komponenttiin kohdistuvan vaikutuksen kautta (sentraaliset alfa-adrenergiset agonistit), lisääntyvät.

Samalla on muistettava, että gestoosi on SVR, joka epäspesifisenä liittyy epäspesifiseen iskemia/reperfuusio-oireyhtymään, tässä tapauksessa istukan iskemiaan/reperfuusioon. Istukan iskemian syitä ovat trofoblastien muodostumisen häiriöt, endoteliinin synteesi raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, spiraalivaltimoiden kehityksen häiriöt, istukan hypertrofia, verisuonisairaudet ja immuunijärjestelmän häiriöt. Kalsiumantagonistien käytön hyvät tulokset gestoosissa eivät ilmeisesti liity niinkään lääkkeiden vaikutukseen verisuonten sileisiin lihaksiin, vaan kalsiumin välityksellä tapahtuvan soluvauriomekanismin estoon (sekundaarisen lähetin - kalsiumin - toimintahäiriön poistaminen) ja fagosyyttien aktiivisuuden vähenemiseen. Kalsiumin välityksellä tapahtuvan soluvauriomekanismin roolia vahvistavat tutkimukset, joissa on havaittu solunsisäisen kalsiumpitoisuuden nousua gestoosista kärsivien raskaana olevien naisten endoteelissa verrattuna terveisiin raskaana oleviin ja ei-raskaana oleviin naisiin. Kalsiumionien pitoisuus endoteelissa korreloi ICAM-1-tason kanssa. Siksi istukan iskemiaoireyhtymän ilmenemisaste sympatikotionin lisäksi määrää myös äidin ja sikiön/vastasyntyneen metabolisen vasteen luonteen synnytysprosessiin. Äidin endoteelin vajaatoiminta ja istukan verisuonten vajaatoiminta edellyttävät siis opioidivajaatoimintaa sisältämättömien kipua lievittävien lääkkeiden käyttöä synnytyksen aikana anestesiassa, mikä toteutuu lisäämällä kudosten vastustuskykyä hypoksialle. Tällaisia lääkkeitä ovat kalsiumkanavan salpaajat (nifedipiini, nimodipiini, verapamiili jne.) ja jossain määrin beetasalpaajat (propranololi jne.).

Vaikeassa preeklampsiassa (SIRS - elimistön epäspesifinen reaktio), jonka patogeneesissä sytokiinisynteesin säätelyn häiriön lisäksi Hageman-tekijän (hemostaasijärjestelmä, kiniini-kallikreiini, komplementti ja epäsuorasti arakidonikaskadi) aktivoimat kipu- ja tulehdusvälittäjät ovat merkittävässä roolissa, on osoitettu lääkkeitä, joilla on ei-opiaatteihin kuuluva kipua lievittävä vaikutus näiden välittäjien synteesin estämisen ja inaktivoinnin vuoksi. Tällaisia lääkkeitä ovat proteaasinestäjät, mukaan lukien niiden synteettinen analogi traneksaamihappo, ja tulehduskipulääkkeet (NSAID), jotka estävät algogeenisten prostaglandiinien synteesiä. Nämä lääkkeet ovat erityisen tehokkaita SIRS:n toisen "välittäjäaallon" kliinisten ilmentymien ehkäisyssä kudosvaurioiden (keisarileikkaus, laaja kudostrauma synnytyksen aikana) seurauksena.

Siten anestesian algoritmi synnytyksen aikana näyttää tältä.

Anestesia spontaanille synnytykselle

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laskimonsisäinen kivunlievitys

Useimmiten terveillä raskaana olevilla naisilla, joilla on fysiologinen raskauden kulku, synnytyksen aikana anestesia suoritetaan käyttämällä useiden farmakologisten ryhmien lääkkeiden yhdistelmää, joka annetaan laskimonsisäisesti (kaavio 1):

Trimeperidiini laskimoon 0,26 mg/kg (20–40 mg), antotiheys määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan
+
difenhydramiini laskimoon 0,13–0,26 mg/kg (enintään 10–20 mg), antotiheys määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan
+
atropiini laskimoon 0,006–0,01 mg/kg, kerta-annos tai metosiinijodidi laskimoon 0,006–0,01 mg/kg, kerta-annos.

Opioidien käyttöön voi 50 %:ssa tapauksista liittyä pahoinvointia ja oksentelua, jotka johtuvat oksennuskeskuksen kemoreseptorien triggerivyöhykkeen stimulaatiosta. Narkoottiset kipulääkkeet estävät ruoansulatuskanavan motiliteettia, mikä lisää mahalaukun sisällön regurgitaation ja henkitorveen imeytymisen riskiä yleisanestesian aikana. Yllä mainittujen ryhmien lääkkeiden yhdistelmä auttaa ehkäisemään näiden komplikaatioiden kehittymistä.

Jos trimeperidiinin antamiselle on vasta-aiheita, alkuvaiheen sympatikotionian esiintyminen, synnytyksen aikana on osoitettu seuraava anestesiaohjelma (kaavio 2):

Klonidiini laskimoon 1,5–3 mikrog/kg, kerta-annos
+
ketorolaakki laskimoon 0,4 mg/kg, kerta-annos
+
difenhydramiini laskimoon 0,14 mg/kg, kerta-annos
+
atropiini laskimoon 0,01 mg/kg, kerta-annos. Jos kipua lievittävä vaikutus on riittämätön, klonidiinia annetaan lisäksi 30–40 minuutin kuluttua: klonidiini laskimoon 0,5–1 mikrog/kg (mutta enintään 2,5–3,5 mikrog/kg), kerta-annos.

Raskaana oleville naisille, joilla on aluksi sympatikotoniaa, ekstragenitaalipatologiaa, gestosis, perätila ja monisikiöraskaus (yleensä raskauden sairaudet ja komplikaatiot, joihin liittyy ANS:n toimintahäiriö - sympatikotonia), on edellä mainittujen lisäksi esitetty seuraava kaavio (kaavio 3):

Trimeperidiini laskimoon 0,13–0,26 mg/kg (enintään 20 mg), antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan
+
difenhydramiini laskimoon 0,13–0,26 mg/kg (enintään 10–20 mg), antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan
+
atropiini laskimoon 0,01 mg/kg, kerta-annos tai metosiniumjodidi laskimoon 0,01 mg/kg, kerta-annos
+
klonidiini laskimoon 1,5–2,5 mikrog/kg (enintään 0,15–0,2 mg), antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan. Jäykän kohdunkaulan tapauksessa kaikkien edellä mainittujen ryhmien raskaana oleville naisille annetaan lisäksi natriumoksibaattia. Pitkäaikainen kokemuksemme tämän lääkkeen käytöstä on osoittanut, että sen antamisen vaara raskaana oleville naisille, joilla on minkä tahansa synnynnäinen verenpainetauti (mukaan lukien preeklampsia), on uskomattoman liioiteltu:

Natriumoksibaattia laskimoon 15–30 mg/kg (enintään 1–2 g), antoväli määräytyy kliinisen toteutettavuuden mukaan. Voi herätä kysymys: miksi on tarpeen erottaa kolme viimeistä ryhmää, jos yllä olevat ohjeet soveltuvat kaikkiin? Tosiasia on, että vastasyntyneen keskushermosto- ja hengityslaman vakavuus ja kliininen merkitys riippuvat käytettyjen lääkkeiden farmakologisista ominaisuuksista ja annoksista, sikiön veren kypsyydestä ja pH:sta. Ennenaikainen synnytys, hypoksia ja asidoosi lisäävät merkittävästi herkkyyttä keskushermostoa lamauttaville lääkkeille. Edellä mainittujen häiriöiden vakavuus sikiöllä riippuu gestoosin ja ekstragenitaalisen patologian esiintymisestä ja vakavuudesta. Lisäksi 10–30 % potilaista ei ole herkkiä tai on heikosti herkkiä narkoottisille kipulääkkeille, jotka eivät vaikuta kivun vegetatiiviseen komponenttiin. Tässä suhteessa lääkkeiden (narkoottiset ja/tai ei-narkoottiset kipulääkkeet), annosten, antonopeuden ja ajan (synnytykseen asti) valinnan näiden ryhmien raskaana oleville naisille tulisi olla optimaalinen (minimaalinen, mutta erilainen ryhmissä, mikä määräytyy lääkärin taidon ja kokemuksen mukaan). Näin ollen raskaana oleville naisille, joilla on korkea ja normaali kipukynnys kolmessa viimeisessä ryhmässä, on tarkoituksenmukaisempaa käyttää opiaatteihin perustumattomien kipulääkkeiden yhdistelmää (käyttöaiheiden mukaan) opioidien (pienennetty annos) ja/tai eteeristen aineiden kanssa kuin synnytyksen aikainen puudutus trimeperidiinillä (opioideilla).

Riittävä synnytyksen aikainen anestesia, johon liittyy synnytystoiminnan poikkeavuuksia (ALA), voi nopeuttaa kohdunkaulan avautumista 1,5–3 kertaa eli poistaa ALA:n katekoliamiinien vapautumisen vähenemisen ja kohdun verenkierron normalisoitumisen vuoksi. Tässä suhteessa edellä esitetyt synnytyksen aikaisen anestesian periaatteet (menetelmät) (painottaen epiduraalipuudutusta) ovat edelleen merkityksellisiä tälle raskaana olevien naisten ryhmälle.

Sympatikotionin ja istukan vajaatoiminnan (gestosi) asteesta riippuen etusijalla ovat menetelmät, jotka sisältävät klonidiinia, beetasalpaajia ja kalsiumkanavan salpaajia. Tässä raskaana olevien naisten ryhmässä on mahdotonta vetää selkeää rajaa synnytyksen aikainen anestesia ja ARD-hoito. Käsikirjan tehtäviin ei sisälly kuvausta ARD-hoitomenetelmistä (tämä on synnytysongelma, joka ratkaistaan synnytyssairaaloissa, joissa on korkea farmakologinen taso, kehittämällä kattava synnytys-anestesiologinen-vastasyntyneiden hoito).

Synnytysanestesia ja kalsiumkanavan salpaajat

Kalsiumantagonistien tiedetään omaavan iskemiaa lievittäviä, tokolyyttisiä, kohtalaisen kipua lievittäviä, rauhoittavia ja lieviä lihasliikkeitä lievittäviä ominaisuuksia.

Kalsiumkanavan antagonistien käyttöaiheet:

• ennenaikainen synnytys;
• liiallisen voimakas synnytysaktiivisuus - myometriumin hypertonisuuden vähentämiseksi;
• heikon synnytystoiminnan hypertensiivinen muoto - tavoitteena normalisoida kohdun lisääntynyt basaalisävy;
• DRD (epäsäännölliset supistukset, rytmihäiriöt) - kohdun sävyn normalisoimiseksi;
• ARD:n aiheuttama kohdunsisäinen sikiön hypoksia - kohdunsisäinen elvytys;
• valmistautuminen synnytykseen ilman biologista valmiutta ja patologista alustavaa ajanjaksoa.

Kalsiumantagonistien käytön vasta-aiheet:

• kaikille kalsiumantagonisteille - valtimoiden hypotensio;
• verapamiilin ja diltiatseemin tapauksessa - sairas sinus -oireyhtymä, asteen II ja III AV-katkos, vaikea vasemman kammion toimintahäiriö, WPW-oireyhtymä, jossa on antegradinen impulssin johtuminen lisäreittejä pitkin;
• dihydropyridiinijohdannaisille - vaikea aorttastenoosi ja obstruktiivinen hypertrofinen kardiomyopatia.

Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä näitä lääkkeitä pratsosiinin, eufylliinin, magnesiumsulfaatin ja beetasalpaajien kanssa, erityisesti laskimonsisäisesti annettuna. Nifedipiinin tai riodipiinin sisällyttäminen edellä mainittuihin hoito-ohjelmiin terveillä raskaana olevilla naisilla, preeklampsiaa sairastavilla raskaana olevilla naisilla, joilla on hypokineettinen hemodynamiikka, liittyy kivunlievityksen tehostamisen lisäksi aivohalvausindeksin (SI) nousuun ja TPR:n laskuun (ilman hypovolemiaa), sikiön kardiotokografisten parametrien suotuisiin muutoksiin, joiden perusteella voimme pitää lääkkeiden käyttöä synnytyksen aikaisena suojana hypoksialta: Nifedipiini sublingvaalisesti, transbukaalisesti tai suun kautta enintään 30–40 mg synnytystä kohden, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan, tai Riodipiini suun kautta 30–40 mg synnytystä kohden, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Raskaana oleville naisille, joilla on hyper- ja eukineettisiä hemodynamiikkatyyppejä, suositellaan verapamiilin tai propranololin käyttöä ARD-tyypistä riippuen.

Verapamiilia annetaan laskimonsisäisesti tiputuksena tai infuusiopumpun kautta tarkoituksesta ja saadusta tuloksesta riippuen (tokolyysin saavuttamisen jälkeen anto yleensä lopetetaan):

Verapamiilia annetaan tiputuksena laskimoon 2,5–10 mg tai infuusiopumpulla nopeudella 2,5–5 mg/h. Hoidon kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Solujen sytoplasmassa olevat kalsiumionit käynnistävät prosesseja, jotka johtavat sikiön aivovaurioihin hypoksian jälkeisen reoksigenaation aikana glutamaatin ja aspartaatin vapautumisen, proteaasien, fosfolipaasin ja lipoksigenaasin aktivoitumisen vuoksi. Tässä suhteessa sikiön posthypoksian aivovaurioiden farmakologiseen ehkäisyyn, joka kehittyy istukan vajaatoiminnan olosuhteissa, tulisi sisältyä kalsiumantagonistien käyttö.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Synnytyksessä käytettävä anestesia ja beetasalpaajat

Propranololi (beetasalpaaja) tehostaa narkoottisten ja ei-narkoottisten kipulääkkeiden, anesteettien vaikutusta, poistaa pelon ja jännityksen tunteen, sillä on stressiä lievittäviä ja synnytystä aktivoivia vaikutuksia, se lisää neurovegetatiivisen eston (NVI) astetta anestesian aikana. Propranololin synnytystä aktivoiva vaikutus johtuu kohdun beeta-adrenergisten reseptorien salpauksesta ja alfa-adrenergisten reseptorien herkkyyden lisääntymisestä välittäjille (noradrenaliini) ja uterotonisille aineille. Lääke määrätään kielen alle (on tarpeen varoittaa lääkkeen paikallispuudutteesta) atropiinin, difenhydramiinin ja ketorolaakin (kaaviot 1 ja 2; vaikean kivun oireyhtymän yhteydessä yhdessä trimeperidiinin kanssa - enintään 2/3 määritellystä annoksesta) laskimonsisäisen annon jälkeen yhdessä kalsiumkloridin kanssa, jos tehtävänä on hoitaa DRD:tä:

Propranololi kielen alle 20–40 mg (0,4–0,6 mg/kg)
+
kalsiumkloridi, 10 % liuos, laskimoon 2–6 mg.

Tarvittaessa tämä propranololiannos voidaan toistaa kahdesti tunnin välein, jos synnytyslääkäri havaitsee DRD:n hoidon riittämättömän vaikutuksen.

Beetasalpaajien käytön vasta-aiheita ovat keuhkoastma, keuhkoahtaumatauti, asteen II-III verenkiertohäiriö, sikiön bradykardia, liiallinen synnytys, alaosan hypertonisuus ja kohdun tetania.

Jos synnytys kestää 18 tuntia tai kauemmin, kohdun ja raskaana olevan naisen kehon energiavarat ovat loppuneet. Jos näiden 18 tunnin aikana havaitaan kuva synnytyksen primaarisesta heikkoudesta ja synnytyksen päättymisen mahdollisuus seuraavien 2-3 tunnin aikana on kokonaan poissuljettu (synnytyslääkärin määrittämä), on osoitettu, että synnyttävälle naiselle annetaan lääkkeellistä unta. Anestesia-apua annetaan jonkin edellä mainitun menetelmän mukaisesti, mutta natriumoksibaatin käyttö on pakollista:

Natriumoksibaattia laskimoon 30–40 mg/kg (2–3 g).

Jos Droperidolin käyttöön on absoluuttisia vasta-aiheita, käytetään: Droperidoli laskimoon 2,5-5 mg.

Synnytyksen toissijaisen heikkouden sattuessa anestesialääkärin taktiikka on samanlainen, mutta lääkkeen aiheuttaman unen ja levon tulisi olla lyhyempi. Tässä suhteessa natriumoksibaatin annosta pienennetään.

Natriumoksibaattia laskimoon 20–30 mg/kg I (1–2 g).

Jos synnytyspihtien käyttö on tarpeen, voidaan käyttää seuraavia: ketamiiniin tai heksobarbitaaliin perustuvaa laskimonsisäistä anestesiaa; ketamiiniin tai heksobarbitaaliin perustuvaa laskimonsisäistä anestesiaa synnytyksen aikana

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Anestesian induktio ja ylläpito synnytyksen aikana:

Ketamiinia laskimoon 1 mg/kg, kerta-annos tai heksobarbitaalia laskimoon 4–5 mg/kg, kerta-annos
±
klonidiinia laskimoon 1,5–2,5 mg/kg, kerta-annos.

Ketamiinia annetaan esilääkityksen jälkeen annoksella 1 mg/kg, tarvittaessa yhdessä klonidiinin kanssa (klonidiinin kipua lievittävä vaikutus kehittyy 5–10 minuuttia laskimonsisäisen annon jälkeen).

Synnytyksen aikana annettavan laskimonsisäisen anestesian aikana kohdun lyhytaikainen rentoutuminen voidaan saavuttaa myös antamalla nitroglyseriiniä (laskimonsisäisesti, kielen alle tai nenän kautta), edellyttäen, että hypovolemia poistuu.

Inhalaatioanestesia synnytyksen aikana

Gestoosissa synnyttävillä naisilla ketamiini korvataan heksenaalilla tai suoritetaan maskianestesia (halotaania tai parempia analogeja - lyhytaikaista kohdun rentoutumiseen, dityppioksidia, happea):

Dityppioksidi hapen kanssa hengitettynä (2:1,1:1)
+
Halotaania hengitettynä enintään 1,5 MAC-arvoon asti.

Retonarinen anestesia synnytyksen aikana

Jos synnytyksen aikana annetaan epiduraalipuudutus, synnytyspihtien käytössä ei ole ongelmia.

Valittu menetelmä on myös CA, joka kattaa segmentit T10-S5:

Bupivakaiini, 0,75 % liuos (hyperbaarinen liuos), lukinkalvonalainen 5–7,5 mg, kerta-annos tai lidokaiini, 5 % liuos (hyperbaarinen liuos), lukinkalvonalainen 25–50 mg, kerta-annos.

Edut:

• helppo toteuttaa ja hallita - CSF:n ulkonäkö;
• vaikutuksen nopea kehitys;
• anestesian myrkyllisten vaikutusten pieni riski sydän- ja verisuonijärjestelmään ja keskushermostoon;
• ei vaikuta masentavasti kohdun supistumisaktiivisuuteen ja sikiön tilaan (säilyttäen samalla vakaan hemodynamiikan);
• Selkäydinpuudutus on halvempaa kuin epiduraali- ja yleisanestesia.

Puutteet:

• valtimoiden hypotensio (lievitetään efedriinin nopealla infuusiolla ja laskimonsisäisellä antamisella);
• rajoitettu kesto (erityisten ohuiden katetrien läsnäolo ratkaisee ongelman);
• duraalipunktion jälkeinen päänsärky (pienempien neulojen käyttö vähensi merkittävästi tämän komplikaation esiintyvyyttä).

Tarpeellinen:

• spontaanin hengityksen ja hemodynamiikan riittävyyden seuranta,
• täysi valmius siirtää potilas mekaaniseen ventilaatioon ja suorittaa korjaavaa hoitoa.