Epiduraalipuudutus synnytyksessä

Epiduraalitilan katetroinnin tekniikkaa on kuvattu monissa käsikirjoissa; suosituin epiduraalipuudutus synnytyksessä on vastuksen menetyksen tekniikka. Voidaan käyttää lidokaiinia ja bupivakaiinia. Erilaisten MA-aineiden käyttöä synnytyksessä koskevat vertailevat tutkimukset eivät ole paljastaneet eroja vastasyntyneiden arvioinnissa Apgarin asteikon, KOS-indikaattoreiden ja neuropsykkisen tilan mukaan. On huomattava, että bupivakaiinin käyttö 0,25–0,5 %:n pitoisuutena voi aiheuttaa voimakasta motorista salpausta, johon liittyy synnytyspihtien käyttötiheyden lisääntyminen viisinkertaiseksi ja takaraivon esitys kolminkertaiseksi. Tällä hetkellä 0,125 % bupivakaiinia pidetään ensisijaisena lääkkeenä epiduraalipuudutuksessa synnytyksessä, koska tässä pitoisuudessa sillä ei ole negatiivista vaikutusta synnytyksen dynamiikkaan. MA:n käyttö pieninä pitoisuuksina voi johtaa riittämättömään kivunlievitykseen (useammin sympatotoniikassa). MA:n ja keskushermostossa vaikuttavan alfa-agonistin (klonidiinin) yhdistelmä parantaa kivunlievityksen laatua ja auttaa vähentämään annosta ja sivuvaikutusten esiintymistiheyttä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduraalipuudutus synnytyksen aikana ensimmäisessä vaiheessa

Jos synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa tehdään epiduraalipuudutus, on tarpeen suorittaa sensorinen puudutus T10-L1-tasolla. Epiduraalitilan punktio ja katetrisointi synnytyskipujen lievittämiseksi tehdään L3-tasolla.

Normaalin synnytyksen kesto on esikoisilla 12–14 tuntia ja uudelleensynnyttäjillä 7–8 tuntia. Patologiseksi synnytykseksi luokitellaan yli 18 tuntia kestävä synnytys. Nopeaksi synnytykseksi katsotaan synnytys, joka kestää esikoisilla 4–6 tuntia ja uudelleensynnyttäjillä 2–4 tuntia. Nopea synnytys kestää esikoisilla 4 tuntia tai vähemmän ja uudelleensynnyttäjillä 2 tuntia tai vähemmän.

Synnytyksen ensimmäinen vaihe (avautumisvaihe) kestää esikoisilla 8–12 tuntia ja useita kertoja synnyttäneillä 5–8 tuntia. Se alkaa säännöllisten supistusten ilmaantuessa ja päättyy kohdunkaulan täydelliseen avautumiseen. Kohdunkaulan hitaan avautumisen vaiheelle on ominaista sen asteittainen tasoittuminen ja hidas avautuminen 2–4 cm. Nopean avautumisen vaiheelle ovat ominaisia tiheät supistukset (3–5 minuutin välein) ja kohdunkaulan nopea avautuminen 10 cm:iin. Toinen vaihe (kohdun poistumisvaihe) kestää kohdunkaulan täydellisestä avautumisesta lapsen syntymään – esikoisilla 1–2 tuntia – useita kertoja synnyttäneillä 5 minuutista 1 tuntiin. Toinen vaihe jaetaan kahteen vaiheeseen. 1. vaihe – kohdunkaulan täydellisestä avautumisesta pään asettumiseen kohdunkaulan päähän; 2. vaihe – sikiön pään asettumisesta syntymään.

Kolmas jakso (synnytyksen jälkeinen) alkaa lapsen syntymästä ja päättyy istukan ja kalvojen irtoamiseen kohdun seinämistä ja niiden syntymään.

Synnytyksen ensimmäisen vaiheen kipu johtuu supistuksista ja kohdunkaulan avautumisesta. Näitä kipuaistimuksia välittävät hermokuidut tulevat selkäytimeen Th10-Th12-hormonien tasolla. Synnytyksen aktiiviseen vaiheeseen siirtyessä kipua johtavat viskeraaliset afferentit saavuttavat sympaattisten hermojen osana kohdun ja kohdunkaulan hermopunokset, minkä jälkeen ne kulkeutuvat hypogastrisen ja aortan hermopunoksen kautta selkäytimeen osana Th10-L1-juuria. Kivun ilmaantuminen välilihassa viittaa sikiön poistumisen alkuun ja synnytyksen toisen vaiheen alkamiseen. Lantioalueen ja välilihan anatomisten rakenteiden venytys ja puristus lisäävät kipua. Välilihan sensorinen hermotus tapahtuu häpyhermon (S2-S4) kautta, joten toisen vaiheen kipu peittää Th10-S4-dermatomit.

MA voidaan antaa epiduraalitilaan vasta, kun aktiivinen synnytys on käynnistynyt!

Synnytyksen aikainen epiduraalipuudutus aloitetaan, kun kohdunkaula on avautunut 5–6 cm ensisynnyttäjillä ja 4–5 cm useita kertoja synnyttäneillä. Potilaalle on ensin infusoitu 500–1000 ml dekstroosittomia liuoksia ja annettu koeannos (1 % lidokaiinia tai 0,25 % bupivakaiinia 7,3–4 ml) katetrin lukinkalvon alaisen tai suonensisäisen sijoituksen poissulkemiseksi.

Esikuormitus: Natriumkloridi, 0,9 % liuos, laskimoon 1 500–1000 ml kerran.

Testiannos: Bupivakaiini, 0,25 % liuos, epiduraalisesti 3–4 ml, kerran tai Lidokaiini, 1 % liuos, epiduraalisesti 3–4 ml, kerran ± Adrenaliini epiduraalisesti 15–20 mikrog, kerran (ohjeen mukaan).

Lääkkeiden laskimonsisäinen anto voi aiheuttaa huimausta, metallin makua suussa, tinnitusta ja pistelyä suun ympärillä. Raskaana olevilla naisilla testiannoksen antotekniikka ei aina estä puudutusaineen injektoimista suonen luumeniin. Jos synnyttävälle naiselle, joka ei saa beetasalpaajia, MA:n anto adrenaliinin (15–20 mikrog) kanssa 30–60 sekunnin ajan aiheuttaa sykkeen nousun 20–30 lyönnillä minuutissa, katetri (neula) on suonen luumenissa. Tämän testin diagnostinen arvo ei ole absoluuttinen, koska syke voi vaihdella merkittävästi supistusten aikana. Kirjallisuudessa kuvataan bradykardian kehittymistä synnyttävällä naisella 15 mikrog:n adrenaliinin laskimonsisäisen annon jälkeen. Lisäksi on osoitettu, että tämä adrenaliinin annos vähentää kohdun verenkiertoa (vähenemisen aste riippuu ilmeisesti alkuperäisen sympatikotonian tasosta) ja aiheuttaa ahdistusta sikiölle/vastasyntyneelle. Tässä suhteessa adrenaliinia sisältäviä MA-liuoksia käytetään usein vain testiannoksena.

Anestesian subaraknoidaaliseen antoon liittyy lämmönnousu, ihon tunnottomuus ja alaraajojen lihasten heikkous.

Elintoimintojen seuranta suoritetaan minuutin välein ensimmäisten 5 minuutin aikana, sitten 5 minuutin välein 20 minuutin ajan ja lopuksi 15 minuutin välein. Ensimmäinen anestesia-annos annetaan hitaasti, jakeissa, 2-3 ml, 30-60 sekunnin välein, kunnes laskettu annos on saavutettu: Bupivakaiini, 0,25% liuos, epiduraalisesti 10-12 ml, kerran tai Lidokaiini, 1% liuos, epiduraalisesti 10-12 ml, kerran ± 1. Klonidiini epiduraalisesti 50-150 mcg, kuten on ilmoitettu (yleensä jakeissa). EA:ta jatketaan jonkin kaavan mukaisesti: jos kipua ilmenee ennen toisen jakson alkua, MA annetaan uudelleen (10-12 ml); jatkuva epiduraali-infuusio suoritetaan lisäämällä anestesian alkuperäinen tilavuus tunnissa, mutta puolella pitoisuudesta (antonopeutta säädetään epiduraalipuudutuksen tehokkuuden mukaan synnytyksen aikana).

Kun MA yhdistetään klonidiiniin, kipua lievittävä vaikutus ilmenee 15 minuutin kuluessa ja kestää noin 3–5 tuntia.

Epiduraalipuudutuksen käyttöaiheet:

• kun muut kivunlievitysmenetelmät ovat tehottomia;
• synnyttävät naiset, joilla on gestoos ja vaikea verenpainetauti;
• raskaana olevat naiset, joilla on ekstragenitaalinen patologia;
• synnyttävät naiset, joilla on DRD;
• raskaana olevat naiset, joilla on monisikiöraskaus ja sikiö perätilassa;
• synnytyksen aikana käyttämällä synnytyspihtejä.

Epiduraalipuudutuksen edut:

Tekniikka on tehokas, ennustettava, aiheuttaa harvoin komplikaatioita; ja potilas pystyy tekemään yhteistyötä hoitohenkilökunnan kanssa; o jatkuva anestesia-infuusio katetrin kautta ylläpitää naisen mukavuutta koko synnytyksen ajan; ja jos keisarileikkaus on tarpeen, se tarjoaa riittävän suojan.

Jatkuvan infuusion edut:

• tasaisempaa kivunlievitystä;
• pienempi paikallispuudutteen kokonaisannos;
• pienempi riski saada sille myrkyllinen reaktio.

Jatkuvan infuusion haitat:

• infuusiopumppujen lisäkustannukset;
• MA:n laimentamisen tarve;
• katetrin vahingossa tapahtuvan poistamisen riski epiduraalitilasta ja sopimattoman anestesia-infuusion riski.

Epiduraalipuudutuksen suhteelliset vasta-aiheet:

• potilaan kieltäytyminen tällaisesta anestesiasta,
• anatomiset ja tekniset vaikeudet manipulaation suorittamisessa;
• neurologiset sairaudet.

Epiduraalipuudutuksen ehdottomat vasta-aiheet:

• pätevän anestesiahenkilöstön ja valvontalaitteiden puute;
• infektion esiintyminen ehdotetun punktion alueella;
• hoito antikoagulanteilla tai verenvuotohäiriöillä;
• hypovolemia (verenpaine < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobiini < 90 g/l), synnytystä edeltävä verenvuoto;
• kasvain ehdotetun punktion kohdassa;
• volumetriset kallonsisäiset prosessit;
• voimakkaat selkärangan poikkeavuudet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduraalipuudutus synnytyksen aikana toisessa vaiheessa

Toisessa vaiheessa synnytyksen aikainen epiduraalipuudutus tulisi ulottaa S2-L5-dermatomiin. Jos epiduraalikatetria ei asenneta synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa, epiduraalitilan punktio ja katetrointi tehdään istuma-asennossa. Jos katetri on asennettu, synnyttävä nainen siirretään istuma-asentoon ennen anestesian antoa. Tarvittaessa suoritetaan infuusiokuormitus ja annetaan MA-koeannos (3-4 ml).

Jos 5 minuutin kuluttua ei ole merkkejä anestesia-aineen pääsystä vereen tai lukinkalvon alapuolelle, annetaan 10–15 ml lääkettä enintään 5 ml:n nopeudella 30 sekunnissa:

Bupivakaiini, 0,25 % liuos, epiduraali 10–15 ml, kerta-annos tai lidokaiini, 1 % liuos, epiduraali 10–15 ml, kerta-annos.

Synnyttäjä asetetaan makuuasentoon tyynyn kanssa oikean tai vasemman pakaran alle, verenpaine mitataan kahden minuutin välein 15 minuutin ajan, sitten viiden minuutin välein.

On muistettava, että epiduraalipuudutus synnytyksen aikana on invasiivinen toimenpide, eikä siihen liity ei-toivottuja sivuvaikutuksia ja komplikaatioita. Tärkeä osa turvallisuutta on, että kaikki tiimin jäsenet (anestesialääkäri, synnytyslääkäri ja neonatologi) ovat tietoisia epiduraalipuudutuksen mahdollisista komplikaatioista ja heidän kyvystään ehkäistä tai poistaa nämä komplikaatiot nopeasti. Synnyttäjä on tämän prosessin keskiössä: hän on ainoa, joka antaa tietoisen suostumuksensa toimenpiteelle, ja siksi anestesialääkärin ja synnytyslääkärin (yhdessä) on annettava hänelle objektiivista tietoa riskeistä. Koska kaikki synnytyksen jälkeiset ongelmat voidaan helposti syyttää epiduraalipuudutuksesta, on tarpeen tiedottaa kaikille prosessiin osallistuville (lääkäreille ja synnyttävälle naiselle) todellisesta riskistä ja ongelmista, jotka vain osittain osuvat siihen.

Raskaana olevan naisen käyttämät pienet asetyylisalisyylihappoannokset eivät ole epiduraalipuudutuksen vasta-aihe. Hepariinin profylaktinen käyttö lopetetaan 6 tuntia ennen epiduraalipuudutusta, mutta protrombiiniajan ja APTT-arvojen tulee olla normaalit. Jos verihiutaleiden määrä on yli 100 x 103/ml, epiduraalipuudutus on turvallinen ilman hyytymiskokeita. Jos verihiutaleiden määrä on 100 x 103 - 50 x 103/ml, hemostaasin seuranta DIC-oireyhtymän varalta on tarpeen; normaaleilla tuloksilla epiduraalipuudutus ei ole vasta-aiheinen. Jos verihiutaleiden määrä on 50 x 103/ml, epiduraalipuudutus on vasta-aiheinen. Lisäksi epiduraalipuudutusta ei ole aiheellista, jos on kohdun arpia, vaikea lantion ahtauma tai jättiläissikiö (yli 5000 g). Kalvojen ennenaikainen repeämä ei ole epiduraalipuudutuksen vasta-aihe, ellei epäillä infektiota.

Alakohdun keisarileikkauksen jälkeinen synnytys ei tällä hetkellä ole nivelreuman vasta-aihe. Ajatusta, että nivelreuma voisi peittää kohdun repeämän aiheuttaman kivun arven varrella, pidetään kestämättömänä, koska tällainen repeämä tapahtuu usein kivuttomasti jopa ilman puudutusta. Luotettavin oire kohdun repeämästä ei ole kipu, vaan muutokset kohdun supistusten sävyssä ja luonteessa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ongelmia epiduraalipuudutuksen kanssa synnytyksessä

• epiduraalitilan katetroinnin vaikeus (mahdottomuus) esiintyy 10 prosentissa tapauksista;
• Laskimopunktiota esiintyy noin 3 %:ssa tapauksista. Vahingossa tapahtunut LA:n suonensisäinen injektio voi johtaa vaarallisiin komplikaatioihin, kuten kohtauksiin ja sydänpysähdykseen. Doppler-kaikukardiografiaa lukuun ottamatta kaikki verisuonen punktion tunnistavat menetelmät (ks. yllä) antavat usein vääriä positiivisia tai vääriä negatiivisia tuloksia. Pienten LA-pitoisuuksien käyttö ja hidas antonopeus lisäävät todennäköisyyttä, että suonensisäinen injektio havaitaan ennen kuin katastrofaaliset seuraukset kehittyvät;
• Kovakalvon punktio tapahtuu noin 1 prosentissa tapauksista. Noin 20 % näistä komplikaatioista ei tunnisteta manipulaation aikana, vaarana on täydellinen selkäydintukos; neulan tai katetrin tahaton työntyminen verisuonen luumeniin tai lukinkalvon alapuolelle on mahdollista, vaikka verta tai aivo-selkäydinnestettä ei saada imutestin aikana;
• epätäydellinen tukos esiintyy 1 prosentissa tapauksista ja sen aiheuttaa riittämätön anestesia-annos, sen yksipuolinen jakautuminen, katetrin subduraalinen asettaminen tai adheesioiden esiintyminen epiduraalitilassa;
• Toistuvia manipulaatioita suoritetaan noin 5 %:ssa tapauksista. Syyt - laskimon sisäänmeno, katetrin siirtyminen, epätäydellinen tukos, kovakalvon punktio;
• LA:n akuutin tai kumulatiivisen yliannostuksen aiheuttama toksisuus on harvinaista bupivakaiinia käytettäessä. Varhaisia oireita ovat huimaus ja pistely suun ympärillä. Kouristuksia ja verenkiertopysähdyksiä on raportoitu.
• valtimon hypotensio kehittyy noin 5 prosentissa tapauksista, todennäköisin syy on autonomisen hermoston salpaus ACC-oireyhtymän taustalla;
• liiallinen motorinen esto on epiduraalipuudutuksen ei-toivottu vaikutus synnytyksen aikana, sen kehittyminen riippuu anestesia-annoksesta;
• Infektion kehittyminen on harvinaista, jos aseptisia varotoimia noudatetaan. Yksittäiset epiduraalipaiseista saadut raportit kuitenkin korostavat synnytyksen jälkeisen seurannan tarvetta:
• virtsaretentio synnytyksen aikana on mahdollista jopa ilman epiduraalipuudutusta;
• pahoinvointi ja oksentelu eivät liity epiduraalipuudutukseen;
• Selkäkipu, toisin kuin yleisesti uskotaan, ei ole epiduraalipuudutuksen komplikaatio;
• Vastasyntyneen ahdistus ei ole seurausta oikein annetusta epiduraalipuudutuksesta, joka parantaa istukan verenkiertoa;
• pitkittynyt synnytys/lisääntynyt leikkausriski. Oikein suoritettu epiduraalipuudutus ei lisää leikkausriskiä. On osoitettu, että varhainen epiduraalipuudutus (kohdunkaulan 3 cm:n avauduttua) ei lisää keisarinleikkausten tai instrumentaalisten synnytysten tiheyttä.
• Neurologisia komplikaatioita aiheuttavat useammin synnytysongelmat. Epiduraalipuudutukseen liittyviä neurologisia puutteita ovat selkäytimen puristuminen hematooman tai paiseen vuoksi (voi esiintyä spontaanisti synnyttävillä naisilla ilman epiduraalipuudutusta), selkäytimen tai hermon vaurio neulan tai ruiskutetun ilman aiheuttamana sekä epiduraalitilaan tahallisesti tai vahingossa annettujen lääkkeiden neurotoksisuus.

Naisen tilan huolellinen arviointi ennen epiduraalipuudutusta ja sen jälkeen sekä manipulaation huolellinen suorittaminen ovat keskeisiä hetkiä komplikaatioiden ehkäisyssä ja oikea-aikaisessa diagnosoinnissa. Raskaana olevan naisen tietoon perustuvan suostumuksen puuttuminen tai riittämättömyys epiduraalipuudutukseen synnytyksen aikana ovat yleisiä valitusten syitä.