Repeytyneen aneurysman diagnoosi

Aneurysman repeämän diagnoosi perustuu edellä kuvattuun kliiniseen kuvaan ja lisätutkimusmenetelmiin. Ikä ja tiedot samanaikaisista sairauksista (vaskuliitti, diabetes, verisairaudet, munuaisperäinen hypertensio, verenpainetauti) otetaan aina huomioon.

Useimmiten aneurysmat repeävät nuorilla ja keski-ikäisillä henkilöillä, joilla ei ole aiemmin ollut valtimoverenpainetta, vaikka jälkimmäisen esiintyminen ei sulje pois aneurysman repeämän mahdollisuutta. Jos vastaavia äkillisiä päänsärkykohtauksia, joihin liittyy tajunnan heikkenemistä ja fokaalisia neurologisia oireita, on erittäin todennäköistä, että kyseessä on aneurysmasta johtuva verenvuoto. Samalla, jos tällaisia kohtauksia on ollut yli kolme ja potilas on toiminnaltaan säilynyt, kannattaa harkita arteriovenoosin epämuodostuman repeämää, koska niiden kulku on lievempi.

Tärkeä menetelmä on verenpaineen mittaaminen molemmista olkavaltimoista. Valtimoverenpainetauti henkilöillä, joilla sitä ei ole aiemmin ollut, vahvistaa oletuksen mahdollisesta aneurysmasta johtuvasta verenvuodosta.

Yksinkertainen, helppokäyttöinen ja diagnostisesti arvokas menetelmä lukinkalvon alaisen verenvuodon varmistamiseksi on lannepunktio. Se voidaan suorittaa muutaman tunnin sisällä repeämästä, ja se on ehdottomasti aiheellinen aivokalvon oireyhtymän yhteydessä.

Lumbaalipunktion vasta-aiheet ovat:

• dislokaatio-oireyhtymä;
• aivo-selkäydinnesteen reittien tukkeutuminen;
• vakavat elintoimintojen häiriöt: Cheyne-Stokesin, Biotin ja terminaalityypin hengityselinsairaudet; epävakaa verenpaine, jolla on taipumus laskea (systolinen paine 100 mm ja alle);
• kallonsisäisen hematooman esiintyminen selässä
• kallon kuoppa.

Suuria määriä aivo-selkäydinnestettä ei suositella poistettavaksi, koska se voi aiheuttaa toistuvaa verenvuotoa. Riittää, kun mittaat aivo-selkäydinnesteen paineen ja otat 2-3 ml analyysia varten, jotta voidaan varmistaa, ettei veren sekoittuminen aivo-selkäydinnesteeseen johdu teknisesti väärin suoritetusta käsittelystä. Kuten tiedetään, verenvuodon patognomoninen piirre on merkittävä veren sekoittuminen aivo-selkäydinnesteeseen. Usein on vaikea visuaalisesti erottaa, onko kyseessä puhdas veri vai voimakkaasti verellä värjäytynyt aivo-selkäydinneste. Jälkimmäisen vahvistamiseksi mitataan korkea aivo-selkäydinnesteen paine manometrillä ja tehdään yksinkertainen testi, jossa pisara laitetaan sideharsolle (veripisaralla on tasainen punainen väri, kun taas verellä värjäytynyt aivo-selkäydinneste jättää kaksivärisen pisaran: keskellä on voimakkaasti värillinen täplä, jota ympäröi oranssi tai vaaleanpunainen halo). Jos kyseessä on aivojen lukinkalvonalaisista tiloista laskeutunut veri, sentrifugoinnin aikana sedimentissä on paljon hemolysoituneita punasoluja ja supernatantti vapaata hemoglobiinia, minkä vuoksi sen väri on vaaleanpunainen tai helakanpunainen. Viivästetyssä vaiheessa tehtävässä tutkimuksessa, kun aivo-selkäydinnesteen puhdistusprosessi on jo käynnissä, jälkimmäisellä on ksantokrominen väri. Jopa myöhäisessä sairaalahoidossa on mahdollista määrittää veren läsnäolo aivo-selkäydinnesteessä käyttämällä aivo-selkäydinnesteen spektrofotometristä analyysiä, joka mahdollistaa hemoglobiinin hajoamistuotteiden havaitsemisen 4 viikon kuluttua.

Tärkeä nykyaikainen menetelmä aneurysman repeämän diagnosoimiseksi ja konstriktiivisen-stenoottisen arteriopatian seurannaksi on transkraniaalinen Doppler-ultraääni, jonka merkitys diagnostiikassa ja hoitotaktiikan valinnassa on erittäin merkittävä. Menetelmä perustuu tunnettuun Doppler-ilmiöön: liikkuvista verisoluista heijastuva ultraäänisignaali muuttaa taajuuttaan, jonka voimakkuus määrää veren virtauksen lineaarisen nopeuden. Sen kiihtyvyys osoittaa (Bernoullin lain mukaan) tutkittavan verisuonen luumenin kaventumista - angiospasmia tai arteriopatiaa. Aneurysman repeämälle on ominaista monisegmenttinen ja diffuusi arteriopatia, ja mitä voimakkaampi on luumenin kaventuminen, sitä suurempi on systolinen veren virtausnopeus ja sitä suurempi on pulssi-indeksi (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; jossa LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Tämän perusteella erotetaan keskivaikea, vaikea ja kriittinen arteriopatia. Näiden tietojen perusteella voidaan valita oikea hoitotaktiikka. Jos potilaalla on kriittinen arteriopatia, kirurginen hoito on vasta-aiheista. Transkraniaalinen dopplerografia dynamiikassa mahdollistaa aivoverenkierron tilan arvioinnin, jonka perusteella voidaan valita optimaalinen ajankohta kirurgiselle toimenpiteelle, jolloin yksilöllinen ennuste heikkenee mahdollisimman vähän. Kuten jo todettiin, tällainen ajanjakso tapahtuu useimmiten 12–14 päivää aneurysman repeämän jälkeen. Nimotopin käyttö verenvuodon ensimmäisestä päivästä lähtien mahdollistaa leikkauksen suorittamisen aikaisemmin. Verisuonten luumenin kaventumisen dynamiikka korreloi kliinisen kuvan kanssa: syvenevään iskemiaan liittyy potilaan tilan heikkeneminen, fokaalisten neurologisten oireiden lisääntyminen ja etenevä tajunnan heikkeneminen.

Samanlainen korrelaatio havaitaan aksiaalisen tietokonetomografian (ACT) tiedoissa. Jälkimmäisellä on paitsi diagnostinen myös ennustearvo, jonka avulla voidaan valita oikea hoitotaktiikka ja ennustaa tulos. ACT-tiedot voivat paljastaa SAH:n, ja joissakin tapauksissa veren paikallinen kertyminen tyvikammioihin voi antaa tietoa repeytyneen aneurysman sijainnista. 15–18 %:lla potilaista ACT paljastaa vaihtelevia aivojen sisäisiä hematoomia ja kammionsisäisiä verenvuotoja. Dislokaatio-oireyhtymän vakavuudella on suuri merkitys: aivokammioiden muodonmuutos ja siirtymä, niitä ympäröivän pontinisternan visualisointi ja kunto. Temporotentoriaalisen tyräytymisen yhteydessä mainittu cisterna on epämuodostunut tai sitä ei visualisoida ollenkaan, millä on huono ennustearvo. Tämän lisäksi ACT mahdollistaa aivojen iskeemisen turvotuksen alueen visualisoinnin ja sen koon ja sijainnin yksityiskohtaisen määrittämisen.

Tilan vakavuudesta, kliinisestä kuvasta, transkraniaalisesta Doppler-sonografiasta, ACT:stä ja elektroenkefalografiasta (EEG) riippuen angiospasmin - arteriopatian aiheuttamasta aivoiskemiasta erotetaan kolme vaikeusastetta: kompensoitu, alikompensoitu ja dekompensoitu.

1. Kompensoidulle iskemialle on ominaista: HN:n mukaan I-II astetta vastaava potilaiden tila; heikosti ilmaistut fokaaliset oireet; CSA, johon liittyy 2-3 aivopohjan valtimoiden segmenttiä; aksiaalisen tietokonetomografian mukainen iskemia, joka kattaa 1-2 aivolohkoa; tyypin II EEG (V. V. Lebedevin, 1988 mukaan - kohtalainen aivojen bioelektrisen aktiivisuuden häiriö, vyöhykemuutokset säilyvät. Okkipitaalijohtimissa rekisteröidään polymorfinen alfa-rytmi, anterior-central-johtimissa - lievästi ilmaistu a-0-aktiivisuus).
2. Subkompensoitu iskemia: HH:n mukaan III astetta vastaava potilaiden tila; valtimoiden kouristuksia ja iskemiaa vastaava voimakas oireyhtymä; CSA:n leviäminen 4-5 valtimosegmenttiin; ACT:n mukaan iskeemisen prosessin leviäminen 2-3 lohkoon; tyypin III EEG (voimakkaat sähköisen toiminnan häiriöt, a-rytmin häiriöt a-0-alueen polymorfisen aktiivisuuden taustalla, jolloin rekisteröidään yli 1 ms kestäviä korkea-amplitudisia, molemminpuolisesti synkronisia hitaaaltoisia aktiivisuuspurskeita).
3. Dekompensoitu iskemia: tilan vakavuus HN-asteen IV-V mukaan; karkeita fokaalisia neurologisia oireita, jopa täydelliseen toiminnan menetykseen asti; CSA ulottuu vähintään seitsemään tyvivaltimoiden segmenttiin; iskemian esiintyvyys ACT:n mukaan on vähintään neljä lohkoa; tyypin IV EEG-muutokset (aivojen bioelektrisen aktiivisuuden karkeita häiriöitä, A-alueen molemminpuolisesti synkroninen aktiivisuus on hallitsevaa kaikissa johdoissa).

Potilaiden tilan vakavuus ensimmäisenä päivänä aneurysman repeämisestä ei riipu niinkään arteriopatiasta (joka ei ole vielä ehtinyt kehittyä ja valtimoiden ahtauma johtuu myogeenisistä mekanismeista ja voidaan luokitella arteriospasmiksi), vaan valtimoahtauman massiivisuudesta, veren tunkeutumisesta aivokammioihin, aivojen sisäisen hematooman esiintymisestä ja sijainnista. Neljäntenä seitsemäntenä päivänä ja erityisesti toisella viikolla tilan vakavuus määräytyy pääasiassa arteriopatian vaikeusasteen perusteella. Tämä kaava huomioon ottaen edellä mainittu porrastus ei ole täysin hyväksyttävä kaikissa verenvuodon vaiheissa ja sen avulla voidaan määrittää kehittyneen iskemian aiheuttama kirurginen riski potilaiden myöhäisessä sairaalaanotossa monitekijäanalyysin avulla. Siten aivoiskemian kompensaation tapauksessa kirurginen toimenpide voidaan suorittaa välittömästi, ja alikompensoidussa tilassa toimenpide ratkaistaan yksilöllisesti. Dekompensoitu iskemia on vasta-aihe kirurgiselle hoidolle, ja tällaisille potilaille annetaan aktiivista konservatiivista hoitoa, kunnes heidän tilansa paranee (yleensä tämä on mahdollista 3–4 viikon kuluttua eloonjääneillä potilailla).

Aivojen valtimoiden aneurysmien diagnosoinnin "kultastandardi" on aivoangiografia. Sen avulla voidaan tunnistaa aneurysmapussi, sitä kantava valtimo, kaulan ja joskus tytärpussin (repeämäkohdan) vakavuus, trombien esiintyminen aneurysman sisällä, arteriopatian vakavuus ja esiintyvyys. Angiografian tietosisältö riippuu tutkimusmenetelmästä ja angiografialaitteen diagnostisen kyvyn resoluutiosta. Nykyaikaiset angiografit on varustettu angiografiakuvan tietokonepohjaisella matemaattisella käsittelyjärjestelmällä, jonka avulla voidaan lisätä valtimon tarvittavan osan kontrastia, suurentaa sen kokoa ja poistaa tutkittavalle alueelle päällekkäin olevien luurakenteiden ja toissijaisten verisuonten kuva (digitaalinen vähennysangiografia). Tällä menetelmällä on etuja perinteiseen monisarjamenetelmään verrattuna seuraavien ominaisuuksien ansiosta: kaikkien poolien kontrastointi yhdessä tutkimuksessa minimaalisella varjoaineen käytöllä, varjoaineen liikkeen jatkuva demonstrointi verisuonistossa (videovalvonta) ja kyky laskea veren virtauksen lineaarinen nopeus; moniaksiaalisen angiografian suorittaminen missä tahansa vaaditussa kulmassa.

Tämän tekniikan diagnostinen tarkkuus saavuttaa 95 %. Akuutissa vaiheessa tehty angiografinen tutkimus voi kuitenkin olla väärä negatiivinen. Joissakin tapauksissa (2 %) tämä on mahdollista johtuen aneurysmapussin täyttymisestä tromboottisilla massoilla tai viereisen valtimosegmentin voimakkaasta kouristuksesta ilman rakenteen kontrastia. Toistetut tutkimukset tehdään 10–14 päivän kuluttua, ja niillä voidaan havaita aneurysma. Maailmanlaajuisen kirjallisuuden mukaan näitä patologisia rakenteita havaitaan 49–61 %:lla SAH-potilaista. Muut verenvuodot johtuvat muista syistä (mikroaneurysmat, joita ei voida visualisoida angiografisesti, valtimoverenpainetauti, kasvaimet, amyloidinen angiopatia, koagulopatia, ateroskleroottiset verisuoniseinämän vauriot, vaskuliitti, perinnöllinen hemorraginen telangiektasia).

Tutkimuksen vasta-aiheet ovat:

• vakavat keskushermoston hengityselinten häiriöt (takypnea, epänormaali hengitys, spontaani hengityspysähdys), vaikea takyarytmia;
• epävakaa systeeminen valtimopaine, jolla on taipumus hypotensioon, mukaan lukien lääkkeillä tuettu 100 mm:n tasolla (alle 60 mm:n paineessa angiografian aikana havaitaan "stop-kontrastin" tai pseudokarotidotromboosi-ilmiö, joka johtuu kallonontelon ylipaineesta sisäisen kaulavaltimon paineen yli, jossa kontrastiveri ei tunkeudu kallonsisäisiin verisuoniin ja aneurysman diagnosointi on mahdotonta);
• hengityselinten häiriöt hengitysteiden tukkeutumisen vuoksi (kunnes se on eliminoitu).

Jos potilaan tila on HH:n mukaan IV-V, tutkimus voidaan suorittaa vain, jos kiireellinen leikkaus on tarpeen; muuten on suositeltavaa lykätä sitä, kunnes potilaan tila paranee.

Angiografian suoritusmenetelmät ovat erilaisia, mutta ne kaikki voidaan jakaa kahteen ryhmään: punktio ja katetrointi. Punktiomenetelmät suoritetaan Seldingerin mukaan, ja ne eroavat toisistaan vain siinä, kumpaan valtimoon punktoidaan varjoaineen lisäämistä varten. Useimmiten tehdään kaulavaltimon angiografia (varjoaineen lisääminen yhteiseen kaulavaltimoon) ja kainalon angiografia (varjoaineen lisääminen kainalovaltimoon). Jälkimmäisessä nikamavaltimo voidaan kontrastoida, ja jos se tehdään oikealla, oikean nikama- ja kaulavaltimon altaat kontrastoidaan samanaikaisesti.

Punktiomenetelmä mahdollistaa valtimoiden hyvän kontrastoinnin, on potilaiden sietämä ja sillä on vähemmän komplikaatioita, koska se vaatii pienemmän määrän varjoainetta. Sen haittana on mahdottomuus saada tietoa kaikista aivojen valtimoaltaista yhdessä tutkimuksessa. Siksi aneurysmien diagnosoinnissa käytetään usein katetrisointia tai selektiivistä angiografiaa. Yleensä katetri työnnetään reisiluun valtimon kautta aortankaareen, ja sieltä se johdetaan peräkkäin kaikkiin aivoihin verta toimittaviin valtimoihin. Siten yhdessä tutkimuksessa on mahdollista saada tietoa kaikista aivojen valtimoaltaista. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun kliininen kuva ja lisätutkimusmenetelmien tiedot eivät pysty selvittämään aneurysman lokalisaatiota. Lisäksi tarvitaan tietoa kaikista altaista, koska kuten jo mainittiin, 10–15 %:lla on useita eri valtimoiden aneurysmia. Menetelmän haittana on sen työläs puolensa. Tutkimuksen kesto ja tarve käyttää suurta määrää varjoainetta, mikä joissakin tapauksissa voi aiheuttaa komplikaatioita syvenevän angiospasmin ja lisääntyvän aivoiskemian muodossa. Yleensä nämä ilmiöt ovat palautuvia ja ne eliminoidaan onnistuneesti lääkityksellä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]