Anosognosia

Kliininen ilmiö, jossa potilas kieltää (aliarvioi) omaa vikaansa ja jättää sairauden oireet huomiotta, on nimeltään anosognosia. Tällainen oman tilan hylkääminen on tapa paeta todellisuutta. Nykyaikainen psykiatria tulkitsee anosognosian psykologisena puolustusmekanismina, joka auttaa potilasta selviytymään ajatuksesta sairaudesta ja tottumaan siihen. Samalla sitä pidetään patologisena sopeutumisena, koska haluttomuus myöntää itsensä sairaaksi estää oikea-aikaisen hoidon, ja yleensä tarvitaan suuria ponnisteluja yksilön palauttamiseksi todellisuuteen ja sairauden tosiasian tiedostamiseen. [ 1 ]

Anosognosia on myös potilaan lähiympäristölle ominainen ilmiö koulutustasosta riippumatta. Sukulaiset eivät halua hyväksyä läheisen vakavaa sairautta ja kieltävät sen olemassaolon, perustellen skitsofrenian, epilepsian ja muiden mielenterveysongelmien käyttäytymispoikkeavuuksia vallitsevilla olosuhteilla, laiskuudella, omituisuuksilla ja vaikealla luonteella. Anosognosiassa muodostuu kyvyttömyys havaita ilmeisiä tosiasioita ja tuskallisia ilmenemismuotoja, vaikka potilas yleensä usein säilyttää yleisen suuntautumisen. [ 2 ]

Epidemiologia

On näyttöä siitä, että vahvemman sukupuolen edustajat ovat alttiimpia anosognosian kehittymiselle, mikä ei ole yllättävää. He saavat useammin diagnoosin huumeriippuvuuden asiantuntijoilta, heillä on päävammoja, aivohalvauksia useammin ja heillä kehittyy vakavia mielenterveysongelmia. Lisäksi uskotaan, että estrogeenit suojaavat naisia ateroskleroosilta ja aivohalvaukselta suurimman osan elämästään, he reagoivat eri tavalla psykotraumaattisiin tapahtumiin (he ilmaisevat tunteitaan paremmin) ja ovat yleisesti ottaen liikkuvampia. Kaikki tämä vähentää anosognosian kehittymisen riskiä ihmiskunnan heikommassa puoliskolla. [ 3 ]

Tiedetään myös, että iskeemisen aivohalvauksen seurauksena anosognosiaa havaitaan noin neljänneksellä potilaista kuntoutuksen alkuvaiheessa. Toipumisen edetessä oireet tasoittuvat ja häviävät.

Huumeriippuvaisilla potilailla tämä kliininen ilmiö on lähes aina läsnä.

Anosognosiaa voi esiintyä akuutin aivovamman, kuten aivohalvauksen tai traumaattisen aivovamman, jälkeen, mutta sitä voi esiintyä myös muissa aivoja vaurioittavissa tiloissa. Hemipareesia sairastavilla aivohalvauspotilailla anosognosian esiintyvyys on 10–18 %.[ 4 ] Termi anosognosia voi viitata myös psykiatrisissa tiloissa havaittuun tietoisuuden puutteeseen, jossa potilaat kieltävät tai vähättelevät psykiatrisia oireita. Arviolta 50 %:lla skitsofreniapotilaista ja 40 %:lla kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivistä potilaista on anosognosiaa eli huonoa arviointikykyä tai ymmärryksen puutetta sairaudestaan. Dementiassa 60 %:lla lievää kognitiivista heikentymistä sairastavista [ 5 ] ja 81 %:lla Alzheimerin tautia sairastavista potilaista näyttää olevan jonkinlainen anosognosia: näistä tiloista kärsivät potilaat kieltävät tai vähättelevät muistin heikkenemistä. [ 6 ], [ 7 ]

Syyt anosognosia

Anosognosia on tyypillistä mielenterveysongelmista kärsiville ja voi viitata vakavaan sairauteen, kuten skitsofreniaan tai kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Tässä tapauksessa potilas ei ymmärrä olevansa sairas ja vastustaa aktiivisesti hänelle määrättyä hoitoa. Mielenterveysongelmista kärsivät ihmiset yleensä hylkäävät täysin kivuliaan tilansa ilman näyttöä. Anosognosia kehittyy potilailla useimmiten seuraavien tekijöiden vaikutuksesta:

• älykkyyden ja muiden henkisten toimintojen asteittainen heikkeneminen, erityisesti muistin heikkeneminen (amnesia, dementia);
• akuutti psykoosi, johon liittyy tajunnan epäjärjestys, kyvyttömyys kriittisesti arvioida ja yleensä ajatella rationaalisesti;
• hysteerinen psykoosi;
• autopsyykkinen disorientaatio kroonisessa psykoosissa;
• kaiken kuluttava välinpitämättömyys (apatia);
• minkä tahansa syvyyden tietoisuuden tainnutus, koska tämä vaikuttaa korkeampaan hermostolliseen toimintaan.

Anosognosia kehittyy usein kroonisilla alkoholisteilla ja huumeriippuvaisilla, he eivät halua pitää itseään sairaina, jättävät oireet huomiotta ja kieltäytyvät hoidosta. Useimmat psykiatrit pitävät tätä ilmiötä huumeriippuvaisilla puolustautuvana reaktiona tietoon jatkuvan riippuvuuden kehittymisestä, koska tämän tosiasian tunnustaminen vahingoittaa potilaan itsetuntoa, jotkut tutkijat yhdistävät myös alkoholistien (huumeidenkäyttäjien) kyvyttömyyden kriittiseen itsetuntoon syyllisyyden puolustavan tukahduttamisen (kieltämisen) tiedostamattomaan aktivoitumiseen.

K. Jaspersin mukaan alkoholistien ja huumeidenkäyttäjien anosognosia perustuu heidän patologiseen itsetuntemukseensa. Narkologisilla potilailla on erityinen persoonallisuustyyppi, heidän luonteelleen on ominaista patologinen vetovoima psykoaktiivisten aineiden käyttöön. Useimmat alkoholistit ja huumeidenkäyttäjät harvoin tajuavat olevansa sairaita eivätkä huomaa patologisen alkoholismin (narkotisaation) kehittymisen oireita, etenkään psyykkisiä. Tällä ryhmällä on vain taipumus saada seuraava alkoholi- tai huumeannos, joiden haitat ovat hyvin tiedossa, ja niihin riippuvuutta pidetään paheena. Anosognosia antaa mahdollisuuden peittää riippuvuuden käsityksen ja olla pelkäämättä seurauksia, pitkittyneen väärinkäytön myötä kehittyy orgaaninen psykosyndrooma ja tältä pohjalta mielenterveyshäiriö. [ 8 ]

Myös potilailla, joilla on eri syistä johtuva keskushermoston vaurio, kehittyy sairauden hyljintä. Riskitekijät: aivovamma, infektiot, myrkytys, erityisesti hiilimonoksidi tai elohopea, hypoksia, iskemia, aivohalvaukset, etenevä ateroskleroosi. Vaurion sijainnista riippuen potilaat, joilla on täysin säilynyt kyky liikkua todellisessa tilanteessa, eivät tunnista fyysisiä vammojaan, sokeutta tai kuuroutta, uskovat, että heidän halvaantuneet raajansa liikkuvat jne.

Somaattisilla ja somatopsykiatrisilla potilailla anosognosia havaitaan ensimmäisenä oireena sellaisissa sairauksissa kuin syöpä, AIDS, tuberkuloosi, hepatiitti, mahahaava, valtimoverenpainetauti. Näissä tapauksissa jotkut tutkijat pitävät anosognostista asennetta sairauteen välttämättömänä psyykkisen terveyden ylläpitämiseksi.

Synnyssä

Anosognosian patogeneesi, edellä mainituista syistä johtuen, ilmenee psykologisella tasolla puolustusreaktiona "kieltämisenä", jota pidetään yrityksenä välttää uutta ei-toivottua tietoa, joka on ristiriidassa yksilön vakiintuneiden käsitysten kanssa itsestään. Potilas minimoi häntä huolestuttavan tilanteen, tiedostamattomasti vähättelee sen merkitystä ja välttää siten emotionaalista stressiä.

Anosognosian kehittymisen riskiryhmään kuuluvat egosentriset henkilöt, joilla on vähentynyt taipumus itsekritiikkiin ja kohonnut itsetunto.

Oman sairauden hyväksymättömyyden ongelmaa esiintyy monissa tilanteissa, sitä tutkitaan parhaillaan eikä sitä ole vielä ratkaistu yksiselitteisesti. Myöskään kriteerejä yhtenäiselle lähestymistavalle siihen ja sen ilmenemismuotoihin (täydellinen tai osittainen) ei ole kehitetty, joten anosognosiatapauksista ei ole tilastoja. [ 9 ]

Oireet anosognosia

Anosognosiaa esiintyy eri potilasryhmissä ja jopa potilaiden sukulaisilla, joten kliiniset oireet vaihtelevat sisällöltään laadullisesti. Potilas voi kieltää taudin oireiden olemassaolon, voi olla samaa mieltä siitä, että hän on sairas, mutta kieltää taudin aiheuttamat haitat tai ei halua hoitoa. Ensimmäiset oireet ilmenevät eri tavoin: diagnostisten tutkimusten, testien ja lääketieteellisten lausuntojen tulokset voidaan jättää kokonaan huomiotta tai kyseenalaistaa. Jotkut potilaat valitsevat taktiikan, jossa he etäännyttävät tai välttävät suoranaisesti kontakteja lääkintähenkilöstöön, ja joissakin tapauksissa potilaat osoittavat kuvitteellista yhteistyövalmiutta, joka itse asiassa muuttuu hiljaiseksi sabotaasiksi ja suositusten noudattamatta jättämiseksi.

Täydellinen ja osittainen anosognosia erotetaan toisistaan. Hylkäämisen ilmenemismuotoihin kuuluvat taudin vakavuuden aliarviointi, sen olemassaolon tietämättömyys, sen ilmenemismuotojen huomiotta jättäminen, yksinkertainen täydellinen hylkääminen ja hylkääminen fiktioiden ja deliriumin kera. Tällaiset ilmenemismuodot voivat olla jatkuvia tai muuttua patologisten vaiheiden mukaan.

Alkoholiin liittyvä anosognosia, kuten huumeisiin liittyvä anosognosiakin, ilmenee pääasiassa sairauden ja siihen liittyvien käyttäytymishäiriöiden ja psykoottisten oireiden täydellisenä kieltämisenä. Huumeidenkäyttäjät pyrkivät siirtämään vastuun jatkuvasta psykoaktiivisten aineiden väärinkäytöstä ja siihen liittyvistä ongelmista muille ihmisille (yleensä läheisille ihmisille), olosuhteiden yhtymäkohdalle ja paljastavat pääasiassa täydellisen kyvyttömyyden tarkastella itseään kriittisesti.

Komplikaatiot ja seuraukset

Anosognosiasta tulee vastapaino hoidolle. Sairauden hylkäämisen vuoksi menetetään aika, jolloin potilaalle voidaan antaa tehokkain apu. Tämä tapahtuu usein vakavien sairauksien alkuvaiheissa, kun havaittavaa epämukavuutta tai kipua ei vielä ole, mikä ruokkii hyvinvoinnin illuusiota. Pohjimmiltaan lääkintähenkilökunnalta vaaditaan suuria ponnisteluja, jotta potilas arvioi tilanteen selvin päin ja ryhtyy toimiin terveytensä ja usein myös henkensä säilyttämiseksi.

Diagnostiikka anosognosia

Ensinnäkin potilaalla täytyy olla jokin sairaus. Jotta on jotain, mitä voi kieltää. Toiseksi, lääkäreiden ja omaisten mielestä hän ei kiirehdi hoidon saamisen kanssa, vaan jättää sairautensa huomiotta tai ei arvioi sen vaaraa riittävästi.

Pohjimmiltaan diagnoosi tehdään potilaan haastattelujen perusteella, joskus useita kertoja.

Yleisimpien tapausten, kuten alkoholiperäisen anosognosian, arvioimiseksi on luotu kyselylomakkeita, joiden avulla voidaan arvioida potilaan suhtautumista sairauteensa joko yksinkertaisena tiedon puutteena siitä tai kuitenkin sen täydellisenä tai osittaisena kieltämisenä. Kysely kestää noin puoli tuntia, vastaukset arvioidaan pisteinä ja tulkitaan ohjeiden mukaisesti.

Aivohalvauspotilaille tehdään myös erilaisia testejä, erityisesti "Toimeenpanokyvyn heikkenemistä koskeva kyselylomake". Tässä testissä potilaan vastauksia hänen kyvyistään verrataan tarkkailijan vastauksiin. Kyselylomake sisältää neljä asteikkoa: kaksi - fyysisten kykyjen subjektiivinen ja objektiivinen arviointi, kaksi - henkinen.

Pohjimmiltaan minkä tahansa anosognosian diagnoosi suoritetaan neuropsykologisilla testeillä tai kliinisillä haastatteluilla potilaiden kanssa.

Lähes aina aivojen neurokuvantaminen (tietokone- tai magneettikuvaus angiografialla tai ilman) tehdään orgaanisten rakenteiden vaurioiden selvittämiseksi. [ 10 ], [ 11 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Anosognosian erotusdiagnoosi riippuu sen tyypin määrittämisestä:

• tuhoisa, ilmaistuna taudin hylkäämisenä ja regressiona, jolle on ominaista maksimaalisesti vääristyneet ajatukset sairaudesta ja itsestään;
• kohtalaisen tuhoisa, jossa osa taudista annetuista tiedoista on ymmärrettävissä;
• rakentavaa, kun potilas voi ymmärtää sairautta koskevat tiedot.

Hoito anosognosia

Somaattisten potilaiden anosognosia vaatii yleensä psykoterapeuttista hoitoa, psykiatrisilla potilailla se tarkoittaa usein potilaan psykiatrisen sairauden lääkehoitoa. Lääkkeitä määrätään potilaan tilan mukaan. Usein psykoosin oireiden lievittymisen jälkeen potilaan asenne sairautta kohtaan muuttuu.

Alkoholi- ja huumeanosognosian hoitoon kuuluu psykoterapeuttinen apu, usein perhepsykoterapia, yhdistettynä huumeriippuvuuden hoitoon.

Orgaanisten aivovaurioiden sattuessa, vammojen ja aivohalvausten jälkeen, tarvitaan joskus kirurgista hoitoa.

Erityisen vakavissa ja potilaalle ja yhteiskunnalle vaarallisissa tapauksissa käytetään tahdosta riippumatonta sairaalahoitoa, vaikka anosognosian hoidon päätavoitteena on potilaan tietoisuus sairaudestaan ja hoidon tarpeesta. Lähestymistapa on kaikissa tapauksissa yksilöllinen. [ 12 ], [ 13 ]

Ennaltaehkäisy

Sairauden kieltäminen muodostuu monissa sairauksissa suojaavana reaktiona, joten ennaltaehkäisevät toimenpiteet voivat olla hyvin yleisiä. Korkean henkisen ja fyysisen terveyden ylläpitäminen, jota edistävät elämäntavat, ravitsemus ja huonojen tapojen puuttuminen, minimoi vakavien patologioiden riskin.

Lisäksi laajalle levinnyt tietoisuus siitä, että oikea-aikainen ja pätevä lääketieteellinen hoito voi parantaa monia vakavia sairauksia, jotka muuttuvat parantumattomiksi pitkälle edenneissä vaiheissa, tulisi olla merkittävässä roolissa.

Ennuste

Täydellinen anosognosia on ennusteellisesti epäsuotuisampi kuin sen lievemmät muodot. Paljon riippuu sairaudesta, jossa kliininen ilmiö on muodostunut. Suotuisin ennuste on älyllisesti terveillä ihmisillä, joilla taudin hylkääminen tapahtui suojaavana reaktiona uusiin stressaaviin tietoihin.