Atresia ja nenäkäytävien kaventuminen: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nenän atresia ja ahtauma voivat olla synnynnäisiä tai hankittuja. Jälkimmäisessä tapauksessa ne voivat johtua epäspesifisistä ja spesifisistä tulehduksellisista ja märkivistä sairauksista, jotka johtavat arpeutumisprosessiin ja synekioiden tai kokonaisten arpikudosten muodostumiseen, jolloin toinen tai molemmat nenän puoliskot estyvät kokonaan hengitysprosessista. Anatomisen sijaintinsa mukaan nämä patologiset tilat jaetaan etummaisiin, jotka liittyvät sieraimiin ja nenän eteiseen, mediaanitiloihin, jotka sijaitsevat sisäisen nenän keskiosissa, ja takimmaisiin, jotka sijaitsevat koaanien tasolla.

Nenän eteisen eteisen eteisen eteisen tukkeuma. Sierainten tukkeuma voi olla synnynnäinen tai hankittu. Synnynnäinen tukkeuma on harvinainen ja ilmenee ihokalvona, harvemmin sidekudoksena ja erittäin harvoin rustoisena tai luisena väliseinänä. Tämän epämuodostuman esiintyminen johtuu epiteelikudoksen imeytymisen häiriintymisestä, joka tukkii sikiön sieraimet, jopa kuudenteen raskauskuukauteen asti. Hankittua tukkeumaa havaitaan useammin, ja sen aiheuttaa arpeutumisprosessi, jota esiintyy esimerkiksi kupan, lupuksen, tuhkarokon, kurkkumädän, tulirokon, traumojen ja usein toistuvan polttauksen yhteydessä kyseisellä alueella. Yleensä sierainten tukkeuma on yksipuolinen ja harvoin kahdenpuolinen. Sulkeva pallea voi olla paksuudeltaan ja tiheydeltään vaihteleva, umpinainen tai rei'itetty, reunamainen tai sisältää yhden tai kaksi aukkoa.

Hoito on kirurginen, pitkä ja usein epäonnistunut, koska purenta palautuu arpikudoksen lisääntymisen ja sieraimia muodostavien kudosten supistumisen kautta. Toistuvat leikkaukset johtavat usein nenän eteisen entistä suurempiin muodonmuutoksiin, mikä aiheuttaa usein ristiriitoja potilaan ja lääkärin välillä.

Nenän suuaukon atresian hoidon pääperiaate on ylimääräisen kudoksen poisto ja haavan pinnan peittäminen ohuella iholäpällä lähimmästä kasvojen alueelta otetusta pedikkelistä. Läppä kiinnitetään hiuslangoilla ja tamponeilla tai joustavalla kumiletkulla, jonka ei tule painaa läppää, muuten se kuolee, vaan se vain pitää sen kosketuksissa alla olevan haavan pintaan.

Nenän siipien vajaatoiminta ("heikkous"). Tämä kehityshäiriö johtuu ulkoisen nenän lihasten molemminpuolisesta surkastumisesta: lihas, joka nostaa ylähuulta ja nenän siipeä, ja itse nenälihas, joka koostuu kahdesta kimpusta - poikittaisesta, joka kaventaa nenän aukkoja, ja alarasta, joka vetää nenän siipeä alaspäin ja laajentaa sierainta. Näiden lihasten tehtävänä on, että lisääntyneen hengityksen myötä ne laajentavat nenän suuaukkoa sisäänhengitettynä, siirtäen nenän siipiä erilleen, ja uloshengitettynä ne tuovat ne yhteen. Näiden lihasten surkastumiseen liittyy myös ruston surkastumista. Näiden lihasten surkastuessa myös nenän sivuseinän rustot surkastuvat, minkä seurauksena nenän siipi ohenee ja menettää jäykkyytensä. Nämä muutokset johtavat sierainten fysiologisen toiminnan menetykseen, nenän siivet muuttuvat passiivisiksi läppiksi, jotka painuvat kasaan sisäänhengitettynä ja levenevät uloshengitettynä ilmavirran vaikutuksesta.

V. Rakovyanun havaintojen mukaan nenän siipien vajaatoiminta kehittyy pitkän ajan kuluessa (15-20 vuotta) kroonisten nenähengityshäiriöiden (adenoidismi, nenäpolyyppi, koanaaliatresia jne.) yhteydessä.

Tämän poikkeavuuden hoito koostuu kiilamaisen viillon tekemisestä nenän siipien sisäpinnalle ja niiden reunojen ompelemisesta, jotta nenän siivet saavat tietyn jäykkyyden, tai putkimaisten proteesien käytöstä. Sopivissa anatomisissa olosuhteissa on mahdollista istuttaa nenän väliseinästä otettuja autorustolevyjä.

Nenän käytävien mediaaniatresia ja ahtauma. Tämän tyyppinen nenän käytävien tukkeuma johtuu synekioiden (kuitumaisten säikeiden) muodostumisesta nenän väliseinän ja nenäkuorikon väliin, useimmiten alemman. Synekioiden muodostuminen voi johtua toistuvista nenän kirurgisista toimenpiteistä, joissa vastakkaisten pintojen limakalvojen eheys rikkoutuu. Molemmille puolille muodostuneet, kasvavat ja koskettavat granulaatiot järjestäytyvät arpikudokseksi, kiristäen nenän käytävien lateraalisia ja mediaalipintoja ja kaventaen niitä täydelliseen häviämiseen asti. Synekioiden syynä voivat olla myös nenän sisäosan vammat, joissa ei ole annettu ajoissa erikoishoitoa, sekä erilaiset tarttuvat banaalit ja spesifiset sairaudet.

Hoito on kirurginen ja koostuu kiinnittymien volumetrisestä resektiosta ja haavapintojen erottamisesta tamponeilla tai erityisillä inserttilevyillä, kuten kirkkaalla röntgenfilmillä. Massiivisten kiinnittymien tapauksessa positiivisen tuloksen saavuttamiseksi joskus paitsi kiinnittymiä poistetaan myös nenän väliseinä tai -konkat resektio, ja jos nenän väliseinä poikkeaa poistetun kiinnittymän suuntaan, suoritetaan nenän väliseinän kristotomia tai submukosaalinen resektio.

Toinen nenäkäytävien mediaanistenoosin muoto voi olla sisäisen nenän joidenkin morfologisten elementtien dysgeneesi, jossa niiden muoto, sijainti ja tilavuus muuttuvat. Pohjimmiltaan tämäntyyppiseen poikkeavuuteen kuuluu nenäkuorien hyperplasia, joka vaikuttaa sekä niiden pehmytkudoksiin että luustoon. Tässä tapauksessa, hyperplasian tyypistä riippuen, suoritetaan nenäkuorien submukoosinen resektio tai niiden lateraalinen sijoiltaanmeno rikkomalla ne väkisin Killianin nenäpeilin haarojen avulla. Jälkimmäisessä tapauksessa kuorien pitämiseksi annetussa asennossa suoritetaan tiukka nenän tamponaatio leikkauspuolella, jota ylläpidetään jopa 5 päivää.

Jos alempaa nenäkuorikkoa ei voida siirtää kuvatulla tavalla, B. V. Shevrygin (1983) suosittelee seuraavaa toimenpidettä: nenäkuorikkoon tartutaan koko pituudeltaan vahvoilla pihdeillä ja se katkaistaan kiinnityskohdasta nostamalla sitä ylöspäin (vipumekanismi). Tämän jälkeen sitä on helpompi siirtää kohti nenän sivuseinämää.

Keskimmäisen nenäkuorikon mediaalisen asennon tapauksessa, joka peittää hajuraon ja estää paitsi nenähengityksen myös hajuaistin toiminnan, tämän kuoorikon lateraalinen asento suoritetaan B. V. Shevryginin ja M. K. Manyukin (1981) menetelmän mukaisesti. Menetelmän ydin on seuraava: anestesian jälkeen nenäkuorikko leikataan poikittain Struycken-saksilla suurimman kaarevuuden kohdalta. Sitten kaareva segmentti siirretään sivusuunnassa Killian-peilin haaroilla ja sen ja nenän väliseinän väliin asetetaan tiukasti rullattu harsoharja. Kuoorikonkon etuosan kaarevuuden tapauksessa kirjoittajat suosittelevat leikkauksen täydentämistä viillolla sen kiinnityskohtaan, mikä varmistaa sen suuremman liikkuvuuden.

Nenän käytävien mediaanitukoksen syitä voivat olla myös nenäontelon yksittäisten anatomisten rakenteiden dystopiat, joille on ominaista se, että normaalit rakenteet kehittyessään päätyvät epätavalliseen paikkaan. Tällaisia poikkeavuuksia ovat rakkulainen keskimmäinen nenän kuori (concha bullosa), nenän väliseinän ja sen osien dystopiat jne.

Yleisin endonasaalisten rakenteiden kehityksen poikkeavuus on keskimmäisen nenäkuorikon bulla - yksi etmoidiluun soluista. Bullan alkuperä voi johtua etmoidiluun kehityksen perustuslaillisesta piirteestä, joka voidaan yhdistää muihin kasvojen luuston kehityksen poikkeavuuksiin, mutta se voi johtua myös kroonisesta pitkäaikaisesta etmoidiitista, joka johtaa solujen, mukaan lukien keskimmäisen nenäkuorikon solun, tilavuuden kasvuun, useimmiten suoritettuna rei'itetyllä konkotomilla leikkaamalla, mutta tämä johtaa usein synekian muodostumiseen, joten useat kirjoittajat suosittelevat tämän tyyppisen dysplasian suorittamista joko bullan pneumaattisen osan sublysaattiresektiota (pienille ja keskisuurille bullaille) tai ns. luuplastista kirurgiaa suurille bullaille.

Ensimmäisessä menetelmässä limakalvoon tehdään pystysuora viilto nenän hämähäkin yläpuolelle, se erotetaan luuosasta, luurakkula poistetaan, muodostunut limakalvoläppä asetetaan nenän sivuseinälle ja kiinnitetään tamponilla.

Toinen menetelmä eroaa siinä, että siinä ei poisteta koko luupussia, vaan vain nenän väliseinän viereinen osa. Jäljelle jäävä osa mobilisoidaan ja sitä käytetään normaalin keskimmäisen nenän kuoren muodostamiseen. Muodostunut kuori peitetään limakalvoläpällä, muuten paljastunut luu voi peittyä granulaatiokudokseen, mikä voi johtaa arpeutumiseen ja kiinnikkeiden muodostumiseen.

Takaosan atresia.

Patologinen anatomia. Tämän tyyppisille patologisille tiloille on ominaista pääasiassa koanin atresia, joka voi olla täydellinen tai osittainen, molemminpuolinen tai yksipuolinen, ja tukkeutuvassa kudoksessa on useita aukkoja, joista jälkimmäiset ovat kuituisia, rustoja tai luisia, sekä näiden kolmen kudostyypin yhdistelmiä. Nenäonteloa nenänielusta erottavan pallean paksuus vaihtelee 2–12 mm:n välillä. Useimmiten havaitaan yksipuolinen koanin tukkeuma. Tämän tyyppinen tukkeuma on useimmiten synnynnäinen ja harvemmin seurausta joistakin radikaaleista kirurgisista toimenpiteistä tällä alueella, ja potilaalla on taipumus liialliseen arpikudoksen muodostumiseen.

Synnynnäisen koanaaliatresian patogeneesi on edelleen kiistanalainen kysymys: useat kirjoittajat uskovat, että niiden syynä on synnynnäinen kuppa, kun taas toiset uskovat, että koanaaliatresia on alkionkehityksen poikkeavuus, jossa posken-nenän kalvon, josta pehmeä kitalaki muodostuu, resorptiota ei tapahdu.

Oireet ilmenevät pääasiassa nenähengityksen heikentymisenä riippuen koanoiden avoimuudesta. Yleisimmässä, yksipuolisessa atresiassa, toinen nenä on tukkeutunut, molemmissa nenähengitys puuttuu kokonaan. Täydellisen koanaaliatresian omaava vastasyntynyt ei pysty hengittämään tai imemään normaalisti ja on aiemmin kuollut ensimmäisinä päivinä syntymän jälkeen. Osittaisessa koanaaliatresiassa lapsi voi syödä, mutta suurin vaikeuksin (tukehtuminen, yskiminen, hengitysvaikeudet, stridor, syanoosi). Täydellisen atresian omaavan lapsen selviytyminen on mahdollista vain, jos nenähengityksen varmistamiseksi tehdään asianmukainen kirurginen toimenpide ajoissa, ensimmäisenä päivänä syntymän jälkeen. Osittaisessa atresiassa lapsen elinkelpoisuus riippuu siitä, kuinka hyvin hän on sopeutunut suun kautta tapahtuvaan hengitykseen. Lapsilla ja aikuisilla osittainen koanaalitukos havaitaan pääasiassa vaihtelevassa määrin, mikä varmistaa ainakin minimaalisen nenähengityksen mahdollisuuden.

Muita oireita ovat haju- ja makuaistin häiriöt, päänsäryt, huono uni, ärtyneisyys, lisääntynyt väsymys, fyysisen (paino ja pituus) ja älyllisen kehityksen viivästyminen, kraniofakiaalinen dysmorfia jne.

Etupuolen rinoskopiassa havaitaan yleensä poikkeava nenän väliseinä atresian puolella, nenän kuorikot ovat atrofiset, samalla puolella sinertävät ja yhteisen nenäkäytävän luumen on kaventunut koaaneja kohti. Takapuolen rinoskopiassa havaitaan luumenin puuttuminen toisesta tai molemmista koaaneista, koska ne ovat peittyneet sileään sidekudokseen.

Diagnoosi tehdään subjektiivisten ja objektiivisten tietojen perusteella. Lisätutkimuksia tehdään käyttämällä nenän kautta tehtävää luotainta nappiluotaimella sekä röntgenkuvausta, jonka avulla voidaan erottaa kuitu- ja rustoatresia luuatresiasta.

Differentiaalidiagnoosi suoritetaan nenänielun adenoideilla ja kasvaimilla.

Hoito. Vastasyntyneillä nenähengitys palautetaan hätätilanteessa heti syntymän jälkeen. Koanaaltresian oireita ovat nenähengityksen puuttuminen suun ollessa suljettuna, huulten ja kasvojen syanoosi, voimakas ahdistus sekä normaalin synnytyksen jälkeisen hengityksen ja itkun puuttuminen. Tällaisilla vastasyntyneillä palleaan tehdään aukko, joka sulkee koana-aukon nenänielusta, käyttäen luotainta, troakaaria tai mitä tahansa metalliinstrumenttia, kuten kanyyliä kuuloputken tutkimiseksi, ja aukko laajennetaan välittömästi kuretilla.

Lapsilla, nuorilla ja aikuisilla kirurginen toimenpide suoritetaan suunnitelmallisesti, ja se koostuu kuitu- tai rustoisen pallean poistosta ja koaanan luumenin säilyttämisestä asettamalla siihen sopivan halkaisijan omaava luotain. Luuatresian tapauksessa kirurginen toimenpide on huomattavasti monimutkaisempi, koska ennen leikkauksen päävaiheen suorittamista on päästävä käsiksi resektoitavaan luuväliseinään. Tätä varten suoritetaan useita alustavia vaiheita, joihin kuuluvat alempien nenäkuorikkojen poisto, nenän väliseinän osittainen tai täydellinen resektio tai sen mobilisointi, ja vasta tämän jälkeen luutukos poistetaan lyömällä se alas taltalla ja laajentamalla aukkoa luupihdeillä. Nenäkirurgit ovat kehittäneet erilaisia lähestymistapoja toimenpiteen kohteeseen - endonasaalinen, transseptaalinen, transmaxillaarinen ja transpalatiininen. Tehty aukko säilytetään erityisten dreenien avulla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]