Parkinsonin tauti

Parkinsonin tauti on idiopaattinen, hitaasti etenevä, keskushermoston rappeuttava sairaus, jolle on ominaista hypokinesia, lihasjäykkyys, lepovapina ja ryhdin epävakaus.

Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin. Hoitona käytetään levodopaa ja karbidopaa sekä muita lääkkeitä, ja hoitoresistenteissä tapauksissa leikkausta.

Parkinsonin tauti vaikuttaa noin 0,4 prosenttiin yli 40-vuotiaista ja 1 prosenttiin yli 65-vuotiaista. Tauti alkaa keskimäärin noin 57 vuodessa. Parkinsonin tauti alkaa harvoin lapsuudessa tai murrosiässä (juveniili parkinsonismi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Parkinsonin taudin syyt

Parkinsonin taudissa pigmentoituneiden hermosolujen määrä aivorungon mustatumakkeessa, aivokuoren aivojen osissa ja muissa katekolamiinergisissä ytimissä vähenee tuntemattomasta syystä. Mustatumakkeen hermosolujen menetys, jotka liittyvät häntätumakkeeseen ja putameniin, vähentää myös dopamiinin määrää näissä rakenteissa.

Sekundaarinen parkinsonismi johtuu dopamiinin toiminnan menetyksestä tai tukahduttamisesta tyvitumakkeissa muiden degeneratiivisten sairauksien, lääkkeiden tai eksogeenisten toksiinien vuoksi. Yleisin syy on fenotiatsiini, tioksanteeni, butyrofenoni, muut dopamiinireseptoreita salpaavat neuroleptit tai reserpiini. Harvinaisempia syitä ovat hiilimonoksidimyrkytys, mangaanimyrkytys, vesipää, orgaaniset aivovauriot (esim. keskiaivojen tai tyvitumakkeiden kasvaimet ja infarktit), subduraalihematooma, hepatolentikulaarinen rappeuma ja idiopaattinen degeneratiivinen sairaus (esim. striatonigralinen rappeuma, monijärjestelmän surkastuminen). NMPTP (p-metyyli-1,2,3,4-tetraklooripyridiini) on kokeellinen lääke, joka syntetisoidaan epäonnistuneiden meperidiiniyritysten aikana. Parenteraalisesti annettuna se voi aiheuttaa vakavan, peruuttamattoman parkinsonismin. Parkinsonismi johtuu tyvitumakkeiden vaurioista enkefaliitissa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Parkinsonin taudin oireet

Useimmissa tapauksissa Parkinsonin taudin oireet alkavat vähitellen yhden käden lepovapinalla (kuin pillerin pyörittelyä muistuttavalla vapinalla). Vapina on hidasta ja karkeaa, voimakkainta levossa, vähenee liikkeen myötä ja puuttuu unen aikana, ja voimistuu emotionaalisen stressin ja väsymyksen myötä. Vapinan voimakkuus vähenee järjestyksessä kädet - hartiat - jalat. Pureskelulihakset, kieli, otsa ja silmäluomet voivat olla vaurioituneet, mutta ääni ei muutu. Taudin edetessä vapina voi heiketä.

Jäykkyyttä ilman vapinaa esiintyy usein. Jäykkyyden edetessä liikkeet hidastuvat (bradykinesia), harvinaistuvat (hypokinesia) ja niitä on yhä vaikeampi aloittaa (akinesia). Jäykkyys ja hypokinesia myötävaikuttavat lihaskivun ja heikkouden tunteen kehittymiseen. Kasvot muuttuvat naamiomaisiksi, suu on auki ja silmien räpyttely on harvinaista. Aluksi potilaat näyttävät masentuneilta "poissaolevan" ilmeen, ilmeiden köyhtymisen ja hidastumisen vuoksi. Puhe muuttuu hypofoniseksi, ja sille on tyypillinen monotoninen dysartria. Hypokinesia ja distaalisten lihasten liikehäiriöt johtavat mikrografiaan (kirjoittaminen hyvin pienillä kirjaimilla) ja vaikeuttavat jokapäiväistä itsestä huolehtimista. Potilaan raajojen passiivisten liikkeiden aikana lääkäri tuntee rytmistä vapinaa (hammaspyörätyyppinen jäykkyys).

Ryhti lysähtää. Kävelyn aloittaminen, kääntyminen ja pysähtyminen on vaikeaa; kävely muuttuu laahustavaksi, askeleet ovat lyhyitä, kädet ovat koukussa, vyötärölle painetut eivätkä heilu kävellessä. Askeleet kiihtyvät ja potilas voi melkein juosta, estäen kaatumisen (pitkä kävely). Taipumus kaatua eteenpäin (propulsio) tai taaksepäin (retropulsio) liittyy painopisteen siirtymiseen ryhtirefleksien menetyksen vuoksi.

Dementia ja masennus ovat yleisiä. Ortostaattinen hypotensio, ummetus tai virtsaamisvaikeudet voivat ilmetä. Nielemisvaikeudet ovat yleisiä, mikä voi johtaa aspiraatioon.

Potilaat eivät pysty nopeasti vaihtamaan eri liikkeiden välillä. Tunto ja voima säilyvät yleensä. Refleksit ovat normaaleja, mutta niitä voi olla vaikea saada aikaan voimakkaan vapinan ja jäykkyyden vuoksi. Seborrooinen dermatiitti on yleinen. Postenkefaaliseen parkinsonismiin voi liittyä pään ja silmien pysyvä poikkeama (okulogyriset kriisit), dystonia, autonomisen hermoston epävakaus ja persoonallisuuden muutokset.

Parkinsonin taudin dementia

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ICD-10-koodi

F02.3. Parkinsonin tautiin liittyvä dementia (G20).

Se kehittyy yleensä 15–25 %:lla potilaista, joilla on vaikea Parkinsonin tauti (aivojen ekstrapyramidaalijärjestelmän degeneratiivinen-atrofinen sairaus; vapina, lihasjäykkyys, hypokinesia). Ilmeisiä kognitiivisia heikkenemisen merkkejä havaitaan 14–53 %:lla tällaisista potilaista. 

Dementian kliininen kuva ei ole kovin spesifinen. Parkinsonin taudin neurologisten pakollisten oireiden lisäksi otetaan huomioon myös persoonallisuuden muutokset, jotka määräytyvät ensisijaisesti emotionaalisen ja motivoivan alan häiriöiden, motivaation vähenemisen, aktiivisuuden vähenemisen, emotionaalisen köyhtymisen, eristäytymisen ja taipumuksen masennus-hypokondrisiin reaktioihin perusteella. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon, että samanlaisia kliinisiä ilmenemismuotoja voi esiintyä verisuoniperäisessä (moni-infarktisessa) dementiassa ja aivokasvaimissa.

Parkinsonin taudin dementian hoito on spesifistä.

Pääasiallinen Parkinsonin taudin hoito suoritetaan L-DOPA-lääkkeillä, jotka vähentävät dopamiinin puutetta. Näihin lisätään antikolinergisiä lääkkeitä (amantadiini 200–400 mg/vrk 2–4 kuukauden ajan) ja monoamiinioksidaasi (MAO)-B:n salpaajia (selegiliini 10 mg/vrk pitkään). Kolinolyyttisesti vaikuttavia Parkinsonin taudin lääkkeitä ei saa käyttää tapauksissa, joissa Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden dementian aiheuttaa Alzheimerin tauti. On vältettävä sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka helposti aiheuttavat neuroleptisen parkinsonismin kehittymisen. On muistettava psykoottisten sivuvaikutusten kehittymisen suuri todennäköisyys Parkinsonin taudin lääkkeillä hoidettaessa: sekavuus, psykomotorinen agitaatio pelon kera, hallusinatoriset häiriöt.

Odotetut hoitotulokset:

• liikehäiriöiden väheneminen;
• parantamalla potilaan ja häntä hoitavien ihmisten elämänlaatua.

Lievän ja kohtalaisen dementian kuntoutustoimenpiteisiin kuuluvat toimintaterapia, psykoterapia ja kognitiivinen harjoittelu. Kuten muidenkin dementian muotojen kohdalla, erityisen tärkeää on yhteistyö perheenjäsenten kanssa ja psykologisen tuen tarjoaminen potilasta hoitaville henkilöille.

Taudinkulku määräytyy ensisijaisesti neurologisten häiriöiden vaikeusasteen mukaan. Ennuste pahenee merkittävästi, kun dementia ilmenee.

Parkinsonin taudin diagnoosi

Diagnoosi tehdään kliinisten tietojen perusteella. Tyypillinen lepovapina, bradykinesia tai jäykkyys herättävät kysymyksen Parkinsonin taudista. Parkinsonismissa esiintyvä bradykinesia tulisi erottaa liikkeiden hidastumisesta ja spastisuudesta kortikospinaalisten alueiden vaurioiden yhteydessä. Jälkimmäisessä tapauksessa kehittyy pareesi (heikkous tai halvaus), pääasiassa distaalisissa lihaksissa, ja esiintyy ojentaja-plantaarirefleksiä (Babinskin oire). Kortikospinaalisten alueiden vaurioissa spastisuuteen liittyy lisääntynyt lihasjänteys ja syviä jännerefleksit; lihaksen passiivisessa venytyksessä lihasjänteys kasvaa suhteessa jännityksen asteeseen ja sitten laskee äkillisesti (jackknife-ilmiö).

Parkinsonin taudin diagnoosi vahvistetaan muiden tyypillisten oireiden perusteella (esim. harvojen silmien räpyttely, hypomimia, heikentyneet ryhtirefleksit, tyypilliset kävelyhäiriöt). Yksittäinen vapina ilman muita tyypillisiä oireita viittaa taudin varhaisvaiheeseen tai toiseen diagnoosiin. Iäkkäillä ihmisillä spontaanien liikkeiden väheneminen tai pienillä askeleilla kävely (reumaattinen) voi johtua masennuksesta tai dementiasta; tällaisia tapauksia voi olla vaikea erottaa Parkinsonin taudista.

Parkinsonismin syy määritetään potilaan sairaushistorian ja aivokuvantamisen perusteella. Traumaattinen aivovamma, aivohalvaus, vesipää, lääke- ja toksiinialtistus sekä muiden degeneratiivisten neurologisten sairauksien historia ovat tärkeitä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parkinsonin taudin hoito

Parkinsonin taudin lääkkeet

Perinteisesti ensimmäinen lääke on levodopa, mutta monet uskovat, että sen varhainen käyttö nopeuttaa sivuvaikutusten kehittymistä ja vähentää herkkyyttä lääkkeelle; he mieluummin eivät mahdollisuuksien mukaan määrää aluksi levodopaa, vaan käyttävät antikolinergisiä lääkkeitä, amantadiinia tai dopamiiniagonisteja.

Levodopa, dopamiinin esiaste, läpäisee veri-aivoesteen ja kulkeutuu tyvitumakkeisiin, joissa se dekarboksyloituu dopamiiniksi. Dekarboksylaasin estäjän karbidopan samanaikainen anto estää levodopan kataboliaa, jolloin sen annostusta voidaan pienentää ja sivuvaikutukset minimoituvat.

Levodopa on tehokkain bradykinesian ja jäykkyyden hoidossa, vaikka se vähentää myös merkittävästi vapinaa. Lievissä tapauksissa levodopa voi palauttaa potilaan lähes normaaliin tilaan ja siirtää vuodepotilaan avohoitoon.

Levodopan tärkeimpiä keskushermoston sivuvaikutuksia ovat painajaiset, ortostaattinen hypotensio, uneliaisuus, dyskinesiat ja hallusinaatiot tai delirium, erityisesti iäkkäillä dementiapotilailla. Perifeerisiä sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, liikahikoilu, vatsakouristukset ja takykardia. Dyskinesian kehittymiseen tarvittava annos pienenee hoidon jatkuessa. Joskus myös Parkinsonin taudin oireita lievittävä pienin annos aiheuttaa dyskinesioita.

Karbidopa/levodopa-valmistetta on saatavilla eri suhteissa 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 ja pitkävaikutteisina 50/200 mg tabletteina. Hoito aloitetaan 25/100 mg tabletilla, jota otetaan kolme kertaa päivässä. Annosta suurennetaan 4–7 päivän välein, kunnes saavutetaan maksimaalinen hyöty tai ilmenee sivuvaikutuksia. Sivuvaikutuksia minimoidaan lisäämällä annosta vähitellen ja ottamalla lääke aterioiden aikana tai niiden jälkeen (proteiinipitoiset ateriat voivat heikentää levodopan imeytymistä). Jos perifeeriset sivuvaikutukset ovat vallitsevia, karbidopa-annosta tulee suurentaa. Yleensä tarvitaan 400–1000 mg levodopaa päivässä jaettuina annoksina 2–5 tunnin välein. Joskus on tarpeen suurentaa vuorokausiannosta 2000 mg:aan2.

Joskus levodopaa on käytettävä motoristen toimintojen tukemiseen sen aiheuttamista hallusinaatioista tai deliriumista huolimatta. Psykoosia voidaan joskus hoitaa suun kautta otettavalla ketiapiinilla tai klotsapiinilla. Ne eivät juurikaan pahenna parkinsonismin oireita tai tekevät niin vähäisemmässä määrin kuin muut neuroleptit (esim. risperidoni, olantsapiini). Haloperidolia ei tule määrätä. Ketiapiinin aloitusannos on 25 mg 1-2 kertaa päivässä, ja sitä suurennetaan 25 mg:lla 1-3 päivän välein, jos sietokyky on hyvä, enintään 800 mg:aan päivässä. Klotsapiinin aloitusannos on 12,5-50 mg kerran päivässä, ja sitä suurennetaan 12,5-25 mg:aan kaksi kertaa päivässä kliinisen verikokeen viikoittaisen seurannan alaisena 6 kuukauden ajan, minkä jälkeen analyysi otetaan kahden viikon välein.

1. Käytetään myös levodopan yhdistelmää dekarboksylaasin estäjän benseratsidin ja katekolimetyylitransferaasin (KOMT) estäjien kanssa.
2. Samanlaista taktiikkaa käytetään yhdistelmälääke benseratsidi/levodopaa käytettäessä.

2–5 vuoden levodopahoidon jälkeen esiintyy useimmissa tapauksissa motorisia vaihteluita ("on-off"-ilmiö), jotka voivat olla seurausta levodopahoidosta tai taustalla olevasta sairaudesta. Tämän seurauksena paranemisaika jokaisen annoksen jälkeen lyhenee, ja voidaan erottaa vaiheita vaikeasta akinesiasta hallitsemattomaan hyperaktiivisuuteen. Perinteisesti, kun tällaisia vaihteluita ilmenee, levodopaa määrätään mahdollisimman tehokkaina annoksina, ja annosten välinen aika lyhennetään 1–2 tuntiin. Vaihtoehtoisesti lisätään dopamiiniagonisteja, määrätään levodopa/karbidopa (200/50 mg) ja selegiliiniä.

Parkinsonismin alkuvaiheiden monoterapiassa amantadiini 100 mg suun kautta 1-3 kertaa päivässä on tehokas 50 %:ssa tapauksista; sitä voidaan käyttää edelleen levodopan vaikutuksen tehostamiseksi. Lääke lisää dopaminergistä aktiivisuutta ja antikolinergisiä vaikutuksia. Useiden kuukausien monoterapian jälkeen amantadiini usein menettää tehonsa. Amantadiini lievittää Parkinsonin taudin kulkua neuroleptien käytön yhteydessä. Amantadiinin sivuvaikutuksia ovat jalkojen turvotus, oireinen livedo ja sekavuus.

Dopamiiniagonistit aktivoivat suoraan dopamiinireseptoreita tyvitumakkeissa. Annetaan suun kautta bromokriptiinia 1,25–50 mg kahdesti päivässä, pergolidia 0,05 mg kerran päivässä – 1,5 mg kolme kertaa päivässä, ropinirolia 0,25–8 mg kolme kertaa päivässä ja pramipeksolia 0,125–1,5 mg kolme kertaa päivässä. Yksinään annettuna ne ovat harvoin tehokkaita muutamaa vuotta pidempään, mutta voivat olla tehokkaita taudin kaikissa vaiheissa. Näiden lääkkeiden varhainen anto yhdessä pienten levodopa-annosten kanssa hidastaa dyskinesioiden ja on-off-ilmiön puhkeamista, mahdollisesti siksi, että dopamiiniagonistit stimuloivat dopamiinireseptoreita pidempään kuin levodopa. Tällainen stimulaatio on fysiologisempaa ja säilyttää reseptorit paremmin. Dopamiiniagonistit ovat hyödyllisiä myöhäisissä vaiheissa, kun vaste levodopalle on heikentynyt tai esiintyy on-off-ilmiö. Sivuvaikutukset (esim. sedaatio, pahoinvointi, ortostaattinen hypotensio, tajunnan hämärtyminen, delirium, psykoosi) rajoittavat dopamiiniagonistien käyttöä. Levodopan annoksen pienentäminen vähentää dopamiiniagonistien sivuvaikutuksia. Pergolidi aiheuttaa harvoin fibroosia (pleura-, retroperitoneaali- tai sydänläppäfibroosia).

Selegiliini, selektiivinen monoamiinioksidaasi B:n (MAOB) estäjä, estää toista kahdesta aivojen dopamiinia hajottavasta pääentsyymistä. Joskus lievän on-off-ilmiön yhteydessä selegiliini auttaa pidentämään levodopan vaikutusta. Varhaisessa vaiheessa monoterapiana annettuna selegiliini voi viivästyttää levodopan tarvetta noin vuodella. Aktivoimalla jäännösdopamiinia taudin varhaisessa vaiheessa tai vähentämällä dopamiinin oksidatiivista metaboliaa selegiliini hidastaa taudin etenemistä. 5 mg:n annos suun kautta kahdesti päivässä ei aiheuta hypertensiivistä kriisiä tyramiinia sisältävien juustojen syömisen jälkeen, toisin kuin epäselektiiviset MAO-estäjät, jotka estävät isoentsyymejä A ja B. Vaikka selegiliini itsessään on käytännössä sivuvaikutukseton, se voimistaa levodopan sivuvaikutuksia (esim. dyskinesioita, psykoottisia vaikutuksia, pahoinvointia), mikä edellyttää annoksen pienentämistä.

Rasagiliini, uusi MAOB-estäjä, joka ei metaboloidu amfetamiiniksi, näyttää olevan tehokas ja hyvin siedetty kaikissa taudin vaiheissa. Ei ole vielä selvää, onko rasagiliinilla vain oireenmukaista vai/ja hermoja suojaavaa vaikutusta.

Antikolinergisiä lääkkeitä voidaan käyttää monoterapiana taudin varhaisvaiheessa ja myöhemmin levodopan vaikutuksen tukemiseksi. Näitä ovat bentstropiini suun kautta 0,5 mg yöllä - 2 mg kolme kertaa päivässä ja triheksifenidyyli 2-5 mg suun kautta kolme kertaa päivässä. Antikolinergisesti vaikuttavat antihistamiinit ovat tehokkaita vapinan hoidossa (esim. difenhydramiini 25-50 mg suun kautta 2-4 kertaa päivässä, orfenadriini 50 mg suun kautta 1-4 kertaa päivässä). Antikolinergiset lääkkeet (esim. bentstropiini) voivat lievittää neuroleptien käytöstä johtuvia parkinsonismin oireita. Trisykliset masennuslääkkeet, joilla on antikolinerginen vaikutus (esim. amitriptyliini 10-150 mg suun kautta ennen nukkumaanmenoa), ovat tehokkaita yhdistettynä levodopaan. Antikolinergisten lääkkeiden annosta lisätään hyvin hitaasti. Antikolinergisten lääkkeiden sivuvaikutuksia, jotka ovat erityisen epämiellyttäviä iäkkäällä iällä, ovat: suun kuivuminen, virtsaumpi, ummetus, näköhäiriöt; sekavuus, delirium ja heikentynyt lämmönsäätely vähentyneen hikoilun vuoksi.

Katekoli-O-metyylitransferaasin (COMT) estäjät (esim. entakaponi, tolkaponi) estävät dopamiinin hajoamista ja ovat siksi tehokkaita yhdessä levodopan kanssa. Levodopan, karbidopan ja entakaponin yhdistelmät ovat mahdollisia. Jokaista levodopa-annosta kohden määrätään 200 mg entakaponia kerran vuorokaudessa, mutta enintään 1600 mg/vrk (esimerkiksi jos levodopaa käytetään 5 kertaa vuorokaudessa, määrätään 1 g entakaponia kerran vuorokaudessa). Tolkaponia käytetään harvoin sen maksatoksisuuden vuoksi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Parkinsonin taudin kirurginen hoito

Jos tauti etenee nykyaikaisesta hoidosta huolimatta, herää kysymys kirurgisesta hoidosta. Valittu menetelmä on subtalamuksen korkeataajuinen sähköinen stimulaatio. Levodopan aiheuttamassa dyskinesiassa tehdään globus palliduksen posteroventraalisen segmentin stereotaktinen tuho (pallidotomia). Jos bradykinesia, "on-off"-ilmiö ja levodopan aiheuttama dyskinesia ovat enintään 4 vuotta vanhoja, leikkaus vähentää merkittävästi vastaavia vaivoja. Voimakkaan vapinan sattuessa talamuksen mediaalisen ventraalisen tumakkeen stimulaatio voi olla tehokasta. Kokeita tehdään hoidolla, joka mahdollisesti lisää dopamiinipitoisuutta aivoissa - alkion dopamiinineuronien siirrännäisellä.

Parkinsonin taudin fyysiset hoidot

Tavoitteena on lisätä Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden päivittäistä aktiivisuutta mahdollisimman paljon. Säännöllinen liikuntaohjelma tai fysioterapia voi auttaa parantamaan potilaiden fyysistä kuntoa ja opettamaan heille selviytymisstrategioita. Ummetus on yleistä taudin, Parkinsonin taudin lääkkeiden ja vähentyneen aktiivisuuden vuoksi, joten on noudatettava runsaskuituista ruokavaliota. Ravintolisät (esim. psyllium) ja lievät ulostuslääkkeet (esim. bisakodyyli 10–20 mg suun kautta kerran päivässä) voivat auttaa.