Shankroid: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Sukupuolitautia (synonyymit: kolmas sukupuolitauti, pehmeä chancre, sukupuolihaava) esiintyy Afrikan, Aasian ja Amerikan maissa. Kansainvälisten suhteiden ja matkailun kasvun myötä tartunta voi kuitenkin levitä myös muihin maihin.

Kanavirusta esiintyy endeemisenä joillakin Yhdysvaltojen alueilla, ja yksittäisiä epidemioita esiintyy. Kanavirusta on osoitettu olevan HIV-tartunnan kofaktori, ja Yhdysvalloissa ja muissa maissa on raportoitu korkeita HIV-infektioiden määriä kanavirusta sairastavilla potilailla. Noin 10 prosentilla kanavirusta sairastavista potilaista voi olla samanaikainen T. pallidum -infektio ja HSV-infektio.

Kankroidin syyt ja patogeneesi. Kankroidin aiheuttaja on streptobasill Haemophilis Dukreу, jonka Ferrary kuvasi ensimmäisenä ja samanaikaisesti O. V. Peterson vuonna 1887, Ducrey vuonna 1889 ja sitten N. Krefting vuonna 1892, M. Unna vuonna 1892. Streptobasill on lyhyt (1,5–2 μm), ohut (0,5–0,6 μm) läpimitaltaan oleva sauva, jossa on useita pyöristettyjä päitä ja keskellä kurouma. Se sijaitsee yksittäin tai yhdensuuntaisesti poikittain ketjujen muodossa (5–25 sauvaa), joista se on saanut nimen streptobasilliksi. Aiheuttaja muistuttaa ulkonäöltään kahdeksikkoja, käsipainoja, harvemmin kokkilajia. Taudin alkuvaiheessa sauva sijaitsee solunulkoisesti ja myöhemmissä muodoissa solunsisäisesti. Se ei sisällä endotoksiineja eikä vapauta toksiineja. Mikrobi kuolee nopeasti kuumennettaessa (50 °C:n lämpötilassa – 5 minuutin kuluessa). Mädässä basillit säilyttävät virulenssin jopa 6-8 päivää huoneenlämmössä, jopa 10 päivää - alhaisessa lämpötilassa.

Kankroidin epidemiologia. Infektio tapahtuu suorassa kosketuksessa, yksinomaan yhdynnän aikana. Taudinaiheuttaja sijaitsee sukupuolielimissä, harvemmin reisien sisäsyrjissä, perianaalisesti, harvoin kohdunkaulassa ja emättimessä. Kankroideja on kuvattu suun limakalvoilla ja sormissa. Harvoin tartunta välittyy esineiden välityksellä. Miehet sairastuvat useammin, ja naiset voivat olla basillien kantajia. Sairauden jälkeen ei ole immuniteettia. Miehillä itämisaika on 2–3 päivää, joskus 2–3 viikkoa, naisilla 2–3 viikosta 3–5 kuukauteen.

Haavauman oireet. Mikrobin sisäänvientikohtaan kehittyy pieni kirkkaanpunainen täplä. Seuraavana päivänä täplän päälle muodostuu papule, jonka jälkeen muodostuu läpinäkyvää sisältöä sisältävä rakkula. Rakkulan sisältö sameutuu ja muodostuu märkäistä nestettä. 3–4 päivän kuluttua märkärakkula avautuu ja muodostuu haavauma, joka on hieman terveen ihon yläpuolella koholla, taipuvainen kasvamaan reunoilta ja ulottuu jopa 1,0–1,5 cm:n kokoiseksi. Haava on pyöreä, epäsäännöllinen, sen reunat ovat syöpyneet, kuluneet, pehmeät ja epätasaisen pehmeän pohjan omaava. Pohja on peittynyt kellertävänharmaaseen kerrokseen. Haavauman reunat ovat koholla ja niissä on akuutti tulehduksellinen reunus. Tunnustelu osoittaa, että haavauman pohja on pehmeä. Haavauman otsikkouurteen haavaumat ovat poikkeuksellisen tiivistyneitä. Streptobasilleja havaitaan haavauman märkäisestä eritteestä. Miehillä haava on kivulias, kun taas naisilla kipu voi olla olematon tai merkityksetön. Haavaumat voivat lisääntyä autoinokulaation vuoksi. Ensisijainen haavauma voi sijaita keskellä, ja sen ympärille muodostua "tytär"pehmeitä haavaumia. Eteneminen pysähtyy 2-4 viikon kuluttua, märkäinen vuoto, haavaumien määrä ja tulehdusprosessi vähenevät vähitellen, minkä seurauksena haavaumat rakeistuvat ja muodostuvat arvet. Ilman komplikaatioita sankroidi paranee 1-2 kuukaudessa.

Tyypillisten chancroid-muotojen lisäksi erotetaan muita epätyypillisiä lajikkeita:

• kohonnut sankroidi, jossa haavan pohja on koholla rakeistumisen vuoksi, minkä seurauksena haava on hieman koholla ympäröivän ihon pinnan yläpuolelle;
• serpentiinimäinen chancroid, jolle on ominaista haavauman yhden reunan hidas perifeerinen kasvu;
• follikulaarinen chancroid, joka esiintyy taudinaiheuttajan tunkeutumisen seurauksena talirauhasten tai karvatuppien erittymiskanaviin, mikä johtaa yksittäisten ja useiden kyhmyjen muodostumiseen, joiden keskellä on syviä haavaumia, joilla on märkivää purkausta;
• suppilonmuotoinen chancroid - esiintyy harvoin, peniksen sepelvaltimoiden urassa, on rajoitettu, kartion muodossa, jossa on tiivistyminen, pohjassa on haavauma ja yläosa tunkeutuu ihonalaiskudokseen;
• difteriittinen chancroid, jossa haava on syvä, pohja on peitetty tiheällä likaisella keltaisella fibrinoidipinnoitteella. Se kestää pitkään;
• märkäinen haavauma, jolle on ominaista pitkään jatkuvien rakkuloiden muodostuminen. Sisältö kuivuu ja muodostaa kuoren. Kuoren poistamisen jälkeen paljastuu: syvä haavauma;
• herpeettinen sankroidi, kliinisesti samanlainen kuin yksinkertainen vesikulaarinen jäkälä. Se on altis autoinokulaatiolle. Kehittyy nivusimusolmuketulehdus. Streptobasilleja löytyy vesikkelien sisällöstä;
• nodulaarinen sankroidi - tiivistyminen tunnustellaan leesion pohjalla;
• chancroid, jolle on ominaista kivuliaiden halkeamien esiintyminen voimakkaalla reaktiolla. Paikallistuu ihon taitoksiin;
• gangrenoottinen sankroidi, joka muodostuu anaerobisten mikrobien tunkeutumisen ja fusospirilloosin seurauksena. Haavaumat kasvavat tässä tapauksessa perifeerisesti, syvät kudokset hajoavat, jolloin muodostuu reunattomia haavaumia ja niiden alla syviä käytäviä, jotka miehillä voivat johtaa paisuvaisten kappaleiden tuhoutumiseen ja sen seurauksena peniksen amputointiin, johon liittyy voimakasta verenvuotoa;
• fageeninen sankroidi, joka eroaa gangreenasta rajaviivan puuttumisen ja gangreenan etenemisen osalta sisäänpäin ja reunoja pitkin. Vilunväristyksiä esiintyy, ruumiinlämpö nousee ja joskus kehittyy sepsis.
• Sekamuotoinen kankroidi, joka kehittyy streptobasillin ja vaalean trepopeemin tunkeutumisen seurauksena samanaikaisesti tai peräkkäin. Tässä tapauksessa ensin ilmaantuu kankroidi ja sitten kuppa. Kankroidihaava muodostuu 2–3 päivässä ja syfiliittinen haavauma 3–4 viikossa. Taudinaiheuttajien havaitseminen on tärkeää.

Kananmunan komplikaatiot. Lymfangiitti on yleinen kananmunan komplikaatio, sillä prosessiin osallistuvat miehillä peniksen takaosan imusuonet ja naisilla häpyhuulet. Suonesta tulee tiivis, ihoon kiinnittymätön jänne, joka kulkee haavaumasta imusolmukkeisiin. Iho muuttuu hyperemiaksi ja turvonneeksi, mutta siihen muodostuu tiheitä kyhmyjä. Ne voivat liueta tai haavautua.

Kupla. Havaitaan 40–50 %:lla potilaista. Ilmenee 2–4 viikkoa sen jälkeen, kun streptobasilli tunkeutuu alueellisiin imusolmukkeisiin, useimmiten nivusimusolmukkeisiin. Kuplan kehittymistä edistävät fyysinen rasitus ja polttavien lääkkeiden käyttö. Patologiseen prosessiin osallistuu yksi tai useampi imusolmuke. Periadeniitin kehittyessä imusolmukkeet voivat yhdistyä toisiinsa ja muodostaa kasaumia. Solmun yläpuolella oleva iho on hyperemiaa, turvotusta, kivuliasta, ruumiinlämpö nousee ja esiintyy huonovointisuutta. Myöhemmin tulehdus laantuu, keskus pehmenee ja esiintyy fluktuaatioilmiöitä. Iho ohenee ja rappeutuu, syntyneestä ontelosta vapautuu paljon vereen sekoittunutta mätää, joskus ontelo rakeistuu ja muodostuu arpi. Usein kupla muuttuu suureksi haavaumaksi, jota usein ympäröivät uudet leesiot (chankroottinen kupla). Joillakin uhreilla prosessi on hidas, ja kylmäpaiseiden muodostuessa muodostuu syviä, fistuloita käytäviä (struumakupla). Adenopatiaa voi esiintyä useita viikkoja tai kuukausia hoidon jälkeen.

Fimoosi. Kehittyy useiden haavaumien muodostumisen seurauksena esinahan sisäkerrokseen tai sen reunaan, mikä lisää peniksen kokoa esinahan turvotuksen vuoksi. Iho muuttuu hyperemiaksi, esinahan pussin aukko kapenee ja havaitaan runsasta märkäistä vuotoa, kohonnutta ruumiinlämpöä ja kipua.

Parafimoosi. Harvoin kehittyy, turvonnut esinahka kietoutuu pakotetusti pään taakse, mikä puristaa penistä pään uraan ja johtaa verenkierron häiriintymiseen. Peniksen pää turpoaa, sen tilavuus kasvaa, väri muuttuu sinertäväksi, kehittyy voimakasta kipua, ja pään ja esinahan nekroosi voi muodostua.

Laboratoriodiagnostiikka. Streptobasillin havaitsemiseksi tarvitaan haavaumia ja märkäistä vuotoa avatuista tai avaamattomista imusolmukkeista (kuplista). Tätä varten alueet, joista materiaali otetaan, puhdistetaan, levitetään lasille ja värjätään Romanovsky-Giemsa-menetelmällä tai metyleenisinisellä; ne ovat negatiivisia Gram-värjäyksessä. Valmiste tulee värjätä kevyen lämmityksen jälkeen. Jos tulokset ovat negatiivisia, voidaan käyttää autoinokulaatiomenetelmää levittämällä mätää tai paloja, jotka on poistettu nekroottisen kudoksen haavaisista pesäkkeistä.

Kankroidin lopullinen diagnoosi edellyttää H. ducreyi -puhdasviljelmän eristämistä erityisille elatusalustoille, joita ei ole kaupallisesti saatavilla; jopa näillä elatusalustoilla herkkyys on alle 80 % ja yleensä alhaisempi. Todennäköinen diagnoosi (sekä hoidon että seurannan kannalta) voidaan tehdä, jos potilaalla on yksi tai useampi kivulias sukupuolielinten haavauma ja (a) haavaeritteen tummakenttätutkimuksessa tai serologisessa kuppatestissä ei ole näyttöä T. pallidum -infektiosta vähintään 7 päivää haavauman puhkeamisen jälkeen ja (b) haavaumien ulkonäkö ja sijainti sekä mahdollinen alueellinen imusolmukkeiden vaurioituminen ovat tyypillisiä kankroidille ja HSV-testi on negatiivinen. Kivuliaan haavauman ja nivusalueen arkojen imusolmukkeiden yhdistelmä (joita esiintyy kolmasosalla potilaista) vahvistaa kankroidin läsnäolon, ja jos tähän yhdistelmään liittyy imusolmukkeiden märkimistä, se on lähes patognomoninen. PCR:n odotetaan pian tulevan laajalti saatavilla olevaksi menetelmäksi kankroidin diagnosoinnissa.

Kankroidin hoito. Käytetään antibiootteja ja sulfonamideja. Atsitromysiiniä (atsimed) määrätään 1,0 g suun kautta kerran tai keftriaksonia 250 mg lihakseen kerran tai erytromysiiniä 500 mg 4 kertaa päivässä 7 päivän ajan tai siprofloksasiinia 500 mg 2 kertaa päivässä 3 päivän ajan.

Onnistunut kankroidin hoito johtaa parantumiseen, kliinisten oireiden häviämiseen ja infektion leviämisen estämiseen muille. Laajojen leesioiden tapauksessa arpeutumista voi esiintyä onnistuneesta hoidosta huolimatta.

Suositellut järjestelmät

Atsitromysiini 1 g suun kautta kerran

Tai keftriaksonia 250 mg lihakseen (i.m.) kerran

Tai siprofloksasiinia 500 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 3 päivän ajan

Tai erytromysiiniemäs 500 mg suun kautta 4 kertaa päivässä 7 päivän ajan

HUOMAUTUS: Siprofloksasiini on vasta-aiheinen raskaana oleville tai imettäville naisille ja alle 18-vuotiaille.

Kaikki neljä hoito-ohjelmaa ovat tehokkaita HIV-infektion sairastavien potilaiden kankroidin hoidossa. Atsitromysiinillä ja keftriaksonilla on se etu, että ne annetaan kerta-annoksena. Useita siprofloksasiinille tai erytromysiinille resistenttejä kantoja on raportoitu ympäri maailmaa.

Muita potilaan hoitoon liittyviä näkökohtia

HIV-tartunnan saaneiden ja ympärileikkaamattomien potilaiden hoito voi olla vähemmän tehokasta kuin potilailla, joilla ei ole HIV-tartuntaa tai jotka on ympärileikattu. Kun sankroidi diagnosoidaan, HIV-testi tulee tehdä samanaikaisesti. Serologiset kupan ja HIV:n testit tulee toistaa kolmen kuukauden kuluttua, jos näiden testien alkuperäiset tulokset olivat negatiivisia.

Seurantatarkkailun

Potilaat tulee tutkia uudelleen 3–7 päivää hoidon aloittamisen jälkeen. Onnistuneen hoidon jälkeen haavaumat paranevat oireenmukaisesti 3 päivän kuluessa ja objektiivisesti 7 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Jos kliinistä paranemista ei havaita, lääkärin tulee harkita seuraavia mahdollisuuksia: a) väärä diagnoosi, b) samanaikainen infektio toisen sukupuolitaudin kanssa, c) potilaalla on HIV-tartunta, d) hoidon laiminlyönti tai e) aiheuttava H. ducreyi -kanta on resistentti määrätylle lääkkeelle. Täydelliseen paranemiseen tarvittava aika riippuu haavan koosta; suuri haava voi vaatia yli 2 viikon hoitoa. Lisäksi paraneminen on hitaampaa joillakin ympärileikkaamattomilla miehillä, joiden haava sijaitsee esinahan alla. Fluktuoivien imusolmukkeiden kliininen paraneminen kestää kauemmin kuin haavan paraneminen, ja jopa onnistuneen hoidon jälkeen drenaaatio voi olla tarpeen. Kuplakuplien viiltäminen ja drenaaatio voi olla parempi vaihtoehto kuin sisällön imeminen ruiskulla, koska drenaaatio vaatii vähemmän myöhempiä toimenpiteitä, vaikka imu on yksinkertaisempi toimenpide.

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Henkilöt, jotka ovat olleet seksuaalisessa kontaktissa chancroid-potilaiden kanssa 10 päivän kuluessa ennen kliinisten oireiden alkamista näillä potilailla, tulee tutkia ja hoitaa, vaikka heillä ei olisikaan taudin oireita.

Erityishuomautuksia

Raskaus

Atsitromysiinin turvallisuutta raskaana oleville ja imettäville naisille ei ole vahvistettu. Siprofloksasiini on vasta-aiheinen raskauden aikana. Kankroidiin liittyvistä haitallisista raskaustuloksista tai sikiön poikkeavuuksista ei ole raportoitu.

HIV-infektio

HIV-koinfektion omaavia potilaita tulee seurata tarkasti. Nämä potilaat saattavat tarvita pidempiä hoitojaksoja kuin tässä ohjeessa suositellaan. Haavojen paraneminen voi viivästyä HIV-tartunnan saaneilla potilailla, ja mikä tahansa hoito-ohjelma voi olla tehoton. Koska tiedot suositeltujen keftriaksoni- ja atsitromysiini-hoito-ohjelmien terapeuttisesta tehosta HIV-tartunnan saaneilla potilailla ovat rajalliset, niitä voidaan käyttää näillä potilailla, jos seuranta on saatavilla. Jotkut asiantuntijat ehdottavat 7 päivän erytromysiinihoitoa HIV-tartunnan saaneille potilaille.

[ 1 ]