Kryptorchidismi

Kryptorkidismi on tila, jossa toinen tai molemmat kivekset eivät ole laskeutuneet kivespussiin. Kryptorkidismi on usein kivesten hormonaalisen ja lisääntymistoiminnan toimintahäiriön syy. Normaalin fysiologisen kehityksen myötä niiden tulisi olla kivespussissa syntymässä tai ensimmäisen elinvuoden loppuun mennessä. Tämä on välttämätön edellytys niiden normaalille toiminnalle.

[ 1 ]

Epidemiologia

Kryptorkidismi on yleinen seksuaalisen kehityksen häiriö lapsuudessa. Kirjallisuuden mukaan sitä esiintyy 2–4 %:lla vastasyntyneistä ja 15–30 %:lla keskosista syntymän yhteydessä. Iän myötä sen esiintyvyys vähenee ja alle 14-vuotiailla lapsilla se on 0,3–3 %. Shakhbazyanin mukaan oikeanpuoleista kryptorkidismia esiintyy 50,8 %:lla, vasemmanpuoleista kryptorkidismia 35,3 %:lla ja molemminpuolista kryptorkidismia 13,9 %:lla potilaista.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt kryptorchidismi

Kryptorchidismia aiheuttavat tekijät voidaan jakaa kolmeen ryhmään.

1. Mekaaniset tekijät: nivuskanavan ahtaus, vatsakalvon ja kivespussin emättimen prosessin alikehittyminen, siemennuoran ja sen verisuonten lyheneminen ja alikehittyminen, ohjaavan nivelsiteen ja sen vatsaontelon sisäisten kiinnikkeiden puuttuminen, siemenvaltimon hypoplasia, riittämätön verenkierto kiveksiin, tyrä.
2. Hormonaalinen puutos, joka riippuu monista syistä. Kivesten laskeutumisprosessin häiriintyminen johtuu Leydigin solujen riittämättömästä stimulaatiosta äidin istukkahormonilla. Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän gonadotrooppisen toiminnan muutokset johtavat erilaistumishormonien puutteeseen ja sukurauhasten dysgeneesiin. Myöhemmin, postnataalisen kehityksen aikana, laskeutumattomien kivesten dysplastiset-dystrofiset ilmiöt etenevät. Muita tekijöitä tässä tapauksessa ovat lämpötilan häiriöt ja entsymaattisten prosessien poikkeama kiveskudoksessa. Jatkuva trauma johtaa vasta-aineiden kertymiseen vereen ja autoaggression kehittymiseen. Autoimmuunikonflikti pahentaa kivesten parenkyymin vaurioita.
3. Kivesten endogeeniset kehityshäiriöt, vähentynyt herkkyys hormoneille. Kivesten laskeutumisprosessi ei riipu pelkästään stimulaatiosta, vaan myös alkion Leydigin solujen herkkyydestä äidin gonadotropiinille, kuten esimerkiksi epätäydellisen maskulinisaation oireyhtymässä tai kohde-elinten riittämättömästä herkkyydestä androgeeneille (kivesten feminisaatio-oireyhtymässä), sekä muiden vastaanottavien elinten (ohjausside, siemenjohdin jne.) tilasta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Synnyssä

Kokeellisesti on todistettu, että kivesten laskeutumista kivespussiin säätelevät hormonit: äidin istukkahormoni stimuloi androgeenien eritystä alkion kiveksissä, ja alkion Leydigin solujen erittämät androgeenit aiheuttavat lisäkiveksen, kiveksen ja ohjausnivelsiteen siemenjohtimen ja siementiehyiden kasvua. Näin ollen koko normaali kivesten muodostumis- ja laskeutumisprosessi kivespussiin, alkaen sukupuolielinten oikeasta asettumisesta, määräytyy kromosomien, sikiön sukupuolirauhasten hormonien, äidin istukkahormonin ja sikiön luteinisoivan hormonin mukaan. Koko prosessi suoritetaan kohdun 6. elinkuukauden ja postnataalisen elinviikon välillä.

Kliinisen kokemuksen karttuessa yhä enemmän tietoja viittaa siihen, että kryptorkidismiin liittyy useita sairauksia. Tällä hetkellä tunnetaan yli 36 oireyhtymää (kuten Kallmanin oireyhtymä) ja sairautta, joihin liittyy kryptorkidismia. Kryptorkidismin diagnoosi itsenäisenä sairautena on pätevä vain tapauksissa, joissa se (tai kivesten ulkosyrjä) on ainoa kehityshäiriö.

Lukuisat viime vuosina ilmestyneet raportit osoittavat, että taudille on ominaista paitsi kivesten epänormaali asento, myös aivolisäke-sukurauhasten kompleksin toiminnan merkittävinä häiriöinä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Oireet kryptorchidismi

Kryptorkidismi jaetaan synnynnäiseen ja hankittuun, yksi- ja molemminpuoliseen kivesten sijainnin mukaan vatsan ja nivusten alueen kivespussiin. Todelliseen kryptorkidismiin liittyy aina kivespussin toisen tai koko puolen kehittymättömyys. Hamilton kuvasi tämän oireen vuonna 1937. Kives juuttuu alaspäin suuntautuessaan ja voi sijaita vatsaontelossa (vatsan alueen kryptorkidismi) tai, mikä on yleisempää, nivuskanavassa (nivusten kryptorkidismi). Monorkismia ja anorkismia esiintyy 1–3 %:lla kaikista kryptorkidismista kärsivistä.

Yksipuolisessa kryptorchidismissa lisääntymis- ja hormonaaliset toiminnot suorittaa yksi kives, joka lasketaan kivespussiin.

Aidon kryptorkidismin nivusmuoto on erotettava pseudokryptorkidismista (vaeltava kives), jossa normaalisti laskeutunut kives voi ajoittain olla kivespussin ulkopuolella sitä nostavan lihaksen voimakkaan supistuksen vaikutuksesta (voimakas kremasterinen refleksi). Tunnusteltaessa tällainen kives laskeutuu helposti kivespussiin. Kryptorkidismia lähellä oleva tila on kiveksen ulkonema. Jos kiveksen epätäydellinen siirtyminen johtaa kryptorkidismiin, niin poikkeama laskeutumisreitiltä johtaa ulkonemaan eli sen epätavalliseen sijaintiin. Nivuskanavan läpi kulkenut kives ei laskeudu kivespussiin, vaan sijaitsee ihon alla jollakin viereisistä alueista.

Tätä patologiaa edistävät ohjaavan nivelsiteen synnynnäiset viat. Erotetaan prefaskiaalinen (testis refluxus) ja pinnallinen nivusulkoinen kives. Tässä tapauksessa selkäydin on normaalin pituinen, mutta kives on siirtynyt nivuskanavan etupuolelle. Kryptoridismin ja ektopian erotusdiagnostiikka on tärkeää hoitotaktiikan valinnassa. Jos ensimmäisessä käytetään hormonihoitoa, jälkimmäisessä tarvitaan vain kirurginen hoito. Usein ilman kiveksen kirurgista vapauttamista on mahdotonta diagnosoida ja erottaa ektopiaa todellisesta kryptorkidismista. Välikiveksinen, reisiluun kiveksinen ja ristikkäinen ektopia ovat harvinaisia. On myös harvinaista, että molemmat kivekset sijaitsevat kivespussin samassa puoliskossa.

Sekä synnynnäisessä että kokeellisessa kryptorkidismissa saatiin tuloksia, jotka osoittivat, että dystoopisissa kiveksissä spermatogeenisen epiteelin rappeutumisprosesseja esiintyy tubulusten halkaisijan, spermatogonioiden määrän ja kiveksen massan pienentyessä. Muutoksia havaittiin kaikissa spermatogeneettisen sarjan soluissa. Suurimmat puutteet olivat erilaistumisen korkeammissa vaiheissa olevissa sukusoluissa. Histomorfometrisen analyysin avulla voitiin osoittaa, että kryptorkidismissa kiveksissä ei esiinny kehityshäiriöitä ennen lapsen toisen elinvuoden loppua. Tästä eteenpäin voidaan kuitenkin havaita selkeä muutos spermatogonioiden määrässä sekä siementiehyiden kaventuminen normaaliin kokoon verrattuna. Niinpä kryptorkidismissa ja ektopiassa kivesten vaurio ilmenee kahden elinvuoden jälkeen.

Normaali spermatogeneesi tapahtuu vain tietyssä lämpötilassa, joka miehillä kivespussissa on 1,5–2 °C alhaisempi kuin kehon lämpötila. Alkioepiteeli on erittäin herkkä tälle. Kivesten lämpötilan nousu voi johtaa spermatogeneesin pysähtymiseen ja hedelmättömyyteen. Kivesten siirtyminen vatsaan tai nivuskanavaan, kuumat kylvyt, kuumesairaudet tai erittäin korkeat ympäristön lämpötilat voivat aiheuttaa degeneratiivisia muutoksia alkioepiteelissä miehillä. Kivesten optimaalisen lämpötilan ylläpito taataan vain niiden sijainnilla kivespussissa, jolla on lämmönsäätelytehtävä. Alkioepiteelin degeneratiivisten muutosten aste kasvaa ylikuumenemisen keston myötä.

Edellä esitetyn mukaisesti kryptorkidismin hoito ehdotettiin aloitettavaksi ennen toisen elinvuoden loppua. Hyvä ennuste havaittiin myös tapauksissa, joissa kryptorkidismi jatkui seitsemänteen elinvuoteen asti. Mekanismit, jotka johtavat alkioepiteelin lisääntymiskyvyn heikkenemiseen tai katoamiseen, ovat edelleen epäselviä. Oletetaan, että kryptorkidismissa kiveksissä tapahtuvan spermatogonioiden mitoottiseen jakautumiskykyyn kohdistuvan ylikuumenemisen haitallisen vaikutuksen lisäksi autoimmunologiset prosessit johtavat epiteelin rappeuttaviin vaurioihin.

A. Attanasion ym. tutkimukset keskittyivät spermatogeneesin hormonaalisen säätelyn häiriöiden tutkimiseen. Niissä tutkittiin kivesten hormonaalista toimintaa murrosikää edeltävällä kaudella hCG:n (ihmisen istukkagonadotropiini) vaikutuksen alaisena. Vertailtiin T:n eritystä normaaleissa kiveksissä ja kryptorkidismissa. Lisäksi havaittiin mahdollisuus stimuloida kiveksien T:n eritystä kryptorkidismissa hCG:n vaikutuksen alaisena. Kivesten normaali endokriininen toiminta on edellytys niiden normaalille laskeutumiselle. Kun patologia poistettiin hCG-hoidolla, kiveksillä oli parempi hedelmöityskyky verrattuna kiveksiin, joiden kryptorkidismi poistettiin kirurgisesti. Tähän mennessä ei ole lopullisesti määritetty, kuinka kauan toisen tai molempien kivesten epänormaali asento voi jatkua, ennen kuin niissä ilmenee peruuttamattomia häiriöitä.

Kryptorchidismissa on riski kehittää useita komplikaatioita, jotka vaativat kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä: kryptorchidismiin liittyvä tyrän kuristuminen; laskeutumattoman kiveksen vääntyminen. Kiveksen pitkäaikainen dystopia paitsi häiritsee sen toimintaa, myös voi aiheuttaa pahanlaatuista rappeutumista. Kryptorchidismiin liittyy usein toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien alikehittyneisyys.

Kryptorchidismin oireita ovat yhden tai kahden kiveksen puuttuminen kivespussista. Havaitaan kiveksen (tai sen puolet) vajaatoiminta ja kremasterisen refleksin puuttuminen. Nuorilla ja miehillä voi esiintyä hypogonadismin oireita, siittiöiden tuotantohäiriöitä ja hedelmättömyyttä.

[ 20 ], [ 21 ]

Lomakkeet

Kiveksien muutosten asteesta riippuen puberteetti-iässä olevilla pojilla on neljä erilaista laskeutumatonta kivestä:

• I - minimaalisilla muutoksilla; tubulusten halkaisija vastaa ikää, sisältää normaalin määrän spermatogonioita; Sertoli-solujen lukumäärä, niiden morfologia ja ultrastruktuuri pysyvät muuttumattomina, tubulusten lievää hypoplasiaa havaitaan harvoin; murrosiän jälkeen tapahtuu normaalia spermatogeneesiä ja spermiogeneesiä;
• Tyyppi II - jolle on ominaista spermatogonioiden määrän väheneminen, lievä tai kohtalainen tubulaarinen hypoplasia normaalilla Sertoli-soluindeksillä (Sertoli-solujen lukumäärä tubulaarista osaa kohden); murrosiän jälkeen havaitaan spermatogeneesin viivästymistä ensimmäisen ja toisen asteen spermatosyyttien vaiheessa;
• Tyyppi III - tubulusten voimakas hypoplasia: niiden halkaisijan pieneneminen 140-200 µm:iin, spermatogonioiden määrän ja Sertolin soluindeksin väheneminen; murrosiän jälkeen tubuluksissa on vain kypsiä Sertolin soluja;
• Tyyppi IV - tyypillistä diffuusi Sertolin solujen hyperplasia, normaali tubuluksen läpimitta ja vähäinen määrä sukusoluja; murrosiän jälkeen sukusolut eivät kehity ja Sertolin solut pysyvät erilaistumattomina; tyvikalvo ja tunica propria paksuuntuvat.

Yksipuolisessa kryptorchidismissa vastakkaisen kiveksen rakenne pysyy normaalina 75 %:lla potilaista. Muissa tapauksissa muutokset ovat samat kuin laskeutumattomassa kiveksessä. Niiden luonne riippuu kiveksen sijainnista: mitä alempana ja lähempänä kivespussia kives sijaitsee, sitä lähempänä sen rakenne on normaalia, ja päinvastoin. Selkeimmät muutokset havaitaan normaalilla paikalla sijaitsevissa kiveksissä.

Leydigin solujen määrä on yleensä lisääntynyt murrosiässä ja nuoruusiässä olevilla henkilöillä. Soluja on neljää tyyppiä:

• Tyyppi I - normaali;
• Tyyppi II - pyöreillä ytimillä, suurella määrällä sytoplasmisia lipidejä ja vähentyneellä GER:llä; muodostavat jopa 20–40% kiveksen Leydigin solujen kokonaismäärästä;
• Tyyppi III - patologisesti erilaistuneet solut, joissa on parakiteisiä sulkeumia ja
• Tyyppi IV - kypsymättömät solut. Tyypin I Leydigin solut ovat yleensä vallitsevia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Hoito kryptorchidismi

Ennen murrosikää aloitettu kryptorkidismin hoito gonadotropiineilla on 50-prosenttisesti tehokas. Lisääntymistoiminnan ennuste riippuu hoidon aloitusiästä.

WHO:n vuonna 1973 koolle kutsumassa kryptorchismia käsittelevässä konferenssissa suositeltiin dystoopisten kivesten varhaista hoitoa. Hoito tulisi suorittaa lapsen toisen ikävuoden loppuun mennessä. Optimaalinen hoitojakso on 6.–24. ikäkuukauteen.

Ensimmäisen elinvuoden aikana lapset saavat 250 IU hCG:tä kaksi kertaa viikossa viiden viikon ajan. Toisen vuoden aikana lääkettä annetaan 500 IU kaksi kertaa viikossa viiden viikon ajan. Jos varhaisen hoidon aika unohtuu, hoitoa jatketaan samoilla annoksilla 6 vuoden ikään asti. 7 vuoden iästä alkaen hCG:tä annetaan 1000 IU kaksi kertaa viikossa viiden viikon ajan. Lääkehoito on vasta-aiheista, jos ilmenee toissijaisia seksuaalisia ominaisuuksia. HCG-hoidon uusintajakso on suositeltavaa vain, jos ensimmäisen jakson jälkeen havaitaan ilmeistä, mutta riittämätöntä menestystä. Se suoritetaan 8 viikkoa ensimmäisen jakson päättymisen jälkeen. Aikuisille miehille annetaan 1500 IU hCG:tä kaksi kertaa viikossa kuukausittaisissa jaksoissa, joissa on kuukausittaiset tauot.

Jos konservatiivinen hoito on tehotonta, kirurginen hoito on aiheellista. Suotuisin aika tälle on lapsen 18.-24. elinkuukausi.

Leikkaus on tarpeen tapauksissa, joissa kiveksessä on ulkonevaa tilaa ja samanaikaista tyrää tai kryptorchidismia tyräleikkauksen jälkeen. On otettava huomioon, että dystooppisen kiveksen pahanlaatuisen rappeutumisen mahdollisuus on 35 kertaa suurempi kuin sen ollessa normaalissa asennossa.

Viimeisen vuosikymmenen aikana kryptorkidismin hoito Cryptocurilla on tullut mahdolliseksi jo nuorella iällä. Cryptocurin vaikuttava aine on gonadoreliini (gonadotropiinia vapauttava hormoni). Tämä on fysiologinen vapauttava hormoni (joka aiheuttaa sekä aivolisäkkeen gonadotropiinien - LH:n että FSH:n - eritystä). Se stimuloi paitsi LH:n ja FSH:n muodostumista aivolisäkkeessä, myös niiden eritystä. Cryptocurin päivittäinen toistuva nauttiminen jäljittelee sen fysiologista eritystä hypotalamuksessa, jolloin tapahtuu säädelty sykli: hypotalamus - aivolisäke - sukurauhaset, joka on spesifinen iän ja sukupuolen suhteen, ja tasapainoa säätelevät suprahypotalamuskeskukset.

Veren T-pitoisuus pysyy lapsuudelle tyypillisellä normaalialueella. Cryptocur-hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain, mieluiten 12.–24. elinkuukauden välillä. Hoitoa voidaan suorittaa myös vanhemmilla lapsilla. Tälle ei ole vasta-aiheita. Lääkettä käytetään nenään: ruiskutetaan kumpaankin sieraimeen 3 kertaa päivässä 4 viikon ajan. 3 kuukauden kuluttua hoitojakso voidaan toistaa. Vuotava nenä ei ole este Cryptocurin käytölle.

Yksi Cryptocure-injektiopullo sisältää 20 mg synteettistä gonadoreliinia vaikuttavana aineena 10 grammassa vesiliuosta. Injektiopullon sisältö vastaa noin 100 aerosoliannosta (1 annos sisältää 0,2 mg gonadoreliinia). Joskus hoidon aikana lapsilla voi lisääntyä kiihtyneisyyttä. Gonadoreliinia ja gonadotropiineja tai androgeeneja ei tule käyttää samanaikaisesti.