Desmoid

Kliinisessä käytännössä termin "desmoid" ohella käytetään termiä "aggressiivinen fibromatoosi". Harvemmin käytetään seuraavia synonyymejä: desmoidikasvain, juveniili fibromatoosi, syvä fibromatoosi, desmoidinen fibroma, invasiivinen fibroma, lihasaponeuroottinen fibromatoosi.

Desmoid (aggressiivinen fibromatoosi) on sidekudoskasvain, joka kehittyy jänteistä ja faskiaalisista aponeuroottisista rakenteista.

Muodollisesti desmoidisairautta ei pidetä pahanlaatuisena kasvaimena. Kuten tiedetään, kasvaimen pahanlaatuisuuden kliiniset kriteerit ovat infiltratiivinen kasvu ja etäpesäkkeiden muodostuminen. Desmoidisairautta ei metastasoidu, mutta sillä on kyky paikalliseen aggressiiviseen infiltratiiviseen kasvuun, johon liittyy tyvikalvojen ja faskiaalituppien tuhoutuminen - tämä on sen yhteinen ominaisuus pahanlaatuisten kasvainten kanssa. Samalla desmoidisairauten invasiivisen kasvun potentiaali ylittää merkittävästi monien todella pahanlaatuisten kasvainten potentiaalin. Juuri sen voimakas kyky tunkeutua ympäröiviin kudoksiin määrää kasvaimen paikallisten uusiutumisten korkean esiintymistiheyden radikaalien leikkausten jälkeen. Tällainen biologisten ominaisuuksien kompleksi määrittää desmoidisairauten sijainnin hyvänlaatuisuuden ja pahanlaatuisuuden rajalla ja tuo tämän kasvaimen lasten onkologin kiinnostuksen kohteeksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Harvinaisuuden vuoksi desmoidin esiintymistiheyttä ei ole määritetty. Tätä kasvainta voi esiintyä potilailla vastasyntyneistä vanhuuteen. Potilaiden joukossa on enimmäkseen miehiä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologinen rakenne ja etiopatogeneesi

Desmoidikasvaimen kasvun lähde on fibrosyytti. Kasvaimen muuttuessa desmoidisoluksi B-kateniini-proteiinin liikatuotanto on avainasemassa. Sen lisääntynyt pitoisuus havaitaan kaikilla potilailla. Tämä proteiini säätelee fibrosyyttien proliferatiivista aktiivisuutta. B-kateniinin määrän lisääntymisellä voi olla kaksi toisiinsa liittymätöntä syytä.

• Yksi näistä on APC-geenin (adenomatoottinen polypoosi coli -geeni) somaattinen mutaatio. Yksi tämän geenin tehtävistä on solunsisäisen B-kateniinin pitoisuuden säätely. Kliinisesti APC-geenin somaattinen mutaatio ilmenee Gardnerin oireyhtymänä - familiaalisena paksusuolen polypoosina, jonka esiintyvyys on 1:7000. APC-geenin penetranssi on 90 %. Gardnerin oireyhtymä on pakollinen paksusuolen esiaste. 15 %:lla aggressiivisesta fibromatoosista diagnosoiduista aikuisista havaitaan APC-geenin somaattinen mutaatio, joka lokalisoituu 5q22-q23:een. Lisäksi Gardnerin oireyhtymää sairastaville potilaille on tyypillistä kasvojen luiden (otsa-, etmoidiluu-, zygomaattiset, ylä- ja alaleuan) useita osteoomeja sekä epidermoidikystat ja ihon fibroomat.
• Vaihtoehtoisen kasvaimen fibrosyyttitransformaatiomekanismin laukaisevana tekijänä on c-sic-geenin ilmentymisen lisääntyminen ja siihen liittyvä PDGF:n (verihiutaleiden kasvutekijä) liikatuotanto. On osoitettu, että kohonneet PDGF-tasot johtavat B-kateniinitasojen nousuun. Todettu RM-antionkogeenin ilmentymisen väheneminen kasvainsoluissa on myös tärkeää desmoidin biologian ymmärtämisen kannalta. Erityisen kiinnostavaa on estrogeenireseptorien läsnäolon osoittaminen aggressiivisen fibromatoosin soluissa. Kuvataan tapauksia desmoidin ilmentymisestä raskauden aikana ja sen regressiosta vaihdevuosien taustalla, samoin kuin kasvainten kehittymisestä hiirikokeissa estrogeenin injektiokohdissa, minkä jälkeen se kehittyi käänteisesti injektioiden lopettamisen jälkeen.

Joillakin potilailla desmoidi kehittyy lihaksensisäisten injektioiden, vammojen ja kirurgisten toimenpiteiden kohdissa.

Desmoidiset oireet

Desmoidista kasvainta voi kehittyä kaikilla kehon alueilla, joilla on sidekudosta. Raajoissa paikallisesti kasvaimet syntyvät yksinomaan koukistajapinnoille (olkapään ja kyynärvarren etupinnat, säären takapinnat, reisi, pakaralihakset). Kasvaimen kasvun lähde on aina kudos, joka sijaitsee syvällä pinnallisen faskian suhteen. Tämä desmoidin tärkeä piirre toimii myös erotusdiagnostisena merkkinä, jonka avulla voidaan erottaa tämä kasvain muista sairauksista, kuten kämmenten fibromatoosista (Dupuytrenin kontraktuura). Kasvaimen kasvuvauhti on yleensä hidas, kun taas desmoidin uusiutuminen saavuttaa yleensä poistetun kasvaimen koon tai ylittää sen muutaman kuukauden kuluessa. On havaittu tapauksia monipesäkkeisestä kasvaimen kasvusta. Tässä tapauksessa yksittäisiä kasvainpesäkkeitä havaitaan yleensä samassa raajassa tai anatomisessa alueella. Monipesäkekasvainten esiintymistiheys on 10 %. Pakaralihasten ja reiden desmoidiin voi liittyä samanlainen kasvain lantio-ontelossa.

Kliinisesti desmoidi ilmenee tiheänä, kiinteänä tai hieman siirrettävänä kasvaimena, joka sijaitsee lihasten paksuudessa tai on läheisesti yhteydessä lihasmassaan. Kliinisessä kuvassa määrääviä tekijöitä ovat kasvaimen läsnäolo, kipu ja kasvaimen lokalisoitumiseen liittyvät oireet. Koska aggressiivinen fibromatoos kykenee tunkeutumaan paikallisesti, paikalliset oireet voivat liittyä paitsi tietyn anatomisen alueen elinten puristumiseen, myös kasvaimen kasvuun niihin. Kliinisellä erolla käsitteiden "vatsan desmoidin" (5 % tapauksista) ja "vatsan ulkopuolisen desmoidin" välillä ei ole morfologista perustaa. Tällainen ero johtuu pääasiassa kasvaimen kliinisen kuvan erityispiirteistä ja sen sijainnista vatsan alueella (suolitukoksen kehittyminen), kirurgisen hoidon monimutkaisuudesta kasvaimen tunkeutuessa vatsaontelon elimiin sekä huonommista tuloksista.

Desmoidin diagnoosi

Aggressiivisen fibromatoosin diagnostiikan tavoitteena on arvioida kasvaimen paikallinen tila, määrittää hormonaalinen tausta ja kirjata hoidon vaikutus. Kasvaimen rajojen ja sen suhteen verisuoniin määrittäminen on tärkeä tehtävä myöhemmän leikkauksen suunnittelussa ja on vaikeaa aggressiivisen paikallisen infiltratiivisen kasvun vuoksi. Tätä varten tulee käyttää ultraääntä, Doppler-dupleksiangioskannausta ja magneettikuvausta (MRI). Jos havaitaan yksittäinen muodostuma, on tarpeen sulkea pois muiden kasvainten esiintyminen samalla anatomisella alueella tai raajassa. Reiden ja pakaroiden pehmytkudosten desmoidin tapauksessa on tarpeen suorittaa lantion ultraäänitutkimus, jotta voidaan sulkea pois kasvaimen kasvu suuren iskiasaukon kautta ja kasvainkomponentin esiintyminen lantiossa. Vaurioituneen alueen röntgenkuvaus mahdollistaa kasvaimen aiheuttaman luun puristuksen aiheuttamien toissijaisten luumuutosten tunnistamisen.

Magneettikuvauksella voidaan desmoidirajat määrittää luotettavimmin (70–80 %:ssa tapauksista). Magneettikuvauksen korkea informaatiosisältö mahdollistaa myös muiden eristettyjen kasvainfokusten havaitsemisen tutkittavalla anatomisella alueella monikeskuksisessa aggressiivisessa fibromatoosissa (ultraäänen ja tietokonetomografian diagnostiset kyvyt ovat tässä suhteessa huomattavasti heikommat). Magneettikuvauksen suorittaminen leikkauksen jälkeen mahdollistaa sen tulosten arvioinnin verrattuna leikkausta edeltävään magneettikuvaan. On kuitenkin otettava huomioon, että leikkauksen jälkeisissä varhaisvaiheissa magneettikuvaus voi vaikeuttaa kasvaimen uusiutumisen erottamista leikkauksen jälkeisestä arpikudoksesta.

Desmoidisen yhteyden mahdollisuus paksusuolensyöpägeeniin tekee välttämättömäksi kolonoskopian ja maha-ruokatorven tähystyksen suorittamisen kaikille yli 10-vuotiaille desmoidista potilaille maha-suolikanavan polyyppien poissulkemiseksi. Hormonaalista taustaa arvioidaan seerumin estradiolin ja sukupuoliglobuliinin (SHBG) dynamiikan tutkimuksella.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pakolliset diagnostiset testit

• Täydellinen fyysinen tutkimus ja paikallisen tilan arviointi
• Kliininen verikoe
• Kliininen virtsaanalyysi
• Veren biokemia (elektrolyytit, kokonaisproteiini, maksan toimintakokeet, kreatiniini, urea, laktaattihydrogenaasi, alkalinen fosfataasi, fosfori-kalsiumaineenvaihdunta)
• Kulogrammi
• Retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimus
• Vaurioituneen alueen röntgenkuvaus
• Vaurioituneen alueen magneettikuvaus
• Vaurioituneen alueen ultraäänivärinen dupleksiskannaus
• Seerumin estradioli
• SHBQ (sukupuoleen liittyvä globuliini) -veriseerumi
• FEGDS ja OZH yli 10-vuotiailla potilailla
• EKG
• Angiografia
• Luiden röntgenkuvaus vaurioituneella alueella
• Kun se sijaitsee etummaisen vatsanseinämän ja lantion alueella:
  • erittyvä urografia;
  • kystografia

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoidihoito

Desmoidin hoito pelkästään kirurgisella menetelmällä osoittautui tehottomaksi: 75 %:lla leikatuista potilaista oli useita paikallisia kasvaimen uusiutumisia. Uusiutumisriski ei riipu sukupuolesta, sijainnista tai aiempien kirurgisten toimenpiteiden lukumäärästä, ja se liittyy desmoidin aggressiiviseen infiltratiiviseen kasvuun. Nykyvaiheessa desmoidin hoidon rajoittaminen pelkästään kirurgiseen leikkaukseen katsotaan virheeksi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konservatiivinen hoito

Aikuispotilailla on saatu rohkaisevia tuloksia desmoidikasvainten sädehoidolla (etäisyys-y-hoito annoksella 60 Gy tai enemmän), ja on mahdollista saavuttaa kasvaimen stabiloituminen ja jopa regressio. Sädehoidon antaminen lapsille on osoittautunut epäonnistuneeksi luuston epämuodostumien riskin vuoksi, joka johtuu luun kasvuvyöhykkeiden ennenaikaisesta sulkeutumisesta sädetetyillä alueilla.

Tällä hetkellä lupaavin tapa hoitaa desmoid-oireyhtymää lapsilla on radikaalin leikkauksen yhdistelmä pitkäaikaiseen (jopa 1,5–2 vuotta tai enemmän) sytostaattihoitoon (pienet metotreksaatti- ja vinblastiiniannokset) ja antiestrogeenilääkkeisiin (tamoksifeeni). Lääkehoito suoritetaan ennen leikkausta ja sen jälkeen.

• Preoperatiivisen hoidon tavoitteena on eristää kasvain ympäröivistä kudoksista, tiivistää se ja pienentää sen kokoa tai stabiloida se.
• Leikkauksen jälkeisen hoidon tavoitteena on estää desmoidin uusiutuminen poistetun kasvaimen pohjassa olevista mikroskooppisista jäänteistä.

Kun diagnosoidaan desmoidin uusiutumista potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet konservatiivista hoitoa, vaikka kasvain näyttäisi resektoitavalta, hoito tulee aloittaa kemohormonaalihoidolla.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurginen hoito

Desmoidin kirurgisen hoidon välttämätön vaatimus on leikkauksen radikaali luonne. Kun desmoid localisoituu raajojen pehmytkudoksiin, elinten poistoleikkaukset (amputaatiot ja nivelten katkaisut) sulkevat lähes pois paikallisen uusiutumisen mahdollisuuden. Kliinisessä käytännössä elinten poistoleikkauksia tehdään kuitenkin vain, jos elinten säilyttäville leikkauksille ei ole tiukkoja vasta-aiheita (pääsuonten ja hermojen sisäänkasvu, sisäänkasvu niveleen, jättimäinen demoidi, raajaan ympyränmuotoisesti vaikuttava). Elinten säilyttävä kirurginen hoito koostuu kaikkien kasvaimen solmukkeiden poistosta terveistä kudoksista. Kun desmoid localisoituu reisi- ja pakaralihasten pehmytkudoksiin, vakava ongelma on iskiashermo, joka voi olla osittain tai kokonaan osallisena desmoidiin; kasvaimen poistoon liittyy raajan leikkauksen jälkeisen monopareesin riski ja mahdollinen radikaalisuuden puute, koska iskiashermoa ei ole mahdollista vapauttaa kokonaan kasvaimesta leikkaamatta sitä. Samanlaisia ongelmia hermorunkojen kanssa esiintyy yläraajan desmoidin kanssa.

Yleensä merkittävä ongelma kasvaimen poiston jälkeen muodostuneiden vikojen plastiikkakirurgia on kasvainsolmukkeiden merkittävän määrän, voimakkaan arpikudoksen ja ehjien paikallisten kudosten puutteen vuoksi lukuisten toistuvien leikkausten jälkeen, joita usein suoritetaan potilaille, joilla on toistuvien relapsien vuoksi desmoidikasvusto, mikä aiheuttaa ongelmia. Tämä ongelma on erityisen vaikea, kun desmoidikasvusto sijaitsee rintakehässä ja vatsassa. Jälkimmäisissä tapauksissa synteettisten muovimateriaalien (esimerkiksi polypropeeniverkon) käyttöä vikojen sulkemiseen voidaan suositella.

Mikä on desmoidin ennuste?

Yhdistelmähoidossa, johon kuuluu pitkäaikainen kemohormonaalihoito ja radikaali leikkaus, 85–90 %:lla potilaista havaitaan uusiutumisvapaa kulku. Jalkaterän ja säären takaosan kudoksiin lokalisoituneet kasvaimet uusiutuvat useammin. Suurin uusiutumisten esiintymistiheys havaitaan kolmen vuoden kuluessa radikaalista leikkauksesta. Desmoidituumorin kyvyttömyyden vuoksi joidenkin potilaiden kuolema tapahtuu, jos kasvaimet ovat resistenttejä konservatiiviselle hoidolle, jos ne etenevät puristumalla tai tunkeutumalla elintärkeisiin elimiin – pääasiassa kasvaimen lokalisoituessa pään ja kaulan alueelle, rintakehään ja vatsan alueelle.