DIC aikuisilla

DIC-oireyhtymä (disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatiooireyhtymä) on kulutuskoagulopatia, joka kehittyy antigeeni-vasta-ainereaktion osallistuessa ja johon liittyy trombin muodostuminen kapillaareissa ja pienissä verisuonissa, jolloin kaikkien tekijöiden muodostuminen ehtyy ja häiriintyy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt DIC aikuisilla

DIC-oireyhtymä voi kehittyä monissa sairauksissa; tässä tapauksessa prosessin käynnistymisestä voivat olla vastuussa endotoksiinit, lapsivesi, punasolujen strooma tai hemolysaatti, katekoliamiinit, kehittyvä hypovolemia, heikentynyt verenkierto, hypoksia jne. Verenvuotojen lisäksi DIC-oireyhtymä voi ilmetä verisuonten hypotensiona ja monielinvauriona.

DIC-oireyhtymä vaikeuttaa monia patologisia tiloja: kaikenlaisia sokkimuotoja, sairauksia, joihin liittyy myrkytysoireyhtymän kehittyminen (pääasiassa maksavaurion vuoksi, joka tuottaa lähes kaikki veren hyytymistekijät), veren paksuuntumista, verenvirtauksen hidastumista ja proteiinivalmisteiden, erityisesti veren ja sen komponenttien, massiivisia siirtoja. Kaikissa näissä tiloissa patogeneesiin liittyy hematopoieesin häiriöitä, veren paksuuntumista, retikuloendoteliaali- ja immuunijärjestelmän aktivoitumista. Samanaikaisesti antigeeni-vasta-ainereaktion osallistuessa kapillaareissa ja pienissä verisuonissa muodostuu trombeja. Prosessissa kuluu hyvin suuri määrä veren hyytymistekijöitä, joita maksa ei tuota, erityisesti sen toiminnallisen vajaatoiminnan yhteydessä. Siksi suurissa verisuonissa havaitaan päinvastoin hypokoagulaatiota ja afibrinogenemiasta johtuvaa verenvuototaipumusta, koska fibrinogeeni kärsii enemmän ja toimii erotuskriteerinä DIC-oireyhtymän laboratoriodiagnostiikassa koagulogrammin mukaan. Fibrinogeenin kokonaismäärä vähenee (myös muut tekijät, mukaan lukien protrombiini, vähenevät), havaitaan osittaisen trombiiniajan, trombiiniajan, protrombiiniajan ja fibrinogeenin hajoamistuotteiden pidentymistä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Synnyssä

Veren aggregaattitilan säilymisen varmistavat kolme toiminnallisesti erilaista järjestelmää, jotka muodostavat biologisen veren hyytymisjärjestelmän:

1. hyytyvä - trombin muodostaminen;
2. antikoagulantti (antikoagulantti) - estää verihyytymän muodostumisen;
3. fibrinolyyttinen - liuottaa jo muodostuneen trombin.

Kaikki nämä tekijät ovat dynaamisessa tasapainossa.

Hemokoagulaatiossa on kaksi päämekanismia: primaarinen, verihiutaleiden (VPH) ja sekundaarinen, entsymaattinen koagulaatio (EKG) hemostaasi.

STH suoritetaan mikroverenkierron tasolla ja sillä on tärkeä rooli hemostaasissa. Sen päävaiheet ovat:

• verihiutaleiden tarttuminen (tarttuminen vaurioituneeseen verisuonten endoteeliin);
• verihiutaleiden aggregaatio (tarttuminen yhteen);
• biologisesti aktiivisten aineiden (BAS; pääasiassa serotoniini ja tromboksaani) vapautuminen, jotka aiheuttavat primaarisen hemostaattisen trombin muodostumisen.

STH:n aktivoitumista edistävät vasokonstriktio, asidoosi, verenkierron hidastuminen, veren viskositeetin lisääntyminen, katekoliamiinit, trombiini, ADP jne., ja sitä estävät fibrinogeenin hajoamistuotteet, salisyylihappo, butadioni, kurantyyli, papaveriini, eufylliini ja pienimolekyylipainoiset dekstraanit.

FCG suoritetaan pääasiassa laskimoissa ja valtimoissa plasman (merkitty roomalaisilla numeroilla) ja verihiutaleiden (merkitty arabialaisilla numeroilla) veren hyytymistekijöiden vuorovaikutuksen kautta.

Veren hyytymisprosessiin kuuluu kolme vaihetta: tromboplastiinin, trombiinin ja fibriinin muodostuminen. Veren hyytymisprosessi alkaa verisuonten endoteelin vaurioilla, vasokonstriktiolla ja Hageman-tekijän aktivoitumisella. STH stimuloituu, muodostuu primaarinen hemostaattinen trombi ja muodostuu kudostromboplastiini (vaihe 1, kestää 5-8 minuuttia). Kaksi muuta vaihetta tapahtuvat nopeasti (muutamassa sekunnissa). Vaiheen 2 lopussa muodostuva trombiini muuttaa fibrinogeenin fibriiniksi. Noin 20 minuuttia löysän fibriinihyytymän muodostumisen jälkeen sen vetäytyminen (tiivistyminen) alkaa, ja se on täysin valmis 2,5-3 tunnissa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulanttijärjestelmä

Primaarisia antikoagulantteja ovat AT III, hepariini, proteiinit C ja B. AT III tarjoaa 80 % veriplasman antikoagulanttiaktiivisuudesta. Toiseksi tärkein on hepariini (muodostuu maksan mastosoluissa, verisuonten endoteelissa, RES-soluissa), joka aktivoimalla AT III:a estää trombiinin muodostumisen, häiritsee veren tromboplastiinin synteesiä, estää samanaikaisesti serotoniinin vapautumisen verihiutaleista ja estää fibrinogeenin muuttumisen fibriiniksi. Pieninä annoksina se aktivoi fibrinolyysiä ja suurina annoksina estää sitä. Hepariinin pienimolekyylinen fraktio on aktiivisin. Proteiineja C ja B syntetisoidaan myös maksassa K-vitamiinin osallistuessa, ne ovat fysiologisten proteiinien V ja VIII estäjiä ja yhdessä AT III:n kanssa estävät trombiinin muodostumisen.

Veren hyytymisprosessin aikana muodostuu sekundaarisia antikoagulantteja. Näitä ominaisuuksia omaavat fibriinin hajoamistuotteet (FDP; ne aktivoivat fibrinolyysiä), AT I, metafaktori V jne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolyyttinen järjestelmä

Fibrinolysiini (plasmiini) on aktiivinen proteolyyttinen entsyymi, joka hajottaa organisoitunutta fibriiniä ja fibrinogeenia. Se muodostuu profibrinolysiinistä (plasminogeenistä) solu- ja plasmaaktivaattoreiden vaikutuksesta. Fibrinolyysin estäjiin kuuluvat antiplasmiini, antitrypsiini I, a2-makroglobuliini sekä trombosyytit, albumiini, pleuraerite ja siittiöt.

DIC-oireyhtymässä antikoagulantti- ja fibrinolyyttiset hemostaattijärjestelmät ehtyvät nopeasti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oireet DIC aikuisilla

DIC-oireyhtymä johtuu toiminnallisesti aktiivisten kapillaarien jyrkästä vähenemisestä kaikissa elimissä ja kudoksissa punasolujen staasin vuoksi, jolloin kehittyy hemityyppinen hypoksinen oireyhtymä ja dekompensoitunut metabolinen asidoosi. Keuhkojen kapillaariverenkierto kärsii enemmän hengitysvaikeusoireyhtymän kehittyessä ja munuaisten Gasserin oireyhtymän (hemolyyttinen uremia) kehittyessä. Näissä elimissä avautuu arteriovenoosia sunttia, mikä häiritsee kaasujen vaihtoa enemmän, ja munuaisissa kehittyy kortikaalinen nekroosi. Jopa oikea-aikaisella tehohoidolla kuolleisuus on yli 60%.

DIC-oireyhtymän oireet johtuvat veren muodostuneiden alkuaineiden aggregaatiosta, sen hyytymisestä, veren ja imusuonten tromboosista sekä siitä johtuvista iskeemisistä ja kongestiivisista ilmiöistä. Suurin vaara on yleistynyt diffuusi tromboosi terminaalisen mikrokiertoyhteyden tasolla, joka varmistaa transkapillaarisen aineenvaihdunnan: hapetuksen, aineenvaihduntatuotteiden sisään- ja poiston. Elinten mikrokiertohäiriö ilmenee vaikeimmissa tapauksissa akuuttina munuaisten vajaatoimintana, akuuttina munuaisten vajaatoimintana, akuuttina munuaisten vajaatoimintana, aivojen vajaatoimintana (koomana) ja katabolisena oireyhtymänä. Lisämunuaisten verenvuoto lapsilla johtaa akuuttiin lisämunuaisten vajaatoimintaan, jonka kliiniset oireet ovat vaikeasti hoidettava romahdus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vaiheet

DIC-oireyhtymässä on neljä vaihetta:

• I - hyperkoagulaatio;
• II - kulutuskoagulopatia, jossa verihiutaleiden ja hyytymismateriaalin kulutus trombissa etenee ja fibrinolyysi aktivoituu;
• III - vaikea hypokoagulaatio, aktiivinen fibrinolyysi, afibrinogenemia;
• IV - jäännöstromboosin ja salpausten toipuminen tai vaihe.

DIC-oireyhtymän kulku voi olla akuutti, subakuutti ja krooninen; jotkut erottavat myös fulminantin muodon.

Vaiheessa I, alkuvaiheessa, havaitaan verenkierron keskittymistä. Iho on hypereminen tai kalpea, kynsissä ja limakalvoissa havaitaan syanoosia. Vaiheessa II iho muuttuu kalpeaksi, kylmäksi ja marmorikuvioiseksi. Purppuraa esiintyy. Tytöillä kuukautiset alkavat ennenaikaisesti.

Vaiheessa III edellä mainitut muutokset ovat voimakkaimpia. Iho muuttuu marmoroituvammaksi, kylmäksi, vaaleaksi ja sinertäväksi, ja siihen liittyy turvotusta. Purppura ja verenvuoto suolistosta, nenästä ja muista elimistä ovat vallitsevia. Havaitaan valtimoiden hypotensiota, hypotermiaa, anuriaa ja metabolista asidoosia. Oireiden, kuten "veristen kyynelten" ja "verisen hien", esiintyminen potilailla katsotaan huonoksi ennusteeksi.

Vaiheessa IV, tehokkaalla hoidolla, purppura vähitellen häviää. Puolustusmekanismit mahdollistavat rekanalisaation, trombien sulamisen ja fibriinin poistumisen. Vaiheen IV johtavia mekanismeja ovat asteninen oireyhtymä, vegetatiivinen-vaskulaarinen dystonia, dystrofia, johon liittyy MT:n lasku, polyhypovitaminoosi sekä toiminnalliset muutokset erilaisissa "shokki"-elimissä - munuaisissa, maksassa, aivoissa jne., jotka ovat tromboosin, dystrofian ja rasvakertymän pahiten vahingoittamia.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Lomakkeet

DIC-oireyhtymän salamannopeaa ja akuuttia muotoa havaitaan sepsiksessä, laajoissa vammoissa ja palovammoissa, joihin liittyy sokki. Kliinisessä kuvassa on vallitseva lisääntyvä toksikoosi, aivo- ja keuhkoödeema, akuutti sydämen, sydän-keuhko-, munuais- ja maksan vajaatoiminta. Prosessiin liittyy aina lisääntyvää kudosverenvuotoa ja runsasta verenvuotoa. Subakuutti ja krooninen trombimuodostus tapahtuu yleensä DIC-oireyhtymän vaiheiden I ja II vallitsevuuden yhteydessä, ja se havaitaan usein vain laboratoriodiagnostisilla menetelmillä. Hyperkoagulaation mahdollisuus ja trombin muodostumisen todelliset olosuhteet voivat viitata epäsuorasti yli 5 miljoonan erytrosytoosin esiintymiseen 1 μl:ssa, hemoglobiinipitoisuuteen yli 160 g/l, jyrkästi kiihtyneeseen laskoon (ESR), korkeisiin hematokriittiarvoihin, hyperfibrinogenemiaan ja merkittäviin muutoksiin happo-emästasapainossa.

Diagnostiikka DIC aikuisilla

DIC-oireyhtymän pitkälle edenneissä ilmenemismuodoissa laboratoriodiagnoosin tulisi perustua useisiin positiivisiin testeihin:

1. trombosytogenemia + pitkittynyt veren hyytymisaika (BCT) + positiivinen hyytymistesti (PCT) + hypofibrinogenemia + AT III -puutos;
2. trombosytopenia + aktivoituneen partiaalisen tromboplastiiniajan (APTT) pidentyminen + trombiinitestin pidentyminen + AT III -pitoisuuden lasku + fibriinin hajoamistuotteiden (FDP) pitoisuuden nousu. Hypofibrinogenemian puuttuminen ja muiden veren hyytymistekijöiden pitoisuuksien lasku ei sulje pois DIC-oireyhtymää.

DIC-oireyhtymän vaiheesta riippuen laboratoriokokeet vaihtelevat seuraavasti:

• Vaihe I: verenvuotoajan lyheneminen, ICS, APTT + hyperfibrinogenemia + hypertrombosytoosi + spontaani verihiutaleiden aggregaatio + FDP:n nousu + positiivinen PCT.
• Vaihe II: trombosytopenia + verihiutaleiden aggregaation ja protrombiini-indikaattorin (PTI) väheneminen + trombiinitestin pidentyminen + PDF:n lisänousu + selvä PCT + normaali fibrinogeeni + AT III:n ja proteiini C:n pitoisuudet laskivat.
• Vaihe III: veren hyytymisajan jyrkkä pidentyminen + hypo- tai afibrinogenemia + vaikea trombosytopenia + kaikkien veren hyytymistekijöiden väheneminen + AT III:n puutos + negatiivinen PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito DIC aikuisilla

DIC-oireyhtymän hoito suoritetaan yleensä tehohoitoyksikössä, ja sen tarkoituksena on poistaa olemassa olevat verihyytymät, estää uusien muodostuminen sekä palauttaa verenkierto ja hemostaasi.

Aktiivinen antibakteerinen ja muu etiotrooppinen hoito. On otettava huomioon, että jotkut antibiootit (ristomysiini, aminoglykosidit) lisäävät verihiutaleiden aggregaatiota, kun taas toiset (ampisilliini, karbenisilliini, kefalosporiinit) heikentävät sitä.

Potilaiden nopea poistaminen shokitilasta, muiden verenkiertohäiriöiden poistaminen, hypovolemia, aineenvaihdunta- ja elektrolyyttihäiriöiden korjaaminen IT:llä.

Verihiutaleiden vastaisen hoidon, antikoagulantin, fibrinolyyttisen hoidon ja korvaushoidon määrääminen.

DIC-vaiheen I vaiheessa hepariinilla on terapeuttinen arvo. Sitä annetaan vuorokausiannoksena 100–300 U/kg (4–6 injektiota tai tasaisesti tiputuksena nopeudella 15–20 U/kg tunnissa); ihonsisäinen anto on mahdollista. Koska keskimolekyylinen hepariini ei estä verihiutaleiden ja verisuonten välistä hemostaasia, vaan pääasiassa trombogeneesiä, verisuonen seinämän vaurioituessa (septinen sokki) on parempi käyttää pienimolekyylisiä muotoja – fraxiparinia (0,1–0,3 ml 1–2 kertaa päivässä), kalsiparinia jne.

On suositeltavaa käyttää verihiutaleiden vastaisia aineita (kurantiili, trental, eufilliini), heikkoja fibrinolyyttisiä aineita (nikotiinihappo, komplamiini) ja veren reologiaa parantavia aineita (reopoliglusiini), jotka palauttavat basaalisolusyövän (albumiini). Viime vuosina on havaittu pienten asetyylisalisyylihappoannosten (1-3 mg / kg kerran päivässä) hajottava vaikutus. Trombolyyttisiä aineita (streptaasi, kabikinaasi jne.) käytetään lasten käytännössä erittäin harvoin, vaikka laboratorio- ja instrumentaalisilla menetelmillä tarkasti kontrolloidussa trombogeenisessa verisuonten salpauksessa niiden antaminen on perusteltua ensimmäisten 4 tunnin aikana tromboosin ja iskemian hetkestä.

DIC-oireyhtymän vaiheessa II on tarpeen koagulogrammin dynaaminen seuranta (hyytymisnopeuden tulisi olla 10-20 minuutin sisällä). Plasman hyytymistekijöiden ja AT III:n puutos voidaan poistaa siirtämällä sen konsentraattia, FFP:tä, kryoprecipitaattia. STH:n aktiivisuuden vähentämiseksi käytetään dikinonia, doksiumia ja disaggregantteja (kurantiili, angina pectoris, parmidiini). Suurimmat vaikeudet ilmenevät DIC-oireyhtymän vaiheessa III. Ensinnäkin FFP:tä annetaan suurina annoksina (30 ml / kg päivässä tai enemmän). On hyödyllistä jakaa kryoprecipitaatti ja sitten siirtää glukoosiliuos vitamiineilla, soodaliuos. Viime vuosina OPD suoritetaan usein jopa III OCP:n tilavuudessa ja toistetaan toimenpide 12-24 tunnin kuluttua. Suoritettaessa (LDZ pienillä lapsilla) on mahdollista käyttää yhden luovuttajan plasmaa.

Punasolumassaa määrätään korvaaviksi toimenpiteiksi, kun hemoglobiini on < 80 g/l ja punasolut < 2,5–10 ¹² /l. Verihiutalesuspensiota käytetään, jos verihiutaleiden määrä veressä laskee alle 30 109/l (2–6 annosta päivässä tiputuksena). GCS:n anto on aiheellista (10–30 mg/kg päivässä prednisolonin muodossa, fraktioidusti tai pulssihoidolla - metipred).

Yleensä tällaiset potilaat siirretään välittömästi tekohengitykseen. On suositeltavaa käyttää proteolyysin estäjiä (contrycal - 500–1000 ATE/kg, pantrypin - 5000–10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000–20 000 ATE/kg) laskimonsisäisesti tiputuksena 2–3 kertaa päivässä tai jatkuvasti.

ACC:tä käytetään vain paikallisesti (sisäisesti, keuhkopussin sisäisesti). Paikalliseen hemostaasiin käytetään trombiinia, disynonia, androksonia, doksiumia sisältäviä sidoksia sekä fibriinikalvoa ja hemostaattista sientä.

DIC-oireyhtymän vaiheessa IV verihiutaleiden vastaisiin aineisiin lisätään angioprotektoreita mikrokierron palauttamiseksi - stugeron, prodektiini ja myös komplimiini (teonikoli). Käytetään Nootropil-sarjan lääkkeitä (aminalonia, pirasetaamia) jne.

DIC-oireyhtymän hoitoa tehdään yleensä aktiivisesti vain sen ilmeisten kliinisten ilmentymien (verenvuoto ja trombogeeninen elinten vajaatoiminta) tapauksessa; muissa tapauksissa on kiinnitettävä huomiota taustalla olevan sairauden hoitoon, keuhkojen ilmanvaihtotoiminnan parantamiseen sekä keskushermoston ja perifeerisen hemodynamiikan tilaan.