Siirtymä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Sijoiltaanmeno (luxatio) on nivelluiden nivelpäiden pysyvä siirtyminen fysiologisen liikkuvuuden ulkopuolelle, mikä häiritsee nivelen toimintaa.

Sijoiltaanmenon nimen antaa vaurioitunut nivel tai alla olevaa niveltä pidetään sijoiltaan menneenä (lukuun ottamatta solisluuta ja nikamia). Esimerkki: kyynärnivelen sijoiltaanmeno tai kyynärvarren sijoiltaanmeno, mutta ei kyynärnivelen sijoiltaanmenoa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Traumaattiset sijoiltaanmenot ovat yleisin sijoiltaanmenotyyppi ja muodostavat 2–4 % kaikista luustovammoista ja 80–90 % kaikista muista sijoiltaanmenoista. Niitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta pääasiassa 20–50-vuotiailla miehillä: ne muodostavat 60–75 % vammoista.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikä aiheuttaa sijoiltaanmenon?

Yleisin sijoiltaanmenojen syy on epäsuorat mekanismivammat voimakkaat liikkeet, jotka ylittävät nivelten toiminnalliset kyvyt. Tässä tapauksessa yleensä nivelkapseli repeytyy, osittain nivelsidelaitteisto ja ympäröivät pehmytkudokset vaurioituvat.

Sijoittelun oireet

Raajojen nivelistä olkanivel on alttiimpi sijoiltaanmenolle. Valtimoiden ja hermojen vaurioituminen sijoiltaanmenojen aikana on harvinaista, mutta niiden riski on olemassa (esimerkiksi polven, kyynärnivelten tai lonkkanivelen sijoiltaanmenoissa), erityisesti sijoiltaanmenon viivästyneen palautumisen yhteydessä.

Traumaattiseen sijoiltaanmenoon liittyy nivelkapselin laaja repeämä, jänteiden repeämä tai repeämä, harvemmin verisuonten ja hermojen repeämä tai puristuminen. Vamman kliiniset ilmenemismuodot ovat tyypillisiä: kipu; turvotus, mustelmat, raajan toimintahäiriö. Tämän tyyppisen vamman ominaispiirteitä ovat: nivelen muodon muutos, sen ääriviivat tasoittuvat; nivelen toisen pään kohdalla tunnusteltava painauma; nivelen passiivisten liikkeiden yritys aiheuttaa jyrkän kivun lisääntymisen, tuntuu joustava vastus.

Kliinisessä käytännössä yleisimpiä ovat synnynnäiset lonkan sijoiltaanmenot, enimmäkseen tapana olevat olkapään sijoiltaanmenot ja värttinäluun pään subluksaatio lapsilla, kun lapsen käsivartta vetää äkillisesti häntä taluttava aikuinen (Chassaignacin sijoiltaanmeno).

Sijoiltaanmenon oireita ovat kipu, turvotus, nivelen epämuodostuma ja kyvyttömyys liikkua. Diagnoosi vahvistetaan röntgenkuvauksella. Hoitona käytetään yleensä mahdollisimman pian tehtävää suljettua repositiota; tämä vaatii sedaatiota ja kivunlievitystä ja joskus yleisanestesiaa. Verisuonten ja hermojen kunto arvioidaan ennen repositiota ja sen jälkeen. Jos suljettu repositio ei onnistu, tehdään avoleikkaus.

Luokitus

Sijoiltaanmeno luokitellaan seuraavasti:

1. Lähtökohdan mukaan sijoiltaanmeno jaetaan seuraavasti: akuutti traumaattinen (kolme ensimmäistä sijoiltaanmenoa samassa nivelessä, jotka todetaan röntgenkuvissa); tavanomainen traumaattinen sijoiltaanmeno kolmen akuutin traumaattisen sijoiltaanmenon jälkeen; synnynnäinen, synnytysvamman seurauksena; patologinen sijoiltaanmeno nivelalueen sairauksien ja onkologisten prosessien yhteydessä.
2. Tilavuuden mukaan sijoiltaanmeno jaetaan: täydelliseen, kun nivelpintojen asennossa muodostuu täydellinen ero; osittaiseen (subluksaatioon), kun kosketus on rajoitettua, mutta pysyy.
3. Lokalisaation mukaan: raajan alaosa on merkitty sijoiltaan (esimerkiksi olkanivelen sijoiltaanmenon tapauksessa - olkapään sijoiltaanmeno, kyynärnivelen tapauksessa - kyynärvarren sijoiltaanmeno, lonkkanivelen tapauksessa - lonkan sijoiltaanmeno jne.). Vain nikamien sijoiltaanmeno määritellään pään yläpuolella olevan nikaman perusteella (esimerkiksi ensimmäisen kaulanikaman alueen sijoiltaanmenon tapauksessa diagnoosiksi määritellään pään sijoiltaanmeno; 12. rinta- ja 1. lannenikaman välisen sijoiltaanmenon tapauksessa - 12. rintanikaman sijoiltaanmeno).
4. Vammautumishetkestä kuluvan ajan mukaan sijoiltaanmenot jaetaan seuraaviin: tuoreet (enintään 3 päivää); vanhentuneet (enintään 3-4 viikkoa); vanhat (yli kuukauden).
5. Ihovaurioiden perusteella sijoiltaanmenot jaetaan suljettuihin ja avoimiin.

Niin sanotut murtuma-sijoiltaanmenot erottuvat erityisesti silloin, kun nivelkapselin alueella on luunmurtuma ja luun pään sijoiltaanmeno (tai subluksaatio). Useimmiten tämä sijoiltaanmeno havaitaan olkapään, nilkan, kyynärpään ja ranteen nivelissä. Lonkkanivelen murtuma-sijoiltaanmeno voi olla kahdenlaista: yksinkertainen, jossa reisiluun kaulan murtuma ja sijoiltaanmeno on tapahtunut; ja sentraalinen murtuma-sijoiltaanmeno, jossa lonkkamalja murtuu, minkä seurauksena reisiluun pää (reisiluun murtuma voi olla tai olla olematta) kiilautuu lantio-onteloon.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tietyntyyppiset sijoiltaanmenot

Olkanivelen sijoiltaanmeno

Olkapään sijoiltaanmeno on etummainen 95 %:lla potilaista. Tyypillinen mekanismi on olkapään abduktio ja ulkorotaatio. Kainalohermon vaurio tai suuren kyhmyn repeämä ei ole harvinaista, varsinkin yli 45-vuotiailla potilailla. Akromiaalilisäke työntyy esiin olkapään sijoiltaanmenon yhteydessä, olkaluun pää siirtyy eteen- ja alaspäin, eikä sitä voida palpoida tavanomaisesta paikastaan. Kainalohermon, joka kulkee deltoidilihaksen sivureunaa pitkin, herkkyys tarkistetaan. Hoito koostuu yleensä suljetusta repositiosta sedaatiolla, mutta tajunnan säilyttäen. Yleisimmin käytetään Mukhin-Mottin suljettua repositiomenetelmää. Reposition jälkeen nivel immobilisoidaan välittömästi siteellä tai kantositeellä.

Harvoin havaitaan takaosan sijoiltaanmeno - yleensä diagnosoimaton vamma tai alempi (luxatio erecta). Jälkimmäiseen liittyy usein olkahermonpunoksen ja olkavarren valtimon vaurio.

Kun olkapää on sijoiltaan mennyt, voi esiintyä Pagenstecherin oireyhtymää - olkaluun pään subluksaatiota ylöspäin ja sisäänpäin samanaikaisesti hauisjänteen repeämän kanssa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kyynärpään sijoiltaanmenot

Yleinen mekanismi on kaatuminen ojennetun ja loitonnetun käsivarren päälle. Kyynärpään sijoiltaanmenot ovat yleisiä, tyypillisempi on takaosan tyyppi. Liitännäisvammoja voivat olla murtumat, kyynärluun ja keskihermojen neuriitti sekä mahdollinen olkavarren valtimon vaurioituminen. Raaja on yleensä koukussa nivelestä noin 45 asteen kulmassa, kyynärlisäke työntyy voimakkaasti esiin ja se tunnustellaan olkaluun nivelnastan takaa ja olkaluun epikondyylejä yhdistävän linjan yläpuolelta. Näiden anatomisten rakenteiden välisen suhteen määrittäminen on kuitenkin joskus vaikeaa vakavan turvotuksen vuoksi. Sijoltaanmenoa voidaan yleensä pienentää pitkittyneellä hellävaraisella vedolla sedaation ja kivunlievityksen jälkeen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Radiaalisen pään subluksaatio

Aikuisilla värttinäluun pää on leveämpi kuin sen kaula, mikä estää värttinäluun päätä lävistämästä rengasmaisen nivelsiteen kuituja, jotka ympäröivät tiiviisti kaulaa. Taaperoilla (noin 2–3-vuotiailla) värttinäluun pää ei kuitenkaan ole leveämpi kuin sen kaula ja voi helposti lävistää nivelsiteen kuidut aiheuttaen subluksaation. Tämä voi tapahtua, kun lapsi kaatuu eteenpäin ojennetusta kädestään vedettyään voimakkaasti, mutta useimmat vanhemmat eivät ota tätä huomioon. Oireita voivat olla kipu ja arkuus tunnusteltaessa; useimmissa tapauksissa lapset eivät kuitenkaan pysty selkeästi ilmaisemaan vaivojaan ja yksinkertaisesti suojaavat käsivarttaan liikuttamasta kyynärniveltä (pseudohalvaus). Tavalliset röntgenkuvat ovat normaaleja; jotkut asiantuntijat uskovat, että niitä ei pitäisi tehdä, ellei epäillä muuta diagnoosia. Repositio voi olla joko diagnostinen tai terapeuttinen. Kyynärpää ojennetaan ja taivutetaan täysin, sitten koukistetaan, yleensä ilman sedaatiota tai kivunlievitystä. Lapsilla nivelen liikkuvuus palautuu noin 20 minuutissa. Liikkumattomuutta ei tarvita.

Proksimaalisen interfalangeaalisen nivelen sijoiltaanmenot

Tyypillinen sijoiltaanmeno. Keskimmäisen sormenpään selkäpuolen siirtymä tapahtuu useammin kuin vatsapuolen, yleensä liikaojennuksen yhteydessä, joskus nivelten sisäisten rakenteiden siirtyessä. Kämmenen sijoiltaanmenoihin voi liittyä ojentajajänteen keskiosan repeämä, johon liittyy boutonniere-tyyppinen epämuodostuma. Tällainen epämuodostuma on yleinen proksimaalisen interfalangeaalinivelen sijoiltaanmenon yhteydessä. Jos loukkaantunut sormi on näkyvästi erillään muista, on otettava lateraalinen röntgenkuva.

Useimmissa tapauksissa suljettu repositio tehdään johtamisanestesiassa. Dorsaalisijoiltaanmenossa käytetään aksiaalista vetoa ja kämmenvoimaa, kämmensijoiltaanmenossa dorsaalivoimaa. Dorsaalisijoiltaanmenossa lastatus tehdään 15°:n fleksiossa 3 viikon ajan. Kämmensijoiltaanmenon jälkeen lastatus tehdään ekstensioasennossa 1-2 viikon ajan. Joissakin tapauksissa dorsaalisijoiltaanmenoihin voidaan tarvita avoin repositio.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Lonkan sijoiltaanmenot

Useimmat tapaukset ovat takaosan sijoiltaanmenoja, jotka tapahtuvat merkittävän polveen kohdistuvan takaosan voiman vaikutuksesta lonkka- ja polvinivelten ollessa koukussa (esim. auton kojelautaan osuessa). Komplikaatioihin voi kuulua valtimovaurio (erityisesti etummaisten sijoiltaanmenojen yhteydessä), jota seuraa reisiluun pään avaskulaarinen nekroosi ja iskiashermovaurio. Hoitona on nopea asennon korjaus, jota seuraa vuodelepoon siirtyminen ja nivelen immobilisaatio.

Synnynnäiselle lonkan sijoiltaanmenolle on ominaista erityiset oireet: Allisin oire - kun lapsi makaa selällään jalat polvista koukussa, raajan pituudessa havaitaan ero; Malgenyan oire - terveellä puolella olevassa asennossa potilaan tulee taivuttaa ja tuoda sijoiltaan mennyt lonkka vartaloa vasten, sitten tehdä sillä pyöriviä liikkeitä, samalla kun reisiluun sijoiltaan mennyt pää on helposti tunnusteltavissa; Marxin ("liukastumisen") oire - kun yritetään siepata selällään makaavan lapsen koukussa olevaa jalkaa, yhdessä sieppaushetkistä pää palautuu tyypillisellä naksahduksella kuoppaan, kun jalka tuodaan yhteen, se sijoiltaantuu uudelleen; Trendelenburgin oire - kun nojataan kipeään jalkaan, terveen puolen lantio painuu alas, pakaralihaksen poimu siirtyy ylöspäin. Selällään makaavalla potilaalla tai röntgenkuvissa voidaan määrittää Briantin kolmio - etummaisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta piirretään viiva selkään, siihen kohtisuora viiva suuremmasta sarvennoisesta ylöspäin (Briantin viiva), kolmion hypotenuusa on viiva ylemmästä selkärangasta suurempaan sarvennoiseen - synnynnäisen lonkan sijoiltaanmenon tai muun reisiluun pään ja kaulan patologian tapauksessa kolmiosta ei tule tasakylkinen, vaan lyhennetyllä Briantin linjalla.

[ 33 ], [ 34 ]

Polvinivelen sijoiltaanmenot (femorotibiaalinen)

Useimmat anterioriset sijoiltaanmenot johtuvat yliojennuksesta; useimmat takaosan sijoiltaanmenot johtuvat suorasta takaosan voimasta hieman koukistetun sääriluun proksimaaliseen metafyysiin. Monet sijoiltaanmenot pienenevät itsestään ennen lääkärin hoitoon hakeutumista, mikä voi myöhemmin aiheuttaa merkittävää epävakautta. Polvitaipeen valtimon vaurio on yleinen ja sitä tulisi harkita, vaikka raajan iskemiaa ei olisikaan. Angiografia on aiheellista kaikille potilaille, joilla on vakavasti epävakaa polven sijoiltaanmeno. Hoitona on välitön repositio ja kirurginen korjaus.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Polvilumpion lateraalinen sijoiltaanmeno

Yleinen mekanismi on nelipäisen reisilihaksen supistuminen, johon liittyy sääriluun koukistus ja ulkokierto. Useimmilla potilailla on aiemmin ollut polvilumpion ja reisiluun patologia. Monet sijoiltaanmenot korjautuvat itsestään ennen lääkärin hoitoon hakeutumista. Hoito tapahtuu repositiolla; reisiluuta koukistetaan kohtalaisesti, polvilumpio siirretään varovasti sivulle polviniveltä ojentaen. Reposition jälkeen sääriluuhun asetetaan sylinterimäinen kipsivalos, ja tarvittaessa suoritetaan kirurginen hoito.

Diagnostiikka

Sijoiltaanmenon diagnoosi tarkennetaan ja dokumentoidaan röntgenkuvalla, mieluiten kahdessa projektiossa, mutta olosuhteiden puuttuessa yksikin riittää. Röntgenkuvat annetaan uhrille tai säilytetään sairaalan arkistossa ilman oikeutta hävittää niitä, ja ne on annettava ensimmäisestä pyynnöstä. Tämä on tarpeen tavanomaisen sijoiltaanmenon (yli kolme kertaa samassa nivelessä) diagnoosin dokumentaariseksi vahvistamiseksi, kun on olemassa merkkejä kirurgisesta hoidosta ja perusteita asepalveluksesta vapauttamiselle, ja joskus myös työkyvyttömyyden määrittämiseksi. Patologisia sijoiltaanmenoja muodostuu nivelten rappeuttavissa sairauksissa: tuberkuloosissa, erityyppisissä nivelsairauksissa, nivelrikossa, niveltulehduksessa, pääasiassa nivelkapselin muuttuessa.

[ 38 ], [ 39 ]

Tarkastus ja fyysinen tutkimus

Nivel on epämuodostunut. Tunnustelu paljastaa muutoksia nivelen ulkoisissa rakenteissa ja kipua. Nivelessä ei ole aktiivisia liikkeitä. Passiivisten liikkeiden suorittaminen aiheuttaa terävää kipua. Määritetään joustavan vastuksen oire. Jälkimmäinen koostuu siitä, että passiivisia liikkeitä suorittava lääkäri tuntee joustavan vastuksen liikkeelle, ja kun ponnistus loppuu, raajan segmentti palaa edelliseen asentoonsa.

Jos epäillään sijoiltaanmenoa, on tarpeen tarkistaa valtimoiden pulssi, ihon herkkyys ja raajan distaalisen osan motorinen toiminta, koska neurovaskulaarisen nipun vaurioituminen on mahdollista.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Dislokaatioita diagnosoitaessa on tarpeen suorittaa röntgenkuvaus, jota ilman on mahdotonta todeta samanaikaisten murtumien esiintymistä ilman siirtymää ja luun halkeamia. Muuten segmentin pienentämisessä voi esiintyä murtumaa ja fragmenttien siirtymistä.

Sijoittelun hoito

Ensiapu

Tuoreiden sijoiltaanmenojen hoito on hätätoimenpide, ja se tulee aloittaa välittömästi diagnoosin jälkeen. Apu aloitetaan kipua lievittävien narkoottisten lääkkeiden antoa.

[ 45 ]

Konservatiivinen hoito

Anestesian jälkeen sijoiltaan mennyt raajan osa asetetaan uudelleen.

Yleisin on olkapään sijoiltaanmeno. Tutkimuksessa havaitaan edellä mainittujen oireiden lisäksi pehmytkudospainauma olkapään yläkolmanneksessa, akromionin alla. Potilas yrittää pitää loukkaantunutta kättä terveellä kädellä kallistaen vartaloaan vammaa kohti.

Ensiapu koostuu kantositeen tai Desault-siteen asettamisesta ja kipulääkkeiden antamisesta. Loukkaantuneet toimitetaan kiireellisesti sairaalaan, jossa lääkäri valitsee vamman luonteesta ja potilaan tilasta riippuen erityisen lievitysmenetelmän.

Yleensä sijoiltaanmenon korjaamisessa lääkäri tarvitsee 1-2 avustajaa. Useimmiten olkapään sijoiltaanmeno poistetaan Kocherin, Mota-Mukhinan ja Hippokrateen menetelmillä. Kocherin menetelmällä olkapään sijoiltaanmenon korjaamisessa erotetaan neljä peräkkäistä vaihetta. Vaihe 1: kirurgi tarttuu toisella kädellä kyynärnivelen alueeseen takaapäin ja toisella kädellä kyynärvarteen ranteen alueelta. Taivuttamalla käsivartta 90° kulmassa kyynärnivelestä hän suorittaa vetoa loukkaantuneen raajan olkapään akselia pitkin ja tuo olkapään vartaloa vasten. Lääkärin avustajan on kiinnitettävä uhrin vartalo ja suoritettava vastaveto. Vaihe II: pysäyttämättä vetoa akselia pitkin lääkäri kääntää olkapäätä ulospäin niin, että kyynärvarren sisäpinta on samassa linjassa vartalon etupinnan kanssa. Vaihe III: Päästämättä vetoa kirurgi tuo kyynärpäätä hitaasti kohti vartalon keskiviivaa ja samalla kiertäen käsivartta ulospäin, mikä usein korjaa sijoiltaanmenon.

Jos supistusta ei tapahdu, siirry vaiheeseen IV: heikentämättä vetoa, kyynärvarsi ja olkapää käännetään nopeasti sisäänpäin ja heitetään jyrkästi takaisin terveelle puolelle niin, että käsi päätyy terveen olkanivelen päälle.

Sijoiltaanmenon pienentyessä kuuluu naksahdus, ja olkanivelen liikkeet tulevat mahdollisiksi. Potilaan makuuasennossa ennen nukutuksesta toipumista lääkäri ja avustajat asettavat pehmeän Desault-siteen pienellä rullalla kainaloalueelle.

Kun olkapään sijoiltaanmenoa vähennetään Mota-Mukhina-menetelmällä, loukkaantunut olkapää peitetään pyyhkeellä tai taitellulla lakanalla siten, että päät osoittavat tervettä puolta kohti. Yksi avustaja vetää pyyhkeen päät tervettä olkapäätä kohti, ja toinen taivuttaa käsivartta kyynärpäästä suorassa kulmassa ja pitää kyynärvarresta kiinni molemmilla käsillä.

Vastakkaisiin suuntiin tehtävä veto suoritetaan vähitellen tärinää välttäen. Lääkäri tunnustelee sijoiltaan mennyttä olkaluun päätä kainalossa ja kiinnittää sen sormillaan. Lääkärin käskystä avustaja tekee olkapäällä pyöriviä liikkeitä pysäyttämättä vetoa. Sitten lääkäri painaa sormillaan tai nyrkillään olkaluun päätä ylös-sisäänpäin - tämä yleensä vähentää sijoiltaanmenoa.

Hippokrateen menetelmää käytetään sijoiltaanmenojen vähentämiseen iäkkäillä potilailla ja tapauksissa, joissa sijoiltaanmenoon liittyy olkaluun kaulan murtuma.

Lääkäri pitää kyynärvartta molemmilla käsillään ja ojentaa raajaa tasaisesti. Jalkansa kantapäällä hän painaa siirtynyttä olkaluun päätä. Samalla hän lisää tasaisesti käsivarren ojennusta ja pään kuormitusta. Sijoiltaanmenon pienentäminen vaatii lihasten täydellisen rentoutumisen, joka saavutetaan yleisanestesiassa.

Traumaattista sijoiltaanmenoa korjattaessa on noudatettava seuraavia sääntöjä.

• Manipulaatio suoritetaan paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa, koska vain tässä tapauksessa voidaan saavuttaa täydellinen lihasten rentoutuminen.
• Siirtynyt segmentti asetetaan uudelleen mahdollisimman hellävaraisesti ilman nykimistä tai voimakasta voimaa.
• Kun sijoiltaanmeno on korjattu, raaja immobilisoidaan kipsivaloksella.
• Kiinnityssiteen poistamisen jälkeen suoritetaan kuntoutushoito (terapeuttiset harjoitukset, fysioterapia, vesiterapia, mekanoterapia, jonka tarkoituksena on lievittää kipua, normalisoida verenkiertoa ja lisätä pehmytkudosten elastisuutta).

Vanhojen ja (erityisesti) kroonisten sijoiltaanmenojen hoito päätetään yksilöllisesti, koska ennuste ei ole aina suotuisa.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurginen hoito

Potilaat, joilla on toistuva sijoiltaanmeno, tulee lähettää sairaalaan sijoiltaanmenon kirurgiseen hoitoon.