Episkleriitti - oireet, diagnoosi ja hoito

Episkleriitti on kovakalvon pinnallisten kudosten hyvänlaatuinen tulehdus, joka sijaitsee sidekalvon alla. Se on yleensä itsestään rajoittuva eikä uhkaa näköä. Tila ilmenee punoituksena hoidettavalla alueella, epämukavuutena tai kohtalaisena kipuna ja kyynelvuotona. Akuuttia märkäistä vuotoa ja vaikeaa valonarkuutta ei yleensä esiinny. Episkleriitti erotetaan yksinkertaisesta muodosta, jossa on diffuusia tai sektorikohtaista punoitusta, ja nodulaarisesta muodosta, jossa on koholla oleva tulehtuneen kudoksen alue. [1]

Useimmat jaksot kestävät vain muutaman viikon ja häviävät ilman jälkiseurauksia, mutta joillakin ihmisillä esiintyy uusiutumisia. Lääkärin keskeinen tehtävä on erottaa episkleriitti skleriitistä, joka on syvempi, johon liittyy voimakasta kipua ja joka voi uhata näköä. Oikea erottaminen määrää hoitostrategian ja tutkimuksen laajuuden. [2]

Noin kolmannes tapauksista liittyy systeemisiin tulehduksellisiin tai autoimmuunisairauksiin, jotka vaativat valppautta ja kohdennettua seulontaa relapsien tai epätyypillisten oireiden varalta. Lopuissa tapauksissa syy jää tuntemattomaksi, ja hoito on oireenmukaista. [3]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

ICD-10:ssä episkleriitti luokitellaan otsikon H15.1 ”Episkleriitti” alle, ja siihen on lisätty alakategorioita epämääräiselle muodolle, nodulaariselle muodolle ja koodi episkleriittille, jossa on ajoittaisia lyhytaikaisia jaksoja. Lateralisaatio voidaan määrittää kliinisiin ja tilastollisiin tarkoituksiin. [4]

ICD-11:ssä episkleriitti on koodattu 9B50:llä osiossa "Skleran sairaudet". Luokittelu korostaa prosessin hyvänlaatuista luonnetta ja sen lokalisoitumista sidekalvon ja kovakalvon välisessä pinnallisessa verisuonikerroksessa. [5]

Taulukko 1. Episkleriitin ICD-koodit

Luokittelija	Lohko	Koodi	Nimi
ICD-10	Kovakalvon sairaudet	H15.1	Episkleriitti
ICD-10	Määrittämätön episkleriitti	H15.10	Määrittelemätön episkleriitti
ICD-10	Episkleriitti on ajoittain lyhytaikaista	H15.11	Episkleriitti, jossa on ajoittaisia lyhytaikaisia jaksoja
ICD-10	Nodulaarinen episkleriitti	H15.12	Nodulaarinen episkleriitti
ICD-11	Kovakalvon sairaudet	9B50	Episkleriitti
[6]

Epidemiologia

Episkleriitti diagnosoidaan yleisimmin 20–50-vuotiailla aikuisilla ja on jonkin verran yleisempi naisilla. Sairaus uusiutuu usein, mutta sen ennuste näön osalta on suotuisa. Väestötutkimuksissa esiintyvyydeksi arvioidaan kymmeniä tapauksia 100 000 ihmistä kohden vuodessa, ja useimmat kohtaukset ovat lieviä. [7]

Yksinkertainen muoto havaitaan noin 70 %:lla potilaista ja nodulaarinen muoto 30 %:lla. Uusiutumista esiintyy noin 30 %:lla potilaista, yleensä samankaltaisen hyvänlaatuisen taudinkulun vallitessa. Nämä tiedot auttavat selittämään tiheät uusintakäynnit ilman vakavia seurauksia. [8]

Yhteys systeemisiin reumaattisiin ja tulehdussairauksiin havaitaan 26–36 %:lla potilaista, mikä oikeuttaa valikoivan seurantatutkimuksen taktiikan toistuvien jaksojen, molemminpuolisen prosessin, voimakkaan kivun tai systeemisten oireiden ilmetessä. [9]

Taulukko 2. Epidemiologiset maamerkkit

Indikaattori	Luokka
Huippuhavainnon ikä	20–50-vuotiaita
Sukupuolten hallitsevuus	Naiset useammin
Esiintyminen	Kymmeniä tapauksia 100 000 asukasta kohden vuodessa
Retkahdukset	Noin 30 % potilaista
Nodulaarisen muodon osuus	Noin 30 %
Yhteys systeemisiin sairauksiin	26–36 % tapauksista
[10]

Syyt

Useimmissa tapauksissa syy jää epäselväksi ja sitä pidetään pinnallisen suonikalvon plexuksen paikallisena immuuni-inflammatorisena reaktiona. Joillakin potilailla prosessin laukaisevat ulkoiset tekijät, kuten mikrotraumat, kosketusärsytteet ja kuiva silmän pinta. [11]

Systeemisiä syitä ovat nivelreuma, tulehduksellinen suolistosairaus, systeeminen lupus erythematosus, selkärankareuma, reaktiivinen niveltulehdus, polyarteriitti nodosa, granulomatoosi polyangiitilla ja useat muut vaskuliitit. Jos vaskuliitteja esiintyy, hoidossa tulee ottaa huomioon taustalla olevan sairauden aktiivisuus. [12]

Tarttuva tekijät ovat harvinaisempia ja niitä ovat kuppa, borrelioosi, herpes simplex -virus, zoster-virus ja muut taudinaiheuttajat. Tarttuvan alkuperän epäilystä lisäävät epätyypillinen kulku, voimakas kipu, pitkittynyt prosessi ja muut systeemiset oireet. [13]

Riskitekijät

Riskitekijöitä ovat naissukupuoli, nuori tai keski-ikä, autoimmuuni- ja tulehduksellisten systeemisten sairauksien esiintyminen sekä samanaikaiset silmän pinnan sairaudet, kuten ruusufinni ja keratokonjunktiviitti kuivunut. Joillakin potilailla tilaan liittyy blefariitti ja meibomin rauhasten toimintahäiriö. [14]

Toistuvat kohtaukset ovat yleisempiä potilailla, joilla on systeemisiä sidekudossairauksia, joten valikoiva laboratoriotestaus on aiheellista uusiutumisen tai molemminpuolisen taudin yhteydessä. Piilolinssien käyttö ei yleensä ole suora syy, mutta se voi pahentaa oireita kuivumalla ja tulehtumalla silmäluomen reunassa.[15]

Patogeneesi

Taustalla oleva prosessi on episkleran suonipunoksen ei-granulomatoottinen tulehdus, johon liittyy lymfosyyttejä, plasmasoluja ja makrofageja. Tulehdusvälittäjäaineiden vapautuminen johtaa vasodilataatioon, lisääntyneeseen läpäisevyyteen ja leukosyyttien migraatioon, mikä ilmenee kliinisesti paikallisena punoituksena ja arkuutena tunnusteltaessa. [16]

Syvien kerrosten skleroottiset leesiot eivät ole tyypillisiä episkleriittille, mikä selittää voimakkaan kivun ja näköä uhkaavan vaikutuksen puuttumisen. Nodulaarinen muoto on pitkäkestoisempi, mutta pysyy pinnallisena toisin kuin skleriitti. [17]

Oireet

Tyypillisiä oireita ovat äkillinen paikallinen tai epämääräinen punoitus toisessa silmässä, epämukavuus ja joskus kohtalainen kipu ja kyynelvuoto. Näkökyky on yleensä muuttumaton, eikä voimakasta valonarkuutta tai märkäistä vuotoa ole; näiden oireiden esiintyminen viittaa johonkin toiseen taustalla olevaan sairauteen. [18]

Nodulaarisessa muodossa ilmaantuu koholla oleva, kivulias kyhmy, joka voi liikkua vapaasti alla olevan kovakalvon päällä. Oireet pahenevat usein aamulla ja häviävät vähitellen useiden päivien aikana, ja täydellinen paraneminen kestää tyypillisesti 2–3 viikkoa. [19]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Yksinkertainen muoto, jossa punoitus on diffuusia tai sektorikohtaista, erotetaan toisistaan, ja nodulaarinen muoto, jossa on paikallinen tulehdussolmuke. Yksinkertainen muoto on yleisempi ja paranee spontaanisti nopeammin. Nodulaarinen muoto kestää pidempään ja saattaa vaatia paikallista tulehdusta estävää hoitoa. [20]

Taulukko 3. Luokittelu ja kliiniset oireet

Lomake	Tärkeimmät ominaisuudet	Virtaus	Vaikutus näköön
Yksinkertainen diffuusi	Laaja, mutta pinnallinen punoitus	Lyhyt, itsestään häviävä	Yleensä ilman vähennystä
Yksinkertainen sektori	Paikallinen punoitusalue	Lyhyt, uusiutumisia voi esiintyä	Ei vähennystä
Nodulaarinen	Kohotettu, kivulias kyhmy, joka on liikuteltavissa kovakalvon yläpuolella	Pidempi, hitaampi häipyminen	Yleensä ilman vähennystä
[21]

Komplikaatiot ja seuraukset

Episkleriitti on luonteeltaan hyvänlaatuinen, mutta usein uusiutuvia tapauksia on raportoitu aiheuttaneen leesion viereen liittyviä pinnallisia sarveiskalvon muutoksia sekä harvinaisia tapauksia sekundaarisista tulehdusreaktioista silmän etuosassa. Useimmat komplikaatiot eivät liity itse prosessiin, vaan paikallisten steroidien pitkäaikaiseen käyttöön. [22]

Glukokortikosteroidien pitkäaikainen tai hallitsematon käyttö tippojen muodossa voi johtaa silmänpaineen nousuun ja kaihin muodostumiseen, joten tällaisia lääkkeitä määrätään lyhyinä kuureina silmälääkärin valvonnassa. [23]

Milloin mennä lääkäriin

Voimakas kipu, valonarkuus, näön heikkeneminen, runsas vuoto, trauma tai kemikaalialtistus sekä molemminpuolinen prosessi, johon liittyy systeemisiä oireita, vaativat välitöntä konsultaatiota. Nämä oireet lisäävät vaihtoehtoisen diagnoosin tai systeemisen syyn todennäköisyyttä. [24]

Toistuvat jaksot, yli 3 viikon pituinen kulku, nodulaarinen muoto ja nivel-, iho- tai suolistovaivojen esiintyminen ovat syitä kohdennetulle systeemisen sairauden etsinnälle yhdessä erikoistuneiden asiantuntijoiden kanssa. [25]

Diagnostiikka

Alustavaan tutkimukseen kuuluu oireiden kerääminen, punoituksen luonteen, kivun ja valonarkuuden arviointi, näöntarkkuuden tarkistaminen ja rakolamppututkimus. Episkleriitissä sidekalvo ja episklera ovat kirkkaanpunaisia tai vaaleanpunaisia, verisuonikuvio on pinnallinen ja herkkyys on havaittavissa varovalla tunnustelulla. [26]

Keskeinen testi on fenyyliefriinin tiputtaminen 2,5 %:n pitoisuudella, jota seuraa arviointi 10–15 minuutin kuluttua: jos pinnalliset verisuonet ovat vaurioituneet, ne vaalenevat ja punoitus vähenee, kun taas skleriitissä syvät verisuonet eivät vaalene. Tämä yksinkertainen testi auttaa erottamaan pinnalliset ja syvät prosessit. [27]

Tyypillisessä yksittäistapauksessa laboratoriokokeita ei tarvita. Relapseissa, molemminpuolisissa sairauksissa tai systeemisissä vaivoissa voidaan tehdä täydellinen verenkuva, punasolujen sedimentaatioaste, C-reaktiivinen proteiini, serologiset testit kupan varalta, ihmisen leukosyytti-antigeenikompleksin B-ryhmän antigeenien testi, virtsahappoaineenvaihdunnan parametrit ja tarvittaessa rintakehän röntgenkuvaus. Testien valinta määräytyy kliinisen kuvan perusteella. [28]

Lisätutkimuksia silmän pinnalla tehdään tarpeen mukaan: fluoreskeiinitestaus sarveiskalvon epiteelin vaurioiden poissulkemiseksi, tonometria steroidien määrättäessä ja muutosten valokuvausseuranta. Syvien rakenteiden visualisointi on tarpeen, jos epäillään skleriittiä tai muita patologioita, mutta ei tyypillisessä episkleriitissä. [29]

Taulukko 4. Diagnostinen algoritmi

Vaihe	Kohde	Mitä me etsimme?
Rakolamppututkimus	Pinnallisen luonteen vahvistus	Paikallinen tai diffuusi hyperemia ilman syvää syanoosia
Fenyyliefriini 2,5% testi	Erota skleriitistä	Pinnallisten verisuonten kalpeus episkleriitissä
Fluoreseiini	Sulje pois sarveiskalvon epiteelin viat	Negatiivinen testi mutkattomassa vaiheessa
Tonometria steroidihoidon aikana	Turvallisuus	Silmänpaineen säätö
Laboratoriokokeet relapsien varalta	Etsi systeemistä syytä	Tulehdukselliset, autoimmuuni- ja infektiomerkit
[30]

Erotusdiagnoosi

Skleriitille on ominaista syvä, usein räjähtävä kipu, kovakalvon sinertävä sävy ja verisuonten kalpenemisen puuttuminen fenyyliefriinin jälkeen; sarveiskalvon ääreisosat ovat usein vaurioituneet. Se vaatii aggressiivisempaa hoitoa ja systeemisen aktiivisuuden arviointia. [31]

Akuutti sidekalvotulehdus ilmenee diffuusina punoituksena, kutinana, vuotona ja molempiin silmiin vaikuttavina leesioina; paikallinen arkuus yleensä puuttuu. Phlyctenulaarinen tulehdus ja pterygium matkivat sektorin hyperemiaa, mutta niillä on erityisiä kliinisiä ja anamnestisia piirteitä. Iriittiin liittyy valonarkuus, kipu ja soluja etukammiossa. [32]

Taulukko 5. "Punasilmäisyyden" erottavat piirteet

Osavaltio	Kipu	Alusten väri	Kalpeus fenyyliefriinin jälkeen	Purkaus	Visio
Episkleriitti	Lievä tai kohtalainen	Kirkkaanpunainen tai vaaleanpunainen	Kyllä	Yleensä ei.	Tallennettu
Skleriitti	Vahva, säteilevä	Punavioletti	Ei	Ei	Mahdollinen vähennys
Sidekalvotulehdus	Lievä kutina	Diffuusi hyperemia	Osittain	Usein	Tallennettu
Irit	Kohtalainen valonarkuus	Siliaariruiske	Poissa	Ei	Mahdollinen vähennys
[33]

Hoito

Useimmat kohtaukset vaativat vain selityksen ja yksinkertaisia lääkkeettömiä toimenpiteitä. Kylmät kompressit ja keinotekoiset kyyneleet vähentävät epämukavuutta kosteuttamalla ja viilentämällä silmän pintaa. Piilolinssien käytön rajoittaminen oireiden aikana sekä silmäluomien hygienia blefariitin hoidossa auttavat vähentämään ärsytystä. [34]

Vaikeissa epämukavuustilanteissa voidaan käyttää lyhyttä, heikkoa tai kohtalaista paikallisesti käytettävää glukokortikosteroidikuuria silmälääkärin valvonnassa. Esimerkkejä ovat 0,1 % fluorometoloni tai 0,5 % loteprednol etobonaatti 1–2 viikon ajan, minkä jälkeen tiputusten tiheyttä vähennetään asteittain ja silmänpainetta seurataan. Pitkiä hoitokuureja ei suositella kohonneen paineen ja kaihin kehittymisen riskin vuoksi. [35]

Lyhytaikaiset systeemiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), kuten ibuprofeeni tai naprokseeni, ovat vaihtoehtoinen tai täydentävä hoito, edellyttäen, että mahalaukun tai sydän- ja verisuonitauteja ei ole. Kivunlievityksen valinta ja hoidon kesto määräytyvät kivun voimakkuuden, kohtauksen keston ja siihen liittyvien riskitekijöiden mukaan. Antasideja käytetään ohjeiden mukaisesti. [36]

Paikallisesti käytettävillä tulehduskipulääkkeillä (NSAID) on rajallinen teho ja ne voivat aiheuttaa polttavaa tunnetta joillekin potilaille. Koska niillä ei ole vaikutusta taudin lopputulokseen ja saatavilla on mukavampia vaihtoehtoja, niiden käyttöä ei yleensä suositella ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi. [37]

Nodulaarinen muoto on pitkittyneempi ja vaatii usein lyhyen paikallisten steroidien kuurin, joskus systeemisen kipulääkityksen lisäksi. Samanaikaisen ruusufinnien tai kuivan keratokonjunktiviitin tapauksissa perussairauden hoito vähentää relapsien esiintymistiheyttä. Systeemiseen sairauteen liittyvät toistuvat jaksot vaativat reumatologin konsultaatiota. [38]

Jos epäillään infektiota, paikallisia steroideja määrätään varoen ja vasta lääkärin arvion jälkeen, koska ne voivat pahentaa joidenkin infektioiden kulkua. Tällaisissa tilanteissa painotetaan etiotrooppista hoitoa, ja testien ja lääkemääräysten laajuus määräytyy tutkimustulosten perusteella. [39]

Vasokonstriktoritippojen säännöllistä käyttöä kosmeettiseen "valkaisuun" ei suositella käänteisen vasodilataation ja lisääntyneen punoituksen vuoksi käytön lopettamisen jälkeen. Tämä taktiikka ei paranna tuloksia ja voi luoda noidankehän. [40]

Glukokortikosteroidihoitoon liittyy aina seurantasuunnitelma: silmänpaineen seuranta 1–2 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen, punoituksen ja oireiden dynamiikan arviointi sekä lääkkeen asteittainen lopettaminen. Jos ilmenee ”steroidivaste” ja paineen nousua, hoitoa on muutettava ja tarvittaessa on konsultoitava glaukoomalääkäriä. [41]

Potilaalle kerrotaan prosessin hyvänlaatuisesta luonteesta ja uusiutumismahdollisuudesta. Oireiden omaseuranta, kohtuulliset näkötoiminnan rajoitukset ja seurantaohjelman noudattaminen voivat auttaa vähentämään ahdistusta ja välttämään tarpeettomia lääkkeitä. Systeemisen patologian yhteydessä avain relapsien esiintymistiheyden vähentämiseen on perussairauden hallinta. [42]

Taulukko 6. Kliinisten tilanteiden hoitotaktiikat

Tilanne	Perustoimenpiteet	Lääkitystuki	Ohjaus
Helppo ensimmäinen jakso	Kylmät kompressit, keinotekoiset kyyneleet	Ei vaadittu	Omavalvonta, käy vastaanotolla, jos pahenee
Kohtalaiset oireet	Sama	Lyhyt kurssi heikkoja paikallisia steroideja	Tarkista verenpaineesi 1–2 viikon kuluttua
Nodulaarinen muoto	Sama	Paikalliset steroidit, systeemiset kipulääkkeet tarpeen mukaan	Dynamiikka 1-2 viikkoa
Retkahdukset	Perustoimenpiteet, kuivuuden korjaus	Yksilöllisesti, ottaen huomioon riskitekijät	Päätös systeemisen sairauden seulonnasta
Epäilty infektio	Vältä steroideja toistaiseksi.	Etiotrooppinen hoito tutkimustulosten perusteella	Diagnoosin mukaan
[43]

Ennaltaehkäisy

Spesifistä ehkäisyä ei ole, koska useimmissa tapauksissa syy on tuntematon. Laukaisevien tekijöiden vähentämiseen kuuluu kuivasilmäisyyden seuranta, blefariitin hoito, piilolinssien huolellinen käyttö ja silmien suojaaminen ilmalta ja kemiallisilta ärsykkeiltä. [44]

Systeemisten tulehdussairauksien yhteydessä uusiutumisen ehkäisy saavutetaan seuraamalla perussairauden aktiivisuutta asiantuntijan kanssa. On tärkeää välttää itsehoitoa vasokonstriktoreilla ja steroidien hallitsematonta käyttöä. [45]

Ennuste

Episkleriitin ennuste on suotuisa: useimmat kohtaukset häviävät muutamassa viikossa vaikuttamatta näöntarkkuuteen. Uusiutuminen on mahdollista, mutta yleensä se ei johda pysyvään heikentymiseen. Harvinaisissa tapauksissa pitkäaikaiseen steroidien käyttöön liittyy komplikaatioita, jotka voidaan ehkäistä asianmukaisella seurannalla. [46]

Systeemisten sairauksien yhteydessä oireet voivat olla useammin uusiutuvia, mutta oikea-aikainen diagnoosi ja nivelten hoito mahdollistavat oireiden pitämisen hallinnassa ja korkean elämänlaadun ylläpitämisen. [47]

Usein kysytyt kysymykset

Onko episkleriitti tarttuva?
Ei. Se ei ole infektio perinteisessä mielessä eikä tartu ihmisestä toiseen. Poikkeukset ovat harvinaisia ja liittyvät tiettyihin tartuntatauteihin, jotka lääkäri havaitsee epätyypillisen taudinkulun aikana. [48]

Onko episkleriitti vaarallinen näölle?
Yleensä ei ole. Tila on pinnallinen ja hyvänlaatuinen. Skleriitti on uhka näölle, joten jos ilmenee voimakasta kipua, näön heikkenemistä tai valonarkuutta, uusintatutkimus on tarpeen. [49]

Kuinka kauan yksi kohtaus kestää?
Tyypillisesti 2–3 viikkoa, nodulaarisessa muodossa pidempään. Joillakin ihmisillä voi esiintyä toistuvia kohtauksia seuraavien kuukausien tai vuosien aikana. [50]

Voinko käyttää piilolinssejä oireiden aikana?
On parasta pitää tauko voimakkaan punoituksen ja epämukavuuden aikana, sillä linssit voivat lisätä silmän pinnan ärsytystä. Piilolinssien käytön jatkamisesta keskustellaan oireiden häviämisen jälkeen. [51]

Ovatko testit välttämättömiä ensimmäisen jakson yhteydessä?
Tyypillisen taudinkulun ja systeemisten oireiden puuttuessa testejä ei yleensä tarvita. Relapsien ja epätyypillisen etenemisen yhteydessä lääkäri valitsee kohdennettuja testejä systeemisen syyn selvittämiseksi. [52]