Eturauhassyövän sädehoito

Sädehoidon pitkäaikaistulosten uskotaan olevan samat eturauhassyövän hoidossa kuin kirurgisessa hoidossa, eikä elämänlaatu heikkene. Vuodesta 1990 lähtien sädehoidon mahdollisuudet ovat laajentuneet kontaktisäteilytyksen ja volumetrisen suunnittelun käyttöönoton myötä. Viime vuosina erikoistuneet keskukset ovat yhä enemmän käyttäneet säteilytyksen intensiteetin modulointia.

Vertailevia tutkimuksia sädehoidon (ulkoisen tai kontaktisen) ja prostatektomisen tehokkuudesta paikallisessa eturauhassyövässä ei ole vielä tehty.

Kirurgi ja radiologi osallistuvat hoitotaktiikan valintaan. Huomioon tulee ottaa taudin vaihe, Yandex Gleason -pisteet, PSA-taso, elinajanodote ja hoidon sivuvaikutukset. Potilaalle tulee antaa kaikki tiedot diagnoosista ja hoitovaihtoehdoista. Lopullisen päätöksen tekee potilas. Kuten radikaalissa prostatektomialeikkauksessa, Gleason-indeksiä pidetään tärkeimpänä ennustetekijänä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Eturauhassyövän sädehoitotekniikka

Säteilykenttien volumetrinen suunnittelu suoritetaan potilaan säteilytysasennossa tehdyn tietokonetomografian (TT) perusteella. Kliininen tilavuus (kasvaimen tilavuus) osoitetaan, joka yhdessä ympäröivien terveiden kudosten kanssa muodostaa terapeuttisen tilavuuden. Monilehtiset kollimaattorit antavat säteilykentälle automaattisesti halutun muodon. Säteilykenttien visualisointi mahdollistaa todellisten kenttien reaaliaikaisen vertailun simuloituihin kenttiin ja yli 5 mm:n poikkeamien korjaamisen. Volumetrinen suunnittelu auttaa lisäämään annosta ja vastaavasti säteilytyksen tehokkuutta lisäämättä komplikaatioiden riskiä. Säteilytysintensiteetin modulointi on mahdollista lineaarikiihdyttimellä, joka on varustettu modernilla monilehtisellä kollimaattorilla ja erityisohjelmalla: kollimaattorin läppien liike jakaa annoksen tasaisesti säteilykenttään luoden koveria isodoosikäyriä. Sädehoidon (tekniikasta riippumatta) suunnittelevat ja toteuttavat radiologi, dosimetristi, insinööri-fyysikko ja ohjelmoija.

Eturauhassyövän sädehoito T _1-2c N ₀ M ₀

Potilaille, joilla on alhainen onkologinen riski T _{1-2b (} Gleason-indeksi alle 6, PSA-taso alle 10 ng/ml), ulkoisen sädehoidon annos on 70–72 Gy; sen lisääminen ei paranna tuloksia.

Keskivaikeassa riskissä (T2b _, PSA-taso 10–20 ng/ml tai Gleason-pisteet 7) annoksen nostaminen 76–81 Gy:iin parantaa merkittävästi 5 vuoden uusiutumisvapaata elinaikaa aiheuttamatta vakavia myöhäisiä sädehoitoreaktioita. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että säteilyannoksen nostaminen on perusteltua keskivaikean riskin ryhmässä. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin 70 ja 78 Gy:n vaikutusta (tavanomaisella ja volumetrisella suunnittelulla) 305 potilaalla, joilla oli T1–3- _kasvaimia ja PSA-taso yli 10 ng/ml. 40 kuukauden mediaaniseuranta-ajan jälkeen 5 vuoden uusiutumisvapaa elinaika oli 48 % ja 75 %. Toiseen tutkimukseen osallistui 393 potilasta, joilla oli T1b _–2b -kasvaimia (15 %:lla tapauksista Gleason-pisteet olivat alle 6 ja PSA-taso alle 15 ng/ml). Ensimmäisessä ryhmässä potilaille annettiin eturauhasen protonisädehoitoa annoksella 19,8 isogeenista kokonaisuutta, minkä jälkeen säteilytettiin suurempaa eturauhasen osaa annoksella 50,4 Gy. Toisessa ryhmässä protonisädehoitoannosta nostettiin 28,8 isogeeniseen kokonaisuuteen. Neljän vuoden mediaaniseuranta-ajan jälkeen viiden vuoden uusiutumisvapaa eloonjääminen oli ensimmäisessä ryhmässä merkittävästi korkeampi kuin toisessa. Optimaalista annosta ei ole vielä määritetty, mutta 78 Gy:n annosta voidaan suositella jokapäiväiseen käytäntöön.

Korkean riskin ryhmässä (T2c _, Gleason-pisteet yli 7 tai PSA-taso yli 20 ng/ml) sädeannoksen suurentaminen pidentää relapsivapaata elinaikaa, mutta ei estä relapseja lantion ulkopuolella. Satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 206 potilasta (PSA-taso 10–40 ng/ml, Gleason-pisteet vähintään 7 tai kasvaimen laajeneminen kapselin ulkopuolelle; mediaaniseuranta-aika 4,5 vuotta), hormonihoidon lisääminen sädehoitoon volumetrisella suunnittelulla 6 kuukauden ajan pidentää merkittävästi eloonjäämisaikaa, vähentää kasvaimeen liittyvän kuoleman riskiä ja pidentää aikaa hormonihoidon aloittamiseen.

Eturauhassyövän adjuvantti sädehoito _T3

Adjuvantti sädehoito on tuloksellisempi potilailla, joilla on merkkejä kapselin ulkopuolisesta invaasiosta tai positiivisista leikkausreunoista, kuin potilailla, joilla on siemenrakkulan invaasio tai imusolmukkeiden etäpesäke. Jos kasvain ulottuu eturauhasen kapselin ulkopuolelle (pT3), paikallisen uusiutumisen riski on 10–50 %. Kuten edellä mainittiin, riski riippuu PSA-tasosta, Gleason-pisteistä ja kasvainsolujen esiintymisestä resektioreunalla. Adjuvantti sädehoito on hyvin siedetty: vakavia virtsatiekomplikaatioita voi esiintyä 3,5 %:lla tapauksista; virtsankarkailua ja anastomoosialueen ahtaumia ei esiinny useammin kuin ilman sädehoitoa. Viiden vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaste on 12,2 % (kontrolliryhmässä 51,8 %).

Jos PSA-taso on alle 0,1 ng/ml kuukauden kuluttua leikkauksesta ja havaitaan kapselin tai siemenrakkulan invaasio (pT ₃ N ₀ ), kasvainsolut ovat resektiomarginaalilla, adjuvantti sädehoito on aiheellista. Se aloitetaan välittömästi virtsaamisen normalisoitumisen ja haavan paranemisen jälkeen (3–4 viikon kuluttua). Toinen vaihtoehto on dynaaminen seuranta yhdistettynä sädehoitoon (PSA-pitoisuuden ollessa yli 0,5 ng/ml). Koska PSA-pitoisuuden ollessa yli 1 ng/ml sädehoidon tehokkuus heikkenee merkittävästi. Poistetun eturauhasen pohjaan kohdistuvan sädeannoksen tulee olla vähintään 64 Gy. Sädehoito suoritetaan yleensä heti leikkauksen jälkeen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kasvainten sädehoito T _3-4 N ₀ M ₀ ja T _1-4 N ₁ M ₀

Valitettavasti varhaisen diagnostiikan onnistumisesta huolimatta tällaisia kasvaimia havaitaan Venäjällä useammin kuin kehittyneissä maissa. Mikrometastaasien suuren riskin vuoksi sädehoidon tulisi kattaa paitsi suurentuneet (N1 ₎, myös ulkoisesti muuttumattomat lantion imusolmukkeet (N0 ₎. Sädehoidon erillinen käyttö tällaisissa tapauksissa on tehotonta, joten eturauhassyövän hormoniriippuvaisen luonteen vuoksi se yhdistetään hormonihoitoon.

Lukuisat tutkimukset vahvistavat yhdistelmähoidon edut: etämetastaasien riskin väheneminen (mikrometastaasien tuhoutumisen vuoksi), vaikutuksen lisääntyminen primaarikasvaimeen - potentiaalinen uusien metastaasien lähde (lisäämällä apoptoosia säteilytyksen taustalla).

Lantion imusolmukkeiden profylaktinen sädehoito

Lantion imusolmukkeiden etäpesäkkeet pahentavat ennustetta, mutta 1970- ja 80-luvuilla tehdyt satunnaistetut tutkimukset eivät vahvistaneet niiden ennaltaehkäisevän säteilytyksen tehokkuutta. Imusolmukkeiden säteilyaltistus ei vaikuta paikallisen uusiutumisen riskiin eikä eloonjäämiseen. Partin-nomogrammit ja erityinen kaava mahdollistavat imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riskin arvioinnin;

Metastaasin riski (%) = 2/3 PSA + (Gleason-pisteet 6) x 10.

Imusolmukkeiden biopsia voidaan suorittaa myös laparoskopian tai laparotomian aikana.

Säteilytyksen intensiteetin modulointi

Säteilyn intensiteetin modulointi mahdollistaa annoksen nostamisen 80 Gy:iin tasaisesti jakautuen kasvaimeen ilman lisävaurioita terveille kudoksille. New Yorkin Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerillä on eniten kokemusta moduloinnin käytöstä: vuosina 1996–2001 772 potilasta sai sädehoitoa annoksella 81–86,4 Gy. Kahden vuoden (6–60 kuukauden) mediaaniseuranta-ajan aikana kohtalaisen sädehoidon aiheuttaman proktiitin kehittymisen riski oli 4 % ja kystiitin 15 %; kolmen vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaste matalan, keskisuuren ja korkean riskin ryhmissä oli 92 %, 86 % ja 81 %. Menetelmä mahdollistaa sädehoidon osuuksien lisäämisen, mikä lyhentää hoitoaikaa (esimerkiksi 70 Gy annetaan 28:na 2,5 Gy:n annoksena 5,5 viikon aikana).

Eturauhassyövän sädehoidon komplikaatiot

Sädehoidon jälkeisten komplikaatioiden todennäköisyys riippuu valitusta annoksesta, säteilytystekniikasta, sädetettyjen kudosten tilavuudesta ja säteilylle altistuneiden terveiden kudosten sietokyvystä (säteilyherkkyydestä). Yleensä havaitaan akuutteja sivuvaikutuksia (3 kuukauden säteilytyksen aikana) ja myöhäisiä sädehoidon komplikaatioita (esiintyvät 1 kuukauden - 1 vuoden kuluessa säteilytyksestä). Akuutit reaktiot (proktiitti, ripuli, verenvuoto, dysuriset häiriöt) häviävät 2–6 viikon kuluessa säteilytyksen päättymisestä.

Ennen sädehoitoa potilaille kerrotaan aina virtsateiden ja ruoansulatuskanavan myöhäisten sädehoidon komplikaatioiden sekä erektiohäiriöiden riskistä. Euroopan kasvainten tutkimus- ja hoitojärjestön (EORTT) vuosina 1987–1995 tekemässä tutkimuksessa 415 potilasta (90 %:lla T3-4-kasvaimia ₎ sai 70 Gy sädehoitoa; myöhäisiä komplikaatioita havaittiin 377 potilaalla (91 %). Keskivaikeita komplikaatioita (muutoksia virtsateissä ja ruoansulatuskanavassa; lymfostaasia alaraajoissa) havaittiin 86 potilaalla (23 %): 72 potilaalla ne olivat keskivaikeita, 10 potilaalla vakavia ja 4 potilaalla (1 %) ne johtivat kuolemaan. Kaiken kaikkiaan, huolimatta raportoiduista kuolemaan johtaneista tuloksista, vakavat myöhäiset komplikaatiot olivat harvinaisia ja esiintyivät alle 5 %:lla potilaista.

Potilaskyselyn mukaan volumetrinen suunnittelu ja intensiteetin modulointi sädehoidossa aiheuttavat impotenssia harvemmin kuin leikkaus. Äskettäin tehdyssä meta-analyysissä osoitettiin, että erektion säilymisen todennäköisyys vuoden kuluttua ulkoisesta sädehoidosta, kavernoottisesta hermoja säästävästä prostatektomiasta ja standardileikkauksesta on vastaavasti 55 %, 34 % ja 25 %. Yli kahden vuoden seuranta-ajan tutkimuksia analysoitaessa nämä luvut laskivat vastaavasti 52 %:iin, 25 %:iin ja 25 %:iin, eli sädehoidon ja leikkauksen välinen ero on kasvanut.

[ 10 ], [ 11 ]