Paleltuma: ensiapu

Paleltuma on jäätymisen aiheuttama kudosvaurio. Alkuoireet voivat olla näennäisen hyvänlaatuisia. Iho voi olla valkoinen tai rakkulainen, tunnoton, ja uudelleenlämmitys aiheuttaa voimakasta kipua. Paleltuma voi edetä kuolioksi. Hoitoon kuuluu asteittainen uudelleenlämmitys lämpimässä (40–42 °C) vedessä ja paikallinen käyttö. Vakavasti vaurioituneiden alueiden itseamputointi on mahdollista. Kirurginen amputaatio on joskus tarpeen, mutta päätös, joka usein perustuu kuvantamistutkimuksiin, viivästyy yleensä useita kuukausia vamman jälkeen.

Paleltumat kehittyvät yleensä erittäin alhaisissa lämpötiloissa, erityisesti korkealla merenpinnasta. Useimmiten ne vaurioituvat raajojen distaalisissa osissa ja paljailla ihoalueilla.

Solujen ja solujen välisten tilojen sisällä muodostuu jääkiteitä, jotka jäädyttävät kudosta ja aiheuttavat solukuoleman. Viereiset, jäätymättömät kehon alueet ovat vaarassa, koska ne voivat muuttua iskeemisiksi paikallisen vasokonstriktion ja tromboosin vuoksi. Reperfuusion aikana kudoksen lämmetessä vapautuu tulehdussytokiineja (esim. tromboksaaneja, prostaglandiineja), jotka lisäävät entisestään kudosvaurioita.

Paleltuman oireet

Vamma-alue on kylmä, kova, valkoinen ja tunnoton, ja lämmetessään se muuttuu punaiseksi laikukkaaksi, turvonneeksi ja kivuliaaksi. Rakkulat muodostuvat 4–6 tunnin kuluessa, mutta vamman täysi laajuus voi näkyä useiden päivien kuluessa. Kirkkaalla plasmalla täytetyt rakkulat viittaavat pinnalliseen vammaan; proksimaalisesti sijaitsevat verellä täytetyt rakkulat viittaavat syvään vammaan ja todennäköiseen kudoskatoa. Pinnalliset vauriot paranevat ilman jäljellä olevaa kudoskatoa. Syvä paleltuma aiheuttaa kuivan kuolion, jossa terveen kudoksen päällä on kova musta rupi; märkä kuolio, jolla on harmaa, turvonnut ja pehmeä pinta, on harvinaisempi. Märkä kuolio voi tulehtua, mikä on epätavallista kuivalle kuoliolle. Kudosnekroosin syvyys riippuu jäätymisen kestosta ja syvyydestä. Vakavasti vaurioituneen kudoksen itseamputaatio on mahdollista. Kaikenasteiset paleltumat voivat johtaa neuropatian oireisiin loppuvaiheessa: kylmäherkkyyteen, hikoiluun, kynsien kasvun heikkenemiseen ja tunnottomuuteen [oireita, jotka muistuttavat kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän oireita (ks. asiaankuuluva kohta), vaikka näiden kahden patologisen tilan välistä yhteyttä ei ole todistettu].

Ensiapu paleltuman varalta

Kenttäolosuhteissa paleltuneet raajat tulee lämmittää nopeasti uudelleen upottamalla vaurioituneet alueet kokonaan lämpimään (kosketuskelpoiseen) veteen (<40,5 °C). Tunnottomuuden vuoksi lämmittäminen hallitsemattomalla kuivalla lämmönlähteellä (esim. tulella, lämpötyynyllä) voi aiheuttaa palovammoja. Myös hankaus voi vahingoittaa kudosta ja sitä tulisi välttää. Mitä pidempään alue pysyy jäätyneenä, sitä suurempi on lopullinen vaurio. Jalkojen sulattamista ei kuitenkaan suositella, jos potilaan on käveltävä jonkin matkaa ennen avun saamista, koska sulaneet kudokset ovat erityisen herkkiä vammoille kävelyn aikana ja kärsivät vähemmän vaurioita jäätyneinä kuin sulatettuina. Jos sulamista ei voida välttää, jäätynyt alue puhdistetaan huolellisesti, kuivataan ja suojataan steriilillä kääreellä; potilaalle annetaan kipulääkkeitä ja muu keho lämmitetään mahdollisuuksien mukaan.

Sairaalassa raajat lämmitetään nopeasti suurissa, alle 40,5 °C:ssa kiertävässä vedessä 15–30 minuutin ajan. Sulatus lopetetaan usein hieman aikaisemmin kuin on tarpeen, koska kipu voi olla voimakasta. Parenteraalisia kipulääkkeitä, mukaan lukien opioideja, voidaan käyttää. Potilaita kannustetaan liikkein varovasti sairasta raajaa lämmityksen aikana. Suuret, kirkkaat rakkulat jätetään rauhaan. Myös verenvuotoiset rakkulat jätetään ehjiksi, jotta vältetään syvien ihokerrosten toissijainen kuivuminen. Revenneet rakkulat desinfioidaan.

Tulehdusta estävät toimenpiteet voivat olla tehokkaita (esim. paikallisesti käytettävä aloe vera 6 tunnin välein, ibuprofeeni 400 mg suun kautta 8 tunnin välein). Vaurioituneet alueet jätetään avoimiksi lämpimälle ilmalle ja raajat nostetaan ylös turvotuksen vähentämiseksi. Antikoagulanttien, pienimolekyylipainoisten dekstraanien ja valtimoiden sisäisten vasodilataattoreiden (esim. reserpiini, galatsoliini) hyödyllisyyttä ei ole kliinisesti osoitettu. Fenoksibentsamiini (10–60 mg suun kautta kerran vuorokaudessa), pitkävaikutteinen alfasalpaaja, voi teoriassa vähentää vasospasmia ja parantaa verenkiertoa.

Infektioiden ehkäisy on erittäin tärkeää. Märkäkuolioon määrätään laajakirjoisia antibiootteja. Jos rokotustietoja ei ole, annetaan tetanustoksoidia.

Riittävä ravitsemus on tärkeää aineenvaihdunnan lämmöntuotannon ylläpitämiseksi.

Kuvantamistutkimukset (kuten isotooppiskannaus, magneettikuvaus, mikroaaltotermografia, laser-Doppler-virtausmittari ja angiografia) voivat auttaa arvioimaan verenkiertoa ja kudosten elinkykyä ja siten ohjaamaan hoitoa. Magneettikuvaus ja erityisesti magneettikuvausangiografia (MRA) voivat määrittää raja-alueen ennen kuin raja-alue on kliinisesti kehittynyt, mikä mahdollistaa aikaisemman lopullisen kirurgisen debridementin tai amputaation. On kuitenkin epäselvää, parantaako varhainen leikkaus pitkän aikavälin tulosta. Leikkausta lykätään yleensä niin kauan kuin mahdollista, koska elinkelpoinen kudos usein paljastuu mustan ruven irtoamisen jälkeen. "Huurre tammikuussa, leikkaus heinäkuussa", kuuluu vanha sanonta. Potilaita, joilla on vakava paleltuma, on neuvottava, että raja-alueen kehittyminen ja nekroottisen kudoksen laajuuden täydellinen määrittäminen voi kestää useita viikkoja.

Paras pitkäaikaishoito on poreamme 37 °C:ssa kolme kertaa päivässä hellävaraisen kuivaamisen, levon ja ajan kanssa. Paleltumien myöhäisvaikutuksiin (kuten tunnottomuus, kylmäherkkyys) ei ole täysin tehokkaita hoitoja, vaikka kemiallinen tai kirurginen sympatektomia voi olla tehokas neuropatian myöhäisoireisiin.