Jalkaterän kuolio

Jalan kuolio on kudosnekroosi, joka kehittyy vamman jälkeen tai verenkiertohäiriöiden seurauksena tällä alueella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kuinka yleinen on jalkakuolio?

Jalkojen valtimoiden obliteroivat sairaudet vaikuttavat jopa kahteen prosenttiin maailman väestöstä, ja heistä ylivoimainen enemmistö on miehiä. Sairauden asteittainen eteneminen viiden vuoden aikana johtaa alaraajojen kriittiseen iskemiaan 10–40 prosentilla potilaista. Kuolleisuus vaihtelee 6–35 prosentin välillä.

30–60 prosentissa tapauksista kuolion aiheuttaa päävaltimoiden akuutti tukkeutuminen, ja kuolleisuus on 45 prosenttia. Ileofemoraalisen flebotromboosiin, melko harvinaiseen mutta erittäin vakavaan sairauteen, liittyvän raajan nekroosin kuolleisuus on 60 prosenttia.

Mikä aiheuttaa jalan kuolion?

Jalkaterän kuolio on jalkojen kroonisen valtimoiden vajaatoiminnan loppuvaihe. Se johtuu päävaltimoiden vähitellen etenevistä sairauksista. Alaraajojen päävaltimoiden äkillinen tukkeutuminen niiden embolian tai tromboosin aikana johtaa akuuttiin iskemiaan. Nivelten kontraktuuran kehittyminen viittaa lihaskudoksen kuolemaan. Tällaisten potilaiden morfologisessa tutkimuksessa havaitaan jalkojen kudosten nekroosi, vaikka gangreenin ulkoisia merkkejä ei olekaan.

Ileofemoraalinen flebotromboosi, joka ilmenee raajan ns. sinisen flegmasian kehittymisen yhteydessä; heikentynyt verenkierto pienissä "ei-pääsuonissa" (esimerkiksi diabeteksessa ja erilaisissa arteriiteissa), jalkojen distaalisten osien trauma (mekaaninen, terminen, kemiallinen) - kaikki tämä johtaa myös kudosten tuhoutumiseen ja nekroosiin. Taudin seurauksena voi olla paitsi jalan menetys myös potilaan kuolema myrkytyksen vuoksi.

Millaisia jalkakuolioita on olemassa?

Nekroottista keskittymistä ympäröivien kudosten reaktiosta riippuen erotetaan jalan märkä ja kuiva gangreeni.

Märkälle muodolle on ominaista hyperemia, nekroottisten massojen ympärillä olevien kudosten turvotus yhdessä tyypillisen pahan hajun kanssa. Yleensä sen kehittymistä provosoivat mädäntyvät mikro-organismit.

Miten jalkakuolio tunnistetaan?

Jalkakuoliota sairastavaa potilasta tutkittaessa on tärkeää selvittää sen kehityksen taustalla oleva syy sekä arvioida jalan kudosten elinkelpoisuutta eri tasoilla. Kaikkien tutkimusten jälkeen on tarpeen päättää raajan revaskularisaation mahdollisuudesta nekroosin etenemisen estämiseksi.

Valtimoiden vajaatoiminnalle on ominaista jalkojen tunnottomuus ja jatkuva kipu, joka vähenee, kun jalaa lasketaan. Aiempi asteittain lisääntyvä katkokävely on tyypillistä obliteroivalle tromboangiitille tai epäspesifiselle aortoarteriitille nuorella iällä ja obliteroivalle ateroskleroosille vanhuksilla. Jalkojen päävaltimoiden embolian tai tromboosin yhteydessä havaitaan jalkojen voimakasta kylmyyttä, heikentynyt tuntokykyä ja motorista toimintaa. Flebotromboosille on tyypillistä turvotuksen nopea kehittyminen. Kohtalainen kipu, joka paikallinen nekroosivyöhykkeelle, on tyypillistä mikrokiertohäiriöihin perustuville sairauksille.

Alaraajan kuoliosta kärsivää potilasta tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota hänen asentoonsa. Niinpä potilaalle, jolla on dekompensoitunut valtimoiden vajaatoiminta, on tyypillistä istua sängyllä jalan ollessa alhaalla, jota hän säännöllisesti hieroo. Laskimosairaudessa potilas sitä vastoin yleensä makaa alaraaja koholla.

Nekroosin etiologiaa voidaan arvioida myös raajan ulkonäön perusteella. Aliravitsemus, karvanlähtö ja kynsilevyjen sieni-infektio ovat tyypillisiä kroonisen valtimoiden vajaatoiminnan oireita. Jalkojen turvotus ja syanoosi tai kalpeus ovat tyypillisiä akuutille laskimo- tai valtimoiden vajaatoiminnalle.

Kylmä iho tunnusteltaessa viittaa raajan iskemiaan. Troofisia häiriöitä sairastavan potilaan kliinisen tutkimuksen keskeinen vaihe on valtimoiden pulsaation määrittäminen sairaassa raajassa. Jos pulssi havaitaan distaalisissa osissa, voidaan sulkea pois pääverenkierron patologia. Pulssin puuttuminen tyypillisissä pisteissä (nivuspoimun alla, polvitaipeen kuoppaan, selässä tai mediaalisen malleoluksen takana) viittaa valtimoiden vajaatoimintaan. Nilkan tai polvinivelten kontraktuura on tyypillistä vaikealle iskemialle.

Jalan kuolio vaatii kirurgisille potilaille standarditutkimuksia:

• yleinen verikoe;
• biokemiallinen verikoe;
• verensokeritasojen määritys.

Nekroottisen fokuksen mikrobiologinen tutkimus on pakollinen, ja siinä määritetään mikroflooran herkkyys erilaisille antibakteerisille lääkkeille.

Potilaan instrumentaalinen tutkimus on suositeltavaa aloittaa ultraääni-dupleksangioskannauksella. Tämä menetelmä mahdollistaa useiden perustavanlaatuisten kysymysten selvittämisen.

• Onko jalkojen pääasiallisissa verisuonissa merkittävää patologiaa?
• Onko raajan kirurginen revaskularisaatio mahdollista?
• Liittyykö päävaltimoiden okklusiiviseen-stenoottiseen leesioon voimakkaita hemodynaamisia häiriöitä?

Viimeiseen kysymykseen voidaan vastata mittaamalla systolinen paine jalan alaosan päävaltimoissa ultraääni-Dopplerilla. Alle 50 mmHg:n systolinen paine sääriluun valtimoissa tai alle 0,3:n nilkka-olkavarsi-indeksi viittaavat jalkojen distaalisten osien kriittiseen iskemiaan. Gangreenapotilailla angiografia on perusteltua vain verisuonikirurgian valmistelussa.

Yksi informatiivisimmista menetelmistä kudosverenkierron tilan arvioimiseksi jalkojen gangreenassa on 11Tc-pyrfotekin käyttö skintigrafiassa. Tällä radiofarmaseuttisella lääkkeellä on affiniteetti luukudokseen ja nekroosipesäkkeisiin (erityisesti perifokaalisen tulehduksen yhteydessä). Isotoopin jakautumista jaloissa arvioidaan 2,5 tuntia laskimonsisäisen annon jälkeen. 11Tc-pyrfotekin kertymistä sairastuneeseen raajaan, joka on alle 60 % vastakkaisen "terveen" raajan kertymisestä, pidetään alhaisena, mikä viittaa vakavaan iskemiaan.

Laser-Doppler-virtausmittaus mahdollistaa kudosverenkierron häiriintymisen asteen määrittämisen melko tarkasti. Perusverenkierron indikaattoreiden lisäksi on tarpeen määrittää sen reaktio toiminnallisiin testeihin: posturaalisiin ja okkluusiotesteihin. Kriittisessä iskemiassa perusverenkierrolla on tyypillinen monofaasinen, matala-amplitudinen ulkonäkö; reaktio posturaalisiin testeihin on käänteinen, okkluusiotesteihin jyrkästi hidastunut.

Potilaiden, joilla jalkakuolio on kehittynyt systeemisen sairauden (esim. obliteroivan ateroskleroosin, diabeteksen, arteriitin) taustalla, tulisi kääntyä terapeutin, kardiologin, neurologin ja endokrinologin puoleen. Joskus tarvitaan gastroenterologin konsultaatiota, koska 30 %:lla potilaista, joilla on jalkakuolio kriittisen jalan iskemian taustalla, on yläruoansulatuskanavan erosiivisia ja haavaisia leesioita.

Jalkakuolio erotetaan seuraavista sairauksista:

• vaikea dermatiitti;
• nekroottisen erysipelas-muodon kanssa;
• paikallinen kompressio-oireyhtymä.

Diagnostinen algoritmi sisältää jalkojen ja muiden elinten ja järjestelmien tilan arvioinnin. Alaraajojen gangreenan omaavan potilaan kliinisen ja instrumentaalisen tutkimuksen tuloksena tulisi olla selkeästi muotoiltu diagnoosi, joka heijastaa nekroottisen fokuksen tilan ja esiintyvyyden lisäksi myös taustalla olevan taudin luonnetta.

Miten jalkakuoliota hoidetaan?

Hoidon tavoitteena on poistaa märkivä-nekroottinen keskittyminen ja haavan täydellinen paraneminen. Halu raajan maksimaaliseen säilyttämiseen on nykyaikaisen kirurgian postulaatti.

Mikrokiertohäiriöiden aiheuttaman paikallisen nekroosin tapauksessa avohoito on mahdollista. Raajan pääverisuonten patologia, johon liittyy nekroosi, on sairaalahoidon osoitus.

Lääkehoito pyrkii parantamaan kudosten verenkiertoa, ja myrkytysoireiden sattuessa - monimutkainen hoito, joka sisältää antibakteerista, tulehdusta estävää ja vieroitushoitoa. Antibiootteja määrättäessä on otettava huomioon, että kaikilla pitkäaikaista nekroosia sairastavilla potilailla alueellinen imusolmukejärjestelmä on infektoitunut. Lisäksi polvitaipeen ja nivusimusolmukkeiden mikrobiologisessa tutkimuksessa, joka tehdään 20-30 päivän osastohoidon jälkeen, havaitaan yleensä sama mikrofloora, joka oli troofisten häiriöiden alueella sairaalahoidon aikana. Näin ollen jalan kuolion kaltaisen tilan antibakteerinen hoito on pitkäaikaista ja määrätään ottaen huomioon sekä haavaeritteessä olevan mikroflooran (jos sellaista on) että sairaalahoidon aikana nekroottisessa pesäkkeessä tunnistettujen mikro-organismien herkkyys lääkeaineille.

Kirurgisen toimenpiteen laajuus riippuu nekroottisen fokuksen koosta, alueellisen hemodynamiikan ominaisuuksista ja potilaan yleisestä tilasta.

Nekroosin kehittyminen mikrokiertohäiriöiden taustalla, kun pääverenkierto on säilynyt jalkojen distaalisissa osissa, antaa meille mahdollisuuden rajoittua radikaaliin nekrektomiaan käyttämällä salaojitus- ja pesujärjestelmää (tai ilman sitä) ja ensisijaista haavan ompelua.

Nekroottista kohtaa ympäröivien kudosten tyydyttävä perfuusio jopa pääverenkierron häiriöiden taustalla on perusta desinfiointitoimenpiteiden määrän minimoimiselle (poistetaan vain nekroottisia massoja). Jos jäljellä olevien kudosten elinkelpoisuudesta on epäilyksiä, ensisijaisia ompeleita ei käytetä, jolloin haava jätetään auki.

Raajan iskemian taustalla olevalla jalkaterän kuoliolla potilailla on otettava huomioon yleisen tilan vakavuus, koska dekompensoidussa samanaikaisessa patologiassa tehdyille verisuonitoimenpiteille on ominaista korkeampi kuolleisuus kuin primaarisille amputoinneille reisitasolla. Kriittisessä iskemiassa olevien potilaiden interventiomäärää valittaessa on arvioitava, säilyykö tukitoiminto hemodynaamisesti tehokkaan revaskularisaation tapauksessa. Indikaatiot jalan tai reiden amputoinnille:

• jalan täydellinen gangreeni;
• kantapään alueen nekroosi, johon liittyy luurakenteita;
• jalkojen distaalisen valtimopohjan tukkeutuminen.

Interventiotason valinnassa tulee ottaa huomioon taudin kliininen kuva ja instrumentaalisen tutkimuksen tiedot. Niinpä akuuteissa verisuonisairauksissa (päävaltimoiden embolia ja tromboosi, päälaskimoiden tromboosi) amputaatio suoritetaan 15-20 cm iskemian kliinisten oireiden proksimaalirajan yläpuolella. Kudosverenkierron indikaattoreiden määrittäminen raajan eri segmenteissä mahdollistaa amputaation suorittamisen tyydyttävän mikroverenkierron alueella.

Jalkojen kroonisessa valtimoiden vajaatoiminnassa, johon liittyy nekroosi, on erilaisia kirurgisia taktiikoita. Alaraajan suora revaskularisaatio on aiheellista, kun vaurion ja sitä seuraavan nekrektomian määrä antaa mahdollisuuden odottaa tukitoiminnan säilymistä ja on olemassa rekonstruktioon soveltuva distaalinen valtimopohja. On suositeltavaa suorittaa leesion sanitaatio ja verisuonten rekonstruktio samanaikaisesti. Giljotiininekrektomia on optimaalinen tilavuus (minimaalinen, koska iskeemisten kudosten lisätrauma johtaa nekroosin etenemiseen) samanaikaiselle desinfiointitoimenpiteelle verisuonten rekonstruktion kanssa. Myöhemmin haava hoidetaan avoimesti.

Instrumentaalisten tutkimusmenetelmien mukaan kudosverenkierron maksimaalinen palautuminen tapahtuu kuukauden kuluttua hemodynaamisesti tehokkaasta verisuonten rekonstruktiosta. Siksi toistuva jalkaan tehtävä interventio, joka yleensä yhdistää vaiheittaisen nekrektomiaa ja muovista haavan sulkemista, on suositeltavaa suorittaa aikaisintaan kuukauden kuluttua revaskularisaatiosta.

Kirurgiset hoitomenetelmät

Sormen niveltymä

Jalan ja varpaan distaalisen sormenpään kuolio tyydyttävän kudosverenkierron taustalla on leikkauksen pääasiallinen indikaatio. Selkä- ja plantaariset iho-ihonalaiset-faskiaaliläpät leikataan pois. Interfalangeaalinivelen kapseli ja sivusuunnassa olevat nivelsiteet dissektoidaan, jolloin pääfalangi käännetään selkäpuolelle. On pyrittävä olemaan vahingoittamatta metatarsaaliluun pään nivelpintaa. Luurakenteiden poistamisen jälkeen tehdään primaariset ompeleet ja tarvittaessa haava tyhjennetään.

[ 6 ], [ 7 ]

Sormien amputointi ja metatarsaalipään resektio

Leikkauksen indikaatio: jalkaterän sekä varpaan distaalisen ja pääfalangin kuolio tyydyttävän kudosverenkierron taustalla jalkaterässä. Dorsaaliset ja plantaariset iho-ihonalaiset-faskiaaliset läpät leikataan pois. Jalkapöydän luu leikataan proksimaalisesti pään suhteen Gigli-sahalla, sahaus käsitellään raspilla. Lihasten - varpaan koukistaja- ja ojentajalihasten - jänteet eristetään ja leikataan mahdollisimman ylhäältä. Leikkaus viimeistellään käyttämällä primaarisia ompeleita ja drenaaatiota (tai ilman sitä, kliinisestä tilanteesta riippuen).

[ 8 ], [ 9 ]

Terävä amputaatio

Leikkauksen indikaatio - jalan ja useiden varpaiden kuolio tyydyttävän kudosverenkierron taustalla jalassa. Selkä- ja jalkapohjan iho-ihonalainen-faskiaaliläpät leikataan pois.

Lihasten jänteet - sormien koukistajat ja ojentajat - eristetään ja ristitään mahdollisimman ylös. Jalkapöydän luut eristetään erikseen ja sahataan keskeltä, sahaus tehdään raspilla. Leikkaus suoritetaan joko ensisijaisilla ompeleilla ja drenaaatiolla tai ilman sitä kliinisestä tilanteesta riippuen.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopard-amputaatio

Leikkauksen indikaatio: jalan ja varpaiden kuolio, joka leviää distaaliseen osaan tyydyttävän kudosverenkierron taustalla. Kaksi reunustavaa viiltoa tehdään jalkapöydän luiden päiden alueelle.

Jalkapöydän luut eristetään. Jänteet ristitään mahdollisimman ylös. Amputaatio suoritetaan kinnerluun poikittaisnivelen (Choparin nivelen) linjaa pitkin säilyttäen kantaluu, telaluu ja osa jalkapöydästä. Tyngän päälle laitetaan plantaariläpän välittömästi tai tulehdusprosessin laannuttua.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Säären amputaatio

Leikkauksen indikaatio - jalan kuolio tyydyttävän verenkierron taustalla sääressä ja matalalla jalkaterässä. Kaksi iho-ihonalaista-faskiaalista läppää leikataan pois: pitkä takaosa ja lyhyt etuosa, vastaavasti 13-15 ja 1-2 cm.

Pohjeluuta ympäröivät lihakset leikataan poikittain, peroneaalihermo ja suonet eristetään ja katkaistaan. Pohjeluu leikataan 1-2 cm sääriluun tason yläpuolelta. Luukalvoa siirretään dissektiolinjaa pitkin vain distaalisuunnassa. Ensin leikataan pohjeluu ja vasta sitten sääriluu. Sääriluun etu- ja takimmaiset suonet eristetään ja ligoidaan. Lihakset katkaistaan. Verenkierron erityispiirteiden vuoksi on suositeltavaa poistaa jalkapohjalihas.

Sahatut sääriluut käsitellään, pehmytkudokset ommellaan ilman jännitystä, jolloin haavan pohjalle jää putkimainen tyhjennys aktiivista imemistä varten.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Reisiluun amputaatio

Leikkauksen indikaatio - jalan kuolio, kun jalkaterässä ja sääressä on heikko kudosverenkierto. Etu- ja takaosan ihonalaiset läpät leikataan pois.

Suuri jalkavarren laskimo eristetään ja ligoidaan. Reiden varsinainen faskian osa dissektoidaan, sartorius-lihas mobilisoidaan ja poikki katkaistaan. Tämän jälkeen paljastetaan pinnallinen reisiluun valtimo ja laskimo. Suonet mobilisoidaan, ligoidaan kahdesti ja dissektoidaan. Takareisilihasryhmästä iskiashermo eristetään, infiltroidaan puudutusliuoksella, ligoidaan imeytyvällä langalla ja katkaistaan mahdollisimman ylhäältä. Tämän jälkeen reisilihasten etu- ja takaryhmät poikkitaan amputaatioveitsellä. Paljaantunut reisiluu poistetaan luukalvosta distaalisessa suunnassa raspatoriolla ja lihasten proksimaalisen abduktiivin jälkeen sahataan retraktorilla.

Sahan terävät reunat käsitellään raastuksella ja pyöristetään. Leikkautuneissa lihaksissa suoritetaan huolellinen hemostaasi (ne joko ommellaan tai jätetään kiinni, jos ne ovat turvonneet, vuotavat huonosti verta tai ovat himmeitä). Ompeleita kiinnitetään välttämättä faskiaan ja ihoon, jolloin faskian ja lihasten alle jäävät putkimaiset dreenit aktiivista imua varten.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Jalkakuoliopotilailla merkittävin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on raajan nekroosin eteneminen, joka yleensä liittyy virheelliseen toimenpidetason valintaan. Niinpä amputaatiot (valtimoiden vajaatoiminnan taustalla) vaativat uudelleenamputaatiota yli 50 %:ssa tapauksista; säären tasolla - 10–18 %:ssa ja reiteen tasolla - vain 3 %:ssa potilaista. Haavakomplikaatioiden (märkäminen, haavan reunojen nekroosi) kehittyessä tarvitaan usein toistuvia toimenpiteitä. Pitkäaikaiset, paranemattomat haavat sekä pehmytkudoksista työntyvät luunpalaset ovat merkkejä uudelleenamputaatiosta. On kuitenkin tärkeää muistaa, että uudelleenamputaatioiden kuolleisuus on aina korkeampi kuin samalla tasolla tehtyjen ensisijaisten toimenpiteiden jälkeen.

Potilailla, joilla on jalkakuolio ateroskleroosin taustalla, kehittyy usein akuutti sydäninfarkti tai akuutti aivoverisuonitapahtuma. Alhaisen molekyylipainon omaavilla hepariineilla annettava antikoagulanttihoito auttaa vähentämään näiden komplikaatioiden kehittymisen riskiä. Motorisen aktiivisuuden jyrkkä lasku ja tukitoimintojen menetys, erityisesti potilailla, joilla on vaikea samanaikainen sairaus, johtaa usein hypostaattisen keuhkokuumeen kehittymiseen.

Pitkäaikainen kipuoireyhtymä, krooninen myrkytys, oraalisten kipulääkkeiden ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden hallitsematon käyttö preoperatiivisena aikana, intervention traumaattinen luonne - kaikki tämä määrää sekä kroonisten että akuuttien maha- tai pohjukaissuolihaavojen usein kehittymisen, johon liittyy verenvuotoa tai perforaatiota. Siksi kaikille potilaille, joilla on kriittinen alaraajojen iskemia, on määrättävä lääkkeitä, jotka estävät suolahapon (HCl) tuotantoa koko hoitojakson ajan.

Potilaiden varhainen aktivointi on suositeltavaa. Erilaisten amputaatioiden jälkeen on mahdollista nousta ylös ja kävellä jo leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jos tukitoiminto säilyy, on tarpeen vähentää raajan kuormitusta, johon käytetään kainalosauvoja. Jos haavan paraneminen etenee suotuisasti, ompeleet poistetaan 10–14 päivää leikkauksen jälkeen. Pidempi sairaalahoito (1,5–2 kuukautta) tarvitaan potilaille, joille on tehty raajan revaskularisaatio ja nekrektomia, koska jalkaterän kudosverenkierto palautuu vähitellen.

Miten jalkakuoliota ehkäistään?

Jalkaterän gangreenia voidaan estää, jos verisuonten patologia tunnistetaan ajoissa ja määrätään riittävä hoito.

Mikä on jalkakuolion ennuste?

Jalan kuoliolla on erilainen ennuste. Se riippuu ensisijaisesti syystä sekä raajan amputaation laajuudesta. Erilaisten verisuonten vaurioituminen määrää korkean kuolleisuuden akuutissa dekompensoidussa valtimoiden vajaatoiminnassa ja kuoliossa verisuonten ateroskleroosin taustalla. Korkein kuolleisuus on lonkka-amputaatioissa (jopa 40 %) sekä monimutkaisissa toimenpiteissä, mukaan lukien suora revaskularisaatio ja nekrektomia (jopa 20 %).

Jalan tukitoiminnon menetys johtaa pysyvään vammaan. Tilastojen mukaan säären amputaation jälkeen vain 30 % potilaista käyttää raajan proteesia ja reisiluun proteesia enintään 10 %. Vain 15 % potilaista käyttää ortopedisia kenkiä nilkan nivelten amputaatioiden jälkeen. Perussairauden eteneminen ja ratkaisemattomat lääketieteellisen ja sosiaalisen kuntoutuksen ongelmat amputaatioiden jälkeen johtavat siihen, että kahden vuoden kuluttua reiteen amputaatiosta puolet potilaista kuolee ja kolmannes eloonjääneistä menettää toisen raajansa. Kahden vuoden kuluttua amputaation jälkeen kuolleisuus on 15 %, 10 % potilaista menettää leikatun raajan, 5 % toisen raajan ja 1 % potilaista menettää molemmat raajat.