Glaukooma - patogeneesi

Silmänpaine riippuu useista tekijöistä:

1. Silmän sisällä on runsas verisuoniverkosto. Silmänpaineen arvoon vaikuttavat verisuonten sävy, niiden veren määrä ja verisuonten seinämän kunto;
2. Silmän sisällä on jatkuva silmänsisäisen nesteen kierto (sen tuotanto- ja ulosvirtausprosessit), joka täyttää silmän taka- ja etukammiot. Nesteenvaihdon nopeus ja jatkuvuus, silmänsisäinen vaihto, määräävät myös silmänpaineen korkeuden;
3. Silmänsisäisen paineen säätelyssä tärkeä rooli on myös silmän sisällä tapahtuvilla aineenvaihduntaprosesseilla. Niille on ominaista pysyvät muutokset silmän kudoksissa, erityisesti lasiaisten kolloidien turvotus;
4. Silmäkapselin – kovakalvon – elastisuus vaikuttaa myös silmänpaineen säätelyyn, mutta paljon vähemmän kuin edellä mainitut tekijät. Glaukooma johtuu hermosolujen ja -syiden kuolemasta, mikä häiritsee silmän ja aivojen välistä yhteyttä. Jokainen silmä on yhteydessä aivoihin suuren määrän hermosyiden kautta. Nämä kuidut kerääntyvät näköhermon levyyn ja poistuvat silmän takaosasta kimppuina, jotka muodostavat näköhermon. Luonnollisen ikääntymisprosessin aikana jopa terve ihminen menettää joitakin hermosyitä elämänsä aikana. Glaukoomapotilailla hermosyyt kuolevat paljon nopeammin.

Hermosäikeiden kuoleman lisäksi glaukooma aiheuttaa myös kudoskuolemaa. Näköhermonpään surkastuminen (ravinnon puute) on näköhermon muodostavien hermosyiden osittainen tai täydellinen kuolema.

Näköhermon pään glaukoomatoottisessa surkastumisessa havaitaan seuraavia muutoksia: välilevyyn kehittyy painumia eli kaivauksia, ja gliasolut ja verisuonet kuolevat. Näiden muutosten prosessi on hyvin hidas ja voi joskus kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä. Näköhermon pään kaivausalueella voi esiintyä pieniä verenvuotoja, verisuonten ahtautumista sekä suonikalvon tai verisuonten surkastumista välilevyn reunalla. Tämä on merkki välilevyn ympärillä olevasta kudoskuolemasta.

Hermosäikeiden kuollessa myös näkötoiminnot heikkenevät. Glaukooman alkuvaiheessa havaitaan vain värin havaitsemisen ja pimeään sopeutumisen häiriöitä (potilas itse ei välttämättä huomaa näitä muutoksia). Myöhemmin potilaat alkavat valittaa kirkkaan valon häikäisystä.

Yleisimmät näkövammat ovat näkökentän puutokset ja näkökentän heikkeneminen. Tämä johtuu skotomien esiintymisestä. On olemassa absoluuttisia skotoomeja (täydellinen näön menetys jossakin osassa näkökenttää) ja suhteellisia skotoomeja (näön heikkeneminen vain tietyssä osassa näkökenttää). Koska nämä muutokset ilmenevät glaukoomassa hyvin hitaasti, potilas ei usein huomaa niitä, sillä näöntarkkuus yleensä säilyy jopa näkökentän vaikeassa kaventumisessa. Joskus glaukoomapotilaan näöntarkkuus voi olla 1,0 ja hän pystyy lukemaan jopa pientä tekstiä, vaikka hänellä on jo vakavia näkökenttävammoja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Silmänpaineen merkitys

Silmänsisäisen paineen fysiologinen rooli on se, että se ylläpitää silmän vakaata pallomaista muotoa ja sen sisäisten rakenteiden välistä suhdetta, helpottaa aineenvaihduntaprosesseja näissä rakenteissa ja aineenvaihduntatuotteiden poistamista silmästä.

Vakaa silmänpaine on tärkein tekijä, joka suojaa silmää epämuodostumilta silmämunan liikkeen ja räpyttelyn aikana. Silmänpaine suojaa silmän kudoksia turvotukselta silmänsisäisten verisuonten verenkiertohäiriöiden, kohonneen laskimopaineen ja laskeneen verenpaineen yhteydessä. Kiertävä kammioneste huuhtelee jatkuvasti silmän eri osia (mykiötä ja sarveiskalvon sisäpintaa), minkä ansiosta näkötoiminto säilyy.

Silmän viemäröintijärjestelmä

Kammioneste muodostuu sädekehässä (1,5–4 mm/min) ei-pigmenttiepiteelin osallistuessa ja kapillaareista tapahtuvan ultrasekretion prosessissa. Sitten kammioneste siirtyy takakammioon ja kulkeutuu pupillin läpi etukammioon. Etukammion perifeeristä osaa kutsutaan etukammion kulmaksi. Kulman etuseinän muodostaa sarveiskalvon ja kovakalvon liitoskohta, takaseinän muodostaa iiriksen tyvi ja kärjen sädekehys.

Silmän drenaaatiojärjestelmän pääosat ovat etukammio ja etukammion kulma. Normaalisti etukammion tilavuus on 0,15–0,25 cm3 ^. Koska kosteutta tuotetaan ja poistuu jatkuvasti, silmä säilyttää muotonsa ja sävynsä. Etukammion leveys on 2,5–3 mm. Etukammion kosteus eroaa veriplasmasta: sen ominaispaino on 1,005 (plasmassa 1,024); 100 ml:ssa - 1,08 g kuiva-ainetta; pH on happamampi kuin plasmassa; 15 kertaa enemmän C-vitamiinia kuin plasmassa; vähemmän proteiineja kuin plasmassa - 0,02%. Etukammion kosteutta tuottaa sädekehän epiteeli. Kolme tuotantomekanismia on havaittu:

1. aktiivinen eritys (75%);
2. diffuusio;
3. ultrasuodatus kapillaareista.

Takakammion neste kylpee lasiaista ja linssin takapintaa; etukammion neste kylpee etukammiota, linssin pintaa ja sarveiskalvon takapintaa. Silmän eritysjärjestelmä sijaitsee etukammion kulmassa.

Etukammion kulman etuseinässä on kovakalvon ura, jonka poikki heitetään poikkipalkki - renkaan muotoinen trabekula. Trabekula koostuu sidekudoksesta ja sillä on kerrostettu rakenne. Jokainen 10-15 kerroksesta (tai levystä) on peitetty epiteelillä molemmilta puolilta ja erotettu vierekkäisistä kerroksista kammionesteellä täytetyillä raoilla. Raot on yhdistetty toisiinsa aukoilla. Trabekuloiden eri kerrosten aukot eivät ole yhteneväisiä ja kapenevat lähestyttäessä Schlemmin kanavaa. Trabekulaarinen pallea koostuu kolmesta pääosasta: uveaalisesta trabekulasta, joka on lähempänä sädekehää ja iiristä; sarveiskalvon ja kostean välisestä trabekulasta ja juxtacanalicular-kudoksesta, joka koostuu fibrosyyteistä ja löysästä sidekudoksesta ja tarjoaa suurimman vastuksen kammionesteen ulosvirtaukselle silmästä. Kammiosuoni tihkuu Schlemmin kanavan trabekuloiden läpi ja virtaa sieltä ulos 20–30 ohuen keräyskanavan tai Schlemmin kanavan jatkeen kautta laskimopunoksiin, jotka ovat kammionesteen viimeinen ulosvirtauspiste.

Silmän trabekulat, Schlemmin kanavat ja keräyskanavat muodostavat siis silmän viemäröintijärjestelmän. Nesteen virtauksen vastus viemäröintijärjestelmän läpi on erittäin merkittävä. Se on 100 000 kertaa suurempi kuin veren virtauksen vastus koko ihmisen verisuoniston läpi. Tämä varmistaa tarvittavan silmänpaineen. Silmänsisäinen neste kohtaa esteen trabekuloissa ja Schlemmin kanavassa. Tämä ylläpitää silmän sävyä.

[ 7 ], [ 8 ]

Hydrodynaamiset parametrit

Hydrodynaamiset parametrit määrittävät silmän hydrodynamiikan tilan. Silmänpaineen lisäksi hydrodynaamisiin parametreihin kuuluvat ulosvirtauspaine, kammionesteen pieni tilavuus, sen muodostumisnopeus ja silmästä ulosvirtauksen helppous.

Ulosvirtauspaine on silmänpaineen ja episkleraalisten laskimoiden paineen (P0 - PV) välinen erotus. Tämä paine työntää nestettä silmän viemäröintijärjestelmän läpi.

Kammionesteen minuuttitilavuus (F) on kammionesteen ulosvirtausnopeus ilmaistuna kuutiomillimetreinä minuutissa.

Jos silmänpaine on vakaa, F kuvaa paitsi ulosvirtausnopeutta myös kammionesteen muodostumisnopeutta. Arvoa, joka osoittaa, kuinka monta nestettä (kuutiomillimetreinä) virtaa silmästä ulos 1 minuutissa 1 mmHg:n ulosvirtauspainetta kohden, kutsutaan ulosvirtauskertoimeksi (C).

Hydrodynaamiset parametrit liittyvät toisiinsa yhtälöllä. P0:n arvo saadaan tonometrialla, C:n arvo topografialla, PV:n arvo vaihtelee 8:sta 12 mmHg:iin. Tätä parametria ei määritetä kliinisissä olosuhteissa, vaan sen oletetaan olevan 10 mmHg. Yllä oleva yhtälö ja saadut arvot laskevat F:n arvon.

Tonografialla on mahdollista laskea, kuinka paljon silmänsisäistä nestettä tuotetaan ja varastoituu aikayksikköä kohti, ja tallentaa silmänpaineen muutokset aikayksikköä kohti silmän kuormituksen mukaan.

Lain mukaan nesteen P minuuttitilavuus on suoraan verrannollinen suodatuspaineen arvoon (P0 - PV).

C on ulosvirtauksen helppouskerroin eli 1 mm3 virtaa ulos silmästä minuutissa, ^kun silmän ulkopaine on 1 mm.

F on yhtä suuri kuin nesteen minuuttitilavuus (sen tuotanto 1 minuutissa) ja on 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB on Beckerin indeksi, normaalisti PB on alle 100.

Silmän jäykkyyskerroin mitataan alakäyrällä: C on alle 0,15 - ulosvirtaus on vaikeaa, F on yli 4,5 - silmänsisäisen nesteen liikatuotanto. Kaikki tämä voi ratkaista lisääntyneen silmänpaineen synnyn ongelman.

Silmänpaineen testi

Arvioitu menetelmä on tunnustelu. Silmänpaineen tarkempaan mittaukseen (digitaalisilla lukemilla) käytetään erityisiä instrumentteja, joita kutsutaan tonometreiksi. Maassamme käytetään Moskovan silmäklinikan professori L.N. Maklakovin kotimaista tonometria. Kirjoittaja ehdotti sen vuonna 1884. Tonometri koostuu 4 cm korkeasta ja 10 g painavasta metallisylinteristä, jonka ylä- ja alapinnalla on pyöreät maitomaisesta lasista valmistetut levyt, jotka voidellaan ohuella erikoismaalikerroksella ennen paineen mittaamista. Tässä muodossa kahvassa oleva tonometri tuodaan makaavan potilaan silmään ja vapautetaan nopeasti nukutetun sarveiskalvon keskelle. Tonometri poistetaan sillä hetkellä, kun kuormitus osuu sarveiskalvoon koko painollaan, mikä voidaan arvioida sillä, että tonometrin ylätaso on tällä hetkellä kahvan yläpuolella. Tonometri litistää sarveiskalvoa luonnollisesti – mitä enemmän, sitä alhaisempi silmänpaine. Litistymisen hetkellä osa maalista jää sarveiskalvolle, ja tonometrilevylle muodostuu maaliton ympyrä, jonka halkaisijan perusteella voidaan arvioida silmänpaineen tilaa. Tämän halkaisijan mittaamiseksi levyympyrä painetaan alkoholilla kostutetulle paperille. Tämän paineen päälle asetetaan läpinäkyvä asteikko, jonka lukemat muunnetaan elohopeamillimetreiksi professori Golovinin erityisellä taulukolla.

Normaali silmänpaineen todellinen taso vaihtelee 9–21 mmHg:n välillä, 10 g:n Maklakov-tonometrin standardit ovat 17–26 mmHg ja 5 g:n tonometrin 1–21 mmHg. Lähes 26 mmHg:n painetta pidetään epäilyttävänä, mutta jos paine on tätä lukua korkeampi, se on selvästi patologista. Kohonnutta silmänpainetta ei voida aina määrittää mihin aikaan päivästä tahansa. Siksi epäilys kohonneesta silmänpaineesta vaatii sen systemaattisen mittaamisen. Tätä varten käytetään niin sanotun päivittäisen käyrän määrittämistä: paine mitataan klo 7 ja 18. Aamulla paine on korkeampi kuin illalla. Yli 5 mm:n ero niiden välillä katsotaan patologiseksi. Epäilyttävissä tapauksissa potilaat sijoitetaan sairaalaan, jossa heille tehdään silmänpaineen systemaattinen seuranta.

Silmänpaine ei ole altis vain yksilöllisille vaihteluille, vaan se voi muuttua myös elämän aikana ja joidenkin yleisten ja silmäsairauksien yhteydessä. Ikään liittyvät muutokset silmänpaineessa ovat pieniä eikä niillä ole kliinisiä oireita.

Silmänpaineen taso riippuu silmän kammionesteen kierron määrästä eli silmän hydrodynamiikasta. Silmän hemodynamiikka (eli verenkierto silmän verisuonissa) vaikuttaa merkittävästi kaikkien toiminnallisten mekanismien tilaan, mukaan lukien silmän hydrodynamiikkaa säätelevien mekanismien.