Gonokokki-infektio nuorilla ja aikuisilla

Yhdysvalloissa uusia N. gonorrhoeae -infektiotapauksia arvioidaan olevan 600 000 vuodessa. Useimmilla miehillä ilmenee oireita, minkä vuoksi he hakeutuvat hoitoon riittävän nopeasti vakavien komplikaatioiden estämiseksi, mutta eivät riittävän nopeasti tartunnan estämiseksi. Naiset ovat yleensä oireettomia, kunnes komplikaatioita, kuten lantionpohjan tulehdus (PID), kehittyy. PID, oireineen tai ilman, voi johtaa munanjohtimien tukkeutumiseen, mikä voi johtaa hedelmättömyyteen tai kohdunulkoiseen raskauteen. Koska gonokokki-infektio on usein oireeton naisilla, ensisijainen gonorrean torjuntatoimenpide Yhdysvalloissa on riskiryhmään kuuluvien naisten seulonta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komplisoitumaton gonokokki-infektio

Suositellut järjestelmät

• Cefixime 400 mg suun kautta, kerta-annos,
• tai keftriaksonia 125 mg lihakseen kerran,
• tai siprofloksasiinia 500 mg suun kautta kerran,
• tai ofloksasiinia 400 mg suun kautta kerran,
• plus atsitromysiini 1 g suun kautta kerran
• tai doksisykliiniä 100 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 7 päivän ajan.

Kefiksiimin antimikrobinen vaikutuskirjo on samanlainen kuin keftriaksonin, mutta 400 mg:n suun kautta otettu kefiksiimiannos ei takaa yhtä tasaista ja korkeaa bakterisidista lääkeainepitoisuutta veressä kuin 125 mg keftriaksonia. Julkaistut kliiniset tiedot ovat osoittaneet, että 400 mg:n annos parantaa 97,1 % komplisoitumattomista urogenitaalisista ja peräsuolen infektioista. Kefiksiimin etuna on, että sitä voidaan käyttää suun kautta.

Yksi 125 mg:n keftriaksoniannos pitää lääkkeen jatkuvasti korkean bakterisidisen pitoisuuden veressä. Laaja kliininen kokemus osoittaa, että se on turvallinen ja tehokas komplisoitumattoman tippurin hoidossa ja parantaa kliinisten tutkimusten mukaan 99,1 % komplisoitumattomista urogenitaali- ja peräsuolen infektioista.

Siprofloksasiini on erittäin tehokas useimpia N. gonorrhoeae -kantoja vastaan, ja 500 mg:n annoksella se pitää veressä tasaisen bakterisidisen pitoisuuden, parantaen julkaistuissa kliinisissä tutkimuksissa 99,8 % komplisoitumattomista urogenitaalisista ja peräsuolen infektioista. Siprofloksasiini on turvallinen, suhteellisen edullinen ja sitä voidaan antaa suun kautta.

Ofloksasiini on myös erittäin tehokas useimpia N. gonorrhoeae -kantoja vastaan ja sillä on suotuisa farmakokinetiikka. 400 mg:n oraalinen annos parantaa tehokkaasti komplisoitumattomat urogenitaaliset ja peräsuolen ja peräaukon infektiot 98,4 %:ssa tapauksista.

Komplisoitumaton kurkunpään gonokokki-infektio

Kurkunpään gonokokki-infektiota on paljon vaikeampi parantaa kuin urogenitaali- ja anogenitaalialueiden infektiota. Useat suositellut hoito-ohjelmat ovat tehokkaita yli 90 %:ssa tapauksista.

Suositellut järjestelmät

• Keftriaksoni 125 mg lihakseen kerran,
• tai siprofloksasiinia 500 mg suun kautta kerran,
• tai ofloksasiinia 400 mg suun kautta kerran,
• plus atsitromysiini 1 g suun kautta kerran
• tai doksisykliiniä 100 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 7 päivän ajan.

Gonokokin sidekalvotulehdus

Viime vuosina on julkaistu vain yksi Pohjois-Amerikassa tehty tutkimus gonokokin aiheuttaman sidekalvotulehduksen hoidosta aikuisilla. Tässä tutkimuksessa havaittiin hyviä tuloksia keftriaksonin 1 g:n lihakseen antamisella 12 potilaasta 12:sta.

Hoito

Kerta-annos 1 g keftriaksonia tulee antaa lihakseen; lisäksi sairastunut silmä huuhdellaan kerran suolaliuoksella.

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Potilaita tulee kehottaa ilmoittamaan seksikumppaneilleen testauksen ja hoidon tarpeesta (ks. Komplisoitumaton gonokokki-infektio, Seksuaalikumppaneiden hoito).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Disseminoitunut gonokokki-infektio

Disseminoitunut gonokokki-infektio (DGI) johtuu gonokokkibakteremiasta ja ilmenee usein petekkiaalisina tai märkärakkulaisina leesioina, epäsymmetrisinä nivelkipuina, jännetupentulehduksena tai septisenä niveltulehduksena. Joskus infektioon liittyy komplikaatioina perihepatiitti ja harvoin endokardiitti tai aivokalvontulehdus. Disseminoituneen gonokokki-infektion aiheuttavat N. gonorrhoeae -kannat aiheuttavat yleensä lievää tulehdusta sukupuolielinten alueella. Tällaisia kantoja on harvoin eristetty Yhdysvalloissa viimeisen vuosikymmenen aikana.

Pohjois-Amerikassa ei ole julkaistu tuoretta tietoa disseminoitun gonokokki-infektion hoidosta.

Hoito

Sairaalahoitoa suositellaan hoidon alkuvaiheessa, erityisesti silloin, kun on epävarmaa, pystyykö potilas suorittamaan koko hoitojakson loppuun, tai kun diagnoosi on epäselvä tai esiintyy märkivää niveleffuusiota tai muita komplikaatioita. Potilaat tulee tutkia endokardiitin ja aivokalvontulehduksen varalta. Diseminisoituneen gonokokki-infektion hoitoon osallistuvia potilaita tulee hoitaa myös klamydiainfektion profylaktisesti.

Suositeltu aloitusjärjestelmä

Keftriaksoni 1 g lihakseen tai laskimoon 24 tunnin välein.

Vaihtoehtoiset alkujärjestelmät

Keftriaksoni 1 g laskimoon 8 tunnin välein,

Tai keftisoksiimi 1 g laskimoon 8 tunnin välein,

Tai henkilöille, joilla on allergioita beetalaktaamilääkkeille:

Siprofloksasiini 500 mg laskimoon 12 tunnin välein

Tai ofloksasiinia 400 mg laskimoon 12 tunnin välein

Tai spektinomysiiniä 2 g lihakseen 12 tunnin välein.

Kaikkien näiden hoito-ohjelmien mukaista hoitoa tulee jatkaa 24–48 tuntia paranemisen alkamisesta; sen jälkeen hoito voidaan suorittaa jonkin seuraavista hoito-ohjelmista mukaisesti (hoidon kokonaiskesto on 1 viikko):

Cefixime 400 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä,

Tai siprofloksasiinia 500 mg suun kautta 2 kertaa päivässä.

Tai ofloksasiinia 400 mg suun kautta 2 kertaa päivässä

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Disseminoituneen gonokokki-infektion sairastavien henkilöiden seksikumppaneilla esiintyvä gonokokki-infektio on usein oireeton. Kuten komplisoitumattoman infektion tapauksessa, potilaita on kehotettava ilmoittamaan seksuaalikumppaneilleen ja lähettämään heidät tutkimuksiin ja hoitoon (ks. Komplisoitumaton gonokokki-infektio, Seksuaalikumppaneiden hoito).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokin aiheuttama aivokalvontulehdus ja endokardiitti

Suositeltu aloitusjärjestelmä

Keftriaksonia 1–2 g laskimoon 12 tunnin välein.

Meningiitin hoitoa tulee jatkaa 10–14 päivää ja endokardiitin vähintään 4 viikkoa. Monimutkaisen aivokalvontulehduksen hoito tulee suorittaa asiantuntijoiden osallistumisella.

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Kuten komplisoitumattoman infektion tapauksessa, potilaita tulee kehottaa ilmoittamaan seksuaalikumppaneilleen ja tuomaan heidät arviointiin ja hoitoon.

Gonorrean ja klamydiainfektion samanaikainen hoito

Koska C. trachomatis -bakteeria esiintyy usein N. gonorrhoeae -tartunnan saaneilla henkilöillä, tippurin hoitoon hoidettavia potilaita tulisi hoitaa myös lääkkeillä, jotka tehoavat komplisoitumattomaan sukupuolielinten klamydiainfektioon. Populaatioissa, joissa klamydiainfektio esiintyy samanaikaisesti gonokokki-infektion kanssa 20–40 %:ssa tapauksista, molempien taudinaiheuttajien hoito ilman aiempaa klamydiatestausta voi olla edullista, koska klamydian hoito on huomattavasti halvempaa (0,50–1,50 dollaria doksisykliinistä) kuin testaus. Jotkut asiantuntijat uskovat, että tällaisen hoidon rutiininomainen käyttö vähentäisi merkittävästi klamydiainfektion esiintyvyyttä. Koska useimmat gonokokkikannat Yhdysvalloissa ovat herkkiä doksisykliinille ja atsitromysiinille, niiden samanaikainen käyttö voi estää mikrobilääkeresistenssin kehittymisen N. gonorrhoeae -bakteerissa.

Kaksoishoidon käyttöönoton jälkeen klamydiainfektion esiintyvyys on vähentynyt joissakin väestöryhmissä, ja klamydiatestaus on tullut herkemmäksi ja sitä on käytetty laajemmin. Jos yhteisinfektion esiintyvyys on alhainen, jotkut lääkärit saattavat päättää testata klamydian yhdistelmähoidon sijaan. Tämä hoito on kuitenkin tarkoitettu potilaille, jotka eivät välttämättä tule takaisin testitulosten saamiseksi.

N. gonorrhoeaen resistenssi kinoloneille

Kinoloniresistenttiä tippuria on esiintynyt satunnaisesti monissa osissa maailmaa, mukaan lukien Pohjois-Amerikka, ja se on yleistymässä Aasian alueilla. Helmikuuhun 1997 mennessä kinoloniresistentit gonokokit olivat edelleen harvinaisia Yhdysvalloissa. Alle 0,05 prosentilla 4 639 isolaatista, jotka Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) keräsi vuonna 1996, siprofloksasiinin pienin estävä pitoisuus (MIC) oli > 1,0 mg/ml. Isolaatit saatiin 26 kaupungista, ja ne edustivat noin 1,3 prosenttia kaikista Yhdysvalloissa gonokokki-infektioon sairastuneilta miehiltä eristetyistä isolaateista. Koska kinoloniresistentit kannat muodostavat alle 1 prosentin kaikista kussakin 26 kaupungissa eristetyistä N. gonorrhoeae -kannoista, fluorokinolonien käyttöä voidaan suositella. Gonokokkien resistenssi kinoloneille on kuitenkin todennäköisesti lisääntymässä.

Vaihtoehtoiset järjestelmät

Spektinomysiini 2 g lihakseen kerran. Spektinomysiini on kallista ja se on annettava injektiona. Se on kuitenkin tehokas lääke ja julkaistujen kliinisten tutkimusten mukaan parantaa 2 % komplisoitumattomista urogenitaalisista ja peräsuolen ja peräaukon infektioista. Spektinomysiini on edelleen ensisijainen lääke potilaille, jotka eivät siedä sekä kefalosporiineja että kinoloneja.

Muita kuin keftriaksonia (125 mg lihakseen ja kefiksiimiä (400 mg suun kautta) tehokkaita kerta-annoskefalosporiinihoitoja komplisoitumattomassa genitaali- tai anaaligonorreassa ovat (a) keftizoksiimi 500 mg lihakseen kerta-annoksena, (b) kefotaksiimi 500 mg lihakseen kerta-annoksena, (c) kefotetaaniimi 1 g lihakseen kerta-annoksena ja (d) kefoksitiini 1 g lihakseen kerta-annoksena ja probenesidi 1 g suun kautta. Millään näistä injektoitavista kefalosporiineista ei ole etuja keftriaksoniin verrattuna, ja niiden käytöstä komplisoitumattomassa gonorreassa on vähemmän kliinistä kokemusta.

Kerta-annoskinolonihoitoihin kuuluvat enoksasiini 400 mg suun kautta, lomefloksasiini 400 mg suun kautta ja norfloksasiini 800 mg suun kautta. Niiden on osoitettu olevan turvallisia ja tehokkaita komplisoitumattoman tippurin hoidossa, mutta ne eivät tarjoa mitään etua siprofloksasiini 500 mg:aan tai ofloksasiini 400 mg:aan verrattuna.

On monia muitakin mikrobilääkkeitä, joilla on tehoa N. gonorrhoeae -bakteeriin, mutta kaikkien tehokkaiden hoito-ohjelmien luetteleminen ei kuulu tämän ohjeen piiriin.

Atsitromysiini, 2 g suun kautta, on tehokas komplisoitumattomaan tippuri-infektioon, mutta se on kallis ja aiheuttaa liikaa ruoansulatuskanavan häiriöitä, jotta sitä voitaisiin suositella tippurin hoitoon. 1 g:n annoksella suun kautta atsitromysiini ei ole kovin tehokas, ja julkaistuissa tutkimuksissa se parantaa vain 93 % tapauksista.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seurantatarkkailun

Tässä ohjeessa suositelluilla hoito-ohjelmilla hoidettujen komplisoitumattoman gonorrean paranemista ei tarvitse seurata. Jos oireet jatkuvat hoidon päättymisen jälkeen, kaikkien eristettyjen gonokokkikantojen mikrobilääkeresistenssin määrittämiseksi on tehtävä N. gonorrhoeae -viljely. Yhdellä suositelluilla hoito-ohjelmilla tehdyn hoidon jälkeen havaitut infektiot johtuvat yleensä uudelleeninfektiosta eivätkä hoidon epäonnistumisesta, mikä osoittaa, että kumppanin tiedottamista ja potilasvalistusta on parannettava. Kroonisen virtsaputkentulehduksen, kohdunkaulantulehduksen tai proktiittia voivat aiheuttaa myös C. trachomatis tai muut organismit.

[ 21 ], [ 22 ]

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Potilaita tulee kehottaa ilmoittamaan seksuaalikumppaneilleen ja ottamaan heidät mukaan testaukseen ja hoitoon. Kaikki tippuripotilaiden seksikumppanit tulee testata ja hoitaa tippurin ja klamydian varalta, jos viimeisin seksuaalinen kontakti tapahtui 60 päivän kuluessa potilaan oireiden alkamisesta tai diagnoosin saamisesta. Jos potilaan viimeisin seksuaalinen kontakti tapahtui yli 60 päivää ennen oireiden alkamista tai diagnoosia, potilaan viimeisintä seksikumppania tulee hoitaa. Potilaita tulee kehottaa pidättäytymään seksuaalisesta kontaktista, kunnes hoito on päättynyt ja potilas ja kumppani(t) ovat oireettomia.

Erityishuomautuksia

Allergia, intoleranssi tai sivuvaikutukset

Potilaita, jotka eivät siedä kefalosporiineja ja kinoloneja, tulee hoitaa spektinomysiinillä. Koska spektinomysiinin on kuitenkin osoitettu olevan tehokas nieluinfektioiden hoidossa vain 52 %:ssa tapauksista, potilaille, joilla epäillään tai tiedetään olevan nieluinfektio, on tehtävä nieluviljely 3–5 päivää hoidon jälkeen patogeenin häviämisen varmistamiseksi.

[ 23 ], [ 24 ]

Raskaus

Raskaana olevien naisten ei tule saada kinoloneja tai tetrasykliinejä. N. gonorrhoeae -infektion saaneita raskaana olevia naisia tulee hoitaa kefalosporiineilla suositeltujen tai vaihtoehtoisten hoito-ohjelmien mukaisesti. Kefalosporiineille intoleranteille naisille suositellaan 2 g:n spektinomysiiniannos lihakseen kerta-annoksena.

Erytromysiini tai amoksisilliini ovat ensisijaisia lääkkeitä, jos klamydiainfektiota epäillään tai se diagnosoidaan raskauden aikana (ks. Klamydiainfektio).

HIV-infektio

HIV-infektion ja gonokokki-infektion omaavien ihmisten tulisi saada samaa hoitoa kuin potilaiden, joilla ei ole HIV-infektiota.