Herpetinen enkefaliitti

Herpes simplex -virusten tartunnan todennäköisyys on erittäin korkea. Uskotaan, että valtaosa planeetan aikuisväestöstä on seropositiivisia labiaaliselle herpesvirukselle. Tämän solunsisäisen loisen salakavalaisuus on se, että se voi pysyä piilevänä pitkään ja suotuisissa kehitysolosuhteissa se voi vaikuttaa keskushermostoon.

Enkefaliitti on aivojen parenkyymin tulehdus, johon liittyy neurologisia toimintahäiriöitä. Se voi johtua infektioista, infektion jälkeisistä tai muista syistä.[ 1 ] Infektio muodostaa noin 50 % tunnistettavista tapauksista ja on yleisin enkefaliitin aiheuttaja.[ 2 ]

Herpeettinen enkefaliitti on melko harvinainen ja vakava sairaus, jonka useimmat tapaukset johtuvat ensimmäisen tyypin viruksesta. Ilman oikea-aikaista diagnoosia ja antiviraalista hoitoa tautiin liittyy korkea kuolleisuus ja suuri määrä vakavia neurologisia komplikaatioita, jotka liittyvät aivojen limbisen järjestelmän paikalliseen vaurioitumiseen.

Sana herpes tarkoittaa "hiipivää" tai "ryömivää", ja se viittaa herpeettisiin ihovaurioihin. Goodpasture [ 3 ] ja muut osoittivat, että herpeettisistä häpyhuulten ja sukupuolielinten vaurioista peräisin oleva materiaali aiheutti enkefaliittia, kun sitä inokuloitiin kanien arpeutuneeseen sarveiskalvoon tai ihoon. 1920-luvulla Mathewsonin komissio oli ensimmäisten joukossa, joka raportoi, että HSV aiheutti enkefaliittia ihmisillä. Ensimmäinen pediatrinen HSVE-raportti julkaistiin vuonna 1941. [ 4 ] Ensimmäinen aikuisen tapaus, 25-vuotias mies, jolla oli päänsärkyä, kuumetta, afasiaa ja vasemman pupillin laajentumista, raportoitiin vuonna 1944. [ 5 ] Ruumiinavauksessa paljastui lukuisia petekioita ja ekkymooseja, joissa oli perivaskulaarisia lymfosyyttisiä kalvosintymiä vasemmassa ohimolohkossa, keskiaivoissa ja lannerangassa. Tumansisäisiä sulkeumia tunnistettiin ja virus eristettiin potilaan aivoista. Näiden varhaisten raporttien jälkeen on edistytty merkittävästi HSVE:n patobiologiassa, diagnostiikassa ja hoidossa.

Epidemiologia

Herpeettinen enkefaliitti vaikuttaa vuosittain kahdesta neljään ihmiseen miljoonasta maailmanlaajuisesti. Kaikista eri syistä johtuvista enkefaliiteista herpeettisten tapausten osuus on noin 15 %, ja tämä luku vaihtelee vuosittain hieman ylös- tai alaspäin.

60–90 prosentissa tapauksista potilailla havaitaan herpesvirus HSV-1. [ 6 ] Useimmat asiantuntijat eivät huomaa yhteyttä taudin esiintyvyyden ja vuodenajan välillä, mutta jotkut ovat ilmoittaneet, että herpesenkefaliittia esiintyy useammin keväällä.

Kaikista sukupuolista ja iästä riippumatta henkilö voi sairastua, mutta noin kolmannes tapauksista esiintyy lapsuudessa ja nuoruudessa (enintään 20-vuotiailla), ja puolet esiintyy potilailla, jotka ovat ylittäneet puolen vuosisadan ikärajan.

Vaikka enkefaliitti on harvinainen tartunnan saaneilla henkilöillä, HSV-1 on jatkuvasti yleisin yksittäinen satunnaisen enkefaliitin aiheuttaja maailmanlaajuisesti.[ 7 ],[ 8 ] HSV:n ilmaantuvuudeksi maailmanlaajuisesti arvioidaan 2–4 tapausta / 1 000 000,[ 9 ] ja ilmaantuvuus Yhdysvalloissa on samankaltainen. Jakauma on bimodaalinen, ja ilmaantuvuus on suurin lapsilla (<3 vuotta) ja jälleen yli 50-vuotiailla aikuisilla, mutta useimmat tapaukset esiintyvät yli 50-vuotiailla sukupuolesta riippumatta.[ 10 ],[ 11 ]

Syyt herpeettinen enkefaliitti

Useimmat asiantuntijat ovat taipuvaisia uskomaan, että tämän taudin kehittyminen tapahtuu latenttisesti esiintyvien herpesvirusten aktivoitumisen seurauksena, jotka ovat integroituneet hermokudossolujen DNA-ketjuihin.

Primaarinen HSV-1- tai 2-infektio voi ilmetä tulehdusprosessina aivokuoressa, aivokuoren alaosassa ja valkeassa aineessa ja olla ainoa infektion ilmentymä. Tällaiset tapaukset ovat tyypillisiä ensimmäiselle kohtaamiselle herpesviruksen kanssa lapsuudessa ja nuoruudessa.

Herpes simplex -viruksen diffuusi infektio, jossa sisäelimet ja iho ovat mukana prosessissa, voi usein levitä keskushermostoon enkefaliitin kehittyessä.

Valtaosalla aivojen herpeettistä tulehdusta sairastavista potilaista todetaan herpes simplex -virus tyyppi 1 (HSV-1), joka ilmenee kutisevina rakkuloina huulilla, ja paljon harvemmin toinen (HSV-2), niin kutsuttu genitaalivirus. Kroonisessa hidaskasvuisessa enkefaliitissa todetaan HSV-3 (herpes zoster, joka aiheuttaa vesirokkoa/vyöruusua), HSV-4 (Epstein-Barrin virus, joka aiheuttaa Filatovin tautia eli tarttuvaa mononukleoosia), sytomegalovirus HSV-5 sekä ihmisen herpesvirukset HSV-6 ja HSV-7, jotka "havaitaan" kroonisen väsymysoireyhtymän kehittymisessä. Joskus samalla potilaalla eri kudosten solut ovat alttiita eri viruskannoille (sekamuoto). Joten teoriassa kaikkien näiden tyyppien aiheuttamat vauriot voivat johtaa herpeettiseen enkefaliittiin.

Aivojen tulehduksen muodossa ilmenevän komplikaation aiheuttaa joskus niin kutsuttu herpeettisen angina pectoris. Tarkkaan ottaen tällä taudilla ei ole mitään tekemistä herpesviruksen kanssa. Siksi sen taustalla esiintyvä enkefaliitti on virusperäinen, mutta ei herpeettinen. Taudinaiheuttaja on Coxsackie-virus - enterovirus. Se, mikä tekee siitä sukua herpekselle, on niiden viraalinen luonne - kyky loistaa solujen sisällä, myös aivoissa. Sama pätee sellaiseen sairauteen kuin herpeettiseen stomatiittiin. Itse asiassa niin kutsuttu herpeettiseen angina pectorikseen (stomatiitti) kutsuttu sairaus on sama, vain angina pectoriksessa nielun limakalvo vaurioituu enemmän, siihen ilmestyy herpestä muistuttavia vesikkeleitä. Stomatiitti vaikuttaa enemmän suuontelon limakalvoon. Nykyaikainen lääketiede kutsuu tätä sairautta enterovirusvesikulaariseksi nielutulehdukseksi tai stomatiittiksi riippuen ihottuman vallitsevasta alueesta ja siihen liittyvästä epämukavuudesta. Nämä sairaudet yleensä päättyvät melko hyvin ja toipuvat täydellisesti, mutta harvinaisissa tapauksissa voi kehittyä komplikaatioita viruksen aiheuttaman enkefaliitin muodossa, jonka oireet ovat identtiset herpesviruksen oireiden kanssa.

Ihmisen ihosoluihin tai suun ja suun alueen limakalvoille vaikuttavat herpesvirukset kiinnittyvät niihin, alkavat lisääntyä ja kulkeutua kehossa hematogeenisiä ja lymfogeenisiä reittejä pitkin saavuttaen hermosolut. Tartunnan jälkeen kehittyvän aktiivisen vaiheen tukahduttamisen jälkeen virukset kiinnittyvät geneettiseen laitteistoonsa ja pysyvät hermosoluissa "lepotilassa", eivätkä lisäänny eivätkä ilmene useimmilla kantajilla. Kuolemanjälkeisissä oligonukleotidiluetsinnöissä herpes simplex -viruksen DNA:ta löydettiin useimpien kuolleiden ihmisten aivokudoksen neuroneista, joiden kuolinsyy ei missään nimessä liittynyt tämän mikro-organismin aiheuttamaan infektioon. On todettu, että herpesviruksen kulkeutuminen soluihin, erityisesti hermokudokseen, ei aina liity sen lisääntymiseen ja isäntäsolun kuolemaan. Yleensä se estää viruksen replikaation, ja mikro-organismi siirtyy itämistilaan.

Mutta tiettyjen laukaisutekijöiden vaikutuksesta herpesvirus aktivoituu ja infektion piilevä kulku muuttuu akuutiksi tai subakuutiksi prosessiksi, kun taas aivokudokseen ei välttämättä vaikuteta.

Riskitekijät

Uudelleenaktivoitumisprosessin laukaisevia riskitekijöitä ei ole tarkasti määritetty. Oletetaan, että näitä voivat olla paikalliset kasvojen vammat, stressi, hypotermia tai ylikuumeneminen, immuunipuutos, hormonaaliset vaihtelut, tiheät rokotukset ja huolimaton käytös niiden jälkeen. Ikä on tärkeä, imeväiset ja vanhukset ovat suurimmassa vaarassa sairastua herpesenkefaliittiin.

Synnyssä

Herpesenkefaliitin patogeneesi ei ole yhtenäinen. Oletetaan, että ensimmäistä kertaa tartunnan saaneilla herpes simplex -virus tyyppi 1 (lapsuudessa ja nuoruudessa) pääsee aivokudoksen soluihin nenänielun limakalvon epiteelistä. Kudosesteen ylitettyään mikro-organismi siirtyy neurogeenisesti (hajuhermosolujen neuriittien kautta) hajukäämeen ja aiheuttaa kehitykselleen suotuisissa olosuhteissa aivokudoksen tulehduksen.

Mekanismit, joilla HSV pääsee ihmisillä keskushermostoon, ovat epäselviä ja niistä keskustellaan edelleen. Todennäköisimpiä reittejä ovat retrogradinen kulkeutuminen haju- tai kolmoishermoja pitkin [ 12 ], [ 13 ] tai hematogeeninen leviäminen. Orbitofrontaalisten ja mesotemporaalisten lohkojen viruksen tropismi puhuu useimmissa tapauksissa hematogeenista leviämistä vastaan. Eläimillä tehdyt kokeelliset tiedot tukevat siirtymistä keskushermostoon joko kolmoishermo- tai hajuhermoreittien tai molempien kautta ja viittaavat siihen, että virionit voivat levitä kontralateraaliseen ohimolohkoon etummaisen kommissuuran kautta. [ 14 ]

Toisin kuin muut aistitoimintoja suorittavat aivohermot, hajuhermon reitit eivät kulje talamuksen läpi, vaan ne yhdistyvät suoraan otsalohkoon ja mesotemporaalilohkoon (mukaan lukien limbinen järjestelmä). On jonkin verran näyttöä siitä, että hajuaistin toiminta ulottuu ihmisen keskushermostoon, mutta lopullista tietoa ei ole.[ 15 ],[ 16 ] Kolmoishermo hermottaa aivokalvoja ja voi ulottua orbitofrontaalisiin ja mesotemporaalisiin lohkoihin.[ 17 ] Koska kolmoishermon sensoriset tumakkeet sijaitsevat kuitenkin aivorungossa, voisi olettaa, että suhteellisen harvinainen HSVE:hen liittyvä aivorungon enkefaliitti on yleisempi, jos tämä on useimmissa tapauksissa ensisijainen pääsyreitti keskushermostoon.[ 18 ],[ 19 ]

On myös keskustelunaihe, onko HSVE latentin viruksen uudelleenaktivoitumista vai primaarisen infektion aiheuttama; molempia voi esiintyä. Ehdotettuihin patogeneettisiin mekanismeihin kuuluvat latentin HSV:n uudelleenaktivoituminen kolmoishermoganglioissa, mikä johtaa infektion leviämiseen ohimo- ja otsalohkoihin, primaarinen keskushermostoinfektio tai mahdollinen latentin viruksen uudelleenaktivoituminen itse aivojen parenkyymissä.[ 20 ],[ 21 ] Ainakin puolessa HSVE-tapauksista enkefaliitista vastaava viruskanta on eri kuin samalla potilaalla herpeettisiä ihovaurioita aiheuttava kanta, mikä viittaa primaarisen keskushermostoinfektion mahdollisuuteen.[ 22 ]

HSV-infektio laukaisee voimakkaan vasteen synnynnäisessä immuunijärjestelmässä, kunnes adaptiivinen immuunijärjestelmä voi auttaa eliminoimaan aktiivisen infektion. HSV:n immuunivasteen alkuvaiheessa synnynnäisen immuunijärjestelmän soluissa sijaitsevat Toll-tyyppiset reseptorit (TLR) tunnistavat patogeeniin liittyviä molekyylimalleja ja sitoutuvat niihin. [ 23 ] Tämä laukaisee TLR-dimerisaation, joka puolestaan aktivoi signalointireittejä, jotka käynnistävät tulehdusta edistävien sytokiinien, kuten interferonien (IFN), tuumorinekroositekijän ja erilaisten interleukiinien, tuotannon. [ 24 ] IFN:t edistävät isännän vastustuskykyä virusten lisääntymiselle aktivoimalla Jak-Stat-signalointireitin [ 25 ] ja laukaisemalla sekä RNaasi-entsyymien, jotka hajottavat solu-RNA:ta (sekä isännän että viruksen), että kaksijuosteisen RNA-riippuvaisen proteiinikinaasin, joka pysäyttää solun translaation, tuotannon. [ 26 ] HSV:n immuunivasteen puutteet (esim. TLR-3-reitin viat, mukaan lukien itse TLR3, UNC93B1, TIR-domeenia sisältävä adapteria indusoiva IFN-β, tuumorinekroositekijäreseptoriin liittyvä tekijä-3, TANK:ia sitova kinaasi 1 tai IFN:ää säätelevä tekijä-3) altistavat isännän HSVE:lle. [ 27 ], [ 28 ]

Tulehduksellinen ketjureaktio laukaisee adaptiivisen immuniteetin, joka voi johtaa infektoituneiden solujen nekroosiin ja apoptoosiin. Vaikka isännän immuunivaste on ratkaisevan tärkeä viruksen lopulliselle kontrollille, tulehdusvaste, erityisesti aktivoituneiden leukosyyttien rekrytointi, voi edistää kudostuhoa ja sitä seuraavia neurologisia seurauksia.[ 29 ],[ 30 ]

Primaarisen infektion jälkeen virus siirtyy isännän koko eliniäksi piilevään tilaan ja pysyy horroksessa, ellei sitä aktivoida uudelleen.[ 31 ] Latenssivaiheen aikaansaamiseksi ja ylläpitämiseksi on tasapainotettava useita monimutkaisia prosesseja. Näitä ovat lyyttisen vaiheen virusgeenien hiljentäminen, isäntäsolun puolustusmekanismien (esim. apoptoosin) kumoaminen ja isännän immuniteetin välttäminen, mukaan lukien sekä synnynnäiset että adaptiiviset immuunivasteet (esim. merkittävän histoyhteensopivuuskompleksin ilmentymisen alasääntely).[ 32 ],[ 33 ] HSV-spesifiset CD8+ T-solut sijaitsevat kolmoishermoganglioissa ja edistävät viruksen latenssivaiheen ylläpitoa.[ 34 ] Uudelleenaktivoitumisen aikana virusgeenien ilmentyminen tapahtuu ohimenevästi organisoituneella tavalla, kuten äskettäin on tarkasteltu.[ 35 ] Uudelleenaktivoitumisen jälkeen virus voi tartuttaa viereisiä hermosoluja ja kulkeutua infektoituneiden takajuuren ganglioiden hermottamiin kudoksiin, aiheuttaen taudin uusiutumisen ja vapauttaen tarttuvia viruspartikkeleita, jotka voivat tarttua muihin.

Varhaislapsuudessa HSV-2-virus havaitaan useimmiten. Suurin osa infektioista tapahtuu lapsen kulkiessa äidin synnytyskanavan läpi, jos tauti on parhaillaan akuutissa vaiheessa (sukupuolielimissä on ihottumia). Tartunnan todennäköisyys synnytyksen aikana on suurin, joten naisille, joilla on akuutti sukupuolielinten herpes, suositellaan yleensä synnyttämään keisarileikkauksella.

Paljon harvemmin vastasyntyneiden herpesenkefaliitti voi olla seurausta kohdunsisäisestä infektiosta, ja sen voi aiheuttaa myös kontakti sairaan vanhemman tai äitiyssairaalan henkilökunnan edustajan kanssa syntymän jälkeen, mutta tällaiset tapaukset ovat paljon harvinaisempia.

Tämän neuroinfektion aikuispotilailla on yleensä ollut aiemmin herpes-ihottumaa tai he ovat testitulosten mukaan seropositiivisia herpes simplex -viruksille. Enkefaliitti voi kehittyä toistuvan infektion seurauksena toisella viruskannalla – tässä tapauksessa suuontelon tai nielun (nenän) limakalvolla on herpesviruksen kanta, joka on erilainen kuin aivokudokseen vaikuttanut kanta. Noin neljänneksellä herpes enkefaliittia sairastavista potilaista esiintyy eri kantoja.

Kolmella neljäsosalla jäljellä olevista potilaista on orolabiaalisia viruskantoja, jotka ovat identtisiä aivokudoksessa esiintyvien kanssa. Tässä tapauksessa oletetaan kaksi skenaariota. Ensimmäisessä vaihtoehdossa oletetaan, että virus on piilevästi kolmoishermon tai sympaattisten ketjujen solmukkeissa, ja neurogeenisesti (keskimmäistä kallonkuoppaa hermottavien hermojen kautta) uudelleenaktivoituessaan se saavuttaa aivokudoksen. Toisessa vaihtoehdossa oletetaan, että virus on tartunnan sattuessa jo saavuttanut aivojen hermosolut ja ollut siellä piilevässä tilassa, jossa se suotuisissa olosuhteissa aktivoitui uudelleen.

Herpesviruksen replikaatio tapahtuu solunsisäisesti, jolloin muodostuu intranukleaarisia sulkeumia, jotka vaikuttavat neuroneihin, apualustoihin (glia) ja tuhoavat neuronien välisiä yhteyksiä.

Miten herpesenkefaliitti tarttuu?

Läheinen kontakti potilaan kanssa ei ole vaarallinen herpesenkefaliittitartunnan kannalta. Vain itse virus tarttuu. Useimmiten tämä tapahtuu suorassa kontaktissa tartunnan saaneen henkilön kanssa akuutissa vaiheessa, kun hänellä on suun ja suun, sukupuolielinten ja ihon ihottumia. Herpes-tartuntaa ei syyttä kutsuta myös "suutelutaudiksi". Potilaan huulille kertyneiden rakkuloiden nestemäinen erite on yksinkertaisesti ylikyllästetty viruksilla, ja hänen sylkensä ja nenävuotonsa ovat myös täynnä taudinaiheuttajia. Infektio vaikuttaa vaurioituneeseen ihoon (mikrohalkeamineen, naarmuineen), kun mikro-organismeilla tai rinobronkiaalisella eritteellä kylvetyt syljen pisarat pääsevät ihoon potilaan yskiessä ja aivastaessa, tunteellisen keskustelun aikana tai suorassa kontaktissa, esimerkiksi suutelun aikana. Pienillä lapsilla virus voi tunkeutua jopa ehjän ihon läpi. Tartunnan voi saada käyttämällä vuorotellen samaa pyyhettä, astioita, huulipunaa ja muita vastaavia toimia.

Voit saada ensimmäisen ja toisen tyypin soluloisia suun ja sukupuolielinten välisen seksin aikana tartunnan saaneen kumppanin kanssa. Ja jos huulilla olevat vesikkelit ovat selvästi näkyvissä, HSV-2:n aktiivisen vaiheen (seksuaalinen) määrittäminen on usein ongelmallista, koska useimmilla tartunnan saaneilla ihmisillä voi olla piileviä pahenemisvaiheita, eikä potilas itse yksinkertaisesti epäile sitä.

Myös piilevässä vaiheessa on mahdollista saada tartunta. Tämä tapahtuu yleensä limakalvojen usein suorassa kosketuksessa tai terveen ihmisen kehon kosketuspinnoilla olevien vammojen ja mikrovaurioiden yhteydessä.

Sukupuolielinten herpes tarttuu raskauden aikana tartunnan saaneelta äidiltä lapselle pystysuunnassa (kohdussa) ja kontaktin välityksellä synnytyksen aikana.

Oireet herpeettinen enkefaliitti

Taudin ensimmäiset oireet ovat epäspesifisiä ja muistuttavat monien akuuttien tartuntatautien ilmenemismuotoja. Varhaisessa vaiheessa havaitaan korkeaa kuumetta (39 ℃ ja yli), lisääntyvää päänsärkyä otsassa ja ohimoilla, heikkoutta, uneliaisuutta ja ruokahaluttomuutta. Pahoinvointi ja oksentelu liittyvät noin puolella sairastuneista yleisen myrkytysoireiden joukkoon taudin ensimmäisten tuntien aikana. Varhaisessa vaiheessa, toisena tai kolmantena päivänä, neurologiset oireet alkavat ilmetä melko nopeasti, mikä viittaa herpesenkefaliittiin.

Potilas alkaa käyttäytyä sopimattomasti, ja käytöshäiriöt etenevät. Tajunnan hämmennystä ilmenee, potilas menettää ajallisen ja spatiaalisen suuntautumisen, lakkaa joskus tunnistamasta läheisiä ihmisiä, unohtaa sanoja ja tapahtumia. Havaitaan hallusinaatioita - kuulo-, näkö-, haju-, tunto-, fokaalisia ja jopa yleistyneitä epileptiformisia kohtauksia, jotka viittaavat aivojen limbisen osan vaurioitumiseen. Käyttäytymishäiriöt voivat olla voimakkaita, joillakin potilailla esiintyy deliriumtila - he ovat yliärtyvyyttä, aggressiivisia ja hallitsemattomia. Joissakin tapauksissa (viruksen aiheuttamien ohimolohkojen mediaalisten tyvialueiden vaurioitumisen yhteydessä) havaitaan leikkauskohtauksia - potilas tekee automaattisia pureskelu-, imeskely- ja nielemisliikkeitä.

Herpes enkefaliittiin pienillä lapsilla liittyy usein myoklonisia kohtauksia.

Yhteys potilaan kanssa jo varhaisessa vaiheessa aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia, jotka liittyvät henkisten reaktioiden hidastumiseen, muistinmenetyksiin, sekavuuteen ja tajunnan hämärtymiseen.

Herpeettisen enkefaliitin varhainen vaihe kestää yleensä useita päiviä, joskus jopa viikon, mutta se voi edetä nopeasti ja muutamassa tunnissa taudin huippuvaiheeseen, jolle on ominaista tajunnan häiriöt aina uneliaisuuden ja kooman kehittymiseen asti. Uneliaisuuden tilassa potilas on tajunnan menetetty, eikä hän reagoi puheluun, mutta motoriset reaktiot kipuun, valoon ja kuuloärsykkeisiin säilyvät. [ 36 ], [ 37 ]

106 HSVE-tapauksen sarjassa sairaalahoitoon hakeutumisen pääasialliset syyt olivat kouristuskohtaukset (32 %), poikkeava käytös (23 %), tajunnan menetys (13 %) ja sekavuus tai desorientaatio (13 %). [ 38 ]

Potilaan koomaan viittaavia oireita ovat hengitysrytmin häiriöt, joihin liittyy ajoittaisia taukoja (apnea), molempien puolien motoriset häiriöt, aivokuoren toiminnan katkeaminen (dekortikaatio) ja aivojen etuosan toiminnan katkeaminen (dekerebraation) oireet. Nämä ryhtireaktiot ovat erittäin epäsuotuisia merkkejä.

Aivokudoksen jäykkyyden alkamista osoittavassa asennossa yläraajat ovat koukussa ja alaraajat ojennettuina. Decerebraatioasennossa potilaan keho on vedetty jänteeksi, kaikki raajat ovat ojennettuina, ojentajalihakset jännittyneet ja raajat suoristettuina. Aivorungon vaurion aste määräytyy tajunnantason heikkenemisen ja kasvo- ja bulbaarihermojen toimintahäiriöiden mukaan.

Ilman asianmukaista hoitoa kehittyy aivoödeema, joka siirtää sen rungon sijaintia suhteessa muihin rakenteisiin. Tyypillisesti aivojen ohimoalueet ovat kiilautuneet tentoriaaliseen aukkoon, johon liittyy oireiden kolmikko: tajunnan menetys, pupillien eri kokoiset arvot (anisokoria); kehon toisen puoliskon heikkeneminen. Havaitaan myös muita aivojen ja aivohermojen fokaalisia vaurioita.

Herpeettisen enkefaliitin taantumisvaihe tapahtuu kuukauden loppuun mennessä taudin alkamisesta, ja sen kesto voidaan laskea kuukausina. Noin viidennes potilaista toipuu kokonaan, lopuilla on elinikäinen, vaihtelevan vaikeusasteen neurologinen puutos. Nämä voivat olla paikallisia psykomotorisia häiriöitä tai vegetatiivinen tila.

Herpeettinen enkefaliitti vastasyntyneillä on vaikeimmin siedettävä ennenaikaisesti syntyneillä ja heikentyneillä lapsilla. Heillä tauti on usein fulminantti nekroottinen tai heille kehittyy nopeasti hengitysvajaus, joka johtaa koomaan. Ihottumaa ei yleensä esiinny, mutta lähes aina esiintyy kouristuksia ja pareesia, minkä seurauksena nielemisrefleksi heikkenee eikä lapsi pysty syömään.

Täysiaikaisilla vauvoilla tauti on yleensä lievempi. Tila pahenee vähitellen – lapsi kuumenee, on heikko ja oikukas, ruokahaluton. Myöhemmin neurologisia oireita voivat olla kouristukset, myoklonus ja pareesi.

Krooninen etenevä herpeettinen enkefaliitti vastasyntyneillä ilmenee oireina ensimmäisen tai toisen elinviikon aikana. Vauvan lämpötila nousee, hänestä tulee apaattinen ja vinkuva, päähän ja vartaloon ilmestyy tyypillisiä rakkuloita, ja myöhemmin epileptiformiset oireet liittyvät mukaan. Ilman hoitoa vauva voi vaipua koomaan ja kuolla.

Herpeettinen enkefaliitti aikuisilla ja vanhemmilla lapsilla esiintyy myös vaihtelevalla vaikeusasteella. Edellä on kuvattu ensimmäisen ja toisen tyypin viruksen aiheuttaman taudin klassinen akuutti kulku. Subakuutille on ominaista suhteellisen lievät myrkytysoireet ja neurologinen puutos. Se ei saavuta koomaa, mutta hypertermia, päänsärky, valonarkuus, pahoinvointi, kuumekouristukset, uneliaisuus, kognitiiviset häiriöt, unohdukset ja sekavuus ovat aina läsnä.

Lisäksi taudista on olemassa myös "lievempiä" variantteja. Krooninen hidas herpeettinen enkefaliitti on aivojen etenevä virusperäinen vaurio, joka vaikuttaa useimmiten yli 50-vuotiaisiin. Oireet eroavat akuutista kulusta asteittaisen lisääntymisen suhteen. Henkilö huomaa jatkuvaa lisääntynyttä väsymystä ja etenevää heikkoutta. Hänen lämpötilansa voi ajoittain, esimerkiksi illalla, nousta subfebriiliarvoihin, tai subfebriililämpötila voi olla jatkuvasti. Lisääntyneen hermoston ja fyysisen stressin, stressin taustalla, vilustumisen ja flunssan jälkeen, hidas prosessi pahenee yleensä. Kehon astenia lisääntyy ja johtaa lopulta älyllisen potentiaalin heikkenemiseen, työkyvyn menetykseen ja dementiaan.

Yksi hitaan herpeettisen enkefaliitin muodoista on krooninen väsymysoireyhtymä, jonka kehittymisen laukaiseva tekijä on yleensä aiempi sairaus, johon liittyy flunssan kaltaisia oireita. Tämän jälkeen potilas ei voi toipua pitkään aikaan (yli kuusi kuukautta). Hän tuntee jatkuvaa heikkoutta, hän on väsynyt tavallisista päivittäisistä rasituksista, joita hän ei huomannut ennen sairautta. Hän haluaa koko ajan maata, hänen suorituskykynsä on nollassa, huomiokyky on hajallaan, muisti pettää ja niin edelleen. Tämän tilan syynä pidetään tällä hetkellä neurovirusinfektiota, ja todennäköisimpiä etiologisia tekijöitä kutsutaan herpesviruksiksi ja ei vain yksinkertaisiksi herpesviruksiksi, vaan myös HSV-3-HSV-7:ksi.

Herpeettisen enkefaliitin tyypit luokitellaan eri kriteerien mukaan. Oireiden vakavuuden (kulkumuodon) mukaan tauti jaetaan akuuttiin, subakuuttiin ja krooniseen toistuvaan.

Aivokudoksen vaurioasteesta riippuen erotetaan fokaalinen ja diffuusi tulehdusprosessi.

Vaurioiden lokalisointi heijastuu seuraavassa luokittelussa:

• aivojen harmaan aineen tulehdus - polioenkefaliitti;
• pääasiassa valkoinen - leukoenkefaliitti;

Yleistynyt prosessi, joka vaikuttaa kaikkiin kudoksiin, on panenkefaliitti.

Komplikaatiot ja seuraukset

Herpeettinen enkefaliitti on mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus, mutta oikea-aikainen hoito on erittäin tärkeää. Jos sitä ei ole tai se ilmenee myöhään, tauti aiheuttaa usein potilaan kuoleman tai vakavia neuropsykiatrisia komplikaatioita. Herpeettinen enkefaliitti aiheuttaa vakavimmin akineettisen mutismin eli etenevän vegetatiivisen tilan. Potilas menettää täysin kyvyn älylliseen toimintaan, ei puhu tai liiku, vain uni-valveillaolosykli palautuu täysin. Lisäksi hengitys ja verenkierto säilyvät. Kaikki muut elintoiminnot etenevät epänormaalisti: potilas ei pysty syömään, juomaan, noudattamaan henkilökohtaista hygieniaansa, eikä hän hallitse suolen ja virtsarakon tyhjenemistä. Tämä tila on peruuttamaton ja seurausta aivokudoksen laajamittaisesta vauriosta. Se kehittyy potilailla pitkästä koomasta toipumisen jälkeen.

Monet potilaat, jotka ovat selvinneet vaikeasta herpesenkefaliitista, kärsivät elinikäisistä, vaikeusasteeltaan vaihtelevasta neuropsykiatrisesta häiriöstä: hemipareesista, hemiplegiasta, näkö- ja kuuloheikkenemisestä (usein toispuoleisesti) sekä epileptiformisista kohtauksista. [ 39 ]

Diagnostiikka herpeettinen enkefaliitti

Tällaisen diagnoosin ajatusta ehdottavat ensisijaisesti neurologisten häiriöiden esiintyminen - sopimaton käyttäytyminen, kohtaukset, sekavuus, jotka ilmenevät oireiden, kuten korkean lämpötilan ja voimakkaan päänsäryn, yhteydessä.

Jos epäillään herpesenkefaliittia, määrätään kiireellisesti testejä (aivo-selkäydinnesteen mikroskooppinen tutkimus ja sen polymeraasiketjureaktio herpesviruksen genotyypin fragmenttien havaitsemiseksi) sekä instrumentaalisia tutkimuksia, joista informatiivisin on ydinmagneettinen resonanssikuvaus. Jos tämä ei ole mahdollista, tehdään tietokonetomografia ja EEG [ 40 ], jotka voivat olla hyödyllisiä antikonvulsiivisten lääkkeiden tehokkuuden arvioinnissa. Taudin salakavalaisuus on kuitenkin se, että kehityksen alkuvaiheessa diagnostiset kriteerit eivät välttämättä ylitä normia. Sitten tutkimukset toistetaan ensimmäisen viikon aikana.

Aivo-selkäydinnesteen polymeraasiketjureaktio antaa tuloksia erittäin tarkasti ja mahdollistaa traumaattisen tutkimuksen, kuten aivojen biopsian, korvaamisen. Havaitut herpesviruksen DNA-fragmentit osoittavat enkefaliitin herpeettisen etiologian, ja tutkimuksen positiivinen tulos säilyy viikon ajan antiviraalisen hoidon aloittamisen jälkeen.

Selkäydinaineen mikroskopia paljastaa lymfosytoosin, punasolujen (verenvuotoisessa muodossa) läsnäolon, kohonneet proteiinitasot ja alentuneet tai normaalit glukoositasot.

Tärkein kuvantamismenetelmä on isotooppi-MRI. Sitä käytetään hätätilanteissa. Lisäksi sen avulla voidaan selvittää, voidaanko potilaalle tehdä lannepunktio analyysia varten. Herpesenkefaliitti magneettikuvauksessa osoittaa lisääntyneitä signaaleja ohimolohkoissa tai aivokuoren saarekkeessa, silmäkuopan otsalohkon pinnalla, joille on ominaista yksipuolisuus tai molemminpuolinen vaurio ilman symmetriaa. Näillä tuloksilla ei ole spesifisyyttä, mutta yhdessä kliinisten oireiden ja laboratoriotulosten kanssa ne mahdollistavat useimmissa tapauksissa tarkan diagnoosin. [ 41 ]

Varhainen diagnostiikka ei aina vahvista diagnoosia: 10 %:lla potilaista aivo-selkäydinnesteen mikroskopia- ja magneettikuvaustiedot ja 5 %:lla PCR-tulokset ovat vääriä negatiivisia. [ 42 ] Useimmilla potilailla kuitenkin ainakin osa tutkimuksista vahvistaa diagnoosin, ja myöhemmät visualisoinnit paljastavat selviä ja eteneviä muutoksia – turvotusta ja verenvuotoa, leesioiden diffuusia leviämistä.

Differentiaalinen diagnoosi

Ensinnäkin on tarpeen tunnistaa taudinaiheuttajan alkuperä, koska pääasiallisena hoitona on sen neutralointi: virusenkefaliitti vaatii massiivista antiviraalista hoitoa, bakteerienkefaliitti vaatii antibiootteja, loisten aiheuttama enkefaliitti vaatii sopivia loislääkkeitä jne. Tässä mielessä testien, erityisesti PCR:n, tuloksilla on ratkaiseva rooli. [ 43 ], [ 44 ]

Herpeettinen enkefaliitti on erotettava multippeliskleroosista, kasvaimista, paiseista, aivoverenkiertohäiriöistä, esimerkiksi aivovaltimon keskiosan aivohalvauksen tapauksessa tyvitumakkeet yleensä vaurioituvat (mikä näkyy magneettikuvauksessa), kun taas herpeettisen enkefaliitin tapauksessa ne eivät ole vaurioituneet, myeliitti - selkäytimen tulehdus, varsinkin kun levinnyt neuroinfektio leviää usein selkäytimen alueille (herpeettinen enkefalomyeliitti).

HSV-2-virus aiheuttaa aivojen pehmytkalvojen tulehdusta (herpeettinen meningiitti) useammin kuin HSV-1, vaikkakin se on harvoin paikallinen. Tulehdus leviää nopeasti aivokudokseen - hermosoluihin ja gliasoluihin, ja kehittyy herpeettinen meningoenkefaliitti. Jos taudinaiheuttajan alkuperä selviää, hoitoperiaate on samanlainen (antiviraalinen hoito). Mutta sairastumisalue on laajempi, ja komplikaatiot ja seuraukset voivat olla vakavampia. Se erotellaan instrumentaalisten tutkimusten tulosten perusteella.

Hoito herpeettinen enkefaliitti

Potilaat, joilla epäillään herpes simplex -viruksen aiheuttamaa akuuttia aivovauriota, joudutaan välttämättä sairaalahoitoon ja tehohoitoyksikköön. [ 45 ] Tämä johtuu suuresta todennäköisyydestä saada kooma, hengitysvajaus, nielemisvaikeudet ja muut elintoimintojen häiriöt, joita ei voida hoitaa kotona.

Alkuvaiheessa on suositeltavaa antaa antitromboottista lääkettä Curantil kolme kertaa päivässä kerta-annoksena 25-50 mg. Tämä tehdään iskeemisten aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi.

Pääasiallinen hoito on etiotrooppinen, jolla pyritään vähentämään herpesviruksen aktiivisuutta (tällä hetkellä sitä ei voida täysin tuhota). Valittu lääke on asykloviiri ja sen synonyymit, jotka ovat erityisen tehokkaita herpesviruksia HSV-1 ja HSV-2 vastaan. Oikea-aikainen antiviraalinen hoito voi lisätä potilaan mahdollisuuksia taudin suotuisaan lopputulokseen ja minimaalisiin komplikaatioihin.

Asykloviiri on lääke, joka kohdistuu niin sanottuihin molekyylikohteisiin, guaniinin puriinianalogeihin, joka on nukleiinihappojen komponentti. Samanlainen rakenne mahdollistaa asykloviirin tunkeutumisen virussoluun ja vuorovaikutuksessa sen entsyymien kanssa muuttumisen asykloviiritrifosfaatiksi, joka viruksen DNA-ketjuun integroituessaan keskeyttää patogeenisen mikro-organismin lisääntymisprosessin. Ja mikä tärkeintä, asykloviirilla ei ole merkittävää vaikutusta ihmissolujen geneettiseen laitteeseen ja se edistää immuniteetin mobilisoitumista.

Potilaille, joilla on vaikea herpes enkefalopatian muoto ja kooma, määrätään asykloviiria kerta-annoksena 10–15 mg potilaan painokiloa kohden kolme kertaa päivässä laskimoon. Se annetaan yleensä tiputuksena, koska lääke on annettava laskimoon hyvin hitaasti. Hoidon kesto on yhdestä kahteen viikkoa. Asykloviirin hyöty HSVE:ssä osoitettiin kahdessa merkittävässä kliinisessä tutkimuksessa, jotka tehtiin 1980-luvun puolivälissä. Whitley ym. [ 46 ]. Nykyiset ohjeet suosittelevat asykloviirin käyttöä laskimoon 14–21 päivän ajan HSV-tapauksissa. [ 47 ]

Lievemmissä tautitapauksissa, jos potilas pystyy nielemään lääkkeet itse, voidaan määrätä lääkettä tablettimuodossa.

Asykloviiria on saatavana myös tabletteina. Lääkäri määrää annoksen potilaan tilan ja iän mukaan, koska enkefaliittia hoidetaan suurilla lääkeannoksilla. Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, annosta säädetään. Tabletteja otetaan terapeuttisiin tarkoituksiin jopa viisi kertaa päivässä.

Jos mahdollista, valasykloviiria suositaan joskus. Tämä on nykyaikaisempi lääke, jonka etuna on, että se vaikuttaa pitkään ja sitä voidaan ottaa harvemmin kuin edeltäjäänsä. Kehossa vaikuttava aine hajoaa asykloviiriksi, jolla on tärkein, antiherpeettinen vaikutus, ja valiiniksi, alifaattiseksi hapoksi, proteiinien luonnolliseksi ainesosaksi. Herpesenkefaliitissa tämän aineen kyky suojata ja uudistaa hermokuitujen myeliinituppea on arvokas. Valiini lisää kehon lihassolujen energiapotentiaalia, parantaa liikkeiden koordinaatiota, stimuloi solujen synteesiä ja edistää kudosten uusiutumista.

Nämä viruslääkkeet ovat vasta-aiheisia henkilöille, joilla on yliherkkyys asykloviirille. Elintärkeissä tapauksissa niitä määrätään raskaana oleville naisille, koska lääkkeen teratogeenisuutta ei ole tunnistettu, mutta täydellistä turvallisuutta ei ole vielä osoitettu. Valasikloviiria ei määrätä lapsille. Sen ottamisen sivuvaikutuksia ovat päänsärky, pahoinvointi, hematopoieesin häiriöt ja munuaisten erittymistoiminta.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että flunssalääke Arbidol on aktiivinen myös herpes simplex -virusta tyypin 2 vastaan. Viruksen staattisen kyvyn lisäksi se stimuloi myös interferonisynteesiä, humoraalista ja soluimmuniteettia.

Muita immunomodulaattoreita voidaan määrätä, kuten Laferobionia, joka on ihmisen interferoni, tai levamisolia. Lääkäri määrää immuunijärjestelmää stimuloivien lääkkeiden annostuksen ja keston. Niitä käytetään yleensä lyhyen aikaa, kolmesta viiteen päivään. Ne voivat myös aiheuttaa allergisia reaktioita, eikä niitä suositella henkilöille, joilla on kroonisia sydän-, verisuoni-, maksa- tai munuaissairauksia.

Tulehduksen vähentämiseksi ja aivoödeeman ehkäisemiseksi määrätään glukokortikosteroideja (prednisoloni, Medrol, deksametasoni). [ 48 ] Kaikki asiantuntijat eivät tunnusta niiden hyödyllisyyttä enkefaliittihoidossa, koska kortikosteroideilla on sekä voimakas tulehdusta estävä että immuunivastetta heikentävä vaikutus, mikä voi teoriassa edistää viruksen lisääntymistä. Ei ole yllättävää, että niiden käytöstä HSVE:ssä on erilaisia mielipiteitä [ 49 ], [ 50 ] ja sivuvaikutusten määrä on pelottava, joten pulssihoito suoritetaan lyhyenä kuurina. Niitä otettaessa annostusta ja hoito-ohjelmaa ei pidä missään olosuhteissa rikkoa. Ei-satunnaistetussa retrospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 45 HSV-potilasta, osoitettiin, että kortikosteroidien lisääminen asykloviiriin voi liittyä parempiin tuloksiin [ 51 ], mikä kannustaa laajempiin kliinisiin tutkimuksiin.

B-vitamiineja määrätään keskushermoston toiminnan parantamiseksi, aivojen normaalin aineenvaihdunnan ylläpitämiseksi ja hermokuitujen myeliinituppien palauttamiseksi. Hermoston toiminnan kannalta tärkeimmät ovat tiamiini, pyridoksiini ja syanokobalamiini (B1, B6, B12). Tiamiini normalisoi hermoimpulssien johtumista, pyridoksiini vahvistaa hermokuitujen myeliinituppea ja välittäjäaineiden tuotantoa. Syanokobalamiini täydentää kaikkia edellä mainittuja vaikutuksia ja stimuloi myös hermoimpulssien johtumista hermoston distaalisiin osiin. Tämä vitamiiniryhmä auttaa normalisoimaan hematopoieesia, mikä on tärkeää tällaisessa vakavassa sairaudessa ja vakavan lääkehoidon yhteydessä.

Ne voidaan ottaa tabletteina (Neurorubin, Neurobion) tai pistää - kukin erikseen, vuorotellen toistensa kanssa. Tätä vaihtoehtoa pidetään edullisempana.

Myös askorbiinihappoa annetaan, jonka vuorokausiannos on vähintään 1,5 g.

Jos potilas on psykomotorisen agitaation tilassa, hänelle voidaan määrätä antipsykootteja, epileptiformisten kohtausten tapauksessa käytetään myös kouristuslääkkeitä, nootrooppisia lääkkeitä ja verenpainelääkkeitä.

Hoito on oireenmukaista ja sen tarkoituksena on vakauttaa kaikkien elinten ja järjestelmien toimintaa - suoritetaan nestehukkahoito (diureetit), vaikeissa tapauksissa - vieroitus. Kehon elintärkeitä toimintoja tuetaan - hengitystä, tarvittaessa keuhkojen tekohengitys suoritetaan; vesi-elektrolyyttitasapaino, veren reologiset ominaisuudet ja koostumus jne. normalisoidaan.

Deoksiribonukleaasia voidaan määrätä, ja sekundaarisen bakteeri-infektion tapauksessa antibakteerinen hoitojakso. [ 52 ]

Lähes mikä tahansa lääke voi aiheuttaa allergisen reaktion potilaalla, joten herkistäviä lääkkeitä (difenhydramiini, Suprastin, Claritin) sisällytetään välttämättä hoito-ohjelmaan.

Toipumisjakson aikana potilas voi tarvita myös lääketukea ja fysioterapiaa.

Herpeettinen enkefaliitti on liian vakava sairaus, eikä tässä tapauksessa ole suositeltavaa turvautua kansanlääketieteelliseen hoitoon. Taudin lopputulos riippuu suoraan antiviraalisen hoidon aloittamisen nopeudesta. Ennen antiherpeettisten lääkkeiden keksimistä kuolleisuus oli 70–100 %. Joten yrttihoitoon luottamalla voi vain menettää aikaa ja mahdollisuuden toipumiseen. Kansanlääketieteen reseptit voivat kuitenkin olla hyödyllisiä toipumisvaiheessa. Lääkekasvit voivat lievittää päänsärkyä, vähentää ahdistusta ja levottomuutta. Tähän sopivat yrttiuute, valeriana, minttu ja pioni. Mäkikuisma tunnetaan luonnollisena masennuslääkkeenä ja punahattu on immunomodulaattori. On kuitenkin parempi käyttää yrttihoitoa pätevän yrttiasiantuntijan valvonnassa.

Homeopatiasta voi olla hyötyä myös toipumisaikana; sillä on monia keinoja vieroitukseen, hermoston normalisointiin ja immuunijärjestelmän vahvistamiseen, mutta akuutin herpesenkefaliitin aikana on parempi ottaa yhteyttä tartuntatautien asiantuntijaan mahdollisimman pian.

Herpeettisen enkefaliitin kirurgista hoitoa ei käytetä, mutta jos kehittyy komplikaatioita, kuten fokaalista lääkeresistenttiä epilepsiaa, voidaan suositella aivoleikkausta patologian lähteen poistamiseksi. Tällaiset toimenpiteet suoritetaan yksittäisten tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevien taktiikoiden päätavoitteena on välttää herpesinfektio. Tätä voidaan verrata hengitystievirusinfektioilta suojautumiseen. Ensinnäkin hyvä vastustuskyky voi auttaa, ja sen saavuttamiseksi on tärkeää noudattaa terveellisiä elämäntapoja: syödä hyvin ja monipuolisesti, yhdistää mahdollinen liikunta lepoon, lisätä stressinsietokykyä, sillä kukaan ei voi täysin välttää stressiä nykymaailmassa, ja luopua terveydelle haitallisista tavoista. Käytäntö osoittaa, että herpesvirus on hyvin yleinen, mutta jotkut ihmiset ovat vastustuskykyisiä infektiolle, ja heidän tulisi kiittää tästä vain omaa immuunijärjestelmäänsä.

Jos kuitenkin näet henkilön, jolla on selviä labiaalisen herpesin oireita, sinun ei tule halata tai suudella häntä lujasti. Jos kyseessä on sukulaisesi, hänellä tulisi olla erilliset astiat ja hygieniatuotteet, mutta niiden tulisi aina olla yksilöllisiä.

On syytä muistaa, että akuutissa vaiheessa tauti voi tarttua myös ilmassa olevien pisaroiden välityksellä. Siksi kannattaa mahdollisuuksien mukaan desinfioida kehon paljaat osat, jotka ovat saattaneet saastua eritteiden mikrohiukkasilla (kasvot, kaula), ja huuhdella suu.

Ehkäisymenetelmät ja sukupuolielinten käsittely antiseptisella aineella kontaktin jälkeen suojaavat osittain sukupuoliherpekseltä. Paras suoja on kuitenkin välttää satunnaista seksiä.

Jos infektiota ei voitu välttää, ota yhteys lääkäriin ja suorita säännöllisesti suositeltua antiviraalista hoitoa. Voit turvautua perinteisen lääketieteen menetelmiin, ota yhteyttä homeopaattiin. Tällaiset toimenpiteet auttavat pitämään herpesviruksen hallinnassa ja ehkäisevät sen uudelleenaktivoitumista ja vakavien komplikaatioiden kehittymistä.

Ennuste

Viruslääkityksen oikea-aikainen aloittaminen lisää merkittävästi suotuisan ennusteen mahdollisuuksia jopa vakavissa herpesenkefaliittimuodoissa. Ilman hoitoa herpesenkefaliitti johtaa valtaosassa tapauksista kuolemaan tai vaikeaan vammautumiseen. Tällä hetkellä neljäsosa tai viidesosa herpesviruksen aiheuttamista aivokudoksen tulehduksista päättyy epäsuotuisasti. Taudin fulminantti muoto on erityisen vaarallinen, ja tulehdusprosessin leviäminen aivojen pehmytkalvoihin (meningoenkefaliitti) jättää vakavampia seurauksia.

Hoitamattoman HSV-enkefaliitin kuolleisuus on noin 70 %, ja 97 % eloonjääneistä ei palaa aiempaan toimintakykyynsä.[ 53 ],[ 54 ]

Merkittävimpiä negatiivisia ennustetekijöitä ovat korkea ikä, kooma/alhaisempi tajunnan taso sairaalaan tullessa, rajoittunut diffuusio DWI:ssä ja asykloviirin ottamisen viivästyminen.

Hidas prosessi on vaarallinen piilevän jakson pituuden vuoksi, minkä seurauksena potilaan avunhakuun mennessä aivorakenteissa on jo laajoja ja peruuttamattomia vaurioita.