HIFU-hoito ja kylmätuho - minimaalisesti invasiiviset eturauhassyövän hoidot

Vain muutama vuosi sitten urologin ja onkologin ainoa vaihtoehto eturauhassyövän hoidossa oli molemminpuolinen orkiektomia. Viime vuosisadan 1990-luvun alussa varhaisten syöpämuotojen osuus kasvoi merkittävästi Yhdysvalloissa ja Euroopan maissa sekä nuorten että vanhusten ja seniilien keskuudessa.

Yhä useammin potilaan mielipide vaikutti hoitomenetelmän lopulliseen valintaan. Potilaiden tulisi saada täydelliset ja luotettavat tiedot mahdollisista hoitovaihtoehdoista ja heillä tulisi olla mahdollisuus valita. Usein potilaat suosivat hieman vähemmän tehokkaita, mutta hellävaraisempia menetelmiä kuin traumaattinen prostatektomia. Tämä toimi sysäyksenä uusien tehokkaiden, minimaalisesti invasiivisten tekniikoiden kehittämiselle.

Kryo- ja ultraäänituhoa on ehdotettu vaihtoehdoksi prostatektomialle ja sädehoidolle paikallisen eturauhassyövän hoidossa. Jälkimmäinen menetelmä on sisällytetty Ranskan urologisen yhdistyksen suosituksiin ja kryodestruktio Amerikan urologisen yhdistyksen suosituksiin. Molempia menetelmiä pidetään minimaalisesti invasiivisina toimenpiteinä, ja teoriassa ne eivät ole huonompia kuin leikkaus ja sädehoito, ja niihin liittyy pienempi komplikaatioiden riski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Eturauhassyövän kryodestruktio

Seuraavat solukuoleman mekanismit jäätymisen aikana tunnetaan:

• proteiinin denaturoitumiseen liittyvä nestehukka;
• solukalvojen repeäminen jääkiteiden vaikutuksesta;
• verenkierron hidastuminen ja kapillaaritromboosi, johon liittyy heikentynyt mikrokierto ja iskemia;
• apoptoosi.

Transrektaalisessa ultraääniohjauksessa eturauhaseen työnnetään 12–15 jäähdytysneulaa, joiden halkaisija on 17 G. Lämpötila-anturit asennetaan virtsarakon kaulan ja peräsuolen ulomman sulkijalihaksen tasolle, ja virtsaputkeen työnnetään lämmitin. Suoritetaan kaksi pakastus- ja sulatussykliä (lämpötila eturauhasen paksuudessa ja hermo-verisuonikimppujen alueella saavuttaa -40 °C).

Kryodestruktio sopii parhaiten potilaille, joilla on pieni onkologinen riski. Häpyluun tilavuuden ei tulisi ylittää 40 cm3 ⁽ muuten aloitetaan hormonikorvaushoito, jotta vältetään jäätyvien neulojen pistäminen häpyluun alle), PSA-tason ei tulisi ylittää 20 ng/ml ja Gleason-indeksin ei tulisi ylittää arvoa 6. Koska 10 ja 15 vuoden aikajänteisistä tuloksista ei ole käytännössä lainkaan tietoa, potilaille, joiden elinajanodote on yli 10 vuotta, on kerrottava, että menetelmän aikajänteisiä tuloksia ei ole tutkittu riittävästi.

Kun puhutaan erilaisten uusien hoitojen tehokkuudesta, on tärkeää muistaa, että paikallisen eturauhassyövän aiheuttaman kuolemanriski 10 vuoden kuluessa prostatektomiasta on vain 2,4 %.

Kryodestruktion tehokkuutta on vaikea arvioida PSA-tasojen dynamiikan perusteella, koska uusiutumisen kriteerit vaihtelevat eri laitteita käytettäessä. Esimerkiksi toisen sukupolven laitteita käytettäessä 975 potilaan ryhmässä 5 vuoden uusiutumisvapaa elinaika matalan, keskitason ja korkean riskin ryhmissä oli vastaavasti 60, 45 ja 36 % (jos uusiutumiseksi katsotaan PSA-tason nousu yli 0,5 ng/ml) tai 76, 71 ja 61 % (jos uusiutumiseksi katsotaan PSA-taso noin 1 ng/ml). American Society for Therapeutic Radiology and Oncologyn (ASTRO) kriteerien käyttö, joissa uusiutumiseksi katsotaan kolme peräkkäistä PSA-tason nousua, osoittaa 7 vuoden uusiutumisvapaan elinajan 92 %:lla potilaista.

Kryodestruktio kavernoottisten hermojen säilyttämisen kanssa on mahdollista jäädyttämällä kasvaimen vaurioituneen rauhasen puoli.

Erektiohäiriöitä esiintyy noin 80 %:lla potilaista (käytetystä tekniikasta riippumatta). Kolmannen sukupolven laitteita käytettäessä kudoshylkimistä esiintyy 3 %:lla potilaista, virtsankarkailua 4,4 %:lla, virtsaumpea 2 %:lla ja alavatsakipua 1,4 %:lla potilaista. Virtsatiefistelin kehittymisen riski on enintään 0,2 %. Noin 5 %:ssa tapauksista virtsaputki tukkeutuu, mikä vaatii eturauhasen transuretraalista resektiota.

Kyselyn mukaan useimmat kryodestruktion aiheuttamat toiminnalliset häiriöt häviävät vuoden kuluessa. Seuraavien kahden vuoden aikana ei tapahdu luotettavia muutoksia. Kolme vuotta kryodestruktion jälkeen 37 % potilaista voi harrastaa seksiä.

Kryodestruktio on mahdollinen matalan riskin (T1-2a _, Gleason-indeksi alle 6, PSA-taso alle 10 ng/ml) ja keskiriskin (T2b _PSA -taso 10-20 ng/ml tai Gleason-indeksi 7) ryhmissä. Eturauhasen tilavuuden ei tulisi ylittää 40 ^cm3.

Viiden vuoden tauditon eloonjääminen matalan riskin ryhmässä on lyhyempi kuin prostatektomisen jälkeen, mutta pitkän aikavälin tulokset puuttuvat ja potilaita tulisi informoida tästä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Eturauhasen tehokas fokusoitu ultraääniablaatio (HIFU-hoito)

Korkean intensiteetin ultraääniaallot tuhoavat kasvaimen lämmityksen ja akustisen kavitaation avulla. Kasvain lämmitetään 65 °C:een, mikä aiheuttaa koagulaatio- (kuiva)nekroosin. Toimenpide suoritetaan yleis- tai selkäydinpuudutuksessa kylkiasennossa. Jokaisen 10 gramman rauhaskudosta tuhoaminen kestää noin tunnin.

Kuten kryodestruktion tapauksessa, ultraäänituhoamisen tulosten tulkintaa vaikeuttaa yleisesti hyväksyttyjen tehokkuuskriteerien puute. Lisäksi kirjallisuustiedot mahdollistavat vain 10 000 potilaalle tehtyjen tutkimusten arvioinnin.

Lähes kaikilla potilailla esiintyy virtsaumpea, joka vaatii virtsarakon katetroinnin 7–10 päiväksi tai epikystostomiaa 12–35 päiväksi. Lievää tai kohtalaista stressin aiheuttamaa virtsankarkailua esiintyy 12 %:lla potilaista. Virtsaputken tukkeuman poistamiseksi tarvitaan usein eturauhasen transuretraalinen resektio tai virtsarakon kaulan dissektio. Molempien toimenpiteiden samanaikaista suorittamista pidetään optimaalisena. Impotenssin riski on 55–70 %.

HIFU-hoito ja kryodestruktio voivat olla vaihtoehto leikkaukselle potilailla, joiden elinajanodote on alle 10 vuotta tai kun se tehdään potilaan pyynnöstä.