Iho- ja pehmytkudosinfektiot

Kirurgisten sairauksien rakenteessa 35–45 % johtuu kirurgisista infektioista – traumaattisista ja leikkauksen jälkeisistä haavoista, akuuteista ja kroonisista märkivistä sairauksista, ihon ja pehmytkudosten sairaalainfektioiden (nosokomiaalisten) kehittymisestä.

[ 1 ], [ 2 ]

Iho- ja pehmytkudosinfektioiden syyt

Seuraavat syyt tunnistetaan:

• pehmytkudosten kirurginen infektio (aerobinen, anaerobinen),
• pehmytkudosvaurio, johon liittyy märkivä infektio,
• pehmytkudosmurskausoireyhtymä,
• sairaalassa hankittu pehmytkudosinfektio.

Intensiivihoito on tarkoitettu laajoihin pehmytkudosinfektiovaurioihin, jotka ovat tyypillisiä murskausoireyhtymälle ja anaerobisen ei-klostridiaalisen pehmytkudosinfektion kehittymiselle.

Pitkäaikaiseen tehohoitoon liittyy suuri sairaalainfektion kehittymisen riski.

Sairaalainfektio (nosokomiaalinen infektio) - ihoinfektion kehittyminen diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden jälkeen. Sairaalainfektio voi liittyä laparoskopiaan, bronkoskopiaan, pitkäaikaiseen tekohengitykseen ja trakeostomiaan, leikkauksen jälkeisiin märkäisiin komplikaatioihin, mukaan lukien alloplastisten materiaalien (endoproteesien) käyttöön liittyvät komplikaatiot, vatsaontelon tai rintaontelon tyhjennykseen ja muihin syihin liittyvät komplikaatiot. Iho- ja pehmytkudosinfektio voi liittyä myös aseptisten sääntöjen rikkomiseen hoitotoimenpiteiden aikana (injektion jälkeiset paiseet ja flegmonit, pehmytkudosten märkiminen keskuslaskimoiden katetroinnin aikana).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Keskuslaskimokatetriin liittyvä infektio

Keskuslaskimokatetriin liittyvä infektio on yksi tehohoidon komplikaatioista (sairaalainfektio). Tunneliinfektio on pehmytkudosinfektion kehittyminen vähintään 2 cm:n etäisyydellä pistokohdasta ja katetrin asettamisesta keskuslaskimoon.

Katetrin asennusalueen kliinisiä oireita ovat pehmytkudosten hyperemia, infiltraatio ja märkiminen tai nekroosi sekä kipu tunnusteltaessa. Katetriin liittyvät komplikaatiot liittyvät aseptisten sääntöjen rikkomiseen ja infektoituneen biofilmin muodostumiseen. Biofilm muodostuu veriplasman proteiinien kerrostumista katetrin pinnalle. Useimmilla mikro-organismeilla, erityisesti S. aureuksella ja Candida albicansilla, on epäspesifinen kiinnittymismekanismi, joka johtaa mikrobisen biofilmin muodostumiseen.

Iho- ja pehmytkudosinfektioiden kliiniset ominaisuudet

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pehmytkudosten tila (tulehdus, infiltraatio, elinkyky)

Laajat (yli 200 cm2 ⁾ märkäiset pehmytkudosten haavat ovat yksi yleisimmistä kirurgisen infektion kehittymisen muunnelmista laajojen vammojen ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden jälkeen.

Haavan pinta-alan määritys. Mittauskaava:

S = (L - 4) × K - C

Jossa S on haavan pinta-ala, L on kaarevuusmittarilla mitattu haavan ympärysmitta (cm), K on regressiokerroin (neliön muotoisille haavoille = 1,013, epäsäännöllisen muotoisille haavoille = 0,62) ja C on vakio (neliön muotoisille haavoille = 1,29, epäsäännöllisen muotoisille haavoille = 1,016). Ihmisen ihon pinta-ala on noin 17 000 ^cm2.

Anatomisten rakenteiden vauriot

Anatomisten rakenteiden osallistuminen prosessiin riippuu infektion syistä (trauma, leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, murskausoireyhtymä jne.) ja patogeenisen mikroflooran tyypistä. Aerobinen mikrofloora vaikuttaa ihoon ja ihonalaiskudokseen (ICD 10 -koodi - L 08 8).

Anaerobisen ei-klostridiaalisen infektion kehittymiseen liittyy syvien anatomisten rakenteiden - ihonalaisen kudoksen, faskian ja jänteiden, lihaskudoksen - vaurioituminen. Iho ei ole merkittävästi osallisena tartuntaprosessissa.

Crush-oireyhtymä on yleinen akuutin iskemian ja mikrokiertohäiriön syy, joka johtaa vakaviin pehmytkudosvaurioihin, yleensä anaerobisen ei-klostridiaalisen infektion seurauksena.

Ei-klostridiaalinen flegmoni

Optimaaliset olosuhteet ei-klostridiaalisen flegmonin kehittymiselle ovat suljetut faskiaalitupet lihaksineen, ulkoisen ympäristön kanssa kosketuksen puute sekä ilmanvaihdon ja hapetuksen puute. Yleensä iho vaurioituneen alueen päällä on vain vähän muutoksia.

Pehmytkudosten tarttuvan leesion kliiniset ominaisuudet riippuvat infektion lokalisoinnista:

• Selluliitti (ICD 10 -koodi - L08 8) on ihonalaisen rasvakudoksen vaurio, jonka aiheuttaa anaerobinen ei-klostridiaalinen infektio.
• Faskiitti (ICD 10 -koodi - M72 5) on faskiitin tarttuva vaurio (nekroosi).
• Myosiitti (ICD 10 -koodi - M63 0) on lihaskudoksen tarttuva vaurio.

Pehmytkudosmikroflooran yhdistetyt leesiot ovat vallitsevia ja leviävät paljon ensisijaisen fokuksen ulkopuolelle ("hiipivä" infektio). Suhteellisen pienet muutokset ihossa eivät heijasta tartuntaprosessin pehmytkudosvaurioiden laajuutta ja määrää.

Kliinisiä oireita ovat ihon turvotus, hypertermia (38–39 °C), leukosytoosi, anemia, vaikea myrkytys, multippeliskleroosi ja tajunnan hämärtyminen.

Mikroflooran koostumus (pääasialliset taudinaiheuttajat)

Mikroflooran lajiominaisuudet ja tunnistamistiheys riippuvat infektion kehittymisen syistä.

• Angiogeeniset, mukaan lukien katetriin liittyvät, koagulaasinegatiivisten stafylokokkien aiheuttamat infektiot - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterococcus-lajit -11,3 %,
  • Candida albicans - 6,1% jne.
• Leikkauksen jälkeiset märkivät komplikaatiot
  • koagulaasinegatiiviset stafylokokit - 11,7%,
  • Enterococcus-lajit -17,1 %,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5 %,
  • Enterobacter-suvun bakteerit - 8,4 % jne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerobinen ei-klostridiaalinen pehmytkudosinfektio

Ei-klostridiaaliset anaerobit ovat normaalin ihmisen mikroflooran edustajia ja niitä pidetään opportunistisina patogeeneina. Asianmukaisissa kliinisissä olosuhteissa (vakava trauma, kudosiskemia, pehmytkudosinfektion kehittyminen leikkauksen jälkeisenä aikana jne.) anaerobinen ei-klostridiaalinen infektio aiheuttaa kuitenkin vakavan ja laajan kudosinfektion.

Mikrobiprofiili sisältää ei-klostridiaalisten anaerobien, aerobisten ja fakultatiivisten anaerobisten mikro-organismien yhdistyksen.

Anaerobisten ei-klostridiaalisten infektioiden tärkeimmät patogeenit ovat seuraavat tyypit:

• gramnegatiiviset sauvabakteerit - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• grampositiiviset kokit - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampositiiviset itiöitä muodostamattomat sauvat - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gramnegatiiviset kokit - Veillonella spp.

Anaerobisten ei-klostridiaalisten infektioiden aiheuttajina voivat olla grampositiiviset kokit - 72 % ja Bacteroides-suvun bakteerit - 53 %, harvemmin grampositiiviset itiöitä muodostamattomat sauvat - 19 %.

Anaerobiseen ei-klostridiaaliseen infektioon liittyvää aerobista mikroflooraa edustavat Enterobacteraceae-heimon gramnegatiiviset bakteerit: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Haavainfektion vaiheet

• 1. vaihe - märkivä haava. Kudosten tulehdusreaktio vahingollisiin tekijöihin (hyperemia, turvotus, kipu) vallitsee, märkivä vuoto on tyypillistä, joka liittyy vastaavan mikroflooran kehittymiseen haavan pehmytkudoksissa.
• 2. vaihe - regeneraatiovaihe. Mikrobien invaasio vähenee (alle 103 ^mikrobia 1 grammassa kudosta), nuorten sidekudossolujen määrä kasvaa. Haavan korjausprosessit kiihtyvät.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden esiintyvyys riippuu kirurgisen toimenpiteen alueesta ja olosuhteista:

• Suunnitellut sydämen, aortan, valtimoiden ja laskimoiden leikkaukset (ilman tulehduksen merkkejä), pehmytkudosten plastiikkakirurgia, nivelten korvausleikkaus (tartuntakomplikaatiot) - 5%.
• Ruoansulatuskanavan, virtsateiden, keuhkojen ja gynekologisten leikkausten aseptiset toimenpiteet (aseptiset olosuhteet) - 7-10 % tarttuvista komplikaatioista.
• Ruoansulatuskanavan, virtsateiden ja gynekologisten leikkausten toimenpiteet (tulehdus- ja tartuntatilat) - 12-20% märkivistä komplikaatioista.
• Leikkaukset jatkuvan tartuntaprosessin olosuhteissa sydän- ja verisuonijärjestelmän, ruoansulatuskanavan, urogenitaalisen järjestelmän, tuki- ja liikuntaelimistön, pehmytkudosten elimissä - yli 20% komplikaatioista.

Iho- ja pehmytkudosinfektioiden diagnosointi

Ultraääni - pehmytkudosten tilan määrittäminen (infiltraatio) ja tartuntaprosessin leviäminen (vuoto).

TT ja MRI - patologisesti muuttuneiden, infektoituneiden kudosten määrittäminen. Haavan pintakudosten sytologinen ja histologinen tutkimus. Mahdollistaa haavan prosessin vaiheen ja haavapintojen plastisen sulkemisen indikaatioiden määrittämisen.

Bakteriologinen tutkimus - bakterioskopia, haavan mikroflooran viljely. Tutkimukset suoritetaan dynaamisesti, mikä mahdollistaa patogeenisen mikroflooran tyypin, herkkyyden bakteerilääkkeille sekä toistuvien kirurgisten toimenpiteiden ja plastiikkakirurgisten toimenpiteiden indikaatioiden määrittämisen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Iho- ja pehmytkudosinfektioiden hoito

Potilaiden, joilla on laaja-alaisia pehmytkudosten tartuntavaurioita, intensiivihoito suoritetaan radikaalin kirurgisen hoidon taustalla.

Pehmytkudosinfektioiden kirurgisiin taktiikoihin kuuluu kaikkien elinkelvottomien kudosten radikaali poisto ja viereisten pehmytkudosten revisio. Anaerobisissa infektioissa pehmytkudokset ovat kyllästyneet seroottiseen sameaan vuotoon. Kirurginen toimenpide johtaa laajan leikkauksen jälkeisen haavan pinnan muodostumiseen ja päivittäisten traumaattisten sidosten tarpeeseen anestesiassa pehmytkudosten tilan seurannassa.

Suuren pehmytkudosmassan (useiden anatomisten rakenteiden) infektioon liittyy SIRS:n yleisiä oireita, jotka johtuvat biologisesti aktiivisten aineiden pääsystä vereen vaurioituneista kudoksista ja sepsiksen kehittymisestä. Kliinisiä oireita ovat ihon turvotus, hypertermia (38–39 °C), leukosytoosi, anemia, vaikean sepsiksen kliiniset oireet (sisäelinten toimintahäiriö tai vajaatoiminta, vaikea myrkytys, tajunnan hämärtyminen).

Antibakteerinen hoito

Anaerobisen ei-klostridiaalisen pehmytkudosinfektion kliininen diagnoosi edellyttää aerobisen ja anaerobisen mikroflooran yhteisvaikutusta ja vaatii laajakirjoisten lääkkeiden käyttöä. Empiirinen antibakteerinen hoito tulisi aloittaa varhain karbapeneemiryhmän lääkkeillä (imipeneemi, meropenem 3 g/vrk) tai sulperatsonilla 2–3 g/vrk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antibakteerisen hoidon korjaus

Lääkkeiden määrääminen herkkyyden mukaan - suoritetaan 3-5 päivän kuluttua mikroflooran bakteriologisten viljelyjen tulosten perusteella. Toistuvien bakteriologisten viljelyjen valvonnassa määrätään seuraavat (aerobinen mikrofloora):

• amoksisilliini/klavulaanihappo 1,2 g kolme kertaa päivässä laskimoon,
• kefalosporiinit III-IV sukupolvi - kefepimi 1-2 g kaksi kertaa päivässä, laskimoon,
• kefoperatsoni 2 g kaksi kertaa päivässä laskimoon,
• amikasiini 500 mg 2-3 kertaa päivässä

Haavaprosessin dynamiikan huomioon ottaen on mahdollista siirtyä fluorokinoloneihin yhdessä metronidatsolin (1,5 g) tai klindamysiinin (900-1200 mg) kanssa päivässä.

Antibakteerinen hoito suoritetaan yhdessä sienilääkkeiden (ketokonatsolin tai flukonatsolin) kanssa. Sienien kylvö ysköksestä, verestä on osoitus flukonatsolin tai amfoterisiini B:n laskimoinfuusiosta.

Riittävyyden valvonta - toistuvat bakteriologiset viljelyt eli mikroflooran kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen määritys tartunnan saaneissa pehmytkudoksissa.

Infuusiohoito [50–70 ml/(kg x vrk)] on tarpeen vesi-elektrolyyttihävikin korjaamiseksi laaja-alaisessa pehmytkudosinfektiossa, ja sen teho riippuu myös haavan pinnan pinta-alasta. Määrätään kolloidisia, kristalloidisia ja elektrolyyttiliuoksia.

Riittävän verenkierron hallinta - perifeeriset hemodynaamiset parametrit, keskuslaskimopaineen taso, tunti- ja päivädiureesi.

Anemian, hypoproteinemian ja veren hyytymishäiriöiden korjaus (tarpeen mukaan) - punasolujen massa, albumiini, tuorepakastettu ja supernatanttiplasma.

Kontrollina kliiniset ja biokemialliset verikokeet, koagulogrammi. Vieroitushoito suoritetaan käyttämällä GF-, UV- ja plasmafereesimenetelmiä (aiheiden mukaan).

Riittävyyden valvonta - myrkyllisten metaboliittien kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen määritys kaasu-nestekromatografialla ja massaspektrometrialla, neurologisen tilan arviointi (Glasgow'n asteikko).

Immunokorrektio (toissijainen immuunipuutos) - korvaushoito immunoglobuliineilla.

Kontrolli - solu- ja humoraalisen immuniteetin indikaattoreiden dynamiikan määrittäminen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus

Proteiini-energiahäviöiden korjaaminen on ehdottoman välttämätön osa tehohoitoa laaja-alaisissa pehmytkudosinfektioissa. Ravitsemustuen varhainen aloittaminen on aiheellista.

Proteiini-energia- ja vesi-elektrolyyttihäviöiden taso riippuu paitsi aineenvaihdunnan katabolisesta vaiheesta, hypertermiasta, lisääntyneistä typpihäviöistä munuaisten kautta, myös märkivän infektion kestosta ja haavan pinnan pinta-alasta.

Laaja haavapinta haavan paranemisprosessin ensimmäisessä vaiheessa johtaa 0,3 gramman lisätyppihäviöön eli noin 2 gramman proteiinin menetykseen 100 ^cm2:ä kohden.

Proteiini-energiahäviöiden pitkäaikainen aliarviointi johtaa ravitsemuksellisten puutostilojen ja haavan surkastumiseen.

Ravitsemuspuutoksen kehittyminen kirurgisen infektion saaneilla potilailla

Infektion kesto, päiviä	Kohtalainen ravitsemuksellinen puutos (painovaje 15 %)	Vaikea aliravitsemus (yli 20 %:n painonpudotus)
Alle 30 päivää (% potilaista)	31 %	6 %
30–60 päivää (% potilaista)	67 %	17 %
Yli 60 päivää (% potilaista)	30 %	58 %

Terapeuttisen ravitsemuksen tehokkuuden seuranta - typpitasapainon taso, kokonaisproteiinin ja albumiinin pitoisuus plasmassa, painon dynamiikka.

Siten laajat iho- ja pehmytkudosinfektiot, erityisesti anaerobisen ei-klostridiaalisen infektion tai sairaalainfektion kehittyessä, vaativat monikomponenttista ja pitkäaikaista intensiivihoitoa.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]