Istukan irtoaminen

Istukan irtoaminen määritellään yleensä istukan täydelliseksi tai osittaiseksi irtoamiseksi kohdun seinämästä, joka tapahtuu 20. raskausviikon jälkeen ja ennen syntymää sikiön ollessa vielä kohdussa. Diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin ja joskus ultraäänitutkimukseen. Istukan irtoamisen hoitoon kuuluu vuodelepo lievien oireiden sattuessa ja nopea synnytys vakavien tai pitkittyneiden oireiden sattuessa.

Istukan irtoamisen ja muiden sairauksien välillä on itsenäisiä yhteyksiä. Näitä ovat vaikea sikiön kasvun hidastuminen, pitkittynyt kalvojen repeäminen, suonikalvontulehdus (istukan ja kalvojen infektio), kohonnut verenpaine (mukaan lukien pre-eklampsia, raskauden aiheuttama ei-proteiiniurinen kohonnut verenpaine ja ennestään kohonnut verenpaine), tupakointi, äidin korkea ikä ja naimattomuus ( Kramer 1997 ). On myös näyttöä yhteydestä crack-kokaiinin käyttöön istukan irtoamiseen ( Miller 1995 ). Trauma, erityisesti liikenneonnettomuudet, voivat myös aiheuttaa istukan irtoamisen.

Vaikka istukan irtoamisen riskiä pidetään usein "kertaluonteisena" synnytykseen liittyvänä komplikaationa, eräässä ruotsalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että istukan irtoamisen riski kymmenkertaistui seuraavissa raskauksissa 4–5 prosenttiin ( Karegard 1986 ).

Koska istukan irtoaminen liittyy raskauden aikaiseen kohonneeseen verenpaineeseen, toimenpiteet, jotka voivat auttaa ehkäisemään korkeaa verenpainetta tai kohonneen verenpaineen seurauksia, voisivat teoriassa vähentää istukan irtoamisen todennäköisyyttä. Tätä mahdollisuutta on tutkittu muissa Cochrane-katsauksissa (esim. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologia

Vaikka PA:n esiintyvyys on alhainen – noin 0,4–1 % [ 1 ], [ 2 ], tämä komplikaatio on syynä 10 prosenttiin perinataalikuolemista kehittyneissä maissa. [ 3 ]

Syyt istukan irtoaminen

Istukan irtoamisen riskitekijöistä on olemassa monia raportteja, mutta tiedot ovat edelleen monessa suhteessa ristiriitaisia.

Lukuisat tutkimukset ovat vahvistaneet, että raskauden aikainen kohonnut verenpaine on yksi tärkeimmistä istukan irtoamisen riskitekijöistä. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Myös muiden kroonisten äidin sairauksien historia [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] ja geneettisten tekijöiden esiintyminen ovat tärkeitä. [ 13 ] Lisäksi alipainon, äidin korkean iän ja teiniraskauden on havaittu liittyvän lisääntyneeseen istukan irtoamisen riskiin. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Useimmat tutkimukset ovat vahvistaneet lisääntyneen istukan irtoamisen riskin lapsettomuudessa ja avustettujen lisääntymistekniikoiden käytössä. [ 17 ], [ 18 ] Tupakointi ja alkoholi tunnustetaan tärkeiksi istukan irtoamisen riskitekijöiksi. Lisäksi tietyt raskauden aikana ilmenevät komplikaatiot, kuten polyhydramnios [ 19 ] ja etuistukka, lisäävät istukan irtoamisen riskiä. [ 20 ] Yleisesti ottaen mikä tahansa kohdun trauma, olipa se sitten vanha (esim. edellinen keisarileikkaus) tai nykyinen (esim. fyysisen trauman tai iatrogeenisen vamman aiheuttama), lisää istukan irtoamisen riskiä. [ 21 ], [ 22 ]

Oireet istukan irtoaminen

Istukan irtoamisen klassinen ilmenemismuoto etiologiasta riippumatta on kivulias verenvuoto emättimestä (esiintyy 35–80 %:ssa tapauksista). Verenhukka voi olla vähäistä tai hengenvaarallista, ja se voi olla piilossa istukan takana. Piilevä istukan irtoaminen on kliinikolle erityisen haastavaa, koska potilaalla ei välttämättä ole selviä istukan irtoamisen oireita tai löydöksiä. [ 23 ] Vatsakivun (esiintyy 70 %:ssa tapauksista), hypotension ja sikiön sydämen rytmihäiriöiden (esiintyy 75 %:ssa tapauksista) muodostama kolmikko viittaa merkittävään istukan irtoamiseen. [ 24 ] Lievä tai kohtalainen istukan irtoaminen ei aiheuta akuutteja laboratoriolöydöksiä.

Mein ym. mukaan istukan irtoamisen kliininen esitys, erityisesti vatsakipuun yhdistettynä, liittyi merkittävästi huonompiin äidin ja sikiön hoitotuloksiin.

Komplikaatiot ja seuraukset

Istukan irtoaminen liittyy vastasyntyneelle lapselle erilaisiin komplikaatioihin. Ensinnäkin se liittyy ennenaikaisuuden suurempaan esiintyvyyteen ja kaikkiin sen seurauksiin, mukaan lukien alhaisemmat Apgar-pisteet, alhaisempi syntymäpaino, lisääntynyt vastasyntyneiden sairastuvuus, pitkittynyt sairaalahoito, useammin tehohoitoon joutuminen ja lopuksi [ 25 ] lisääntynyt kuolleisuus.

Diagnostiikka istukan irtoaminen

Akuuttia disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota esiintyy yleisimmin, kun istukan irtoaminen on yli 50 %. Laboratoriotulokset osoittavat tällöin akuuttia hemolyyttistä anemiaa, kohonnutta protrombiiniaikaa (PT), osittaista tromboplastiiniaikaa (PTT), INR:ää ja d-dimeeritasoja sekä alentunutta fibrinogeenitasoa. Fibrinogeenitasot korreloivat verenvuodon määrän kanssa. Alle 200 mg/dl:n fibrinogeenitasot istukan irtoamisen yhteydessä antavat 100 %:n positiivisen ennustearvon vakavalle verenvuodolle. [ 26 ] Kleihauer-Betken testi on epäluotettava istukan irtoamisen ennustaja, koska se on positiivinen vain pienessä osassa tapauksia.

Ultraääni on myös rajallinen diagnostinen työkalu. Heti istukan irtoamisen jälkeen ultraääni paljastaa leesion kaikumaisena lapsivetenä, jossa on istukan takainen hyperekogeeninen nestekerros, joka muuttuu hypokeogeeniseksi parin viikon kuluttua tapahtumasta.[ 27 ],[ 28 ] Vaikka istukan ultraääni on istukan irtoamisen tutkimuksen perusta, vain 25–50 % tapauksista on positiivisia ja 50 % vääriä negatiivisia.[ 29 ]

Varjoaineella tehostettu tietokonetomografia on erittäin herkkä istukan irtoamisen havaitsemisessa ja sillä voidaan määrittää istukan irtoamisen laajuus, mutta päätöksenteossa on otettava huomioon säteilyn aiheuttama riski sikiölle. Sikiö on suurimmassa säteilyriskissä raskauden ensimmäisten 2–7 viikon aikana organogeneesin aikana. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana sikiö on vastustuskykyisempi säteilyn haittavaikutuksille. Koska kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset voivat olla haitallisia eivätkä luotettavia, istukan irtoamisen diagnoosi tehdään kliinisesti.

Hoito istukan irtoaminen

Jos verenvuoto ei ole hengenvaarallinen äidille tai sikiölle, sikiön sydämensyke on hyvä ja jos laskettu aika ei ole vielä koittanut, suositellaan sairaalahoitoa ja vuodelepoja. Nämä toimenpiteet voivat auttaa vähentämään verenvuotoa. Jos verenvuoto pysähtyy, naisen annetaan yleensä seistä ja hänet kotiutetaan sairaalasta. Jos verenvuoto jatkuu, nopea synnytys on aiheellista; menetelmä valitaan samanlaisten kriteerien perusteella kuin pre-eklampsian tai eklampsian tapauksessa. Yleensä tehdään synnytys joko emätinsynnytys, jota kiihdytetään laskimonsisäisellä oksitosiinilla, tai keisarileikkaus äidin ja sikiön tilasta riippuen. Lapsikalvojen repeäminen (amniotomia) tehdään varhaisessa vaiheessa, koska se voi nopeuttaa synnytystä ja estää DIC-oireyhtymän. Istukan irtoamisen kaltaisten tilojen komplikaatioiden (esim. sokki, DIC) hoitotulokset ovat positiivisia.

Lähteet

• Aylamazyan, EK Synnytysosasto. Kansallinen johtajuus. Lyhyt painos / toim. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskova: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Istukan irtoaminen sydämen vajaatoiminnan riskitekijänä. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Äidin tupakoinnin ja alkoholinkäytön yhteys sikiön kasvuun ja istukan irtoamiseen. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. Istukan irtoaminen: epidemiologia, riskitekijät ja seuraukset. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M, ym. Istukan irtoamisen esiintymistiheyksien kansainvälinen vertailu: ikä-jakso-kohorttianalyysi. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. 62 istukan irtoamistapauksen analyysi: riskitekijät ja kliiniset tulokset. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Varsova, Puola: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Ensisijaisten oireiden kliininen merkitys naisilla, joilla on istukan irtoaminen. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Toistuvat istukan välittämät komplikaatiot naisilla kolmella peräkkäisellä synnytyksellä. Obstet. Gynecol. 2017; 129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Istukan irtoaminen. StatPearls; Treasure Island, Florida, Yhdysvallat: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Äidin vakavien, kohonneeseen verenpaineeseen liittyvien komplikaatioiden ilmaantuvuus ja riskitekijät 36. raskausviikon jälkeen komplisoitumattomissa kaksosraskauksissa: Prospektiivinen kohorttitutkimus. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Istukan irtoamisen ja muiden äidin komplikaatioiden uudelleenarviointi varhain alkaneen pre-eklampsian hoidossa. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Ryhmän edistynyt elintoimintojen tuki synnytyksissä - Japanin tutkimus. Istukkareiden irtoaminen kaikissa raskaudenaikaisissa hypertensiivisissä sairauksissa: Retrospektiivinen kohorttitutkimus käyttäen Japanin kansallista sairaalahoitotietokantaa. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et ai. Tekijät, jotka liittyvät huonoon sikiön lopputulokseen istukan irtoamisessa. Raskaus Hypertensio. 2021; 23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Tekijä V Leidenin ja protrombiinigeenin mutaation yhteys istukan aiheuttamiin raskauskomplikaatioihin: Prospektiivisten kohorttitutkimusten systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta raskauden aikana: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Kilpirauhanen. 2016; 26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Raskauden tulokset primaarista fosfolipidivasta-ainetta sairastavilla potilailla: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Munasarjojen monirakkulaoireyhtymän ja synnytyksen ja vastasyntyneen haittavaikutuksien välinen yhteys: 9,1 miljoonan syntymän väestötutkimus. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Geneettiset variaatiot ja istukan irtoamisen riski: genominlaajuinen assosiaatiotutkimus ja genominlaajuisten assosiaatiotutkimusten meta-analyysi. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Korkea äidin ikä ja sen yhteys eteisistukkaan ja istukan irtoamiseen: meta-analyysi. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Raskautta edeltävän painoindeksin ja raskausajan painonnousun vaikutus istukan irtoamisen riskiin: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M., ym. Teiniraskaus istukan irtoamisen riskitekijänä: Tuloksia Japanissa tehdystä prospektiivisesta tutkimuksesta ja lapsilla. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Avustettu lisääntymistekniikka ja raskauteen liittyvien komplikaatioiden ja haitallisten raskaustulosten riski yksisikiöraskauksissa: Kohorttitutkimusten meta-analyysi. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Onko avusteisen lisääntymistekniikan (ART) jälkeisillä yksisikiöisillä raskauksilla suurempi istukan poikkeavuuksien riski verrattuna avusteiseen lisääntymiseen liittymättömiin yksisikiöisillä raskauksilla? Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.