Kaulavaltimon ja kavernoosin liittymä.

Kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan muodostuminen on patologinen fistula, joka syntyy sisäisen kaulavaltimon vaurioitumisen seurauksena kohdassa, jossa se kulkee kavernoottisen sinuksen läpi.

Yleisin syy kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan muodostumiseen on kraniocerebral trauma, harvemmin - tartuntaprosessit, sisäisen kaulavaltimon kehityshäiriöt.

Arteriovenoosi fisteli on epänormaali yhteys valtimon ja laskimon välillä. Vaurioituneen laskimon veri muuttuu "valtimomaiseksi", laskimopaine nousee ja laskimon tyhjenemistoiminto heikentyy sekä tilavuuden että suunnan suhteen. Kaulavaltimon ja kavernoottisen poskiontelon välinen yhteys on kaulavaltimon ja kavernoottisen poskiontelon välinen yhteys. Kun valtimoveri virtaa eteenpäin silmälaskimoihin, silmäoireita määräävät laskimo- ja valtimoveren tukkeutuminen silmien ja silmäkuopan ympärillä, kohonnut paine episkleraalisissa laskimoissa ja vähentynyt valtimovirtaus kavernoottisen poskiontelon aivohermoihin.

Kaulavaltimon ja kavernoottisen anastomoosiin liittyvät tekijät perustuvat etiologiaan (spontaani ja traumaattinen), hemodynamiikkaan (korkea ja matala verenvirtaus), anatomiaan (suora tai epäsuora).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan oireet

Oireet, jotka liittyvät suoraan kaulavaltimon ja paisuvaisen liitokseen:

• aneurysmamelu (junan melu);
• sykkivä eksoftalmus;
• kasvojen ja kallon holvin laskimoiden laajeneminen ja pulssi;
• silmämunan veren pysähtymisen ilmiöt, sidekalvon turvotus (kemoosi);
• suonikohjut, veren staasit ja verkkokalvon verisuonet;
• lisääntynyt silmänpaine;
• silmämunan liikkuvuuden heikkeneminen;
• kaksoiskuvat;
• yläluomen roikkuu (ptoosi).

Aivojen kavernoottisen sinuksen, kiertoradan ja laskimojärjestelmän, a. carotis internan, olemassa olevan tukkoisuuden keston aiheuttamat toissijaiset oireet

• retrobulbaarisen kudoksen surkastuminen;
• verenvuoto retrobulbaariseen kudokseen;
• sarveiskalvon haavaumat;
• silmän läpinäkyvän väliaineen samentuminen;
• panoftalmiitti;
• kiertoradan laskimoiden tromboflebiitti ja akuutti glaukooma;
• näköhermon surkastuminen ja sokeus;
• verenvuoto silmämunan verisuonista, nenäverenvuoto;
• luukudoksen viereisten alueiden surkastuminen;
• aivojen verenkierron häiriöistä riippuvat komplikaatiot (psykoosi, dementia jne.).

Oireita, joita ei aiheuta itse fistula, vaan sen ulkonäköön johtaneet syyt:

• näköhermon vaurio;
• silmän liikehermojen vauriot;
• kolmoishermon vaurio;
• yleisiä aivo-oireita, jotka liittyvät kallon ja aivojen trauman seurauksiin.

Karotidi-kavernoottisen fistulan kliinisessä kuvassa erotetaan kolme jaksoa:

1. Akuutti (fistuli muodostuu ja tärkeimmät oireet ilmenevät).
2. Kompensaatiojakso (oireiden lisääntyminen pysähtyy ja ne osittain käänteisessä kehityksessä).
3. Sub- ja dekompensaatiojakso (näön menetykseen, kuolemaan johtavaan verenvuotoon, aivoverenkierron vajaatoimintaan ja mielenterveyshäiriöihin johtavat ilmiöt lisääntyvät hitaasti tai nopeasti),

Suora kaulavaltimon ja paisuvaisen anastomoosi

Tätä tyyppiä esiintyy 70–90 %:ssa tapauksista, ja se on suora yhteys kaulavaltimon ja kavernoottisen sinuksen välillä, jolla on korkea verenvirtausnopeus johtuen kaulavaltimon kavernoottisen osan seinämän viasta ja seuraavista syistä.

• Trauma (75 % tapauksista): Kallon tyven murtuma voi johtaa repeämään sisäisen kaulavaltimon paisuvaisisessa osassa, johon liittyy äkillinen ja dramaattinen oireiden ja löydösten kehittyminen.
• Kaulavaltimon sisäisen aneurysman tai ateroskleroottisen plakin spontaani repeämä. Riskiryhmää ovat hypertensiiviset postmenopausaaliset naiset. Veren virtausnopeus spontaanissa anastomoosissa on hitaampi kuin traumaattisessa anastomoosissa, ja oireet ovat lievempiä.

Suoran kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan oireet

Pään vamman jälkeen voi ilmetä päiviä tai viikkoja klassisen kolmikon oireita: sykkivä eksoftalmus, sidekalvon kemoosi ja tinnitus.

Oireet näkyvät yleensä anastomoosikohdan puolella, mutta ne voivat olla molemminpuolisia ja jopa vastakkaisia, koska molempien kavernoottisten poskionteloiden verenkierto on yhteydessä keskiviivan läpi.

1. muutokset etuosasta
   • Ptoosi ja kemoosi.
   • Pulsoivaa eksoftalmusta, johon liittyy kohinaa ja lepatusta, jotka häviävät, kun ipsilateraalinen kaulavaltimo kaulassa puristuu. Myös tinnitusta voi esiintyä.
   • Lisääntynyt silmänpaine johtuen lisääntyneestä paineesta episkleraalisissa laskimoissa ja ruuhkautumisesta kiertoradalla.
   • Silmän etusegmentin iskemia ilmenee sarveiskalvon epiteelin turvotuksena, solujen ja hohteen läsnäolona kosteudessa, iiriksen surkastumisena, kaihin kehittymisenä ja iiriksen rubeoosina.
2. Oftalmoplegiaa havaitaan 60–70 %:ssa tapauksista, jotka johtuvat silmän liikehermon vaurioista trauman, kaulavaltimon intrakavernoottisen aneurysman tai itse anastomoosikohdan aikana. VI-hermo vaurioituu useimmin sen vapaan sijainnin vuoksi kavernoottisessa sinusosassa. III ja IV hermot sijaitsevat sinusosan sivuseinämässä ja vaurioituvat harvemmin. Veren kastelemat ja turvotetut silmän ulkopuoliset lihakset vaikuttavat myös rajoittuneeseen liikkuvuuteen; c) näköhermonpään tukkoisuus, laajentuneet laskimot ja verkkokalvon sisäiset verenvuodot näkyvät silmänpohjassa laskimoiden staasin ja verkkokalvon heikentyneen verenkierron vuoksi. Preretinaaliset verenvuodot ja lasiaisverenvuodot ovat harvinaisia.

Erityiset tutkimusmenetelmät. TT- ja MRI-kuvissa näkyy ulkoneva yläorokuvalaskimo ja silmän ulkopuolisten lihasten diffuusi paksuuntuminen. Tarkka diagnostiikka perustuu angiografiaan, jossa varjoainetta ruiskutetaan erillään sisäiseen ja ulompaan kaulavaltimoon sekä selkärangan verenkiertojärjestelmään.

Ennuste on huono: 90 %:lla potilaista näön heikkeneminen on merkittävää.

• Näön välitön menetys voi ilmetä, jos näköhermo vaurioituu vamman aikaan;
• Viivästynyt näönmenetys voi johtua useista komplikaatioista: altistuskeratopatiasta, sekundaarisesta glaukoomasta, verkkokalvon keskuslaskimon tukkeutumisesta, etuosan iskemiasta tai iskeemisestä neuropatiasta.

Suoran kaulavaltimon ja paisuvaisen fistulan hoito

Useimmissa tapauksissa kaulavaltimon ja paisuvaisen välinen fistula ei ole hengenvaarallinen. Vakavin vaikutus on silmässä. Kirurginen toimenpide on aiheellista, jos fistula ei sulkeudu itsestään kavernoottisen sinustromboosin seurauksena. Traumaperäinen fistula sulkeutuu harvemmin kuin spontaanisti syntynyt fistula suuremman verenvirtausnopeuden vuoksi.

1. Käyttöaiheet: sekundaarinen glaukooma, kaksoiskuvat, sietämätön ääni tai päänsärky, vaikea eksoftalmus keratopatian ja etuosan iskemian keratiimin kanssa.
2. Interventionaalinen radiologia: väliaikaisen pallon käyttö foramenin sulkemiseen. Pallo viedään kavernoottiseen sinukseen foramenin kautta sisäisen kaulavaltimon kautta (valtimoreitti) tai alemman petrosaalisen sinuksen tai ylemmän silmälaskimon kautta (laskimoreitti).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epäsuora kaulavaltimo-kavernoottinen fistula

Epäsuorassa kaulavaltimon ja paisuvaisen välisessä fisteissä (duraalishuntti) sisäisen kaulavaltimon paisuvaisen sisäinen osa on ehjä. Valtimoveri tulee paisuvaiseen sinukseen epäsuorasti ulkoisen ja sisäisen kaulavaltimon aivokalvon haarojen kautta. Heikon verenkierron vuoksi kliiniset oireet ovat vähäisempiä kuin suorassa fisteissä, joten tila voidaan arvioida väärin tai sitä ei välttämättä havaita ollenkaan.

Epäsuoran kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan tyypit

• Sisäisen kaulavaltimon aivokalvon haarojen ja kavernoottisen sinuksen välissä.
• Ulkoisen kaulavaltimon aivokalvon haarojen ja kavernoottisen sinuksen välissä.
• Sekä ulkoisten että sisäisten kaulavaltimoiden aivokalvon haarojen ja kavernoottisen sinuksen välissä.

Epäsuoran kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan syyt

• synnynnäinen kehityshäiriö, jossa oireiden ilmeneminen liittyy kallonsisäiseen verisuonitukokseen;
• spontaani repeämä, joka voi ilmetä pienen trauman tai stressin seurauksena, erityisesti hypertensiivisillä potilailla.

Se ilmenee toisen tai molempien silmien asteittaisena punoituksena, joka johtuu sidekalvon verisuonten täyttymisestä liikaa verellä.

Epäsuoran kaulavaltimon ja kavernoottisen anastomoosiin liittyvät oireet

• Laajentuneet sidekalvon ja episkleraalisuonet.
• Silmämunan lisääntynyt pulssi, joka näkyy parhaiten applanaatiotonometrialla.
• Lisääntynyt silmänpaine.
• Lievä eksoftalmus, johon yleensä liittyy pehmeä sivuääni.
• Silmähalvaus, useimmiten kuudennen aivohermojen parin halvaantumisen vuoksi.
• Silmänpohjan kuva voi olla normaali tai sille voi olla ominaista kohtalainen laskimoiden laajentuma.

Erotusdiagnoosiin kuuluvat krooninen sidekalvotulehdus, kilpirauhasen silmäsairaus, muiden etiologioiden glaukooma ja silmäkuopan kehityksen arteriovenoosit poikkeavuudet, joilla voi olla samanlainen kuva kuin duraalishunteilla.

Hoitoon kuuluu "interventionaalisen radiologian" käyttö ruokinta-alusten tukkimiseksi, vaikka jotkut potilaat toipuvat itsestään.

Kaulavaltimon ja paisuvaisen fistulan hoito

Tuhoavat interventiot:

• kaulavaltimoiden ligaatio kaulassa, ylempi silmälaskimo;
• sisäisen kaulavaltimon poissulkeminen anastomoosikohdan ylä- ja alapuolelta: leikkaus kallonontelossa ja ligaatio kaulassa;
• klipsien kiinnittäminen sisäiseen kaulavaltimoon ja sen jälkeinen anastomoosiin liittyvä embolisaatio;
• suorat toimenpiteet anastomoosiin (poskionteloiden tamponaatio tai klipsien kiinnittäminen anastomoosiin).

Rekonstruktiiviset toimenpiteet:

• Brooksin anastomoosi-embolisaatio;
• anastomoosin sulkeminen pallokatetrilla käyttäen F. Sorbtsiyan menetelmää;
• embolisaatio kelojen avulla
• embolisaatio selkärangan embolisoivilla komposiiteilla;
• embolisaatio (spiraalimaiset embolisaatioseokset).

Mikä on ennuste kaulavaltimon ja paisuvaisen liitoksen varalta?

Kaulavaltimon ja paisuvaisen fistelin ennuste on suhteellisen epäsuotuisa. Spontaanista fistelin tromboosista toipuminen tapahtuu vain 5–10 %:ssa tapauksista, 10–15 % potilaista kuolee kallonsisäiseen ja nenän verenvuotoon ja 50–60 % vammautuu näön menetyksen ja mielenterveyshäiriöiden vuoksi.