Kehon kokonaisvaltainen vieroitus

Kehon monimutkainen vieroitus akuutin myrkytyksen toksikogeenisessä vaiheessa

Täydellisen vieroituksen suorittaminen lievissä ja joissakin kohtalaisissa myrkytystapauksissa ei ole vaikea tehtävä, ja se on saavutettavissa tehostamalla luonnollisia vieroitusprosesseja. Vakavien myrkytysten hoidossa on yleensä käytettävä keinotekoisia vieroitusmenetelmiä, jotka mahdollistavat veren ja muiden kehon ympäristöjen puhdistamisen riippumatta luonnollisen vieroitustoiminnon säilymisasteesta.

Myrkytyksen toksikogeenisessä vaiheessa hemosorptiota käytetään menestyksekkäimmin. Yksi hemosorption tärkeimmistä eduista ei-selektiivisiä sorbentteja käytettäessä on sen korkea tehokkuus veren puhdistamisessa monista eksogeenisen ja endogeenisen alkuperän myrkyistä, jotka fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksiensa (suurten kompleksien muodostuminen proteiinimolekyylien kanssa, hydrofobisuus) vuoksi poistuvat elimistöstä riittämättömästi munuaisten kautta tai HD:n kautta.

On erittäin tärkeää, että hemosorptiolla on epäspesifisiä terapeuttisia mekanismeja, jotka liittyvät sen korjaavaan vaikutukseen homeostaasiparametreihin. Tämä käy ilmi hemosorption korkeasta kliinisestä tehokkuudesta, vaikka vain 3–25 % imeytyneen myrkyllisen aineen kokonaismäärästä poistuu verestä leikkauksen aikana. On myös huomattava, että tapauksissa, joissa puhdistumat ovat samankaltaisia, myrkyllisten aineiden puoliintumisaika (T1/2) hemosorption aikana on merkittävästi (lähes 2 kertaa) lyhyempi kuin hemodialyysin aikana.

Yleensä hemosorption käytön seurauksena kuolleisuus erityyppisissä akuutissa myrkytyksissä vähenee merkittävästi (7-30%).

Eri vieroitusmenetelmien toksikokineettiset ominaisuudet kuitenkin määräävät niiden yhdistelmäkäytön tarpeen muihin erittäin tehokkaisiin vieroitusmittareihin.

Yksi tällaisista vieroitusmenetelmistä on hemodialyysi. Tällä menetelmällä pienimolekyyliset myrkylliset aineet poistuvat elimistöstä tehokkaimmin, joten hemodialyysiä käytetään laajalti niillä tapahtuvien myrkytystapausten sekä akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä, jotta voidaan puhdistaa veri ureasta ja kreatiniinista sekä poistaa elektrolyyttihäiriöitä. Koska hemodialyysillä on merkityksetön negatiivinen vaikutus hemodynaamisiin parametreihin ja veren muodostuneisiin osiin, sitä voidaan suorittaa pitkään suurten verimäärien perfuusiolla yhdellä hoitokerralla, mikä mahdollistaa suurten määrien myrkyllisten aineenvaihduntatuotteiden poistamisen elimistöstä.

Joissakin tapauksissa, kuten raskasmetallien ja arseenin, metanolin ja etyleeniglykolin aiheuttamassa myrkytyksessä, hemodialyysiä pidetään tällä hetkellä tehokkaimpana menetelmänä elimistön keinotekoiseen vieroitushoitoon. Viime aikoina hemodialyysin tai hemosorption käyttöaiheiden objektiivisempaan määrittämiseen on käytetty eri myrkyllisten aineiden jakautumistilavuuden indikaattoreita, jotka on julkaistu hakuteoksissa. Esimerkiksi jos jakautumistilavuus on alle 1,0 l/kg, eli myrkyllinen aine jakautuu elimistön bioympäristön pääverisuonitilavuuteen, suositellaan hemosorptiota, ja jos yli 1,0 l/kg, on parempi käyttää hemodialyysiä, jolla on mahdollisuus puhdistaa paljon suurempi määrä eksogeenisiä tai endogeenisiä myrkyllisiä aineita sisältäviä bioympäristöjä.

Eristetyn veren UF:n, GF:n ja HDF:n kaltaisten modifikaatioiden laaja käyttöönotto mahdollistaa veren tehokkaamman puhdistamisen keskimolekyylisistä myrkyllisistä aineista ja vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainon nopean korjaamisen. Jälkimmäisessä tapauksessa edellä mainitut suodatusmenetelmien edut mahdollistavat niiden luokittelun elvytystoimenpiteiksi. Yksi yksinkertaisista ja suosituimmista keinotekoisen vieroitusmenetelmistä on peritoneaalidialyysi. Vatsakalvon käyttö dialyysikalvona, jolla on suuri pinta-ala, mahdollistaa suurempien molekyylien poistamisen PD:n aikana, mikä laajentaa merkittävästi kehosta poistettavien myrkyllisten aineiden valikoimaa.

Veren detoksifikaation ohella on erittäin tärkeää poistaa myrkyllisiä aineita suolistosta, jotta estetään niiden imeytyminen vereen ja ylläpidetään niiden myrkyllisiä pitoisuuksia veressä. Suolistohuuhtelua käytetään syntyneen varaston poistamiseen, mikä mahdollistaa toksikogeenisen vaiheen keston merkittävän lyhentämisen ja siten hoidon tulosten parantamisen. Suolistohuuhtelun, kuten PD:n, arvokas etu on sen mahdollisuus toteuttaa hemodynaamisten häiriöiden yhteydessä.

Luonnollisen vieroitushoidon ja sorptiodialyysihoidon tehostamismenetelmien yhdistäminen biotransformaatiota tehostaviin menetelmiin johtaa myrkkyjen poistumisen kiihtymiseen elimistöstä 1,5–3-kertaisesti. Esimerkiksi psykotrooppisten myrkkyjen poistumisnopeus kasvaa merkittävästi yhdistettynä GHN:ään. Samalla elimistön puhdistusprosessi nopeutuu, koska myrkky hapettuu voimakkaasti GHN:n avulla, jonka infuusiot suoritetaan hemosorptioprosessissa.

Myrkytyksen vakavuuden kasvaessa vieroitustekniikkaan kuuluu useiden vieroitusmenetelmien samanaikainen käyttö hoitomekanismien ominaisuuksien mukaisesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kehon monimutkainen vieroitusmyrkytys myrkytyksen somatogeenisessa vaiheessa

Akuutissa myrkytyksessä myrkyllisen aineen spesifisen toksisen vaikutuksen lisäksi kehittyy myös epäspesifisiä homeostaasin häiriöitä, jotka pitkälti määräävät myrkytyksen yleiset seuraukset.

Yksi tällaisista häiriöistä on endotoksikoosi, joka kehittyy jo ensimmäisten tuntien aikana myrkytyshetkestä ja johon etiologisesta tekijästä riippumatta liittyy lisääntyviä keskushermoston, sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä erittymiselinten häiriöitä johtuen myrkyllisten aineenvaihduntatuotteiden yleistyneestä kertymisprosessista kehoon, mikä on kliinisesti selkeimmin havaittavissa myrkytyksen somatogeenisessa vaiheessa sen jälkeen, kun tärkein eksogeeninen myrkyllinen aine on poistettu kehosta.

Samaan aikaan "biogeenisten" myrkkyjen myrkyllisten pitoisuuksien vaikutus ei ole yhtään vähemmän vaarallinen kuin aiempi vierasaineiden vaikutus. Endogeenisen myrkytyksen seurauksena on vakavia mikroverenkierron häiriöitä, erityisesti keuhkoissa, sekä elinten ja järjestelmien vaurioita ja parenteraalisen obstruktiivisen aineenvaihdunnan kehittymistä.

Tämä patologia edistää hengenvaarallisten septisten komplikaatioiden, erityisesti keuhkokuumeen, kehittymistä sekä hemodynamiikan häiriöiden pahenemista ja hoitotulosten heikkenemistä yleensä.

Selkein endogeeninen myrkytys kehittyy useimmiten akuutissa myrkytyksessä maksa- ja munuaistoksisilla aineilla maksan ja munuaisten - elinten, jotka vastaavat myrkyllisten aineiden inaktivoinnista ja poistamisesta elimistöstä - spesifisen toiminnan häiriintymisen vuoksi. Patologisten aineenvaihduntatuotteiden, solunsisäisten organellien aktiivisten entsyymien ja kudoshormonien kertyminen elimistöön johtaa LPO-prosessien, kallikreiini-kiniinijärjestelmän ja solunsisäisen hypoksian aktivoitumiseen. Lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden ja häiriintyneen homeostaasin olosuhteissa kehittyy sytolyysi, elintärkeät elimet menettävät spesifisen toimintansa. Endotoksiinien vaikutuksesta hormonaalinen tausta muuttuu, immuunijärjestelmä heikkenee, mikä on altistava tekijä infektiokomplikaatioiden kehittymiselle.

Akuutissa eksogeenisissä myrkytyksissä erottuvat kolme astetta nefropatian ja hepatopatian.

Ensimmäisen asteen nefropatia ilmenee virtsan morfologisen koostumuksen vähäisinä ja lyhytaikaisina muutoksina (erytrosyturia jopa 20–60 näkökentässä, kohtalainen proteinuria – 0,033–0,33 %, kohtalainen leukosyturia, sylindruria). Taudin akuutissa vaiheessa virtsan tilavuus (CF) ja munuaisplasman virtaus (582,2 ± 13,6 ml/min) laskevat hieman, ja palautuvat nopeasti normaaliksi (1–2 viikon kuluessa) munuaisten keskittymiskyvyn ja virtsaamistoiminnan säilyessä.

II asteen nefropatia ilmenee oliguriana, kohtalaisena atsotemiana, virtsan koostumuksen voimakkaina ja pitkäaikaisina morfologisina muutoksina (jopa 2–3 viikkoa). Tällöin havaitaan merkittävää proteinuriaa, makrohematuriaa, sylindruriaa, munuaisepiteelisolujen esiintymistä virtsasedimentissä, KF laskee 60 ± 2,8 ml/min:iin, tubuluksellinen reabsorptio 98,2 ± 0,1 %:iin ja munuaisplasman virtaus 468,7 ± 20 ml/min:iin.

Myrkytyksen aiheuttaneen myrkyllisen aineen tyypistä riippuen nefropatialle on ominaista akuutin pigmentin, hemoglobinurisen, myoglobinurisen tai hydrooppisen nefroosin kehitys.

Vaiheen III nefropatialle (SIN) on ominaista kaikkien munuaisten toimintojen heikkeneminen oligoanurian tai anurian vuoksi, korkea atsotemia, CF:n jyrkkä lasku tai puuttuminen, veden takaisinimeytymisen heikkeneminen tai loppuminen tubuluksissa. Näihin muutoksiin liittyy vakava kliininen kuva, joka johtuu muiden elinten ja järjestelmien toimintahäiriöistä useiden elinsairauksien muodossa.

I asteen maksasairaus. Tutkimuksessa ei havaita kliinisiä merkkejä maksavauriosta. Maksan toimintahäiriölle on ominaista sytoplasmisten entsyymien aktiivisuuden kohtalainen lisääntyminen (1,5–2-kertainen), ja ne normalisoituvat 7.–10. päivään mennessä, lievä hyperbilirubinemia – enintään 40 μmol/l.

Toisen asteen maksapatia. Maksavaurion kliinisiä oireita ovat maksan suureneminen, arkuus, joissakin tapauksissa maksakoliikki, kohtalainen keltaisuus (kokonaisbilirubiini jopa 80 μmol/l), dysproteinemia, hyperfermentemia, johon liittyy entsyymiaktiivisuuden lisääntyminen 3–5-kertaisesti.

Vaiheen III maksapatia (akuutti maksan vajaatoiminta). Tyypillisiä oireita ovat keskushermoston vauriot enkefalopatiasta koomaan, keltaisuus (bilirubiini yli 85 μmol/l), voimakkaampi hyperfermentemia ja verenvuoto-oireyhtymä.

Akuutti nefrohepatopatia nefrotoksisten aineiden myrkytyksen yhteydessä on seurausta kemiallisen aineen tarkasti erilaistuneesta vaikutuksesta nefroniin ja maksasoluihin. Elinten kalvojen ja solunsisäisten rakenteiden vaurioitumisen seurauksena tapahtuu sytolyyttisiä prosesseja, jotka johtavat parenkyymin nekroosiin.

Spesifinen munuaisvaurio, johon liittyy tubulusnekroosin ja solunsisäisen hydropyn kehittymistä, esiintyy glykolien, raskasmetallisuolojen ja arseenin myrkytyksen yhteydessä. Antibioottien, sulfonamidien, parasetamolin, radiokontrastiaineiden ja muiden lääkkeiden yliannostuksen (tai lisääntyneen lääkeherkkyyden) sattuessa munuaisten toimintahäiriö voi ilmetä interstitiaalisen nefriittinä, tubulus- tai papillanekroosina. Maksan muutokset ovat luonteeltaan epäspesifisiä, kolestaattisesta maksatulehduksesta, jossa on tulehdusinfiltraattivyöhykkeitä periportaalisissa tiloissa, laajaan sentrilobulaariseen nekroosiin.

Kemiallisia aineita, joilla on pääasiassa maksan toimintaa edistävä vaikutus ja maksasoluissa kehittyy tuhoisa prosessi, ovat klooratut hiilivedyt, myrkylliset sienet, useat lääkkeet yliannostuksen yhteydessä - klooripromatsiini, halotaani, arseenivalmisteet jne. Maksan muutokset ilmenevät rasvaisena rappeutumisena, pigmenttihepatoosina ja laajalle levinneenä sentrilobulaarisena nekroosina.

Spesifisiä muutoksia maksassa ja munuaisissa esiintyy myös akuutin hemolyysin kehittymisessä orgaanisten happojen, kuparisulfaattiliuoksen, arseenivedyn myrkytyksen ja väärin kypsennettyjen ehdollisesti syötävien sienten - korvasienten ja gyromitra-sienten - syömisen seurauksena. Tämän spesifisen nefrohepatopatian (akuutti hemoglobinurinen nefroosi ja pigmenttihepatoosi) patogeneesi ei johdu pelkästään akuutista hemolyysistä, vaan myös merkittävässä määrin kemiallisen aineen (sienitoksiinin) suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta parenkyymielimiin.

Toinen maksan ja munuaisten patologian kehittymisen variantti, jolla ei ole täysin spesifisiä morfologisia muutoksia parenkymaalisissa elimissä, on epäspesifinen akuutti nefrohepatopatia. Nämä ilmenemismuodot ovat useimmiten seurausta eksotoksisesta sokista, jossa heikentynyt veren ja imunesteen virtaus sekä hypoksemia lisäävät kemikaalin myrkyllistä vaikutusta maksaan ja munuaisiin. Epäspesifistä nefrohepatopatiaa esiintyy myös potilailla, joilla on kroonisia maksa- ja munuaissairauksia (pyelonefriitti, virtsakivitauti, krooninen hepatiitti jne.). Lisääntyneessä herkkyydessä myrkylliselle aineelle jo pieni annos voi johtaa vakavaan ja vaikeasti hoidettavaan hoitoon sekä parenkymaalisten elinten toiminnalliseen vajaatoimintaan.

Munuaisten ja maksan vaurioille on ominaista erityinen, spesifinen luonne pehmytkudosten asentopuristuksen oireyhtymässä, joka ilmenee myoglobinurisena nefroosina ja pigmenttihepatoosina. Oireyhtymän puhkeamista edeltää myrkytys kemikaaleilla (hiilimonoksidi, autojen pakokaasut), etanolilla ja psykofarmakologisilla aineilla (huumausaineet, rauhoittavat lääkkeet, unilääkkeet jne.) - aineilla, jotka estävät keskushermoston toimintaa ja johtavat koomaan. Potilaan pakotetussa, liikkumattomassa asennossa, usein raajan ollessa itsensä alla, atonisten juovaisten ja sileiden lihasten puristuksen seurauksena oman kehon painolla pehmytkudokset, erityisesti juovaiset lihakset, vaurioituvat. Solunsisäinen myoglobiini, kreatiini, bradykiniini, kalium ja muut biologisesti aktiiviset aineet pääsevät verenkiertoon suurina määrinä. Ei-traumaattisten pehmytkudosvaurioiden seurauksena on akuutti munuaisten ja maksan vajaatoiminta. Vaurioituneella raajalla on tyypillinen ulkonäkö turvotuksen vuoksi: se on tiivistynyt ja tilavuudeltaan merkittävästi lisääntynyt. Tutkimuksessa havaitaan herkkyyden puute distaalisissa osissa. Aktiiviset liikkeet ovat yleensä mahdottomia, ja passiiviset liikkeet ovat voimakkaasti rajoitetut.

Endogeenisen päihteiden oireyhtymän hoito akuutissa munuais- ja maksan vajaatoiminnassa sisältää kaksi päävaihetta, jotka liittyvät kehon kompensoiviin ja adaptiivisiin reaktioihin:

• Korvausvaiheessa - menetelmien käyttö luonnollisen vieroituksen tehostamiseksi ja lääkkeiden, mukaan lukien vastalääkkeiden (unitiolin), käyttö endotoksiinien muodostumisen ja aktiivisuuden vähentämiseksi.
• Dekompensaatiovaiheessa - monimutkaisen vieroituksen käyttö, joka tukee maksan ja munuaisten toiminnallista aktiivisuutta poistaakseen kehosta laajan valikoiman endogeenisiä toksiineja, joiden muodostuminen liittyy PON:iin.

Luonnollisen detoksifikaation parantaminen sisältää seuraavat menetelmät:

• Yleisesti hyväksytyn menetelmän mukainen pakotettu diureesi suoritetaan munuaisten säilyneellä virtsafunktiolla, jotta kehosta poistetaan pienimolekyyliset ja vesiliukoiset sappipigmentit, proteiiniperäiset myrkylliset aineet,
• Laktuloosiliuosta määrätään suun kautta 30-50 ml päivässä koko taudin akuutin ajanjakson ajan ammoniakin ja muiden proteiiniperäisten myrkyllisten aineiden pitoisuuden vähentämiseksi suolistossa sekä suoliston peristaltiikan parantamiseksi ja myrkyllisten aineiden poistumisen nopeuttamiseksi kehosta,
• Enterosorbentteja käytetään sitoa endotoksiinit maha -suolikanavassa. Niitä määrätään suun kautta 3 kertaa päivässä 1 tunti ennen aterioita tai lääkkeitä,
• Maksasolujen ja solukalvojen rakenteen palauttamiseksi ja säilyttämiseksi sekä proteiini- ja lipidiaineenvaihdunnan säätelemiseksi annetaan antioksidantti- ja kalvoja stabiloivaa hoitoa antamalla E-vitamiinia, "välttämättömiä" fosfolipidejä, heptraalia, glukokortikoideja sekä B-, C- ja PP-vitamiineja. Lääkkeet estävät aktiivisesti vapaiden radikaalien prosesseja maksasolujen ja endoteelisyyttien kalvoissa, normalisoivat transkapillaarista aineenvaihduntaa ja solunsisäisiä hapetus-pelkistysreaktioita,
• Aktiivinen keinotekoinen vieroitus on dialyysi-suodatusmenetelmien ja sorptiomenetelmien yhdistelmä vieroitushoitoon, ja se on tarkoitettu akuuttia munuaisten ja maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille, kun elimistössä havaitaan kohonneita pitoisuuksia pieni-, keski- ja suurimolekyylipainoisia myrkyllisiä aineita. Näissä tapauksissa potilaan veri johdetaan ensin sorbenttikolonniin ja sitten "keinomunuainen"-laitteen dialysaattoriin.

HDF:n ja hemosorption yhdistelmäkäytössä hoidon tavoitteena on poistaa elimistöstä laaja valikoima myrkyllisiä metaboliitteja - 60 - 20 000 daltonia. Kahden hoitomenetelmän yhdistelmällä urean puhdistuma on 175–190 ml/min ja kreatiniinin 190–250 ml/min. Vaikeissa taudintapauksissa hoitoa täydennetään plasmasorptiolla. Kahta menetelmää käytettäessä havaitaan voimakkaampi vieroitusvaikutus. Siten plasmasorptiolla urean, kreatiniinin ja kokonaisbilirubiinin eliminaatio on 1,3–1,7 kertaa suurempi kuin hemosorptiolla. Yli 150 ml:n minuutissa plasmavirtauksen luomisen mahdottomuus kehonulkoisessa järjestelmässä kuitenkin vähentää merkittävästi toimenpiteiden kokonaisvieroitusvaikutusta kehon tasolla.

Näin ollen akuutin munuaisten ja maksan vajaatoiminnan hoidon tulisi olla jokaisella potilaalla täysin yksilöllistä, ja vieroitushoidon määrä ja luonne riippuvat potilaan yleiskunnosta sekä laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten tuloksista. Kehon monimutkainen vieroitus vaatii pohjimmiltaan yhtenäisen lähestymistavan, joka koostuu suorien vieroitustoimenpiteiden yhdistelmästä häiriintyneiden homeostaasiparametrien palauttamiseen. Tässä tapauksessa vieroitusmenetelmän valinta määräytyy sen yhteensopivuuden perusteella kehon biologisen ympäristön kanssa sekä myrkyllisten aineiden kineettisten ominaisuuksien perusteella, jotka liittyvät niiden alkuperäiseen pitoisuuteen veressä ja jakautumiseen elimiin ja kudoksiin.

Ratkaisevan tärkeää myrkyllisten aineiden poistamiseksi kehosta on niiden veren pääsyn edellytysten poistaminen (ruoansulatuskanavan puhdistaminen, septisten pesäkkeiden puhdistaminen, nekroottisen kudoksen poistaminen, maksan ja munuaisten toiminnan palauttaminen).

On huomattava, että positiivisen vaikutuksen saavuttaminen mitä tahansa edellä mainituista biologisen korjauksen menetelmistä käytettäessä liittyy sen käytön erityispiirteiden noudattamiseen (altistusajan ja -annoksen valinta, yhteensopivuus muiden terapeuttisten toimenpiteiden kanssa).

Akuutin toksikoosin tapauksissa parhaat tulokset saavutetaan keinotekoisten vieroitusmenetelmien varhaisessa käytössä, mikä mahdollistaa ennaltaehkäisevien ominaisuuksien toteuttamisen avulla taudin komplikaatioiden ehkäisyn.

Eriytetty lähestymistapa kehon monimutkaiseen detoksifikaatioon antaa meille mahdollisuuden muuttaa tätä prosessia merkittävästi, tehdä siitä hallittavampaa ja siten vaikuttaa merkittävästi hoidon tuloksiin.