Keuhkokuumeen kulun piirteet raskauden aikana

Yksi kansallisen terveydenhuollon kehittämisen prioriteeteista on turvallisen äitiyden ja lapsuuden varmistaminen. Tämä kysymys on erittäin ajankohtainen terveiden äitien määrän vähenemisen ja perinataalisten patologioiden lisääntymisen vuoksi.

Patologian kehittyminen perinataalikaudella 99,5 prosentissa tapauksista liittyy raskauden, synnytyksen ja lapsen syntymän aikana ilmeneviin tiloihin, ja vain 0,5 prosentissa tapauksista tämä tapahtuu ensimmäisen elämänviikon aikana.

Nykyään on todistettu, että lähes kaikki raskautta edeltävät krooniset sairaudet johtavat systeemisiin muutoksiin hemodynamiikassa ja mikroverenkierrossa sikiö-istukan verenkierron muodostumisen aikana, mikä johtaa sikiö-istukan vajaatoimintaan (FPI). Sikiö-istukan vajaatoiminta on kliininen oireyhtymä, jonka aiheuttavat istukan morfologiset ja toiminnalliset muutokset äidin elimistön häiriöiden taustalla ja joka ilmenee sikiön hypoksiana sekä heikentyneenä kasvuna ja kehityksenä. Yleisin sikiö-istukan vajaatoiminnan syy on äidin ekstragenitaalinen patologia.

Ekstragenitaalinen patologia on suuri joukko sairauksia tai tiloja, jotka vaihtelevassa määrin vaikuttavat äitiys- ja perinataalikuolleisuuteen, komplikaatioiden esiintymistiheyteen raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan aikana sekä perinataalihavuuteen.

Ukrainan äitiyskuolleisuuden syiden rakenteessa vuonna 2007 ekstragenitaalipatologia muodosti 27,7 %; verenvuoto 25,3 %; pre-eklampsia/eklampsia 14,4 %; lapsivesiembolia 10,9 %; keuhkoembolia 12,1 %; sepsis 4,8 %; muut syyt 4,8 %. Kuten annetuista tiedoista käy ilmi, lähes kolmannes naisista kuolee ekstragenitaalipatologiaan.

Äitiyskuolleisuuden syistä, jotka johtuvat ekstragenitaalisesta patologiasta, ensimmäisellä sijalla ovat infektiot - 36,3%; sitten - verenkiertoelimistön sairaudet - 31,8%, ruoansulatuselinten sairaudet - 13,6%; pahanlaatuiset kasvaimet - 13,6%.

Raskaana olevien ja synnyttävien naisten kuolleisuus keuhkosairauksiin (pääasiassa keuhkokuumeeseen) on kolmanneksi yleisin (13 %) sydän- ja verisuonitautien (28,5 %) ja akuutin virushepatiitin (18,6 %) jälkeen. Tartuntatautien kuolinsyistä keuhkokuume on suurin.

Ekstragenitaalisen patologian laaja esiintyvyys ja raskauden kulkua vaikeuttavien nosologisten muotojen monimuotoisuus edellyttivät uuden lenkin pakollista sisällyttämistä klassiseen vuorovaikutusketjuun "synnytyslääkäri - gynekologi - raskaana oleva nainen" - terapeutin tai kapea-alaisen asiantuntijan. Tällainen vuorovaikutus auttaa tarjoamaan apua äidille ja lapselle laadullisesti uudella tasolla, koska ekstragenitaalisen patologian hoitostrategia valitaan ottaen huomioon naisen kehon fysiologiset muutokset, kehitetään hoitotaktiikoita, optimaalista ajoitusta ja synnytysmenetelmiä äidin ja lapsen hengen maksimaalisen turvallisuuden takaamiseksi.

Yksi tämänkaltaisen monialaisen vuorovaikutuksen nykyisistä alueista on raskauden hallinta hengityselinten patologian taustalla. Tilanteessa, jossa "äiti hengittää kahden päivän ajan", keuhkokuume on erityisen vaarallinen, koska se on yleisin akuutin hengitysvajauksen (ARF) syy raskauden aikana.

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen esiintyvyys raskaana olevilla naisilla vaihtelee 1,1:stä 2,7:ään 1 000 syntymää kohden, mikä ei ylitä 20–40-vuotiaiden ei-raskaana olevien naisten lukuja. Keuhkokuumeen kehittyminen raskauden aikana lisää komplikaatioiden riskiä äidille ja sikiölle, kun taas kuolleisuus on verrattavissa väestön keskiarvoon.

Tilanne muuttuu influenssa A -epidemioiden aikana. Kokemukset 1900-luvun suurimmista influenssaepidemioista ovat osoittaneet, että korkein sairastuvuus ja kuolleisuus epidemian aikana on tyypillistä raskaana oleville naisille. Akuutin hengitystieinfektion (ARVI) ja influenssan kliiniset ilmenemismuodot raskaana olevilla naisilla eivät eroa vastaavan ikäisen ei-raskaana olevien naisten ilmenemismuodoista, mutta kolmanteen raskauskolmannekseen mennessä sairaalahoidon riski kasvaa myös naisilla, joilla ei ole riskitekijöitä.

Kalifornian kansanterveysviraston huhti-elokuussa 2009 (Kalifornian H1N1-influenssaepidemian aikana) keräämien tietojen mukaan 10 % 1 088 sairaalahoidossa olevasta oli raskaana olevia naisia, joista 57 % oli raskauden kolmannella kolmanneksella.

Influenssa A:n kehittyminen raskauden aikana on aina lisännyt komplikaatioiden, kuten ennenaikaisen synnytyksen, akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän sekä äiti- ja imeväiskuolleisuuden riskiä.

Raskaana olevat naiset muodostavat vain 1–2 % väestöstä ja 7–10 % H1N1-influenssapandemian aikana sairaalahoidossa olleista potilaista. FDA:n tietojen mukaan 14. huhtikuuta ja 21. elokuuta 2009 välisenä aikana 15 % kaikista H1N1-influenssapotilaista oli raskaana.

On tärkeää korostaa, että raskaus naisen kehon fysiologisena tilana ei ole keuhkokuumeen kehittymisen riskitekijä, mutta siihen liittyy suuri määrä tämän taudin komplikaatioita. Jotta ymmärrettäisiin keuhkokuumeen kulun piirteet tässä potilasryhmässä, on tarpeen tarkastella yksityiskohtaisemmin useita fysiologisia muutoksia heidän hengityselimissä, kaasujenvaihdossa ja immuniteetissaan.

Hengityselinten fysiologiset ominaisuudet raskauden aikana. Hengityselinten muutokset alkavat jo raskauden ensimmäisellä viikolla. Progesteronin erityksen vuoksi hengitystilavuuksissa ja joskus hengitysliikkeiden tiheydessä tapahtuu muutoksia. Samanlaisia ilmiöitä voidaan havaita ei-raskaana olevilla naisilla kierron luteaalivaiheessa tai kun heille määrätään progesteronia.

Raskaana olevan kohdun vuoksi pallea nousee 4 cm, mutta sen liike ei muutu. Keuhkojen toiminnallinen jäännöskapasiteetti pienenee 20 %. Keuhkojen maksimaalinen ventilaatio lisääntyy koko raskauden ajan ja synnytykseen mennessä 20–40 %, kun taas alveolaarinen ventilaatio lisääntyy 50–70 % progesteronin vaikutuksesta kehittyvän respiratorisen alkaloosin kompensoimiseksi.

Veren kaasukoostumus. Raskauden aikana hapenkulutus kasvaa 33 %.

Fysiologinen hyperventilaatio johtaa respiratorisen alkaloosin kehittymiseen - Pa CO2 = 28-32 mmHg, kun taas Pa O2 tulisi pitää 105 mmHg:ssa. Pienetkin muutokset äidin veren kaasukoostumuksessa johtavat merkittäviin muutoksiin sikiön hapetuksessa. Elimistön hapentarve raskauden aikana kasvaa 15-20 %, kun taas keuhkojen reservitilavuudet pienenevät. Siten lisääntynyt hapenkulutus ja hengityselinten kompensaatiokyvyn heikkeneminen ovat tekijöitä, jotka altistavat vaikean hengitysvajauksen kehittymiselle. Tämän ryhmän potilaiden riski siirtyä keinotekoiseen ventilaatioon keuhkokuumeen sattuessa kasvaa 10-20 %. Vaikean hypoksian kehittyminen keuhkokuumeen taustalla on kolmanneksi yleisin intubaatio-indikaatio kaikilla synnytyspotilailla.

Immuniteetti. Raskauden aikana lymfosyyttien sytotoksinen aktiivisuus vähenee, T-auttajasolujen määrä vähenee ja NK-tappajasolujen aktiivisuus vähenee, mikä lisää alttiutta virus- ja sieni-infektioille. Raskaana oleville naisille, joilla on akuutti ja krooninen infektiopesäke, on ominaista soluimmuniteetin heikkeneminen ja riittävän vasteen puuttuminen humoraalisesta immuniteetista. Raskaus lisää flunssan komplikaatioiden riskiä 50 %.

Raskaana olevien naisten influenssan lisääntynyt esiintyvyys liittyy paitsi äidin kehon fysiologisiin ja immunologisiin muutoksiin myös viruksen jatkuvasti muuttuvaan antigeeniseen rakenteeseen.

H1N1-influenssapandemia osoitti, että raskauden kolmannen kolmanneksen aikana olevat potilaat ja synnytyksen jälkeisenä aikana olevat naiset ovat alttiimpia tälle virukselle. Kalifornian pandemiatyöryhmän (H1N1) mukaan 22 % havaituista potilaista (102 naista) tarvitsi sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä ja hengitystukea. Raskaana olevien naisten kuolleisuus vuoden 2009 pandemian lopussa oli 4,3 äitiyskuolemaa 100 000 elävänä syntynyttä lasta kohden.

Keuhkokuumeen kehittymisen riskitekijöistä, jotka eivät liity raskauden fysiologiaan, merkittävimpiä ovat HIV, kystinen fibroosi, anemia, steroidien käyttö, mukaan lukien synnytystarkoituksiin, keuhkoastma (havaittiin 16 %:lla Kalifornian H1N1-influenssaepidemian aikana keuhkokuumeen vuoksi sairaalahoidossa olleista raskaana olevista naisista) ja raskauden kolmas kolmannes (eri tutkimusten mukaan 50–80 % keuhkokuumetapauksista esiintyy tänä aikana).

Hengitysvajauksen seurauksena vakavimpia keuhkokuumeen komplikaatioita ovat akuutti sikiöaika, synnytystä edeltävä sikiökuolema ja ennenaikainen synnytys pienipainoisilla vauvoilla (alle 2500 g 36 %:ssa tapauksista).

H1N1-influenssan taustalla keuhkokuumeeseen sairastuneiden äitien vastasyntyneillä kehittyy useammin kohdunsisäinen keuhkokuume, aivoiskemia, kammionsisäinen verenvuoto, kouristus- ja vegetatiivinen-viskeraalinen oireyhtymä, ohimenevä sydänlihaksen toimintahäiriö. Tämän patologian taustalla ilmenevät komplikaatiot johtavat imeväiskuolleisuuden kasvuun; suoritetuista tutkimuksista riippuen se vaihtelee 1,9–12 prosentin välillä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää raskaudenaikaisen keuhkokuumeen kulun ominaispiirteet sekä PSI-, CURB-65- ja Coopland-asteikkojen tehokkuus raskaana olevien naisten tilan arvioinnissa, tunnistaa vakavan hengitysvajauksen kehittymisen ryhmät ja riskitekijät sekä kehittää algoritmi ARVI-oireita sairastavien potilaiden hoitamiseksi yleislääkärin näkökulmasta.

Tutkimukseen valittiin yhteensä 25 sairauskertomusta raskaana olevista naisista, joita oli hoidettu tehohoitoyksikössä ja/tai raskauspatologian osastolla lokakuun 2009 ja maaliskuun 2011 välisenä aikana. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään: tehohoitoyksikössä hoidetut (n = 18) - ensimmäinen ryhmä ja PPD:ssä hoidetut (n = 7) - toinen ryhmä. Raskaana olevien naisten keski-ikä ensimmäisessä ryhmässä oli 29 ± 3,3 vuotta ja toisessa ryhmässä 23 ± 6,7 vuotta.

Data-analyysi osoitti, että 88 % potilaista oli sairastumisen aikaan raskauden kolmannella kolmanneksella. Sekä ensimmäisessä että toisessa ryhmässä oli vallitsevia naisia, joilla oli ekstragenitaalinen patologia - 67 % ja 72 %. Kaikki tehohoitoyksikössä hoidetut potilaat olivat sairaalahoidossa vuosien 2009–2010 influenssaepidemioiden aikana, ja vain kolmella oli virologisesti vahvistettu influenssa A H1N1.

Ukrainan terveysministeriön 19.3.2007 antaman määräyksen nro 128 "Kliinisten protokollien hyväksymisestä lääketieteellisen avun antamiseksi pulmonologian erikoisalalla" mukaisesti PSI- ja CURB-65-asteikkoja käytetään keuhkokuumepotilaan tilan vakavuuden arviointiin ja lääketieteellisen hoidon tason määrittämiseen.

Raskaana olevien naisten tilasta tehohoitoyksikköön tai sairaalaan tullessa tehty retrospektiivinen arviointi osoitti, että CURB-65-asteikon mukaan 50 % tehohoitoyksikössä sairaalahoidossa olevista potilaista oli avohoidossa, 48,2 % oli sairaalahoidossa ja vain 1,8 % täytti tehohoitokriteerit. Toisen ryhmän potilaista 100 % sai 0 pistettä CURB-65-asteikolla eli oli avohoidossa.

Samankaltainen kuva saatiin käytettäessä PSI-asteikkoa. Tehohoitoyksikössä sairaalahoidossa olleista 18 potilaasta 16 sai enintään 70 pistettä (riskiryhmät I ja II) - indikaatio avohoidolle, 1 potilas luokiteltiin ryhmään III (sairaalahoito) ja 1 ryhmään IV (tehohoitoyksikköhoito). Kaikki tehohoitoyksikössä hoidetut raskaana olevat naiset luokiteltiin PSI-asteikon mukaan riskiryhmään I.

Ukrainan terveysministeriön 28.12.2002 antaman määräyksen nro 503 "Ukrainan avohoidon ja synnytyshoidon parantamisesta" mukaisesti raskaana olevia naisia arvioitiin Cooplandin asteikolla lääketieteellisen hoidon tason määrittämiseksi. Kaikki potilaat kuuluivat ryhmiin, joilla oli korkea tai erittäin korkea perinataalisen tai äidin patologian kehittymisen riski. Ensimmäisessä ryhmässä suurin osa (62 %) raskaana olevista naisista kuului erittäin korkean riskin ryhmiin, toisessa ryhmässä tähän potilasryhmään kuului 42 %.

Tehohoidossa olleet raskaana olevat naiset jaettiin kahteen ryhmään: potilaat, joiden ensimmäinen sairaalakäynti osui samaan aikaan tehohoitoon joutumisen kanssa (n = 12); potilaat, jotka otettiin alun perin erikoissairaaloihin (ensisijainen sairaala, keskussairaalan synnytysosasto) (n = 7).

Tehohoitoyksikköön alun perin sairaalahoidossa olleiden raskaana olevien naisten ryhmän ominaisuudet:

• 84 % naisista oli 30–40-vuotiaita;
• Cooplandin asteikon mukaan 4 potilasta kuului korkean riskin ryhmään ja 8 erittäin korkean riskin ryhmään (7–17 pistettä);
• neljä potilasta, joilla oli ryhmän alhaisimmat pisteet Cooplandin asteikolla (5–6 pistettä), rekisteröitiin hakeutumaan lääkärin hoitoon viimeistään – 3.–4. päivänä taudin alkamisesta;
• Cooplandin mukaan 50 % erittäin korkean riskiryhmän potilaista sairaalahoidossa tehohoitoyksikössä 24–48 tuntia taudin puhkeamisen jälkeen, mikä osoittaa tämän raskaana olevien naisten ryhmän alttiutta akuutin hengitysvajauksen kehittymiselle;
• Koko tehohoitoyksikköön alun perin sairaalahoidossa olleiden potilaiden ekstragenitaalisen patologian rakenteessa krooninen pyelonefriitti, bakteerivaginoosi ja vaiheen I-II anemia olivat vallitsevia.

Tehohoitoon ottamisen pääasiallinen indikaatio oli saturaatiohapon (SAT) lasku 95 %:iin. Laskimoveren kaasuanalyysitiedot osoittivat, että jopa 90–95 %:n Sat O2 -pitoisuuden ollessa 90–95 %, laskimoveren O2-osapaineen (Pv O2) arvo laskee merkittävästi. Esimerkiksi 94 %:n Sat O2 -pitoisuuden ollessa Pv O2 on 26 mmHg, kun taas normaaliarvo on 37–42 mmHg, mikä viittaa piilevän hypoksian esiintymiseen, joka liittyy hemoglobiinin dissosiaatiokäyrän piirteisiin.

Hapettumista kuvaavat kaksi parametria: hemoglobiinin happisaturaatio ja veren happipaine. Nämä parametrit liittyvät toisiinsa hemoglobiinin dissosiaatiokäyrän muodon ja sijainnin määräämällä tavalla (kuva). Käyrän jyrkkä osa osoittaa, että hemoglobiini voi sitoutua happeen keuhkoissa ja vapautua kudoksiin hapen osapaineen (Pv O2) pienillä muutoksilla. Käyrän tasainen osa osoittaa hemoglobiinin happiaffiniteetin laskua korkeiden Pv O2 -arvojen alueella.

Keskivaikealle hypoksemialle on ominaista ensisijaisesti Pv O2:n lasku, kun taas veren happisaturaatio muuttuu vain vähän. Niinpä Pv O2:n laskiessa 90:stä 70 mmHg:iin saturaatio laskee vain 2–3 %. Tämä selittää niin sanotun "piilotetun" tai "latentin" hypoksian, jonka jotkut kirjoittajat ovat tunnistaneet, kun voimakkaiden keuhkohengityshäiriöiden yhteydessä hypoksemiaa ei havaita veren happisaturaation perusteella.

Esitetyt tiedot osoittavat, että pulssioksimetrian käyttö yksinään hypoksian asteen määrittämiseksi, erityisesti potilailla, joilla on ekstragenitaalinen patologia, voi johtaa raskaana olevan naisen tilan vakavuuden aliarviointiin. Siksi potilaiden, joilla on hengityselinsairauksia raskauden aikana ja joiden saturaatioarvo on alle 95 %, tutkimussuunnitelmaan tulisi sisältyä veren kaasukoostumuksen analyysi.

Siten vakavan keuhkokuumeen kehittymisen riskitekijöitä, erityisesti influenssaepidemioiden aikana, ovat: raskauden kolmas kolmannes; 30–40 vuoden ikä; ekstragenitaalisen patologian, erityisesti anemian ja kroonisen infektion pesäkkeiden (krooninen pyelonefriitti, bakteerivaginoosi), esiintyminen; korkea ja erittäin korkea riski Cooplandin asteikon mukaan; myöhäinen lääkärin hoitoon hakeutuminen, mikä johtaa taudin ennusteen heikkenemiseen myös potilailla, joilla ei ole ekstragenitaalista patologiaa.

Näiden tosiasioiden perusteella naisille raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana tulisi suositella influenssarokotusta, ja pulssioksimetria tulisi suorittaa kaikille keuhkokuumepotilaille lääketieteellisen hoidon jokaisessa vaiheessa, minkä jälkeen veren kaasukoostumus tulisi määrittää tehohoitoyksikössä. Keuhkokuumeen hoito raskaana olevilla naisilla, riippumatta raskausiästä ja ekstragenitaalisen patologian esiintymisestä tai puuttumisesta, vaatii sekä synnytyslääkäri-gynekologin että terapeutin dynaamista seurantaa. Siksi optimaalinen hoito-ohjelma tälle potilasryhmälle on osastohoito.

Prof. TA Pertseva, apulaisprofessori TV Kireeva, NK Kravchenko. Keuhkokuumeen kulun erityispiirteet raskauden aikana // International Medical Journal nro 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]