Orbitaalimurtumat

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Silmäkuopan pohjan "räjähtävä" murtuma

"Puhdas" silmäkuopan murtuma ei koske silmäkuopan reunaa, kun taas "seka" murtuma koskee silmäkuopan reunaa ja viereisiä kasvoluita. "Blowout"-silmäkuopan pohjan murtuma johtuu yleensä äkillisestä silmäkuopan sisäisen paineen noususta, joka johtuu iskusta yli 5 cm halkaisijaltaan olevalla esineellä, kuten nyrkillä tai tennispallolla. Koska silmäkuopan sivuseinä ja katto yleensä kestävät tällaisen iskun, murtuma koskee useimmiten silmäkuopan pohjaa sekä ohuita luita, jotka muodostavat silmäkuopan alaisen halkeaman seinämät. Joissakin tapauksissa myös silmäkuopan mediaalinen seinämä murtuu. Kliiniset oireet vaihtelevat vamman vakavuudesta ja vamman ja tutkimuksen välisestä ajasta riippuen.

Silmäkuopan pohjan räjähdysmurtuman oireet

1. Periokulaariset oireet: kemoosi, turvotus ja ihonalainen emfyseema vaihtelevassa määrin.
2. Silmänalushermon jakautumisalueen puudutus vaikuttaa alaluomeen, poskeen, nenänvarteen, yläluomeen, ylähampaisiin ja ikeniin, koska "räjähdysmurtuma" vaikuttaa usein silmänalushalkeaman seinämiin.
3. Diplopia voi johtua jostakin seuraavista mekanismeista:
   • Verenvuoto ja turvotus aiheuttavat silmäkuopan kudoksen tiivistymistä alasuoran silmän, alaohuiden lihasten ja luukalvon väliin, mikä rajoittaa silmämunan liikkuvuutta. Silmän liikkuvuus yleensä paranee verenvuodon ja turvotuksen häviämisen jälkeen.
   • Alemman suoralihaksen tai alemman vinon lihaksen tai viereisen side- ja rasvakudoksen mekaaninen puristuminen murtuma-alueella. Kaksoisnäöt havaitaan yleensä katsottaessa sekä ylös- että alaspäin (kaksoisnäöt). Näissä tapauksissa silmämunan vetokoe ja differentiaalisen uudelleenasennuksen testi ovat positiivisia. Kaksoisnäöt voivat myöhemmin vähentyä, jos ne johtuivat pääasiassa sidekudoksen ja rasvakudoksen puristumisesta, mutta ne yleensä säilyvät, jos lihakset ovat suoraan osallisina murtumassa.
   • Suora trauma silmän ulkopuolisille lihaksille yhdistettynä negatiiviseen vetokokeeseen. Lihaskuidut yleensä uusiutuvat ja normaali toiminta palautuu kahden kuukauden kuluessa.
4. Enoftalmoa esiintyy vakavien murtumien yhteydessä, vaikka se yleensä ilmaantuu useita päiviä sen jälkeen, kun turvotus on alkanut hävitä. Ilman leikkausta enoftalmo voi lisääntyä jopa 6 kuukaudeksi traumaperäisen rappeuman ja kudosfibroosin vuoksi.
5. Silmävauriot (hyfema, kulman vetäytyminen, verkkokalvon irtauma) ovat yleensä harvinaisia, mutta ne tulee sulkea pois huolellisella rakolamppututkimuksella ja oftalmoskopialla.

Silmäkuopan pohjan räjähdysmurtuman diagnosointi

1. Koronaaliprojektiossa otettu TT-kuvaus on erityisen hyödyllinen murtuman laajuuden arvioinnissa sekä yläleuan poskiontelon pehmytkudostiheyden luonteen määrittämisessä. Yläleuan poskiontelo voi olla täynnä silmäkuopan rasvaa, silmän ulkopuolisia lihaksia, hematoomaa tai traumaan liittymättömiä polyyppejä.
2. Hessin testi on hyödyllinen diplopian dynamiikan arvioinnissa ja seurannassa.
3. Binokulaarista näkökenttää voidaan arvioida Listerin tai Golgmannin perimetrialla.

Silmäkuopan pohjan räjähdysmurtuman hoito

Aluksi konservatiivinen ja sisältää antibiootteja, jos murtuma vaikuttaa poskionteloon.

Potilasta tulee neuvoa olemaan niistämättä nenää.

Seuraavalla hoidolla pyritään estämään pysyvä pystysuora kaksoiskuvaus ja/tai kosmeettisesti kelpaamaton anoftalmus. Näiden komplikaatioiden riskiin vaikuttaa kolme tekijää: murtuman koko, silmäkuopan sisällön tyräytyminen poskionteloon ja lihaksen puristuminen. Vaikka piirteiden välillä saattaa olla jonkin verran sekaannusta, useimmat murtumat kuuluvat johonkin seuraavista luokista:

• Pienet halkeamat ilman tyrän muodostumista eivät vaadi hoitoa, koska komplikaatioiden riski on merkityksetön.
• Alle puoleen silmäkuopan pohjasta ulottuvat murtumat, pienet tai olemattomat tyrät ja positiivinen diplopiadynamiikka eivät myöskään vaadi hoitoa, ennen kuin yli 2 mm:n kokoinen anoftalmus ilmestyy.
• Murtumat, jotka kattavat puolet tai enemmän silmäkuopan pohjasta ja joissa silmäkuopan sisältö on juuttunut sisään ja kaksoiskuvat jatkuvat pystyasennossa, tulee leikata kahden viikon kuluessa. Jos kirurginen toimenpide viivästyy, tulokset heikkenevät silmäkuoppaan kehittyvien sidekudosmuutosten vuoksi.

Kirurginen hoitotekniikka

• sidekalvon läpi tai alapuolella tehtävä ihon viilto;
• Luukalvo erotetaan ja nostetaan irti silmäkuopan pohjasta, kaikki loukkuun jäänyt silmäkuopan sisältö poistetaan poskiontelosta;
• silmäkuopan pohjavika palautetaan käyttämällä synteettistä materiaalia, kuten supramidia, silikonia tai teflonia;
• luukalvo ommellaan kiinni.

TT-kuva näyttää leikkauksen jälkeisen tilan oikeanpuoleisen pirstalemurtuman rekonstruoinnin jälkeen muovi-implantilla.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mediaalisen seinämän "purkaus" -murtuma

Useimmat silmäkuopan mediaalisen seinämän murtumat liittyvät silmäkuopan pohjan murtumiin. Yksittäiset murtumat ovat harvinaisia.

Mediaalisen seinämän murtuman oireet

• Silmäkuopan alueen ihonalainen emfyseema, joka yleensä kehittyy nenän niistämisen aikana. Silmäkuopan poskionteloiden sisällöllä mahdollisesti esiintyvän tulehduksen vuoksi tätä nenäontelon tyhjennysmenetelmää tulisi välttää.
• Silmän liikkuvuuden muutokset, mukaan lukien adduktio ja abduktio, jos mediaalinen suoralihas on juuttunut murtumaan.

Hoitoon kuuluu loukkuun jääneen kudoksen vapauttaminen ja luuvaurion korjaaminen.

[ 12 ]

Silmäkuopan katon murtuma

Silmälääkärit kohtaavat harvoin silmäkuopan katon murtumia. Yksittäiset murtumat, jotka johtuvat pienistä traumoista, kuten terävään esineeseen putoamisesta tai kulmakarvaan tai otsaan kohdistuneesta iskusta, ovat yleisempiä pienillä lapsilla. Aikuisilla yleisimpiä ovat monimutkaiset murtumat, jotka johtuvat vakavasta traumasta yhdistettynä silmäkuopan reunan siirtymiseen sekä muiden kallon ja kasvojen luiden vaurioihin.

Silmäkuopan katon murtuma ilmenee muutamassa tunnissa hematoomana ja silmänpohjan kemoosina, jotka voivat levitä vastakkaiselle puolelle.

Laajat luuvauriot, joissa fragmentit siirtyvät alaspäin, vaativat yleensä rekonstruktiivisia kirurgisia toimenpiteitä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kiertoradan sivuseinän murtuma

Silmälääkärit kohtaavat harvoin akuutteja lateraalisen seinämän murtumia. Koska kiertoradan ulkoseinä on muita vahvempi, sen murtumaan liittyy yleensä laajoja kasvojen vammoja.

Sivuseinän murtuman oireet

• Silmämunan siirtyminen aksiaalisesti tai alaspäin.
• Suuriin murtumiin voi liittyä aivo-selkäydinnesteen pulsaation siirtymisestä johtuvaa ei-suonittuneeseen silmän pulsaatioon, joka havaitaan parhaiten applanaatiotonometrialla.

Sivuseinän murtuman hoito

Pienet murtumat eivät välttämättä vaadi hoitoa, mutta on tärkeää seurata potilasta aivo-selkäydinnesteen vuodon mahdollisuuden poissulkemiseksi, joka voi johtaa aivokalvontulehdukseen.

[ 16 ], [ 17 ]