Kohdun rei'itys

Kohdun puhkeama on tapaturmainen kohdun vamma, harvinainen mutta vaarallinen synnytykseen liittyvä hätätilanne. Sitä esiintyy noin joka 250. (0,4 %) abortista.

Tärkeimmät oireet ovat: alavatsakipu, runsas verenvuoto emättimestä, turvotus, pahoinvointi, oksentelu, vilunväristykset, kuume ja nopea sydämensyke. Diagnoosin varmistamiseksi käytetään ultraäänitutkimusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt kohdun puhkeaminen

Vatsansisäisen verenvuodon syistä tietty paikka on kohdun puhkeaminen lääketieteellisten manipulaatioiden aikana sen ontelossa. Useimmiten tämä tapahtuu keinotekoisen abortin aikana ja hedelmöitetyn munasolun jäännösten poistamisen aikana naisilla, joilla on spontaani tai rikollinen keskenmeno, mutta kohdun puhkeaminen voi tapahtua myös kohdun limakalvon diagnostisen kaavinnan, hysteroskopian ja kohdunsisäisen ehkäisyn asettamisen aikana.

Indusoitu abortti on yleisin gynekologinen leikkaus. Huolimatta näennäisestä yksinkertaisuudesta ja nopeudesta, se on täynnä suuria vaaroja, jotka kokeneet asiantuntijat ovat hyvin tietoisia ja nuoret aloittelevat lääkärit unohtavat. Kohdun seinämän perforaatio on yksi tämän leikkauksen vakavimmista komplikaatioista. Kohdun perforaation esiintymistiheys vaihtelee 0,03–0,5 prosentin välillä. Tällä hetkellä nämä luvut eivät ole ainoastaan vähentyneet, vaan jopa hieman kasvaneet. Tämän komplikaation täydellinen poistaminen on ilmeisesti mahdotonta. Lääkärin pätevyyden parantamisen, raskauden keston selkeän rajoittamisen ja järkevimmän interventiotekniikan valinnan avulla on mahdotonta vaikuttaa sellaisiin riskitekijöihin kuin naisen ikä, aiemmat lisääntymisjärjestelmän sairaudet, kohdun hypoplasia, myoomat, kehityshäiriöt jne. Kohdun seinämän kudosten morfologisten muutosten johtavan roolin tunnustaminen ei saisi rauhoittaa lääkäriä eikä riisua häntä aseista tällaisen komplikaation kohtalokkaan väistämättömyyden edessä. Päinvastoin, sen tulisi mobilisoida operaattorin huomio ennen jokaista kohdunsisäistä toimenpidettä. Jos tämä ei estä vammoja, maksimaalinen keskittyminen auttaa lääkäriä tunnistamaan ne ajoissa.

Kohdun perforaatio voi tapahtua missä tahansa leikkauksen vaiheessa: kohdun luotaimen tutkimuksessa, kohdunkaulan kanavan laajentamisessa tai ontelon tyhjentämisessä. Perforaatiot erotetaan toisistaan yksinkertaisten (ilman viereisten elinten vaurioita) ja monimutkaisten (suoliston, vatsapahkan, virtsarakon, kohdun ulokkeiden jne. vaurioiden) välillä.

Kohdun lävistyskoettimen aiheuttamat kohdun perforaatiot ovat harvinaisia (2–5 %) ja vähiten vaarallisia, koska niihin ei yleensä liity runsasta verenvuotoa tai viereisten elinten vammoja. Hegar-dilaattoreiden aiheuttama trauma on jonkin verran yleisempi (5–15 %), ja perforaatioaukko sijaitsee yleensä kohdunkaulan supravaginaalisessa osassa, kaulanmaalla ja kohdun alaosassa. Vatsansisäistä verenvuotoa tai hematoomaa leveän nivelsiteen kerrosten välillä havaitaan paljon useammin. Hegar-dilaattorin aiheuttamaa seinämän perforaatiota helpottaa kohdun vartalon liiallinen taivutus eteen- tai taaksepäin, mihin lääkäri ei ole kiinnittänyt huomiota. Kohdunkaulan kanavan karkea ja hätäinen laajentaminen ilman kaikkien laajentimien käyttöä, jopa ilman kohdun perforaatiota, voi edistää lihaskerroksen traumatisoitumista sisäsuon alueella. Sisäsuonen repeämiin voi liittyä merkittävää verenvuotoa kohdunkaulan kanavasta tai ne voivat johtaa epäsuotuisiin pitkäaikaisiin seurauksiin – kaulanmaan ja kohdunkaulan vajaatoiminnan muodostumiseen.

Yleisimmät (80–90 %) ja vaarallisimmat kohdun perforaatiot johtuvat kuretilla ja aborttipihdeillä tehdyistä manipulaatioista. Näissä tapauksissa perforaatioreikä sijaitsee yleensä kohdun yläosassa (pohjassa, etu-, taka- ja sivuseinissä), haava voi olla huomattavan kokoinen ja siihen voi liittyä runsasta verenvuotoa. Suurin vaara kuretilla ja erityisesti aborttipihdeillä tehdyssä kohdun perforaatiossa on vatsaontelon elinten trauma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Kohdun perforaation seurausten vaara kasvaa moninkertaisesti, jos tätä komplikaatiota ei tunnisteta ajoissa. Samaan aikaan lääkärin huolellinen huomio kaikkiin abortin aikana tehtäviin manipulaatioihin lähes kokonaan poistaa mahdollisuuden olla huomaamatta seinämän perforaatiota tai sen seurauksia.

Komplikaatioihin kuuluvat vatsaontelon limakalvon tulehdus (peritoniitti), suolen tai virtsarakon vaurio, massiivinen verenvuoto (verenvuoto) ja infektio (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka kohdun puhkeaminen

Kohdun puhkeamaa tulisi harkita tapauksissa, joissa instrumentti painuu yhtäkkiä syvälle, ikään kuin putoaisi läpi, kohtaamatta vastusta kohdun seinämästä. Tässä vaiheessa on erittäin suositeltavaa lopettaa kaikki manipulaatiot, "jäädyttää" instrumenttia poistamatta kohdusta ja yrittää tunnustella sen päätä vatsanpeitteiden läpi. Tämä yksinkertainen toimenpide auttaa diagnosoimaan puhkeamisen lähes kaikissa tapauksissa. Jos aborttileikkaus tehdään paikallispuudutuksessa tai johtopuudutuksessa, kohdun puhkeamisen mahdollisuus ilmenee äkillisenä terävänä kipuna. Monimutkaiset tapaukset tunnistetaan joskus poistamalla kohdusta vatsakalvo, suoliston silmukka, munasarja jne. Ja lopuksi, lääkintähenkilöstön huolellinen ja tarkkaavainen naisen tilan tarkkailu leikkauksen jälkeisen jakson ensimmäisinä tunteina auttaa epäilemään kohdun traumaa, jota ei havaittu abortin aikana. Lisääntyvän sisäisen verenvuodon tai vatsakalvon oireiden merkit pakottavat lääkärin suorittamaan asianmukaisen tutkimuksen ja tekemään oikean diagnoosin.

Kaikissa kohdun perforaatiotapauksissa abortin yhteydessä tehdään laparotomia, kohdun kaikkien osien huolellinen tutkimus ja viereisten lantion elinten ja suoliston revisio. Jos kohdun seinämässä havaitaan pieni vika, leikkauksen laajuus rajoittuu haavan ompeluun sen reunojen poistamisen jälkeen. Ensin on tarpeen kaapia kohdun seinämän limakalvo pois perforaatioreiän kautta, jotta munasolun osia ei jää ulos.

Jos läsnä on suuria tai useita seinämävaurioita, joihin liittyy verisuonikimppujen vaurioituminen ja hematoomien muodostuminen parametrikudokseen, on tarpeen suorittaa supravaginaalinen amputaatio ja joissakin tapauksissa kohdun poisto. Leikkauksen laajuutta laajennetaan myös tapauksissa, joissa kohdun vaurioituminen tapahtuu naisilla, joilla on myooma tai adenomyooma.

Monimutkaisessa kohdun perforaatiossa leikkaava gynekologi voi kohdata pieniä vammoja virtsarakossa, suolistossa tai vatsakalvossa, joista hän selviytyy itse. Kuitenkin, jos gynekologi havaitsee laajoja vammoja viereisissä lantion tai vatsaontelon elimissä, hänen on turvauduttava asianmukaisten asiantuntijoiden apuun.

Kuten lääkärin käytännössä usein käy, äärimmäiset tilanteet, erityisesti iatrogeenisesta syystä johtuvat, on helpompi estää kuin poistaa niiden seuraukset. Kohdun perforaatio ei ole poikkeus tästä säännöstä.

Kohdun trauman estämiseksi keinotekoisen abortin aikana on välttämätöntä:

• älä suorita leikkausta, jos raskausaika on yli 12 viikkoa;
• On välttämätöntä suorittaa bimanuaalinen tutkimus välittömästi ennen toimenpidettä kohdun koon ja sijainnin tarkkaa määrittämistä varten;
• On välttämätöntä asettaa luodinpihdit kohdunkaulan etu- ja takahuulille: tämä yksinkertainen tekniikka kohdunkaulan laskemisessa varmistaa kulman suoristamisen sen ja kohdun rungon välillä;
• missään tapauksessa ei pidä unohtaa huolellista koettelemista, jonka avulla määritetään kohdun ontelon pituus ja kohdunkaulan kanavan suunta;
• Suorita kohdunkaulan kanavan laajennus huolellisesti: raskauden 8. viikkoon asti on suositeltavaa käyttää värähtelevää laajentinta; Hegar-laajentimet tulee asettaa tarkasti numeroinnin mukaisesti; jäykät kohdunkaulat on valmisteltava antamalla ensin kouristuksia estäviä lääkkeitä tai prostaglandiineja;
• Hedelmöittyneen munasolun poisto raskauden aikana, joka ei ylitä 8 viikkoa, tulisi mieluiten suorittaa alipaineimulaitteella; joissakin tapauksissa käytä kyrettiä ja aborttipihtejä vain irronneiden osien poistamiseen;
• suorittaa leikkaus riittävän anestesian alaisena paitsi naisen edun vuoksi myös lääkärin työlle suotuisten olosuhteiden luomiseksi.

Kohdun puhkeaminen voi tapahtua diagnostisen kaavinnan aikana, joka tehdään epäillyn pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi. Jos syöpäprosessi on vaurioittanut lihaskerrosta syvästi, perforaatio tehdään ilman suurempia ponnisteluja operaattorilta. Jotta kohdunontelon tila olisi paremmin ymmärrettävissä, diagnostista kaavintaa tulisi mieluiten edeltää hysterografia tai hysteroskopia. Saatujen tietojen avulla kudosnäytteen voi ottaa tarkasti, mahdollisimman varovasti ja, mikä yhtä tärkeää, ablastisesti.

Kohdun puhkeaminen voi olla kohdunsisäisen ehkäisyn komplikaatio. Useimmiten se tapahtuu heti kierukan asettamisen yhteydessä, varsinkin jos se tehdään heti abortin jälkeen. Kohdun seinämän puhkeaminen voi kuitenkin tapahtua spontaanisti. Eri kirjoittajien mukaan puhkeamisen esiintymistiheys vaihtelee suuresti ja riippuu ehkäisymenetelmästä. Kohdun puhkeamisen esiintymistiheys riippuu pitkälti lääkärin pätevyydestä.

Kohdun puhkeamaa, vaikka se tapahtuisi kierukan asettamisen yhteydessä, ei ole aina helppo tunnistaa. On olemassa niin sanottuja hiljaisia puhkeamia, jotka eivät ilmene välittömästi. Spontaanin tai sekundaarisen puhkeamisen diagnosointi on vielä vaikeampaa.

Lääkärin on otettava huomioon kohdun puhkeamisen mahdollisuus, jos nainen tuntee terävää kipua kierukan asettamisen aikana. Tämän komplikaation mahdollisuus voidaan olettaa myös tapauksissa, joissa voimakkaat kouristavat kierukat jatkuvat useita päiviä kierukan asettamisen jälkeen. Toissijaista puhkeamista voidaan epäillä, jos nainen valittaa jatkuvaa lievää kipua alavatsassa, vaikka hän ei ole huomannut kierukan poistumista, eikä lääkäri havaitse kierukan lankoja emättimessä.

Sisäisen verenvuodon selkeitä kliinisiä merkkejä havaitaan harvoin. Rajallisen tai diffuusin peritoniitin oireet ilmenevät melko myöhään. Sisäinen gynekologinen tutkimus ei anna selviä todisteita perforaatiosta. Siksi nykyaikaiset laitteistodiagnostiikkamenetelmät ovat ensisijaisen tärkeitä: ultraäänitutkimus, hysteroskopia ja laparoskopia.

Kierukan aiheuttaman kohdun täydellisen ja epätäydellisen puhkeamisen tarkka diagnosointi voidaan tehdä ultraäänellä. Kohdun epätäydellinen puhkeama on parhaiten havaittavissa kuukautiskierron vaiheessa II, kun kohdun mediaanikaiku on selvästi näkyvissä. M-kaiun ulottuva kierukka osoittaa kohdun epätäydellisen puhkeamisen. Täydellisen puhkeamisen osoittaa ehkäisyn sijainti kohdun ulkopuolella.

Kun kierukan tunkeutuminen vatsaonteloon on vahvistettu, on tarpeen edetä sen kirurgiseen poistoon. "Leikkauksen aikana kohtu tutkitaan huolellisesti ja havaittujen muutosten perusteella päätetään sen poistamisesta tai säilyttämisestä. Kohdun puhkeamisen varhainen diagnosointi ja oikea-aikainen kirurginen toimenpide takaavat kohdun turvallisuuden. Kierukan pitkäaikainen läsnäolo vatsaontelossa johtaa painehaavoihin, tulehdus- ja adheesioprosessien kehittymiseen sekä suolitukokseen. Nekroottiset ja tulehdukselliset muutokset kohdun seinämässä ovat suora osoitus sen poistamisesta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ennuste

Jos perforaation syy tiedetään ja hoito aloitetaan ajoissa, ennuste on suotuisa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]