Kohdun verenvuoto murrosiässä

Murrosiän kohdun verenvuoto on patologinen verenvuoto, joka johtuu kohdun limakalvon hylkimisreaktion poikkeavuuksista murrosikäisillä tytöillä, joilla sukupuolihormonien syklinen tuotanto on häiriintynyt ensimmäisten kuukautisten alkamisesta 18 vuoden ikään asti.

Epidemiologia

Kohdun verenvuodon esiintyvyys murrosiässä lapsuuden ja nuoruuden gynekologisten sairauksien rakenteessa vaihtelee 10:stä 37,3:een. Yli 50 % kaikista murrosikäisten tyttöjen gynekologikäynneistä liittyy murrosiän aikaiseen kohdun verenvuotoon. Lähes 95 % kaikista murrosiän aikaisista emätinverenvuodoista johtuu MCPP:stä. Kohdun verenvuotoa esiintyy useimmiten murrosikäisillä tytöillä kolmen ensimmäisen vuoden aikana kuukautisten alkamisen jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt murrosikäinen kohdun verenvuoto

Murrosiän kohdun verenvuodon pääasiallinen syy on lisääntymisjärjestelmän kypsymättömyys lähellä kuukautisia (enintään 3 vuotta). Kohdun verenvuodosta kärsivillä teini-ikäisillä tytöillä on munasarjojen ja hypotalamus-aivolisäke-alueen keskushermoston negatiivisen takaisinkytkennän vika. Murrosikään ominainen estrogeenitasojen nousu ei johda FSH:n erityksen vähenemiseen, mikä puolestaan stimuloi useiden follikkelien kasvua ja kehitystä samanaikaisesti. Normaalia korkeamman FSH:n erityksen ylläpitäminen toimii tekijänä, joka estää dominoivan follikkelin valikoitumista ja kehittymistä useista samanaikaisesti kypsyvistä follikkeleista.

Ovulaation puuttuminen ja sitä seuraava progesteronin tuotanto keltarauhasessa johtaa estrogeenien jatkuvaan vaikutukseen kohde-elimiin, mukaan lukien kohdun limakalvoon. Kun proliferatiivinen kohdun limakalvo täyttyy kohtuontelosta, tietyillä alueilla esiintyy troofisia häiriöitä, jotka johtavat paikalliseen hylkimiseen ja verenvuotoon. Verenvuotoa ylläpitää lisääntynyt prostaglandiinien muodostuminen pitkään proliferoivassa kohdun limakalvossa. Pitkäaikainen ovulaation puuttuminen ja progesteronin vaikutus lisäävät merkittävästi kohdun verenvuodon riskiä murrosiän aikana, kun taas jo yksi tahaton ovulaatio riittää kohdun limakalvon tilapäiseen vakautumiseen ja sen täydellisempään hylkimiseen ilman verenvuotoa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet murrosikäinen kohdun verenvuoto

Seuraavat kriteerit kohdun verenvuodolle murrosiän aikana erotetaan toisistaan.

• Emättimen verenvuodon kesto on alle 2 tai yli 7 päivää kuukautiskierron lyhentymisen (alle 21–24 päivää) tai pidentymisen (yli 35 päivää) taustalla.
• Verenhukka on yli 80 ml tai se on subjektiivisesti voimakkaampi kuin normaaleissa kuukautisissa.
• Kuukautisten jälkeisen tai kuukautisten välisen verenvuodon esiintyminen.
• Endometriumin rakenteellisen patologian puuttuminen.
• Anovulatorisen kuukautiskierron varmistus kohdun verenvuodon aikana (progesteronin pitoisuus laskimoveressä kuukautiskierron 21.–25. päivänä on alle 9,5 nmol/l, monofaasinen peruslämpötila, preovulatorisen follikkelin puuttuminen ultraäänitutkimuksessa).

Lomakkeet

Ei ole olemassa virallisesti hyväksyttyä kansainvälistä kohdun verenvuodon luokitusta murrosiässä. Määritettäessä kohdun verenvuodon tyyppiä murrosikäisillä tytöillä sekä lisääntymisikäisillä naisilla otetaan huomioon kohdun verenvuodon kliiniset piirteet (polymenorrea, metrorragia ja menometrorragia).

• Menorragia (hypermenorrea) on kohdun verenvuoto potilailla, joilla on säilynyt kuukautisrytmi, joilla verenvuodon kesto on yli 7 päivää, verenhukka on yli 80 ml ja runsaassa verenvuodossa on pieni määrä verihyytymiä, hypovoleemisten häiriöiden esiintyminen kuukautispäivinä ja kohtalainen tai vaikea raudanpuuteanemia.
• Polymenorrea on kohdun verenvuoto, joka ilmenee säännöllisen lyhennetyn kuukautiskierron (alle 21 päivää) taustalla.
• Metrorragia ja menometrorragia ovat rytmittömiä kohdun verenvuotoja, jotka esiintyvät usein oligomenorrean jälkeen ja joille on ominaista verenvuodon säännöllinen lisääntyminen niukan tai kohtalaisen verenvuodon taustalla.

[ 8 ]

Diagnostiikka murrosikäinen kohdun verenvuoto

Kohdun verenvuodon diagnoosi murrosiässä tehdään sulkemalla pois alla luetellut sairaudet.

• Raskauden spontaani keskeytys (seksuaalisesti aktiivisilla tytöillä).
• Kohdun sairaudet (myooma, endometriumin polyypit, endometriitti, arteriovenoosiset anastomoosit, endometrioosi, kohdunsisäisen ehkäisyn käyttö, hyvin harvoin kohdun adenokarsinooma ja sarkooma).
• Emättimen ja kohdunkaulan patologia (trauma, vierasesine, neoplastiset prosessit, eksofyyttiset kondyloomat, polyypit, vaginitis).
• Munasarjasairaudet (monikystatiset munasarjat, ennenaikainen vajaatoiminta, kasvaimet ja kasvainmaiset muodostumat).
• Verisairaudet [von Willebrandin tauti ja muiden plasman hemostaasitekijöiden puutos, Werlhofin tauti (idiopaattinen trombosytopeninen purppura), Glanzmann-Nagelin trombasthenia, Bernard-Soulierin tauti, Gaucherin tauti, leukemia, aplastinen anemia, raudanpuutosanemia].
• Umpierityssairaudet (kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, Addisonin tai Cushingin tauti, hyperprolaktinemia, synnynnäisen lisämunuaisten liikakasvun postpuberteettinen muoto, lisämunuaisten kasvaimet, tyhjän selän oireyhtymä, Turnerin oireyhtymän mosaiikkivariantti).
• Systeemiset sairaudet (maksasairaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta, hypersplenismi).
• Iatrogeeniset syyt - käyttövirheet: annostuksen ja anto-ohjelman noudattamatta jättäminen, naissukupuolisteroideja sisältävien lääkkeiden perusteeton määrääminen sekä tulehduskipulääkkeiden (NSAID), verihiutaleiden vastaisten aineiden ja antikoagulanttien, psykotrooppisten lääkkeiden, kouristuslääkkeiden ja varfariinin pitkäaikainen käyttö, kemoterapia.

[ 9 ], [ 10 ]

Historia ja fyysinen tutkimus

• Anamneesin kerääminen.
• Lääkärintarkastus.
  • Tannerin mukaisen fyysisen kehityksen ja sukupuolikypsymisen asteen vertailu ikästandardeihin.
  • Vaginoskopia- ja tutkimustietojen avulla voidaan sulkea pois vierasesineen esiintyminen emättimessä, kondyloomat, jäkäläsplaus, emättimen ja kohdunkaulan kasvaimet. Arvioidaan emättimen limakalvon kunto ja estrogeenisaturaatio.
    • Hyperestrogeenin merkkejä: emättimen limakalvon voimakas laskostuminen, mehukas immenkalvo, kohdunkaulan sylinterimäinen muoto, positiivinen "pupilli"-oire, runsaat limaneritteet verisessä vuodossa.
    • Hypoestrogenemialle on ominaista vaaleanpunaisen värinen emättimen limakalvo; sen laskostuminen on heikosti ilmeistä, immenkalvo on ohut, kohdunkaula on subkartiomaisen tai kartiomaisen muotoinen, eikä veristä vuotoa ole sekoittunut limaan.
• Kuukautiskalenterin arviointi (menosyklogrammi).
• Potilaan psykologisten ominaisuuksien selventäminen.

[ 11 ]

Laboratoriotutkimus

• Kaikille kohdun verenvuotoa sairastaville murrosiän aikana tehdään yleinen verikoe hemoglobiinipitoisuuden ja verihiutaleiden lukumäärän määrittämiseksi.
• Biokemiallinen verikoe: glukoosin, kreatiniinin, bilirubiinin, urean, seerumin raudan ja transferriinin pitoisuuksien tutkimus veressä.
• Hemostaasi (aktivoituneen osittaisen tromboplastiiniajan, protrombiini-indeksin, aktivoidun rekalsifikaatioajan määritys) ja vuotoajan arviointi mahdollistavat veren hyytymisjärjestelmän makroskooppisen patologian poissulkemisen.
• Ihmisen istukkahormonin β-alayksikön määritys seksuaalisesti aktiivisten tyttöjen veressä.
• Veren hormonipitoisuusmittaus: TSH ja vapaa T kilpirauhasen toiminnan selvittämiseksi; estradioli, testosteroni, dehydroepiandrosteronisulfaatti, LH, FSH, insuliini, C-peptidi PCOS:n poissulkemiseksi; 17-hydroksiprogesteroni, testosteroni, dehydroepiandrosteronisulfaatti, kortisolin erityksen vuorokausirytmi synnynnäisen lisämunuaisten liikakasvun poissulkemiseksi; prolaktiini (vähintään 3 kertaa) hyperprolaktinemian poissulkemiseksi; seerumin progesteroni päivänä 21 (28 päivän kuukautiskierrossa) tai päivänä 25 (32 päivän kuukautiskierrossa) kohdun verenvuodon anovulatorisen luonteen varmistamiseksi.
• Hiilihydraattien sietokykytesti PCOS:lle ja ylipainolle (painoindeksi vähintään 25 kg/m² ⁾.

Instrumentaalinen tutkimus

• Klamydian, tippurin ja mykoplasmoosin diagnosoimiseksi tehdään emättimen irtosolunäytteen mikroskopia (Gram-värjäys) ja emättimen seinämistä kaapimalla saadun näytteen PCR-värjäys.
• Lantion elinten ultraääni mahdollistaa kohdun koon ja kohdun limakalvon tilan määrittämisen raskauden, kohdun poikkeavuuksien (kaksisarvinen, satulanmuotoinen kohtu), kohdun ja kohdun limakalvon patologioiden (adenomyoosi, kohdun myooma, polyypit tai hyperplasia, adenomatoosi ja kohdun limakalvon syöpä, kohdun limakalvontulehdus, kohdun limakalvon reseptorivirheet ja kohdunsisäiset kiinnikkeet) poissulkemiseksi, munasarjojen koon, rakenteen ja tilavuuden arvioimiseksi, toiminnallisten kystojen (follikulaaristen, keltarauhaskystojen, jotka aiheuttavat kuukautiskierron häiriöitä, kuten kohdun verenvuotoa sekä lyhentyneen kuukautiskierron taustalla että alustavan kuukautisten viivästymisen taustalla jopa 2-4 viikkoa keltarauhaskystoilla) ja kohdun lisäkkeiden tilavuusmuodostelmien poissulkemiseksi.
• Kohdun ontelon diagnostista hysteroskopiaa ja kuretaatiota nuorilla käytetään harvoin, ja niitä käytetään endometriumin tilan selvittämiseen, kun havaitaan endometriumin polyyppien tai kohdunkaulan kanavan ultraäänimerkkejä.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Endokrinologin konsultaatio on aiheellista, jos epäillään kilpirauhasen vajaatoimintaa (kilpirauhasen vajaatoiminnan tai liikatoiminnan kliiniset oireet, kilpirauhasen diffuusi suureneminen tai nodulaariset muodostumat tunnusteltaessa).
• Hematologin konsultaatio on tarpeen, jos murrosiässä ilmenee kohdun verenvuotoa kuukautisten alkaessa, jos nenäverenvuoto on tiheää, jos esiintyy petekioita ja hematoomia, jos verenvuoto on lisääntynyt viilloista, haavoista ja kirurgisista toimenpiteistä sekä jos verenvuotoaika pidentyy.
• Fysiatrian erikoislääkärin konsultointi on tarpeen, jos murrosiän aikana esiintyy kohdun verenvuotoa pitkittyneen, subfebriilin lämpötilan taustalla, verenvuodon asyklinen luonne, johon usein liittyy kipuoireyhtymää, patogeenisen tartuntataudinaiheuttajan puuttuessa urogenitaalisen kanavan eritteestä, suhteellinen tai absoluuttinen lymfosytoosi yleisessä verikokeessa, positiiviset tuberkuliinitestit.
• Terapeutin konsultaatio tulisi suorittaa, jos kohdun verenvuotoa esiintyy murrosiän aikana kroonisten systeemisten sairauksien, kuten munuaisten, maksan, keuhkojen, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksien, taustalla.

Differentiaalinen diagnoosi

Murrosiän kohdun verenvuodon erotusdiagnostiikan päätavoitteena on selvittää taudin kehittymistä provosoivat tärkeimmät etiologiset tekijät. Alla on lueteltu sairaudet, joista murrosiän kohdun verenvuoto tulisi erottaa.

• Raskauskomplikaatiot seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla. Ensinnäkin selvitetään vaivat ja anamneesitiedot, joiden avulla voidaan sulkea pois keskeytyneen raskauden tai verenvuodon abortin jälkeen, myös tytöillä, jotka kieltävät seksuaalisen kanssakäymisen. Verenvuotoa esiintyy useammin lyhyen, yli 35 päivän kuukautisten viivästymisen jälkeen, harvemmin alle 21 päivän kuukautiskierron lyhentyessä tai ajoissa lähellä odotettua kuukautisten ajankohtaa. Anamneesi osoittaa yleensä seksuaalisen kanssakäymisen edellisen kuukautiskierron aikana. Potilaat ilmoittavat valituksia rintarauhasten turvotuksesta ja pahoinvoinnista. Veristä vuotoa, yleensä runsasta, hyytyminä, kudospaloineen, usein kivuliasta. Raskaustestit ovat positiivisia (istukkahormonin β-alayksikön määritys potilaan verestä).
• Veren hyytymisjärjestelmän toimintahäiriöt. Veren hyytymisjärjestelmän toimintahäiriöiden poissulkemiseksi hankitaan tietoja sukuhistoriasta (vanhempien verenvuotoalttius) ja elämänhistoriasta (nenän verenvuoto, pitkittynyt verenvuotoaika kirurgisten toimenpiteiden aikana, usein ja selittämättömästi esiintyvät petekiat ja hematoomit). Kohdun verenvuoto on yleensä luonteeltaan menorragiaa, alkaen kuukautisista. Tutkimustiedot (ihon kalpeus, mustelmat, petekiat, kämmenten ja yläkilan kellastuminen, hirsutismi, striat, akne, vitiligo, useat syntymämerkit jne.) ja laboratoriomenetelmät (koagulogrammi, yleinen verikoe, tromboelastogrammi, tärkeimpien veren hyytymistekijöiden pitoisuuden määritys) mahdollistavat hemostaasijärjestelmän patologian vahvistamisen.
• Kohdunkaulan ja kohdun vartalon polyypit. Kohdun verenvuoto on yleensä asyklistä, lyhyin ja niukkoin väliajoin; vuoto on kohtalaista, usein limainen. Ultraäänitutkimuksessa havaitaan usein endometriumin hyperplasiaa (endometriumin paksuus verenvuodon taustalla on 10–15 mm) ja erikokoisia hyperekogeenisiä muodostumia. Diagnoosi vahvistetaan hysteroskopialla ja sitä seuraavalla poistetun endometriumin muodostuman histologisella tutkimuksella.
• Adenomyoosi. Murrosiän aikana adenomyoosin taustalla esiintyvälle kohdun verenvuodolle on ominaista vaikea dysmenorrea, pitkittynyt verenvuoto, jolla on tyypillinen ruskea sävy ennen kuukautisia ja niiden jälkeen. Diagnoosi vahvistetaan ultraäänitutkimuksen tuloksilla kuukautiskierron ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa sekä hysteroskopialla (potilailla, joilla on vaikea kipuoireyhtymä ja ilman lääkehoidon vaikutusta).
• Lantionpohjan elinten tulehdussairaudet. Kohdun verenvuoto on yleensä asyklistä ja esiintyy hypotermian, suojaamattoman, erityisesti satunnaisen tai siveettömän yhdynnän jälkeen seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla kroonisen lantionpohjan kivun pahenemisen taustalla. Huolta aiheuttavat alavatsakipu, dysuria, hypertermia, runsas patologinen leukorrea kuukautisten ulkopuolella ja pistävän, epämiellyttävän hajun saaminen verenvuodon taustalla. Peräsuolen ja vatsan tutkimuksessa havaitaan suurentunut, pehmennyt kohtu ja kudosten pastoosi kohdun ulokkeiden alueella; suoritettu tutkimus on yleensä kivulias. Bakteriologisten tutkimusten tiedot (Gram-värjäysnäytteiden mikroskopia, emätinvuotonäytteiden tutkimus sukupuolitautien varalta PCR:llä, emättimen takaosan fornixin bakteriologinen tutkimus) auttavat diagnoosin selventämisessä.
• Ulkoisten sukupuolielinten trauma tai vierasesine emättimessä. Diagnoosiin tarvitaan anamneesi ja vulvovaginoskopian tulokset.
• Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä. Potilailla, joilla on kehittymässä PCOS, kohdun verenvuoto murrosiässä sekä vaivoja kuukautisten viivästymisestä, liiallisesta karvankasvusta, aknesta kasvoissa, rinnassa, hartioissa, selässä, pakaroissa ja reisissä, on merkkejä myöhäisistä kuukautisista ja etenevistä kuukautiskierron häiriöistä, kuten oligomenorreasta.
• Hormoneja tuottavat munasarjamuodostumat. Kohdun verenvuoto murrosiässä voi olla ensimmäinen oire estrogeenia tuottavista kasvaimista tai kasvaimen kaltaisista munasarjojen muodostumista. Tarkempi diagnoosi on mahdollinen sukupuolielinten ultraäänitutkimuksen jälkeen, jossa määritetään munasarjojen tilavuus ja rakenne sekä estrogeenipitoisuus laskimoveressä.
• Kilpirauhasen vajaatoiminta. Murrosiän aikainen kohdun verenvuoto esiintyy yleensä potilailla, joilla on subkliininen tai kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta. Potilaat valittavat vilunväristyksiä, turvotusta, painonnousua, muistinmenetystä, uneliaisuutta ja masennusta. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa tunnustelu ja ultraäänitutkimus, joissa määritetään kilpirauhasen tilavuus ja rakenteelliset ominaisuudet, mahdollistavat kilpirauhasen suurenemisen havaitsemisen, ja potilaiden tutkimuksessa voidaan havaita kuiva subikteerinen iho, kudosten pastaattisuus, kasvojen turvotus, kielen suurentuminen, bradykardia ja syvien jännerefleksien pidentynyt rentoutumisaika. TSH:n ja vapaan T4:n pitoisuuksien määrittäminen veressä mahdollistaa kilpirauhasen toiminnallisen tilan selvittämisen.
• Hyperprolaktinemia. Jotta hyperprolaktinemia ei voisi olla murrosiän kohdun verenvuodon syy, on tarpeen tutkia ja tunnustella rintarauhasia nännivuodon luonteen selvittämiseksi, määrittää veren prolaktiinipitoisuus, ottaa kallon luiden röntgenkuvaus ja tutkia kallonpään kokoa ja muotoa kohdennetusti tai ottaa aivojen magneettikuvaus. Dopaminomimeettisten lääkkeiden kokeiluhoito potilailla, joilla on hyperprolaktinemian aiheuttamaa kohdun verenvuotoa murrosiässä, auttaa palauttamaan kuukautisten rytmin ja luonteen 4 kuukauden kuluessa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hoito murrosikäinen kohdun verenvuoto

Sairaalahoidon merkit:

• Runsas (raskas) kohdun verenvuoto, jota lääkehoito ei lievitä.
• Hengenvaarallinen hemoglobiinipitoisuuden lasku (alle 70–80 g/l) ja hematokriitin lasku (alle 20 %).
• Kirurgisen hoidon ja verensiirron tarve.

Kohdun verenvuodon lääkkeetön hoito murrosiän aikana

Ei ole olemassa tietoa, joka tukisi lääkkeettömän hoidon käyttöä potilailla, joilla on kohdun verenvuotoa murrosiässä, paitsi tilanteissa, jotka vaativat leikkausta.

Lääkehoito kohdun verenvuotoon murrosiän aikana

Kohdun verenvuodon lääkehoidon yleiset tavoitteet murrosiän aikana ovat:

• Verenvuodon pysäyttäminen akuutin verenvuoto-oireyhtymän välttämiseksi.
• Kuukautiskierron ja kohdun limakalvon tilan vakauttaminen ja korjaaminen.
• Anemialääke.

Seuraavia lääkkeitä käytetään:

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa on suositeltavaa käyttää plasminogeenin plasmiiniksi muuntumisen estäjiä (traneksaami- ja aminokapronihappoja). Verenvuodon voimakkuus vähenee veriplasman fibrinolyyttisen aktiivisuuden vähenemisen vuoksi. Traneksaamihappoa määrätään suun kautta 5 g:n annoksella 3-4 kertaa päivässä runsaan verenvuodon sattuessa, kunnes verenvuoto loppuu kokonaan. Lääkettä voidaan antaa 4-5 g laskimonsisäisesti ensimmäisen tunnin aikana, minkä jälkeen lääkkeitä voidaan tiputtaa annoksella 1 g/h 8 tunnin ajan. Kokonaisvuorokausiannos ei saa ylittää 30 g. Suurilla annoksilla intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän riski kasvaa, ja estrogeenien samanaikaisen käytön yhteydessä tromboembolisten komplikaatioiden todennäköisyys on suuri. Lääkettä voidaan käyttää 1 g:n annoksella 4 kertaa päivässä kuukautisten 1.-4. päivästä, mikä vähentää verenhukan määrää 50 %.

Tulehduskipulääkkeiden, monofaasisten yhdistelmäehkäisytablettien ja danatsolin käytön yhteydessä havaitaan merkittävää verenhukan vähenemistä menorragiaa sairastavilla potilailla.

• Danatsolia käytetään hyvin harvoin potilailla, joilla on kohdun verenvuotoa murrosiässä vakavien sivuvaikutusten (pahoinvointi, äänen madaltuminen, hiustenlähtö ja lisääntynyt rasvaisuus, akne ja hirsutismi) vuoksi.
• Tulehduskipulääkkeet (ibuprofeeni, diklofenaakki, indometasiini, nimesulidi jne.) vaikuttavat arakidonihapon aineenvaihduntaan, vähentävät prostaglandiinien ja tromboksaanien tuotantoa kohdun limakalvolla, mikä vähentää kuukautisten aikaista verenhukkaa 30–38 %. Ibuprofeenia määrätään 400 mg:n annoksella 4–6 tunnin välein (vuorokausiannos 1200–3200 mg) kuukautisten alkamispäivinä. Vuorokausiannoksen suurentaminen voi kuitenkin aiheuttaa ei-toivottua protrombiiniajan ja litiumionien pitoisuuden nousua veressä. Tulehduskipulääkkeiden tehokkuus on verrattavissa aminokapronihapon ja yhdistelmäehkäisytablettien tehokkuuteen. Hemostaattisen hoidon tehokkuuden lisäämiseksi tulehduskipulääkkeiden ja hormonihoidon yhdistetty käyttö on perusteltua. Tällainen yhdistelmähoito on kuitenkin vasta-aiheista potilailla, joilla on hyperprolaktinemia, sukupuolielinten rakenteellisia poikkeavuuksia ja kilpirauhasen patologia.
• Runsasta ja asyklistä kohdun verenvuotoa sairastavilla potilailla käytetään useammin suun kautta otettavia pieniannoksisia ehkäisyvalmisteita, jotka sisältävät nykyaikaisia progestogeeneja (desogestreeli annoksella 150 mikrog, gestodeeni annoksella 75 mikrog, dienogesti annoksella 2 mg). Yhdistelmäehkäisytablettien etinyyliestradioli tarjoaa hemostaattisen vaikutuksen, ja progestiinit - strooman ja kohdun tyvikerroksen stabiloinnin. Verenvuodon tyrehdyttämiseen määrätään vain monofaasisia yhdistelmäehkäisytabletteja.
  • Yhdistelmäehkäisytablettien (CoC) käyttöön kohdun verenvuodosta kärsivien potilaiden hemostaattisiin tarkoituksiin on monia hoito-ohjeita. Usein suositellaan seuraavaa hoito-ohjetta: 1 tabletti 4 kertaa päivässä 4 päivän ajan, sitten 1 tabletti 3 kertaa päivässä 3 päivän ajan, sitten 1 tabletti 2 kertaa päivässä, sitten 1 tabletti päivässä, kunnes toinen lääkepakkaus on käytetty loppuun. Verenvuodon ulkopuolella yhdistelmäehkäisytabletteja määrätään 3–6 syklin ajan kuukautiskierron säätelyyn, 1 tabletti päivässä (21 päivää käyttöä, 7 päivää lepoa). Hormonihoidon kesto riippuu alkuperäisen raudanpuuteanemian vakavuudesta ja hemoglobiinipitoisuuden palautumisnopeudesta. Yhdistelmäehkäisytablettien käyttöön tässä hoito-ohjelmassa liittyy useita vakavia sivuvaikutuksia: kohonnut verenpaine, tromboflebiitti, pahoinvointi ja oksentelu, allergiat. Lisäksi sopivan anemialääkkeen valinnassa on vaikeuksia.
  • Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää pieniannoksisia monofaasisia yhdistelmäehkäisytabletteja puoli tablettia 4 tunnin välein täydelliseen hemostaasiin asti, koska lääkkeen maksimipitoisuus veressä saavutetaan 3-4 tuntia lääkkeen oraalisen annon jälkeen ja laskee merkittävästi seuraavien 2-3 tunnin aikana. EE:n kokonaisannos tässä tapauksessa vaihtelee 60-90 mikrog:n välillä, mikä on yli 3 kertaa vähemmän kuin perinteisesti käytetyssä hoito-ohjelmassa. Seuraavina päivinä yhdistelmäehkäisytablettien vuorokausiannosta pienennetään - puoli tablettia päivässä. Kun vuorokausiannos pienennetään yhteen tablettiin, on suositeltavaa jatkaa lääkkeen ottamista ottaen huomioon hemoglobiinipitoisuus. Yleensä yhdistelmäehkäisytablettien ensimmäisen hoitosyklin keston ei tulisi olla alle 21 päivää, laskettuna hormonaalisen hemostaasin alkamispäivästä. Lääkkeen ottamisen ensimmäisten 5-7 päivän aikana kohdun limakalvon paksuus voi tilapäisesti kasvaa, mikä häviää ilman verenvuotoa hoidon jatkuessa.
  • Myöhemmin kuukautisrytmin säätelemiseksi ja kohdun verenvuodon uusiutumisen estämiseksi yhdistelmäehkäisytabletteja määrätään vakio-ohjeen mukaisesti (21 päivän kuurit, joiden välillä on 7 päivän tauko). Kaikki potilaat, jotka ottivat lääkkeitä kuvatun ohjeen mukaisesti, totesivat verenvuodon loppumisen 12–18 tunnin kuluessa antamisen aloittamisesta ja hyvän siedettävyyden ilman sivuvaikutuksia. Yhdistelmäehkäisytablettien käyttö lyhyinä kuureina (10 päivää moduloidun syklin toisessa vaiheessa tai 21 päivän ohjelmassa enintään 3 kuukauden ajan) ei ole patogeneettisesti perusteltua.
• Jos hengenvaarallisen verenvuodon nopea tyrehdyttäminen on tarpeen, ensisijaisina lääkkeinä käytetään konjugoituja estrogeenia laskimoon 25 mg:n annoksella 4–6 tunnin välein, kunnes verenvuoto loppuu kokonaan, mikä tapahtuu ensimmäisten 24 tunnin aikana. Konjugoituja estrogeenia voidaan käyttää tablettimuodossa 0,625–3,75 mikrog:n annoksella 4–6 tunnin välein, kunnes verenvuoto loppuu kokonaan, ja annosta voidaan pienentää vähitellen seuraavien 3 päivän aikana 0,675 mg:aan/vrk, tai estradiolia samanlaisen kaavan mukaisesti aloitusannoksella 4 mg/vrk. Verenvuodon tyrehdyttyä määrätään progestogeeneja.
• Vuodon ulkopuolella kuukautiskierron säätelemiseksi määrätään konjugoituja estrogeeneja suun kautta annoksella 0,675 mg/vrk tai estradiolia annoksella 2 mg/vrk 21 päivän ajan, ja moduloidun syklin toisessa vaiheessa on pakollisesti lisättävä progesteronia 12–14 päivän ajan.
• Joissakin tapauksissa, erityisesti potilailla, joilla on vakavia sivuvaikutuksia, intoleranssi tai vasta-aiheita estrogeenien käytölle, voidaan määrätä pelkkää progesteronia. Pienten progesteroniannosten tehon on havaittu olevan heikko runsaan kohdun verenvuodon taustalla, pääasiassa kuukautiskierron toisessa vaiheessa, johon liittyy menorragia. Potilaille, joilla on runsas verenvuoto, määrätään suuria progesteroniannoksia (medroksiprogesteroniasetaattia annoksella 5-10 mg, mikronisoitua progesteronia annoksella 100 mg tai dydrogesteronia annoksella 10 mg) joko kahden tunnin välein hengenvaarallisen verenvuodon sattuessa tai 3-4 kertaa päivässä runsaan, mutta ei hengenvaarallisen verenvuodon sattuessa, kunnes verenvuoto tyrehtyy. Verenvuodon tyrehtymisen jälkeen lääkkeitä määrätään 2 kertaa päivässä, 2 tablettia, enintään 10 päivän ajan, koska pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa verenvuodon uusiutumista. Progestiinihoidon lopettamisen reaktio ilmenee yleensä runsaana verenvuotona, joka usein vaatii oireisen hemostaasin käyttöä. Kuukautiskierron säätelyyn menorragian yhteydessä voidaan määrätä medroksiprogesteronia annoksella 5-10-20 mg/vrk, dydrogesteronia annoksella 10-20 mg/vrk tai mikronisoitua progesteronia annoksella 300 mg/vrk toisessa vaiheessa (luteaalivaiheen puutteen yhteydessä) tai annoksella 20, 20 ja 300 mg/vrk kuukautiskierron 5. päivästä 25. päivään (ovulatorisen menorragian yhteydessä). Potilaille, joilla on anovulatorinen kohdun verenvuoto, progestiinit tulee määrätä kuukautiskierron toisessa vaiheessa estrogeenien jatkuvan käytön taustalla. Mikronisoitua progesteronia voidaan käyttää 200 mg:n vuorokausiannoksella 12 päivänä kuukaudessa jatkuvan estrogeenihoidon taustalla.

Jatkuva verenvuoto hormonaalisen hemostaasin taustalla toimii osoituksena hysteroskopiasta endometriumin tilan selvittämiseksi.

Kaikille murrosiän aikana kohdun verenvuotoa sairastaville potilaille määrätään rautavalmisteita raudanpuuteanemian kehittymisen ehkäisemiseksi. Rautasulfaatin ja askorbiinihapon yhdistelmän käyttö annoksella 100 mg kaksiarvoista rautaa päivässä on osoittautunut tehokkaaksi. Rautasulfaatin päivittäinen annos valitaan ottaen huomioon veren hemoglobiinipitoisuus. Oikean rautavalmisteiden valinnan kriteeri raudanpuuteanemian hoidossa on retikulosyyttikriisin kehittyminen (retikulosyyttien määrän lisääntyminen kolminkertaiseksi tai enemmän 7–10 päivää hoidon aloittamisen jälkeen). Anemialääkitystä suoritetaan vähintään 1–3 kuukautta. Rautasuoloja tulee käyttää varoen potilailla, joilla on samanaikainen ruoansulatuskanavan sairaus.

Suositelluilla annoksilla natriumetamsylaatilla on heikko teho runsaan kohdun verenvuodon pysäyttämisessä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurginen hoito

Kehon ja kohdunkaulan (erillinen) kaapiminen hystroskoopin valvonnassa tehdään tytöillä hyvin harvoin. Kirurgisen hoidon indikaatiot ovat:

• akuutti runsas kohdun verenvuoto, joka ei lopu lääkehoidosta huolimatta;
• kliinisten ja ultraäänilöydösten perusteella endometriumin polyyppien ja/tai kohdunkaulan kanavan löydökset.

Jos on tarpeen poistaa munasarjakysta (endometrioidi-, dermoidi-follikulaarinen tai corpus luteum -kysta, joka on kestänyt yli 3 kuukautta) tai selventää diagnoosia potilailla, joilla on volumetrinen muodostuma kohdun lisäkkeiden alueella, on osoitettu terapeuttinen ja diagnostinen laparoskopia.

Potilasohjaus

• Potilaalle tulee antaa lepoa ja runsaan verenvuodon sattuessa vuodelepoon. Teini-ikäiselle tytölle on tarpeen selittää synnytyslääkärin ja gynekologin pakollisen tutkimuksen tarve ja runsaan verenvuodon sattuessa sairaalahoito gynekologisessa osastolla verenvuodon ensimmäisinä päivinä.
• On suositeltavaa kertoa potilaalle ja hänen lähiomaisilleen mahdollisista komplikaatioista ja seurauksista, joita voi aiheutua huolimattomasta suhtautumisesta sairauteen.
• On suositeltavaa käydä keskusteluja, joissa selitetään verenvuodon syyt ja pyritään lievittämään pelkoa ja epävarmuutta taudin lopputuloksesta. Tytölle on ikänsä huomioon ottaen selitettävä taudin ydin ja opetettava noudattamaan lääketieteellisiä ohjeita oikein.

Potilaan jatkohoito

Murrosiän aikana kohdun verenvuotoa sairastavat potilaat tarvitsevat jatkuvaa dynaamista seurantaa kerran kuukaudessa, kunnes kuukautiskierto normalisoituu, minkä jälkeen tutkimusten tiheyttä voidaan rajoittaa 3–6 kuukauden välein. Lantion elinten ultraäänitutkimus tulee suorittaa vähintään kerran 6–12 kuukauden välein. Kaikkien potilaiden tulee saada koulutus kuukautiskalenterin ylläpidon sääntöihin ja verenvuodon voimakkuuden arviointiin, mikä mahdollistaa hoidon tehokkuuden arvioinnin.

Potilaille tulee kertoa optimaalisen painon korjaamisen ja ylläpitämisen tarkoituksenmukaisuudesta (sekä ali- että ylipainon sattuessa) sekä työ- ja lepo-ohjelmien normalisoinnista.

Ennuste

Useimmat murrosikäiset tytöt reagoivat lääkehoitoon ja heille kehittyy täysi ovulaatioon johtava kuukautiskierto ja normaalit kuukautiset ensimmäisen vuoden aikana.

Potilailla, joilla on kohdun verenvuotoa murrosiässä, PCOS:n muodostumisen estämiseen tähtäävän hoidon taustalla ensimmäisten 3–5 vuoden aikana kuukautisten alkamisen jälkeen, kohdun verenvuodon uusiutuminen on erittäin harvinaista. Hemostaasijärjestelmän patologiaan tai systeemisiin kroonisiin sairauksiin liittyvän murrosiän aikaisen kohdun verenvuodon ennuste riippuu olemassa olevien häiriöiden kompensaatioasteesta. Tytöt, jotka pysyvät ylipainoisina ja joilla on kohdun verenvuodon uusiutumista kohdun kauden aikana 15–19-vuotiaana, tulisi sisällyttää kohdun limakalvon syövän kehittymisen riskiryhmään.

Vakavimpia murrosiän kohdun verenvuodon komplikaatioita ovat akuutti verenhukasyndrooma, joka kuitenkin harvoin johtaa kuolemaan somaattisesti terveillä tytöillä, ja aneeminen oireyhtymä, jonka vakavuus riippuu sen kestosta ja kohdun verenvuodon voimakkuudesta murrosiässä. Murrosiän kohdun verenvuodosta kärsivien murrosikäisten tyttöjen kuolleisuus johtuu useammin akuutista monielinvauriosta, joka johtuu vaikeasta anemiasta ja hypovolemiasta, kokoveren ja sen komponenttien verensiirtojen komplikaatioista sekä peruuttamattomien systeemisten häiriöiden kehittymisestä kroonisen raudanpuuteanemian taustalla tytöillä, joilla on pitkittynyt ja toistuva kohdun verenvuoto.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]