Cholelithiasis: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Sappikivitauti viittaa yhden tai useamman sappikiven esiintymiseen sappirakossa.

Yhdysvalloissa 20 prosentilla yli 65-vuotiaista on sappikiviä, ja useimmat maksan ulkopuoliset sappiteiden sairaudet johtuvat sappikivitaudista. Sappikivet voivat olla oireettomia tai aiheuttaa sappikoliikkia, mutta eivät dyspepsiaa. Muita sappikivien merkittäviä komplikaatioita ovat sappirakkotulehdus; sappiteiden tukos (kivet sappitiehyessä), joskus infektioon liittyvä (kolangiitti); ja sappitiehyiden haimatulehdus. Diagnoosi tehdään yleensä ultraäänellä. Jos sappikivitauti aiheuttaa komplikaatioita, sappirakon poisto voi olla tarpeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa sappikivitautia?

Sappikivien riskitekijöitä ovat naissukupuoli, liikalihavuus, ikä, etnisyys (Amerikan intiaani Yhdysvalloissa), länsimaisen ruokavalion ja sukututkimuksen esiintyvyys.

Sappikivet ja sappiliete muodostuvat erityyppisistä aineista.

Kolesterolikivet muodostavat yli 85 % sappikivistä länsimaissa. Kolesterolisappikivien muodostumiseen tarvitaan kolme ehtoa.

1. Sappineste on ylikyllästynyt kolesterolilla. Normaalisti veteen liukenematon kolesteroli muuttuu vesiliukoiseksi, kun se yhdistyy sappisuoloihin ja lesitiiniin. Muodostuu sekamisellejä. Sappinesteen ylikyllästyminen kolesterolilla voi johtua kolesterolin lisääntyneestä erityksestä (esim. diabeteksessa), sappisuolojen vähentyneestä erityksestä (esim. rasvojen imeytymishäiriössä) tai lesitiinin puutteesta (esim. geneettisissä häiriöissä, jotka aiheuttavat etenevän intrahepaattisen perinnöllisen kolestaasin muodon).
2. Ylimääräinen kolesteroli saostuu liuoksesta kiinteinä mikrokiteinä. Saostumista kiihdyttää musiini, fibronektiini, su-globuliini tai immunoglobuliini. Apolipoproteiinit AI ja A-II voivat hidastaa prosessia.
3. Mikrokiteet muodostavat komplekseja. Aggregaatioprosessia edistävät musiini, sappirakon supistuvuuden heikkeneminen (mikä on suora seuraus sapen liiallisesta kolesterolista) ja sisällön hitaampi kulku suolistossa, mikä helpottaa koolihapon muuttumista deoksikolihapoksi bakteerien toimesta.

Sappinesteen sedimentti koostuu bilirubiinikalsiumista, kolesterolimikrokiteistä ja musiinista. Sappinesteen muodostuminen johtuu sappirakon pysähtymisestä raskauden tai täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen (TPN) aikana. Sappinesteen muodostuminen on yleensä oireetonta ja häviää, jos kivien muodostumisen ensimmäinen edellytys poistuu. Toisaalta sappinesteen muodostuminen voi johtaa sappikoliikkiin, sappikivien muodostumiseen tai haimatulehdukseen.

Mustat pigmenttikivet ovat pieniä ja kovia, ja ne koostuvat kalsiumbilirubinaatista ja epäorgaanisista kalsiumsuoloista (esim. kalsiumkarbonaatti, kalsiumfosfaatti). Kivien muodostumista kiihdyttäviä tekijöitä ovat alkoholismi, krooninen hemolyysi ja vanhuus.

Ruskeat pigmenttikivet ovat pehmeitä ja rasvaisia, koostuvat bilirubinaatista ja rasvahapoista (kalsiumpalmitaatti tai stearaatti). Ne muodostuvat infektion, loisinfektion (esim. maksafluke Aasiassa) ja tulehduksen seurauksena.

Sappikivet suurenevat noin 1–2 mm vuodessa ja saavuttavat koon, joka voi aiheuttaa erityisiä ongelmia 5–20 vuoden kuluessa. Useimmat sappikivet muodostuvat sappirakkoon, mutta ruskeita pigmenttikiviä voi muodostua sappitiehyisiin. Sappikivet voivat siirtyä sappitiehyeseen kolekystektomian jälkeen tai, erityisesti ruskeiden pigmenttikivien tapauksessa, muodostua ahtauman päälle staasin seurauksena.

Sappikivitaudin oireet

Sappikivet ovat oireettomia 80 %:ssa tapauksista; lopuissa 20 %:ssa oireet vaihtelevat sappikivestä ja kolekystiitin oireista vakavaan ja hengenvaaralliseen kolangiittiin. Diabeetikot ovat alttiita erityisen vakaville taudin ilmenemismuodoille. Kivet voivat siirtyä sappitiehyeseen ilman kliinisiä oireita. Sappitiehyen tukkeutuessa esiintyy kuitenkin yleensä kipua (sappikiveä). Kipu ilmenee oikeassa hypokondriumissa, mutta voi usein paikata tai ilmetä myös muissa vatsan osissa, erityisesti diabeetikoilla ja iäkkäillä potilailla. Kipu voi säteillä selkään tai käsivarteen. Se alkaa äkillisesti ja voimistuu 15 minuutin - tunnin aikana, pysyy tasaisena seuraavat 1-6 tuntia ja häviää sitten vähitellen 30-90 minuutin kuluttua muuttuen tylsäksi kivuksi. Kipu on yleensä voimakasta. Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisiä, mutta kuumetta tai vilunväristyksiä ei esiinny. Tunnustelussa havaitaan kohtalaista kipua oikeassa hypokondriumissa ja epigastriumissa, mutta vatsakalvon oireita ei havaita, ja laboratorioarvot ovat normaalirajoissa. Kipukohtausten välillä potilas tuntee olonsa tyydyttäväksi.

Vaikka sappikoliikkityyppistä kipua voi esiintyä raskaiden aterioiden jälkeen, rasvaiset ruoat eivät ole erityinen laukaiseva tekijä. Ruoansulatushäiriöiden oireet, kuten röyhtäily, turvotus, oksentelu ja pahoinvointi, eivät liity varsinaisesti sappirakon sairauteen. Näitä oireita voi esiintyä sappikivitaudin, peptisen haavataudin ja toiminnallisten ruoansulatuskanavan häiriöiden yhteydessä.

Sappikoliikin vaikeusaste ja esiintymistiheys korreloivat heikosti sappirakon patologisten muutosten kanssa. Sappikoliikka voi kehittyä myös ilman kolekystiittiä. Jos koliikki kestää kuitenkin yli 6 tuntia, esiintyy oksentelua tai kuumetta, on suuri todennäköisyys akuutin kolekystiitin tai haimatulehduksen kehittymiselle.

Sappikivitaudin diagnoosi

Sappikiviä epäillään sappikoliikkia sairastavilla potilailla. Laboratoriotestit ovat yleensä epäinformatiivisia. Vatsan ultraäänitutkimus on tärkein sappirakkokivien diagnostinen menetelmä, jonka herkkyys ja spesifisyys ovat 95 %. Myös sappilietettä voidaan havaita. Vaihtoehtoja ovat TT ja MRI sekä suun kautta otettava kolekystografia (jota käytetään nykyään harvoin, mutta se on varsin informatiivinen). Endoskooppinen ultraääni on erityisen informatiivinen alle 3 mm:n kokoisten sappikivien diagnosoinnissa, kun muut menetelmät antavat epäselviä tuloksia. Oireettomia sappikiviä havaitaan usein sattumalta muihin tarkoituksiin tehtävissä tutkimuksissa (esim. 10–15 % kalkkeutuneista ei-kolesterolikivistä näkyy tavallisissa röntgenkuvissa).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sappikivien hoito

Oireettomat sappikivet

Oireettomien sappikivien kliinisiä ilmenemismuotoja esiintyy keskimäärin 2 %:lla potilaista vuodessa. Useimmat oireettomasta kolekystoliitista kärsivät potilaat eivät pidä kirurgisen toimenpiteen vaivan, kustannusten ja riskin arvoisena poistaa elintä, jonka sairaus ei ehkä koskaan ilmene kliinisesti kaikista mahdollisista komplikaatioista huolimatta. Diabeetikoilla oireettomat sappikivet tulisi kuitenkin poistaa.

Sappikivet, joilla on kliinisiä oireita

Vaikka sappikoliikkia esiintyy useimmissa tapauksissa spontaanisti, sappitiesairauksien oireet uusiutuvat 20–40 %:lla potilaista vuosittain, ja komplikaatioita, kuten kolekystiittiä, sappitiehyiden kiviä, sappitietulehdusta ja haimatulehdusta, kehittyy 1–2 %:lla potilaista vuosittain. Joten kaikki indikaatiot sappirakon poistolle (kolekystektomia) ovat olemassa.

Avoin kolekystektomia, johon kuuluu laparotomia, on turvallinen ja tehokas toimenpide. Jos se tehdään rutiininomaisesti ennen komplikaatioiden kehittymistä, kokonaiskuolleisuus ei ylitä 0,1–0,5 %. Laparoskooppisesta kolekystektomiasta on kuitenkin tullut ensisijainen menetelmä. Tämän tyyppinen leikkaus johtaa nopeampaan toipumiseen, vähäiseen leikkauksen jälkeiseen epämukavuuteen, parempiin kosmeettisiin tuloksiin eikä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden tai kuolleisuuden pahenemiseen. 5 %:ssa tapauksista käytetään avoleikkausta sappirakon täydellisen anatomisen visualisoinnin vaikeuksien tai laparoskooppisen kolekystektomian mahdollisten komplikaatioiden vuoksi. Ikä yleensä lisää minkä tahansa toimenpiteen riskiä.

Sappikoliikkipotilailla kipukohtaukset yleensä häviävät kolekystektomian jälkeen. Selittämättömistä syistä useilla potilailla, joilla oli dyspepsiaa ja rasva-intoleranssia ennen leikkausta, nämä oireet ovat hävinneet leikkauksen jälkeen. Kolekystektomia ei aiheuta ravitsemusongelmia, eikä leikkauksen jälkeen tarvita ruokavaliorajoituksia. Joillakin potilailla ilmenee ripulia, usein sappisuolojen imeytymishäiriön vuoksi.

Potilailla, joille leikkaus on vasta-aiheinen tai joille leikkauksen riski on suuri (esim. liitännäissairauksien tai korkean iän vuoksi), sappikivien liuottamista suun kautta otettavilla sappihapoilla voidaan joskus käyttää useiden kuukausien ajan. Kivien tulee olla kolesterolia (röntgenvalkoisia tavallisessa vatsan röntgenkuvassa), eikä sappirakon saa olla tukossa, mikä on varmistettu koleskintigrafialla tai, jos mahdollista, suun kautta otettavalla kolekystografialla. Jotkut lääkärit kuitenkin uskovat, että sappitiehyen kaulan kivet eivät aiheuta sappitiehyen tukkeutumista, eivätkä siksi suosittele koleskintigrafiaa tai suun kautta otettavaa kolekystografiaa. Käytetään ursodiolia (ursodeoksikolihappoa) 8–10 mg/kg/vrk suun kautta jaettuna 2–3 annokseen; pääannos otetaan illalla (esim. 2/3 tai 3/4), mikä vähentää sapen eritystä ja kolesterolin kyllästymistä. Suuren pinta-alan ja tilavuuden suhteen vuoksi pienet sappikivet liukenevat nopeammin (esim. 80 % alle 0,5 cm3:n kokoisista kivistä liukenee 6 kuukauden kuluessa). Suurempien kivien kanssa teho on heikompi, jopa suuremmilla ursodeoksikoolihappoannoksilla (10–12 mg/kg/vrk). Noin 15–20 %:lla potilaista alle 1 cm:n kokoiset kivet liukenevat 40 %:ssa tapauksista kahden vuoden hoidon jälkeen. Kuitenkin jopa täydellisen liukenemisen jälkeen kivet uusiutuvat 50 %:lla potilaista viiden vuoden kuluessa. Ursodeoksikoolihappo voi estää kivien muodostumista lihavilla potilailla, jotka laihtuvat nopeasti mahalaukun ohitusleikkauksen tai vähäkalorisen ruokavalion seurauksena. Vaihtoehtoisia kivien liuotusmenetelmiä (metyylitributyylieetterin injektio suoraan sappirakkoon) tai niiden pilkkomista (kehonulkoinen aaltolitotripsia) ei tällä hetkellä käytännössä käytetä, koska laparoskooppinen kolekystektomia on ensisijainen hoitomuoto.