Kryptorchidismi - Tietoa yleiskatsaus

Kryptorchidismi (kreikan sanoista kryptos - piilossa, orchis - kives) on synnynnäinen urologinen sairaus, jossa toinen tai molemmat kivekset eivät ole laskeutuneet kivespussiin syntymähetkellä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Tämän taudin merkitys johtuu hedelmättömien avioliittojen suuresta esiintyvyydestä potilailla, joilla on erilaisia kryptorchidismin muotoja, mikä on 15–60 %. Eri kirjoittajien mukaan kryptorchidismia esiintyy 3 %:ssa tapauksista täysiaikaisilla vastasyntyneillä pojilla ja jopa 30 %:ssa tapauksista keskosilla.

Kirjallisuuden mukaan oikeanpuoleista kryptorkidismia esiintyy 50 %:ssa tapauksista, molemminpuolista kryptorkidismia 30 %:ssa ja vasemmanpuoleista kryptorkidismia 20 %:ssa tapauksista.

Kivesten laskeutumisprosessi on sukupuolisen erilaistumisen pitkälti tutkimaton osa, sekä kivesten liikettä aiheuttavien voimien luonteen että tätä prosessia säätelevien hormonaalisten tekijöiden osalta.

Kivesten migraatiossa on tapana erottaa viisi vaihetta:

• sukurauhasten kirjanmerkki;
• kiveksen siirtyminen sukurauhasten muodostumispaikasta imusolmukkeiden sisäänkäyntiin;
• aukon muodostuminen nivuskanavaan (emättimen prosessi), jonka kautta kives poistuu vatsaontelosta;
• kivesten kulku nivuskanavan läpi kivespussiin;
• vatsakalvon emättimen prosessin hävittäminen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syyt kryptorchidismi

Kivesten laskeutumisprosessi on sukupuolisen erilaistumisen pitkälti tutkimaton osa, sekä kivesten liikettä aiheuttavien voimien luonteen että tätä prosessia säätelevien hormonaalisten tekijöiden osalta.

Kivesten migraatiossa on tapana erottaa viisi vaihetta:

• sukurauhasten kirjanmerkki;
• kiveksen siirtyminen sukurauhasten muodostumispaikasta imusolmukkeiden sisäänkäyntiin;
• aukon muodostuminen nivuskanavaan (emättimen prosessi), jonka kautta kives poistuu vatsaontelosta;
• kivesten kulku nivuskanavan läpi kivespussiin;
• vatsakalvon emättimen prosessin hävittäminen.

Kivesten siirtyminen vatsaontelosta kivespussiin alkaa sikiön sikiönkehityksen 6. viikolla. Kivekset saavuttavat nivuskanavan sisärenkaan noin 18.–20. raskausviikolla, ja syntymähetkellä sukurauhaset sijaitsevat kivespussin pohjalla. Jos kivesten kulkeutuminen vatsaontelon kautta ei riipu androgeenitasosta, vaan se mahdollisesti välittyy vatsaontelon sisäisen paineen ja paikallisten tai kiveksistä peräisin olevien kasvupeptidien parakriinisen vaikutuksen kautta, niin kiveksen kulku nivuskanavan läpi riippuu riittävässä määrin alkion kiveksen tuottamien androgeenien pitoisuudesta. Tässä vaiheessa johtava rooli on kuitenkin LH:lla, jota sikiön aivolisäke tuottaa aktiivisesti raskauden viimeisen kolmanneksen aikana.

Monet synnynnäiset epämuodostumat, jotka liittyvät testosteronisynteesin häiriöön, anti-Müllerin tekijää erittävien Sertolin solujen toimintahäiriöön ja riittämättömään gonadotropiinituotantoon, liittyvät kryptorkidismiin (Kallmannin, Klinefelterin, Prader-Willin, Noonanin oireyhtymät jne.). Lisäksi kryptorkidismi on yksi useiden kehityshäiriöiden aiheuttavien geneettisten häiriöiden oireista (Carnelius de Langen, Smith-Lepley-Opitzin oireyhtymät jne.). Joillakin kryptorkidismia sairastavilla potilailla ei kuitenkaan ole ensisijaisia gonadotrooppisten ja sukupuolirauhasten toiminnan häiriöitä, etenkään yksipuolisessa muodossa. Ilmeisesti kryptorkidismi on seurausta monitekijöisistä häiriöistä, joissa hormonaalinen puutos ei aina ole merkittävässä roolissa. Kryptorkidismin kehittymisessä johtava rooli on todennäköisesti geneettisillä häiriöillä, jotka johtavat sekä kivesten että verisuonten, siemenjohtimen ja nivuskanavan solujen tuottamien parakriinisten tekijöiden puutteeseen.

Kryptorchidismin pääasiallinen seuraus on kiveksen germinaalisen toiminnan häiriintyminen. Kivesten histologisessa tutkimuksessa havaitaan siementiehyiden halkaisijan pieneneminen, spermatogonioiden määrän väheneminen ja interstitiaalisen fibroosin pesäkkeitä. Samanlaisia häiriöitä laskeutumattomissa kiveksissä esiintyy 90 %:lla yli 3-vuotiaista lapsista. Kirjallisuudessa on tietoa Leydigin ja Sertolin solujen rakenteellisista muutoksista vanhempien poikien kryptorchidismissa. Kysymys siitä, ovatko nämä muutokset seurausta kryptorchidismista vai sen syy, on edelleen keskustelunaihe. On olemassa mielipiteitä, että kiveksen muutokset kryptorchidismissa ovat primaarisia. Tämän vahvistaa se, että potilailla, joilla on laskeutumattomat kivekset, tubulaariepiteelin patologisia muutoksia ei tapahdu iän myötä. Hedelmällisyyden heikkenemistä, jopa kivesten oikea-aikaisen laskeutumisen yhteydessä, havaitaan 50 %:lla potilaista, joilla on molemminpuolinen ja 20 %:lla potilaista, joilla on yksipuolinen kryptorchidismi.

Kiveksen neoplasian riski kryptorkidismia sairastavilla potilailla on 4–10 kertaa suurempi kuin miehillä väestössä yleensä. Kaikista diagnosoiduista kivesten seminoomista 50 % löytyy laskeutumattomista kiveksistä. Vatsaontelossa sijaitsevat kivekset ovat alttiimpia pahanlaatuisuudelle (30 %) kuin esimerkiksi nivuskanavassa sijaitsevat kivekset. Kiveksen laskeminen ei vähennä pahanlaatuisuuden riskiä, mutta mahdollistaa kasvaimen oikea-aikaisen diagnosoinnin. 20 %:ssa tapauksista kasvaimet yksipuolista kryptorkidismia sairastavilla potilailla kehittyvät vastakkaiseen kivekseen. Seminoomien lisäksi kryptorkidismia sairastavilla miehillä on korkea gonosytoomien ja karsinoomien esiintyvyys. Se, että tämän tyyppinen kasvain kehittyy, voi myös tukea laskeutumattoman kiveksen primaarisen dysgeneesin teoriaa.

Tällä hetkellä useimmat tutkijat ehdottavat kryptorkidismia sairastavien potilaiden jakamista kahteen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on lyhyt siemennuora. Taudin pääasiallisia syitä ovat geneettiset, hormonaaliset, reseptoriperäiset ja parakriiniset syyt. Toiseen ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on erilaisia miehen sukurauhasten ulkosyntymän muotoja (nivusissa, välilihassa, reisiluissa, häpyluussa ja heterolateraalisesti), jotka perustuvat kivesten migraatiohäiriön mekaaniseen teoriaan.

Jako eri patogeneesin omaaviin ryhmiin johtuu perustavanlaatuisesti erilaisesta lähestymistavasta tätä sairautta sairastavien potilaiden hoitotaktiikoihin. Ensimmäisessä ryhmässä, jossa ongelman laukaisee kivesten pidättyminen (gonadin viivästyminen matkalla kivespussiin), tarvitaan preoperatiivista valmistelua gonadotropiineilla. Hormonihoidon tarkoituksena on pidentää miehen sukurauhasen verisuonikimppua, mikä mahdollistaa kiveksen laskemisen kivespussiin minimaalisella jännityksellä. Verisuonikimpun jännitys johtaa sukurauhasta ruokkivien verisuonten halkaisijan pienenemiseen ja vastaavasti elimen trofismin heikkenemiseen. Myös siemennuoran pääsuonten seinämiä ruokkivat verisuonet kärsivät, mikä aiheuttaa verisuonen seinämän turvotusta ja sen halkaisijan pienenemistä, mikä taas vaikuttaa negatiivisesti verenkiertoon ja edistää kiveskudoksen iskemiaa.

Lyhytaikaisen iskemian negatiivinen vaikutus kivesten kudokseen on nyt todistettu. Kolmen tunnin sukurauhasten iskemian jälkeen kivesten kudoksessa tapahtuu diffuusi nekroosi siemennuoran kiertymisen aikana. 6–8 tunnin kuluttua kiertymisestä lähes koko sukurauhanen kärsii nekroosista.

Yksi kirurgin tärkeimmistä tehtävistä on siis minimoida kivesten kudoksen iskemia kryptorkidismin kirurgisen korjauksen aikana. Näin ollen tulisi käyttää kaikkia tunnettuja kirurgisia tekniikoita ottaen huomioon sukurauhasten trofismin heikkenemiseen liittyvän sekundaarisen lapsettomuuden patogeneesi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Oireet kryptorchidismi

Tutkittaessa potilasta, jolla epäillään kryptorkidismia, on muistettava, että joissakin tapauksissa on mahdollista tunnistaa lapsilla väärä kryptorkidismi tai lisääntynyt kremasterinen refleksi. Tällaisilla lapsilla kivespussi on yleensä hyvin kehittynyt. Nivusalueella tunnusteltaessa, nivuskanavan sisärenkaasta ulkorenkaaseen, sukurauhanen voi laskea kivespussiin. Tällaisen lapsen vanhemmat huomaavat usein, että lämpimässä vedessä kylpemisen aikana kivekset laskeutuvat itsestään kivespussiin. Kryptorkidismin oireita lapsilla, joilla on todellinen muoto, on se, että kivesten ei voida laskea kivespussiin.

Tässä tapauksessa toinen tai molemmat kivespussin puoliskot ovat hypoplastisia, ja sukurauhanen tunnustellaan nivusissa, reisiluissa, häpyluissa, välilihan alueella tai kivespussin vastakkaisella puoliskolla. Erityisen kiinnostavaa on nivusalueella tunnusteltu kives, koska tässä tapauksessa on tarpeen erotusdiagnoosissa sukurauhasen nivustyrä ja nivusretentio. Kaikissa sukurauhasen uupumistilanteissa hormonaalista preoperatiivista valmistelua ei käytännössä tarvita, koska siemennuoran elementit ovat hyvin määritellyt ja riittävän pitkiä, jotta ne voidaan laskea vapaasti kivespussiin leikkauksella.

Nivusretentiossa sukurauhaset sijaitsevat kuitenkin nivuskanavassa, eivätkä kivesten suonet ole riittävän pitkiä vapaata laskeutumista varten. Tästä syystä potilaat, joilla on sukurauhasten retentio nivusissa, tarvitsevat preoperatiivista hormonihoitoa.

Valitettavasti on huomattava, että hormonihoito ei aina onnistu. Yhden version mukaan syynä voi olla kivesten verisuonten androgeenireseptorien salpaus, joka voi olla täydellinen tai osittainen. Ehkä tämä voi selittää hormonihoidon tehokkuuden tietyllä potilasryhmällä, merkityksettömän vaikutuksen potilailla, joilla on osittainen reseptorien salpaus, ja täydellisen dynamiikan puutteen - heidän täydellisen salpauksensa aikana. On huomattava, että hormonihoito on vähiten tehokasta potilailla, joiden kivekset sijaitsevat vatsaontelossa. Oletettavasti dysgeneesin aste ja reseptoriaktiivisuus riippuvat suoraan patologisen prosessin vakavuudesta.

Usein nivustyrä on mahdollista erottaa nivustyränä esiintyvästä epämuodostumasta nivustyränä tunnustelulla. Tapauksissa, joissa nivustaipeesta tunnusteltu sukurauhanen siirtyy yksinomaan kanavaa pitkin toistaen anatomista kulkuaan eli on nivustyränä esiintyvän kanavan seinämien rajoittama, voidaan suurella varmuudella todeta kivesten retentio. Päinvastoin, sukurauhasen siirtyvyys lähes kaikkiin suuntiin viittaa nivustyränä esiintyvään epämuodostumaan.

Vakavin ryhmä ovat vatsan retentiosta kärsivät potilaat sekä diagnostiikan että hoidon näkökulmasta. Ensinnäkin on tarpeen määrittää potilaan sukupuoli, jos oireyhtymä on "ei-palpoitavissa oleva kives", pois lukien kromosomipoikkeavuudet. Tässä tapauksessa erotusdiagnostiikka tulisi suorittaa ensisijaisesti sekamuotoisen sukupuolirauhasten dysgeneesin yhteydessä.

Sekamuotoinen sukurauhasten dysgenees on tila, jossa fenotyyppisillä miehillä tai naisilla on toisella puolella kives ja toisella puolella munanjohtimet, nivelside ja joskus alkeellinen kohtu. Sidekudosside on ohut, vaalea, pitkänomainen ja usein soikea rakenne, joka sijaitsee joko leveässä nivelsiteessä tai lantion seinämässä ja koostuu munasarjojen stroomasta.

Karyotyypitys paljastaa 45XO/46XY-mosaiikkisuuden 60 %:lla tätä poikkeavuutta sairastavista potilaista ja 46XY:n 40 %:lla miespuolisesta fenotyypistä. Useimmiten tätä poikkeavuutta sairastavien potilaiden sukupuolielimet ovat rakenteeltaan biseksuaalisia. Tapauksissa, joissa miespuolinen fenotyyppi on vallitseva, potilailla diagnosoidaan jokin hypospadiamuoto ja yleensä lapsettomuus.

Tällaisissa tapauksissa potilaalle määritetään naissukupuoli ja suoritetaan feminisoivia leikkauksia, joissa poistetaan alkeelliset sisäiset sukupuolielimet. Paljon harvemmin, yleensä sosiaalisista syistä, sukupuoli jätetään miespuoliseksi. Tätä varten tehdään laparoskooppinen kohdun, munanjohtimen ja kivespussin poisto, jossa kives joko poistetaan, jolloin lapsi siirretään tulevaisuudessa hormonikorvaushoitoon, tai lasketaan kivespussiin, ja lapsen vanhempia varoitetaan sukurauhasten pahanlaatuisuuden suuresta todennäköisyydestä, jonka esiintyvyys sekamuotoista sukurauhasten dysgeneesiä sairastavilla potilailla on 20–30 %.

"Ei-palpoituvan kiveksen" oireyhtymää sairastavien potilaiden tutkimusalgoritmi sisältää vatsaontelon ultraäänitutkimuksen, mutta tämä diagnostinen menetelmä ei valitettavasti ole aina luotettava.

Nykyaikaiset korkeat lääketieteelliset teknologiat mahdollistavat radioisotooppimenetelmien, angiografian, tietokonetomografian, magneettikuvauksen jne. käytön kryptorkidismin vaikeiden muotojen diagnosoimiseksi. Laparoskooppinen tutkimus on kuitenkin tällä hetkellä objektiivisin ja luotettavin menetelmä tämän taudin diagnosoimiseksi. Sen avulla voidaan arvioida sukurauhasten tilaa, määrittää tarkasti kiveksen sijainti ja arvioida sukurauhasten tilaa ulkoisten oireiden perusteella. Vaikeassa kivesten dysplasiassa tehdään kivesten kivesten poisto. Epäselvissä tapauksissa tehdään sukurauhasten koepala.

Hormonaalinen gonadotropiinihoito ei aina anna toivottua tulosta, mutta joillakin potilailla on silti mahdollista saavuttaa kivesten verisuonten pidentyminen. Hoidon tehokkuuden määräävä merkki on sukurauhasten siirtyminen nivuskanavan vastakkaiseen renkaaseen toistuvien diagnostisten laparoskopioiden aikana.

Toistuva laparoskopia suoritetaan 1-3 viikkoa hormonihoidon jälkeen. Tapauksissa, joissa positiivinen vaikutus saavutetaan enemmän tai vähemmän, käytetään välittömästi sukupuolielinten pituuden arvioinnin jälkeen avointa kiveksen kirurgista laskemista.

[ 18 ]

Hoito kryptorchidismi

Kryptorchidismin lääkehoito

Kryptorchidismin hoito suoritetaan istukkahormonivalmisteilla. Huolimatta siitä, että kryptorchidismin hormonihoitoa on käytetty laajalti yli 30 vuotta, tiedot sen tehokkuudesta ovat erittäin ristiriitaisia. Endokrinologien näkökulmasta hormonihoidon tehokkuus määritetään potilasryhmässä, jolla kivekset sijaitsivat aiemmin kivespussissa. Todellisen kryptorchidismin hoidossa teho ei ylitä 5–10 %. Tehokkuudella tarkoitetaan sukurauhasten siirtymistä kivespussiin hormonihoidon vaikutuksesta, mutta samalla kivesten verisuonten pituutta ei arvioida.

Kryptorchismin hoidossa istukkahormonia käytetään erilaisilla annostusohjeilla ja antotiheyksillä, mutta eri hoito-ohjelmien tuloksissa ei ole luotettavia eroja. Istukkahormonivalmisteiden standardihoito on: injektiot 2 kertaa viikossa 5 viikon ajan lihakseen. Hoito tulee aloittaa lapsen täyttäessä vuoden iän käyttäen seuraavia istukkahormoniannoksia: 1,5 vuotta 300 IU injektiota kohden; 2,5 vuotta 6 vuotta - 500 IU; 7-12 vuotta 1000 IU. Kryptorchismin hoitoon käytetään myös luteinisoivaa hormonia vapauttavan hormonin (LHRH) analogeja, joita annetaan pulssitettuna. Tämän hoidon tehokkuus ei eroa istukkahormonilla annettavan hoidon tehokkuudesta.

Toiminnot

Huolimatta laajasta kliinisestä kokemuksesta kryptorchidismin kaltaisen sairauden hoidossa, leikkaukset suoritetaan noudattamatta mitään tiettyä aikataulua. Useimmat lääkärit suosittelevat hoidon aloittamista mahdollisimman varhain: W. Issеndort ja S. Hofman (1975). R. Petit ja Jennen (1976, C. Waaler (1976) - 5 vuoden iässä; AG Pugachev ja AM Feldman (1979) - 3 vuoden iässä; NL Kush (1970) - 2 vuoden iässä; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - ensimmäisenä vuonna; C. Herker (1977) - 4.-5. elinpäivänä.

Leikkauksen etätulokset osoittavat, että 50–60 %:lla kryptorkidismin vuoksi leikatuista yli 5-vuotiaista potilaista kehittyy hedelmättömyyttä. Kryptorkidismin konservatiivisen hoidon hormonihoidolla aikakaudella uskottiin, että tämä hoito oli varsin tehokas ilman leikkausta. Kuitenkin 90 %:ssa tapauksista kryptorkidismiin ei liity vatsakalvon emätinulokkeen liikakasvua. Tällaisilla potilailla on kiveksen siirtymisen jälkeen kivespussiin tarpeen suorittaa leikkauksia nivustyrän ja vesikivespussin kehittymisen estämiseksi.

Lääkärit kohtaavat usein tilanteen, jossa useiden kuukausien hormonihoidon jälkeen sukurauhanen vedetään jälleen nivuskanavan tasolle. Tämä seikka todistaa jälleen kerran kryptorchismin leikkauksen tarpeesta vatsakalvon emätinhaarakkeen sitomiseksi ja orkiopeksian suorittamiseksi.

Kaikki tunnetut kryptorchidismin leikkaukset jaetaan kahteen ryhmään: yksivaiheisiin ja kaksivaiheisiin. Yksivaiheisiin menetelmiin kuuluvat leikkaukset, jotka mahdollistavat vatsakalvon emätinhaarakkeen eristämisen ja sitomisen nivuskanavan sisärenkaaseen, siemennuoran osien mobilisoinnin, kiveksen laskemisen kivespussiin ja sukurauhasten väliaikaisen tai pysyvän kiinnityksen. Kaksivaiheiset menetelmät voidaan puolestaan jakaa kahteen alaryhmään:

• kryptorchidismin leikkaukset, jotka suoritetaan kohtalaisella sukupuolielinten pituuden puutteella;
• kryptorchidismin leikkaukset, jotka suoritetaan tapauksissa, joissa sukupuolirauhasten pituus on vakavasti pidennetty.

Ensimmäisen kryptorkidismin leikkauksen suoritti müncheniläinen Koch vuonna 1820. Cheliusoiin neuvosta hän avasi kivespussin, pujotti ligatuurin emättimen kalvon läpi ja asetti pellotin toivoen, että ligatuurin myöhempi veto laskisi kiveksen kivespussiin. Tämä leikkaus johti potilaan kuolemaan vatsakalvontulehduksen seurauksena. Ensimmäisen onnistuneen kryptorkidismin leikkauksen suoritti Annandale vuonna 1879 kolmevuotiaalle pojalle, jolla oli välilihan ulkosylkirauhanen oikeassa reunassa. Annandale ompeli kiveksen kivespussin pohjaan ihonalaisella katguttiompeleella.

Yleisimmistä hoitomenetelmistä ensimmäiseen ryhmään kuuluvat Petriwalaskyn (1932), Schoemakerin (1931), Ombredannen (1910), Welchin (1972), P. Erronen ja Signorellin (1963) menetelmät. Viime aikoina yleisimmin käytetty menetelmä on Schoemaker-Petriwalaskyn menetelmä, jonka avulla sukurauhanen voidaan laskea optimaalisesti kivespussiin ja kiinnittää ihonalaiseen taskuun kivespussin pohjalle.

Ombredannen, Welchin, Perronen ja Signorellin ajatus, joka perustuu alemman sukurauhasen kiinnitykseen kivespussien väliseinään, on edelleen mielenkiintoinen. Menetelmät eroavat toisistaan vain sukurauhasen ja väliseinän suhteen osalta. Menetelmän haittana kryptorchidismissa on tämän toimenpiteen mahdottomuus siemennuoran huomattavan pituuden puutteen vuoksi.

Näiden tekniikoiden perustavanlaatuinen etu on kiveksen verisuonikimpun suora suuntaus ilman keinotekoisesti luotuja mutkia. Tämä tekniikka mahdollistaa siemennuoran mutkien aiheuttaman sukurauhasten iskemian minimoimisen.

Kaksivaiheisten tekniikoiden ensimmäiseen alaryhmään kuuluu Keatley-Baile-Torek-Gertsen -menetelmä. Kryptorchismin menetelmän ensimmäinen vaihe perustuu vatsakalvon emätinhaarakkeen ligaatioon, verisuonikimpun mobilisointiin ja sukurauhasen kiinnittämiseen reiteen leveään nivelsiteeseen muodostamalla reisiluun ristiluun anastomoosi. Kolmen kuukauden kuluttua reisiluun ristiluun anastomoosi katkaistaan, sukurauhanen eristetään ja katkaistaan leveästä nivelsiteestä upottamalla se kivespussiin. Menetelmän haitat:

• tapaukset, joissa siemennuoran pituudessa on huomattava puutos, kun tämä tekniikka ei ole toteutettavissa;
• siittiöjohdon mutka nivuskanavan ulkorenkaan tasolla (voi vaikuttaa hemodynamiikan häiriintymiseen sukurauhasissa);
• Kiveksen kiinnittymisalueella perifokaalisesti esiintyvä arpiprosessi johtaa erittäin todennäköisesti peruuttamattomiin muutoksiin sukurauhasissa.

Toiseen alaryhmään kuuluvat kryptorkidismin leikkaukset, joissa siemennuoran huomattava pituuden puute estää sukurauhasen laskeutumisen kivespussiin. Näissä tapauksissa suoritetaan vaiheittainen laskeminen. Ensimmäisessä vaiheessa hoidetaan vatsakalvon emätinhaaraketta ja kives kiinnitetään maksimaalisen laskeutumisen kohtaan. Myöhemmin, 3-6 kuukautta kryptorkidismin leikkauksen ensimmäisen vaiheen jälkeen, sukurauhanen eristetään ympäröivistä kudoksista ja lasketaan kivespussiin. Tämän menetelmän haittana on leikkauksen ensimmäisen vaiheen jälkeen lasketun sukurauhasen ympärille muodostuva voimakas arpikudos, joka voi pitkällä aikavälillä vaikuttaa negatiivisesti elimen toimintaan.

Samaan ryhmään tulisi kuulua kryptorchidismin hoitoon tarkoitettu leikkaus "pitkä tiehyen silmukka", jonka kehittivät ja toteuttivat R. Fowler ja FD Stephens vuonna 1963. Leikkauksen periaatteena on kiveksen verisuonten ylittäminen säilyttäen samalla siemenjohtimen sivuhaarat ja verisuonet.

Hedelmällisyyden heikkenemisen esiintyvyys kryptorkidismia sairastavilla potilailla ei aina riipu sukurauhasten dysgeneesin asteesta. Usein hedelmättömyyden syynä voi olla patogeneettisesti perusteeton kryptorkidismin leikkausmenetelmä, joka johtaa kivesten kudosiskemiaan.

Mixterin (1924) kehittämä menetelmä liittyy kryptorkidismin leikkaukseen, jossa käytetään kiveksen väliaikaisen fiksaation periaatetta. Leikkaus aloitetaan samasta viillosta kuin tyräpussi. Ulkoisen vinon lihaksen aponeuroosi paljastetaan kerros kerrokselta. Nivuskanavan etuseinä dissektoidaan ja suoritetaan sen revisio. Useimmiten kives sijaitsee nivuskanavan varrella tai sen ulkorenkaalla. Joissakin tapauksissa kiveksen nivustyrännän yhteydessä se voi vaeltaa joko vatsaontelossa tai nivuskanavassa. Tästä syystä sukurauhasten tunnustelu nivuskanavassa ei ole aina mahdollista. Tapauksissa, joissa kives sijaitsee vatsaontelossa, se otetaan ensin ulos ja sitten tyräpussi eristetään.

Mikrokirurgisia instrumentteja ja optista suurennusta käytettäessä emätinprosessi eristetään optimaalisesti avoimella menetelmällä. On mahdollista käyttää kudoshydropreparaatiota. Eristetty tyräpussi ommellaan ja ligoidaan nivuskanavan sisärenkaan kohdalta, minkä jälkeen siemennuoran elementtejä aletaan mobilisoida.

Kiveksen laskeutumisen kryptorkidismin leikkauksessa tärkeä kohta on siemennuoran elementtien maksimaalinen eristäminen dissektiolla verisuonia mukanaan tulevista kuitumaskeista, mikä mahdollistaa verisuoni-hermokimpun pituuden merkittävän pidentämisen. Tarvittaessa mobilisaatio suoritetaan retroperitoneaalisesti, kunnes kives saavuttaa kivespussin. Joskus kivesten verisuonet jäävät lyhyiksi leikkausta edeltävästä hormonaalisesta valmistelusta huolimatta. Tässä tilanteessa suoritetaan alavatsan verisuonten dissektio. Tämän tyyppisen toimenpiteen ehdotti Prentiss (1995). Tämän manipulaation periaatteena on vähentää etäisyyttä kivesten verisuonten alusta kivespussiin pienentämällä kulmaa spermaattisessa kirurgisessa kolmiossa. Kives voidaan kuljettaa myös lyhyempää reittiä, jolloin ylävatsan verisuonet säilyvät. Tätä varten nivuskanavan takaseinämään tehdään aukko kaarevalla Bilroth-puristimella tylpällä tavalla. Puristin viedään epigastristen verisuonten alle, tarttuu kalvoihin tai Hunterin selkäytimen jäänteisiin ja viedään nivuskanavan takaseinämään muodostuneen aukon läpi.

Miksterin mukaan kiveksen kiinnitys kivespussiin tapahtuu siten, että kivespussin ihon läpi viedään ommelside ja kiinnitetään se reisiluun ihoon. Kiinnitysside asetetaan kivespussin proteiinikerroksen ja kiveksen varsinaisen kerroksen väliseen siirtymäkohtaan, alempaan napaan. Distaalin kiinnityskohdan valinta määräytyy alustavan sovituksen avulla, jotta vältetään siemennuoran osien voimakas jännitys. Sitten nivuskanava ommellaan ylhäältä alas. Nivuskanavan ulkorenkaan ei tulisi puristaa siemennuoran osia. Tätä varten nivuskanavan etuseinään asetetaan viimeinen ommel sormenpään avulla. Haava ommellaan tiukasti kerroksittain. Kiinnitysside ja ihoompeleet poistetaan...

Päivä 7 leikkauksen jälkeen. Keetley-Torekin kryptorkidismileikkaus eroaa tästä tekniikasta siten, että kives kiinnitetään reiteen leveään faskiaan tekemällä reisiluun ja kivespussin välinen anastomoosi. Vatsakalvon emätinhaarakkeen hoidon ja sukurauhasten mobilisoinnin jälkeen Hunterin selkäydinjäänteisiin kiinnitetään sidos. Kivespussi dissektoidaan alimmasta kohdasta ja tehdään 2-3 cm pitkä viilto. Viillon läpi pujotetaan Bilroth-puristin, sidokseen tartutaan ja kives otetaan ulos. "Sovitus"-menetelmällä määritetään sukurauhasten kiinnitystaso reiden sisäpintaan. Tämän jälkeen reiteen tehdään poikittainen viilto, samanlainen kuin kivespussiin tehty viilto.

Keetley-menetelmässä kivestä ei poisteta kivespussista, vaan se kiinnitetään erillisillä ompeleilla Hunterin selkäjänteen jäänteisiin reiteen leveään faskiaan. Kivespussin ihoviillon reunat ommellaan reiden ihoviillon reunoihin muodostaen reisiluun ja ristiluun anastomoosi. Torek-menetelmässä kivekselle luodaan pohja kivespussiin ja sitten sukurauhaset kiinnitetään reiteen leveään faskiaan, minkä jälkeen tehdään reisiluun ja ristiluun anastomoosi. Nivusalueen haava ommellaan edellä kuvatulla menetelmällä.

6–8 viikon kuluttua anastomoosi avataan ja kives asetetaan kivespussiin.

Fowlerin menetelmää (1972) pidetään yhtenä yrityksistä luopua sukurauhasten jäykästä kiinnityksestä reiteen. Kryptorchismin leikkauksen periaatteena on viedä kiinnitysside kivespussin alaosan läpi ja kiinnittää välilihan ommel kivespussin taakse siten, että sitomisen aikana kiveksen verisuoniin ei kohdistu voimakasta vetoa. Fowlerin menetelmän mukaisesti kiinnitettäessä kivestä vedetään aina hieman kivespussin takapintaa kohti antamatta sen muodoille ominaista ulkonemaa. Kiinnitysside ja ihoompeleet poistetaan seitsemäntenä päivänä.

Bevanin menetelmän (1899) mukaisen sukurauhasten kiinnityksen periaate on, että kiinnityssidelangan molemmat päät viedään kivespussin ihon läpi ja sidotaan putkeen. Putki ja lanka poistetaan seitsemäntenä päivänä.

Kiinnityssidelangan kulku kivespussin ihon läpi on Sokolovin menetelmällä tehdyn orkiopeksian ominaisuus. Sitten sidelanka vedetään ylös ja sidotaan rullalla, ja langan päät sidotaan kumipäähän, joka on kiinnitetty vastakkaisen reiteen lastaan. Sidos ja ihon ompeleet poistetaan seitsemäntenä päivänä.

Tapauksissa, joissa kiveksen laskeminen kivespussiin ei ole mahdollista yhdessä vaiheessa, käytetään vaiheittaisen sukurauhasten siirron periaatetta. Ensimmäisessä vaiheessa kives kiinnitetään ihon alle häpyluun alueelle nivussidokseen tai kivespussin yläosaan. Edellytyksenä on kiveksen verisuonten mahdollisimman vähäinen jännitys kiveskudoksen iskemian estämiseksi. Sukurauhasten siirtämistä kivespussiin yritetään 6–12 kuukauden kuluttua.

Kryptorkidismin leikkaukset pysyvän fiksaation periaatteella. Schoemakerin (1931) ja Petriwalskyn (1931) leikkaus on yleistynyt ympäri maailmaa alkuperäisen menetelmänsä ansiosta, jolla sukurauhanen kiinnitetään kivespussiin. Toisin kuin monet edellä mainitut menetelmät, tämä tekniikka mahdollistaa sukurauhasen "hellävaraisen" vetoliikkeen.

Kryptorchismin leikkaus suoritetaan nivuskanavan kautta, nivuskanava avataan, vatsakalvon emätinhaarake käsitellään ja siemennuoran osat mobilisoidaan edellä kuvatulla tekniikalla. Sukurauhasen kiinnitysmenetelmä kivespussiin on perustavanlaatuisesti erilainen. Tätä varten etusormi viedään kivespussin pohjalle, jolloin muodostuu tunneli, jonka läpi sukurauhanen sitten viedään. Kivespussin keskimmäiseen kolmannekseen, sormenpään korkeudelle, tehdään noin 10 mm pitkä poikittainen viilto. Viillon syvyyden ei tulisi ylittää kivespussin ihon paksuutta. Sitten sagittaalitasossa kaarevalla hyttyskiristimellä luodaan ontelo kivespussin ihon ja lihakalvon väliin. Muodostuneen ontelon tilavuuden tulisi vastata alas vedettävän sukurauhasen tilavuutta.

Sitten kivespussin haavasta viedään sormella hyttystyyppinen puristin nivusalueen leikkaushaavaan, sukurauhasten kalvoihin tartutaan ja ne viedään ulos kivespussin viillon kautta siten, että dartos-aukon aukko kulkee vapaasti siemennuoran osien läpi. Tämä tekniikka mahdollistaa kiveksen lisäpidätysmekanismin luomisen, joka toimii vaimentimena ja aiheuttaa sukurauhasiin kohtalaisen jännityksen. Kives kiinnitetään kahdella tai kolmella ompeleella emätinlisäkkeen jäänteiden kiinnittämiseksi dartokseen.

Seuraavaksi poistetaan emättimen suonikalvot ja asetetaan kives emätinpussiin, joka ommellaan kiinni siemennuoraan. Sukurauhaset upotetaan muodostuneeseen pohjaan; kivespussin iho ommellaan solmu- tai jatkuvalla ompeleella. Nivusalueen haava ommellaan kerros kerrokselta. Nivuskanavan ulkorengasta muodostettaessa on muistettava siemennuoran osien mahdollinen puristuminen.

Kryptorchidismin leikkaus Ombredanna

Nivuskanavan etuseinä avataan nivusalueelle tehdyllä viillolla ja siemennuora mobilisoidaan. Etusormi viedään haavan alakulman läpi kivespussiin ja vastakkaisen puolen iho vedetään sen väliseinän läpi. Sitten iho leikataan ja kivespussin väliseinä leikataan sormenpään yläpuolelta. Kives otetaan ulos viillon kautta käyttämällä aiemmin Hunterin nuoran jäänteiden läpi ommeltua sideharsoa. Väliseinämän viilto ommellaan siemennuoraan ja kives upotetaan kivespussiin. Nivuskanava ommellaan kuten tyräleikkauksessa. Kivespussin haava ommellaan tiiviisti.

Kryptorchidismin leikkaus Chukhrienko-Lyulko

Viilto tehdään kuten tyrniotomiassa. Siemennuoran mobilisoinnin jälkeen emätinhaarake dissektoidaan poikittain. Vatsaonteloon johtavan haarakkeen proksimaalinen osa ommellaan nyöriompeleella ja sidotaan yhtenäisellä lavsan-ompeleella. Sitten kivespussin vastaavan puoliskon etupinnalle tehdään enintään 6 cm pitkä pinnallinen ihoviilto. Dartos erotetaan tylpästi kivespussin ihosta. Kivespussin yläkulmassa dartokseen tehdään viilto, jonka läpi kives viedään. Dartos-haava ommellaan lavsan-ompeleilla. Lisäksi dartos kiinnitetään lavsan-ompeleella kivespussin vastakkaiseen seinämään siemennuorasta alkaen kivespussin pohjaan. Kives kiinnitetään näin muodostuneeseen tiheään seinämään lankojen vapailla päillä, joilla emätinhaaran distaalinen osa ommellaan. Nivuskanava ja kivespussin haava ommellaan. Tämän seurauksena kives kiinnittyy kivespussin alimpaan osaan ihon ja dartosin kaksoisseinämän väliin.

Kryptorchidismin leikkaus Vermuten

Kiveksen pohja luodaan puristimella, ei laajentamalla kivespussia. Langat, joilla Hunterin nyörin jäänteet ommellaan, viedään suorilla neuloilla kivespussin muodostuneen pohjan läpi ja sidotaan. Elastinen veto muodostetaan vastakkaisen reiden sisäpintaan, kuten Gross-leikkauksessa, tai leikkauksen puolelle, kuten Sokolovin orkiopeksiassa. Kives kiinnitetään kivespussin alimpaan osaan lihakalvon ja kivespussin ihon väliin.

Tällä hetkellä kryptorchidismin - funikulopeksian - toimenpiteet ovat yhä yleisempiä.

Kiveksen laskeminen kivespussiin uuden arteriovenoosin pedikkelin muodostamisen myötä (kiveksen autotransplantaatio Kirpatovskyn mukaan). Se suoritetaan leikkaamalla kiveksen verisuonen pedikkeli, mutta toisin kuin Fowlerin ja Stephensin menetelmässä, muodostetaan uusi verisuonen pedikkeli. Tätä varten suonet yhdistetään uuteen verenkiertoon, joka yleensä on alemmat epigastriset suonet, minkä seurauksena uusi verisuonen pedikkeli pidenee. Ainoa ero tämän leikkauksen ja tyypillisen kryptorkidismin siirtoon verrattuna on, että siemenjohdinta ei katkaista eikä muodosteta vaso-vasaalisia anastomooseja, koska sen pituus riittää kiveksen laskemiseen. Kiveksen siirtoa arteriovenoosille pedikkelille käytetään kryptorkidismin vaikeimmissa muodoissa, kun vatsaontelon pidätys on voimakasta. Kun kives sijaitsee munuaisen alemmassa navassa lyhyellä pääverisuonen pedikkelillä tai pääsuonen sijaan on vain valtimoverkosto.

Tässä tapauksessa kryptorkidismin leikkaus rajataan kiveksen valtimon ja laskimon leikkauskohtaan, ja siemenjohdin mobilisoidaan koko pituudeltaan pienen lantion sisäänkäynnille. Kives poistetaan vatsaontelosta keinotekoisesti tehdyn aukon kautta mediaalisen nivuskuopan alueelle ja upotetaan kivespussiin nivuskanavan pinnallisen aukon kautta. Nivuskanavassa eristetään alemmat epigastriset suonet - valtimo ja laskimo, jotka risteävät ja niiden keskipäät siirretään nivuskanavaan. Verenkierto alennetussa kiveksessä palautetaan yhdistämällä kiveksen valtimo ja laskimo alempiin epigastrisiin suoniin mikrokirurgisilla tekniikoilla.

Mikrokirurgisten tekniikoiden käyttö mahdollistaa kiveksen laskemisen kivespussiin autotransplantaation avulla tapauksissa, joissa kiveksen verisuonen pedikkelin riittämätön pituus sulkee pois orkidopeksian mahdollisuuden. On edullisempaa yhdistää kiveksen valtimo ja laskimo alempaan epigastriseen valtimoon ja laskimoon. A. Haertig ym. (1983) suosittelevat toimenpiteen rajoittamista valtimoanastomoosiin ja katsovat laskimoiden ulosvirtauksen v. deferentialisin kautta riittäväksi. T. I. Shioshvili pitää tätä pakotettuna toimenpiteenä esimerkiksi v. testiculariksen poikkeavuuden tapauksessa, koska leikkauksen jälkeisenä aikana voi kehittyä periorkiitti.

Van Kote (1988) uskoo, että kiveksen autotransplantaatio on lupaava vain 20 %:lla vatsan kryptorkidismia sairastavista potilaista. Optimaalisena iänä pidetään kahta vuotta, mutta tällainen kryptorkidismin leikkaus on toistaiseksi suoritettu onnistuneesti vain kahdella 2-vuotiaalla pojalla. Vatsaontelossa sijaitsevan kiveksen mikrokirurginen autotransplantaatio kahden vuoden ikään asti on vaikeaa kiveksen verisuonten pienen koon vuoksi, joiden halkaisija on 0,4–0,6 mm.

Lisäksi on muistettava kiveksen trofismin anatomiset piirteet. Ilmeisesti ei ole sattumaa, että kivesvaltimo lähtee munuaisvaltimosta vasemmalla ja vatsa-aortasta oikealla, ja juuri ennen sukurauhaseen tuloa kivesvaltimolla on mutkikas kulku. Pitkä pääreitti ja verisuonen moninkertainen mutkikkuus ovat eräänlainen pelti, joka mahdollistaa sukurauhasten optimaalisen lämpötilajärjestelmän ylläpitämisen. Tällä hetkellä ei tiedetä, miten keinotekoiset verenkierron muutokset vaikuttavat sukurauhasten toiminnalliseen merkitykseen.

Viime vuosina on ilmestynyt teoksia, jotka kuvaavat endoskooppisia orkiopeksian menetelmiä. Leikkaus suoritetaan laparoskooppisesti lapsilla, joilla on vatsan kryptorkidismi.

Yleisimmin käytetty endoskooppinen menetelmä on Fowler-Stephensin orkiopeksia. Se tehdään, kun kives sijaitsee korkealla vatsaontelossa ja vastakkainen kives puuttuu tai on epätäydellinen. Nämä kryptorkidismin hoitoon tarkoitetut leikkaukset tehdään kahdessa vaiheessa. Fowler-Stephensin kryptorkidismin orkiopeksian onnistumisen anatominen edellytys on pitkä siemenjohtimen silmukka ja lyhyt verisuonikimpu.

Kun kiveksen lokalisointi ja tila on määritetty laparoskopian aikana, asennetaan hemostaattiset klipsit, jotka sitovat sisäiset siemensuonet etäisyyden päähän. Tämä päättää leikkauksen ensimmäisen vaiheen. JA Pascuale ym. (1989) havaitsivat kokeessa, että siemensuonten sitomisen yhteydessä verenvirtaus kivekseen vähenee 80 % ensimmäisen tunnin aikana, mutta normalisoituu 30. päivään mennessä. Kuusi kuukautta laparoskooppisen verisuonten leikkauksen jälkeen potilaalle tehdään orkiopeksian toinen vaihe. Siemensuonet sidotaan ja erotetaan proksimaalisesti klipseistä. Sitten kiveksen vatsakalvosta ja siemenjohtimesta eristetään leveä mansetti, ja tämä kompleksi mobilisoinnin jälkeen lasketaan kivespussiin. Tärkeä näkökohta on vatsakalvon paratestikulaarisen kerroksen laaja eristäminen. Ensinnäkin tämä tekniikka mahdollistaa sukurauhasten vääntymisen sulkemisen pois sen laskemisen kivespussiin aikana; toiseksi, verenkierto sukurauhasiin siemenjohtimen ainoan valtimon kautta säilyy. Jos vatsaontelossa sijaitseva kives surkastuu, suoritetaan laparoskooppinen orkiektomia.

Kryptorchidismia sairastavien lasten syntymän ehkäisy keskittyy edelleen häiritsevien tekijöiden poissulkemiseen raskaana olevien naisten ruokavaliosta ja tiukkojen käyttöaiheiden kehittämiseen hormonihoidon käyttöön raskauden aikana.