Krooninen hepatiitti - Luokittelu

Vuonna 1968 De Groot ym. julkaisivat kroonisen hepatiitin luokituksen Lancet-lehdessä, ja European Association for the Study of the Liver hyväksyi sen. Luokittelu perustuu kroonisen hepatiitin morfologisten varianttien tunnistamiseen. Kirjoittajat ehdottivat seuraavien kroonisen hepatiitin morfologisten varianttien tunnistamista.

1. Krooniselle pitkittyneelle hepatiitille on ominaista lymfoidisolujen voimakas tunkeutuminen porttikenttiin (porttihepatiitti). Nämä tunkeutumat eivät tunkeudu maksalohkoon eivätkä vahingoita reunalevyn (maksasolujen kerroksen, joka erottaa porttikentän maksalohkosta) eheyttä. Maksasoluissa voi havaita dystrofisia muutoksia. Kupfferin solujen lisääntyminen ja porttifibroosin kehittyminen ovat mahdollisia.
2. Krooninen aggressiivinen hepatiitti (myöhemmin termi aggressiivinen korvattiin deontologisista syistä termillä aktiivinen hepatiitti).

Tässä kroonisen hepatiitin muunnelmassa tulehdusinfiltraatti valtaa porttilaskimot ja sitten tuhoaa reunalevyn tunkeutuen maksalohkoon, havaitaan keskivaikea tai vaikea tulehdusreaktio. Tästä riippuen erotettiin myöhemmin krooninen hepatiitti, jolla oli keskivaikea ja vaikea aktiivisuus.

Keskiaktiivisessa kroonisessa hepatiitissa esiintyy asteittain etenevää pienifokaalista maksasolujen nekroosia portaalikenttien vieressä olevassa parenkyymissä. Yleensä tulehdukselliset infiltraatit ja asteittainen nekroosi eivät tunkeudu lohkon keskelle.

Kroonisessa, voimakkaasti aktiivisessa hepatiitissa kehittyy multilobulaarinen, siltaava portosentraalinen (yhdistää portaalikentät maksasolun keskivyöhykkeeseen) ja portoportaalinen (yhdistää vierekkäiset portaalikentät) nekroosi. Kaikki edellytykset maksalohkojen arkkitehtonisen rakenteen häiriintymiselle ja sitä seuraavalle maksakirroosin kehittymiselle luodaan.

Myöhemmin monet kirjoittajat tunnistivat kroonisen hepatiitin ns. nekrotisoivan muodon.

Vuonna 1971 Popper ja Schaarner osoittivat kroonisen hepatiitin lobulaarisen muodon olemassaolon. Sille on ominaista pienet nekroosit acinus-alueen toisessa tai kolmannessa vyöhykkeessä ja intralobulaarinen lymfosyyttien infiltraatio, joka on huomattavasti voimakkaampaa kuin porttilaskimoiden infiltraatio (intralobulaaristen leesioiden selvä vallitsevuus portaali- ja periportaalisiin leesioihin nähden).

Vuonna 1974 Acapulcossa (Meksikossa) hyväksyttiin kroonisten maksasairauksien kansainvälinen luokittelu. Tässä luokituksessa säilytettiin sama morfologinen periaate, jossa krooninen hepatiitti jaetaan jatkuvaan ja aktiiviseen. Kroonisen hepatiitin etiologiaksi kuitenkin väitettiin aiempi akuutti virushepatiitti B tai A, ja muita etiologisia tekijöitä pidettiin todistamattomina.

Vuonna 1994 Los Angelesissa pidetyssä gastroenterologien maailmankongressissa hyväksyttiin kroonisen hepatiitin ja maksakirroosin uutta nimikkeistöä ja terminologiaa käsittelevän kansainvälisen työryhmän suositukset. On suositeltavaa sisällyttää etiologinen komponentti kroonisen hepatiitin ja maksakirroosin diagnoosiin kaikissa mahdollisissa tapauksissa.

Kroonisen hepatiitin nimikkeistö ja määritelmä
(World Congress of Gastroenterology, Los Angeles, 1994)

1. Krooninen hepatiitti B on hepatiitti B -viruksen (HBV) aiheuttama tulehduksellinen maksasairaus, joka kestää vähintään 6 kuukautta ja voi johtaa kirroosiin tai liittyä kirroosiin.

Ilmaisulla, joka liittyy kirroosiin, tarkoitetaan todennäköisimmin seuraavia mahdollisuuksia:

• krooninen hepatiitti B liittyy toisen etiologian olemassa olevaan kirroosiin;
• Krooninen hepatiitti B esiintyy rinnakkain samanlaisen kirroosin kanssa ja määrittää prosessin aktiivisuuden asteen.

2. Krooninen hepatiitti D on tulehduksellinen maksasairaus, jonka aiheuttaa hepatiitti D -virus (HDV) yhdessä HBV-infektion kanssa, joka kestää vähintään 6 kuukautta ja voi johtaa kirroosiin tai liittyä kirroosiin.
3. Krooninen hepatiitti C on hepatiitti C -viruksen aiheuttama tulehduksellinen maksasairaus, joka kestää vähintään 6 kuukautta ja voi johtaa kirroosiin tai liittyä kirroosiin.
4. Krooninen virushepatiitti, jota ei ole toisin määritelty, on maksan tulehduksellinen sairaus, joka kestää vähintään 6 kuukautta ja jonka aiheuttaa tunnistamaton tai tuntematon virus.
5. Autoimmuunihepatiitti on paranematon, pääasiassa periportaalinen maksatulehdus (yleensä hypergammaglobulinemiaa ja kudosautovasta-aineita), joka useimmissa tapauksissa reagoi immunosuppressiiviseen hoitoon.
6. Krooninen hepatiitti, jota ei ole luokiteltu virusperäiseksi tai autoimmuuniperäiseksi, on vähintään 6 kuukautta kestävä tulehduksellinen maksasairaus, jolla on virusperäisen ja/tai autoimmuunihepatiitin piirteitä, mutta virus- tai autoimmuuniperäistä etiologista tekijää ei voida selvästi määrittää.
7. Krooninen lääkeaineperäinen maksatulehdus on tulehduksellinen maksasairaus, joka kestää vähintään 6 kuukautta ja jonka aiheuttaa lääkkeen sivuvaikutus. Lääkkeen sivuvaikutus voi johtua seuraavista:

• lääkkeen tai sen metaboliittien suora myrkyllinen vaikutus;
• idiosynkraattinen reaktio lääkkeelle tai sen metaboliitille.

8. Alfa2-antitrypsiinin puutoksella járó maksasairaus on krooninen maksasairaus, joka liittyy tai johtuu autosomaalisesti peittyvästi periytyvästä proteiiniaineenvaihdunnan häiriöstä. Tyypillistä ominaisuutta ovat epänormaalin alhaiset seerumin alfa-antitrypsiini- (seerumin alfa-proteaasin estäjä) pitoisuudet. Maksasairaus voi johtaa krooniseen hepatiittiin tai kirroosiin tai olla niihin yhteydessä.
9. Primaarinen sappirakkikirroosi.
10. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti.
11. Wilson-Konovalovin maksasairaus.

Vanhentuneita termejä, joita ei suositella käytettäväksi, ovat:

• krooninen jatkuva hepatiitti;
• krooninen aktiivinen hepatiitti;
• krooninen ei-märkivä tuhoisa sappitietulehdus;
• perikolangiitti;
• maksan portaalikirroosi;
• postnekroottinen maksakirroosi;
• maksakirroosin jälkeinen hepatiitti;
• Laennecin maksakirroosi;
• nugritiivinen kirroosi.

Suositus olla käyttämättä termejä krooninen jatkuva hepatiitti, krooninen aktiivinen hepatiitti ja krooninen lobulaarinen hepatiitti selittyy sillä, että nämä kategoriat edustavat pohjimmiltaan järjestelmää maksan tulehdusprosessin aktiivisuusasteen arvioimiseksi. Kroonisen hepatiitin morfologiset variantit korreloivat sen aktiivisuusasteen kanssa.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus ja Schneuer ehdottivat vuonna 1995 kroonisen hepatiitin luokittelua, joka heidän mielestään mahdollistaa kaikkien saatavilla olevien kliinisten, etiologisten ja histologisten tietojen hyödyntämisen. Luokittelu on jaettu kolmeen pääosaan: etiologia, aktiivisuusaste ja taudin vaihe.

Kirjoittajat tunnistavat seuraavat kroonisen hepatiitin etiologiset muodot: krooninen hepatiitti B, krooninen hepatiitti C, krooninen hepatiitti D, autoimmuunihepatiitti (tyypit 1, 2, 3), lääkkeiden aiheuttama krooninen hepatiitti, tuntemattoman etiologian krooninen hepatiitti (kryptogeeninen hepatiitti).

Kroonisen hepatiitin aktiivisuusaste määräytyy nekroottisten ja tulehdusprosessien vakavuuden, ilmentymisen ja syvyyden mukaan.

Kroonisen hepatiitin aktiivisuuden asteen määrittämiseksi kirjoittajat ehdottavat Knodellin histologisen indeksin (HAI-indeksi) käyttöä.

Kroonisen hepatiitin etiologia

• Krooninen hepatiitti B
• Krooninen hepatiitti D
• Krooninen hepatiitti E
• Krooninen hepatiitti G
• Autoimmuunihepatiitti
  • tyyppi 1
  • tyyppi 2
  • tyyppi Z
• Lääkkeiden aiheuttama hepatiitti
• Kryptogeeninen hepatiitti

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Histologisen aktiivisuusindeksin osatekijät (Knodell, 1981)

Komponentit	Digitaalinen luokitusalue
1. Periportaalinen nekroosi siltanekroosin kanssa tai ilman sitä	0–10
2. Intralobulaarinen rappeuma ja fokaalinen nekroosi	0–4
3. Portaalinekroosi	0–4
4. Fibroosi	0–4

Huomautus:

1. Aktiivisuuden aste heijastuu kolmessa ensimmäisessä komponentissa, neljäs - prosessin vaiheessa.
2. Histologinen aktiivisuusindeksi saadaan laskemalla yhteen kolmen ensimmäisen komponentin luvut.

Histologisesta indeksistä riippuen voidaan erottaa neljä aktiivisuusastetta: minimaalinen, lievä, kohtalainen, vaikea, ja korrelaatio voidaan tehdä kroonisen hepatiitin muotojen kanssa vanhan terminologian mukaisesti.

Kroonisen hepatiitin aktiivisuuden asteen arvioimiseksi käytetään myös ALT-veren pitoisuutta ja kliinisiä tietoja.

• Prosessin lievä kulku - ALT-aktiivisuus alle 3 normia.
• Kohtalainen kurssi - ALT-aktiivisuus 3-10 normia.
• Vaikea kurssi - yli 10 normia.

Kliinistä kulkua arvioidaan kolmella päämenetelmällä:

• Käyttämällä oireiden (väsymys, pahoinvointi, vatsakipu, huono ruokahalu) luetteloa potilas ilmoittaa näiden oireiden vaikutuksen häneen: ei vaikutusta (0) tai vaikutus hieman (1), kohtalaisesti (2), melko merkittävästi (3), erittäin voimakkaasti (4);
• 10 cm pitkän analogisen asteikon käyttö, jossa asteikko on ”poissa” – ”en ole kokenut vakavampaa sairautta”, ja potilas tekee merkinnän kunkin oireen vaikeusastetta vastaavaan kohtaan;
• Karnofskyn asteikon käyttö, jossa potilaita pyydetään arvioimaan oireitaan sen perusteella, miten he selviytyvät arjen haasteista eli arvioidaan sairausoireiden vaikutusta elämänlaatuun.

Kroonisen hepatiitin vaiheet

Kroonisen hepatiitin vaiheet erotetaan toisistaan fibroosin ilmentymisasteen ja esiintyvyyden sekä kirroosin kehittymisen perusteella. Kroonisessa hepatiitissa sidekudosta muodostuu porttilaskimoiden sisälle ja ympärille, ja siihen liittyy periportaalinen nekroosiprosessi. Asteittainen nekroosi voi levitä viereisiin porttilaskimoihin (portoportaaliset septumit) tai tunkeutua maksalohkoihin ja saavuttaa maksan keskuslaskimot (porto-sentraaliset septumit).

Maksakirroosille on ominaista parenkyymisyn regeneratiiviset kyhmyt, joita ympäröivät kuituiset väliseinät, mikä johtaa arkkitehtonisiin häiriöihin, heikentyneeseen verenkiertoon ja portaalihypertensioon.

Näin ollen, ottaen huomioon Los Angelesissa pidetyn gastroenterologien maailmankongressin (1994) edellä mainitut suositukset ja Desmetin ym. (1995) ehdotukset, kroonisen hepatiitin nykyaikainen luokittelu voidaan esittää seuraavasti:

Kroonisen hepatiitin serologiset markkerit ja variantit

Krooninen hepatiitti B

• Replikaatiovaihe (HBeAg-positiivinen krooninen hepatiitti) - serologiset markkerit: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S-antigeenit, DNA-polymeraasi, DNA-HBV
• Integraatiovaihe (HBeAg-negatiivinen krooninen hepatiitti) - serologiset markkerit: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negatiivinen krooninen hepatiitti, jossa virusreplikaatio on säilynyt (mutantti HBVe-variantti) - serologiset markkerit: DNA-
  polymeraasi, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S-antigeenit, HBeAb

Krooninen hepatiitti D

• Replikaatiovaiheen serologiset markkerit. HDV-RNA, D-antigeenin IgM- ja IgG-vasta-aineet

Krooninen hepatiitti C

• Replikaatiovaiheen serologiset markkerit: HCV-RNA, HCVcoreAblgM ja IgG

Krooninen hepatiitti G

• HGV-PHK

Autoimmuunihepatiitti (tyyppi 1)

• Vasta-aineet ydinantigeeneille tai sileälle lihakselle

Autoimmuunihepatiitti (tyyppi 2)

• Sytokromi P-450 11 D6:ta vastaan suunnatut maksa-munuaismikrosomin tyypin I vasta-aineet

Autoimmuunihepatiitti (tyyppi 3)

• Liuenneen maksan antigeenin vasta-aineet

Lääkkeiden aiheuttama hepatiitti

• Joissakin tapauksissa tumavasta-aineet ja maksan ja munuaisten mikrosomien vasta-aineet

Kroonisen hepatiitin aktiivisuusaste

• Krooninen hepatiitti, jolla on minimaalinen aktiivisuus
• Lievä krooninen hepatiitti
• Keskivaikea krooninen hepatiitti
• Vaikea krooninen hepatiitti

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fibroosin aste (vaihe)

• Ei fibroosia
• Heikosti ilmaistu
• Keskivaikea fibroosi
• Vaikea fibroosi
• Kirroosi

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]