Krooninen laskimoiden vajaatoiminta: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Krooninen laskimoiden vajaatoiminta on muuttunut laskimoiden ulosvirtaus, joka joskus aiheuttaa epämukavuutta alaraajoissa, turvotusta ja ihomuutoksia. Postflebiittinen (posttromboottinen) oireyhtymä on krooninen laskimoiden vajaatoiminta, johon liittyy kliinisiä oireita. Syyt ovat sairaudet, jotka johtavat laskimoiden hypertensioon, yleensä laskimoläppien vaurio tai vajaatoiminta, joka ilmenee syvän laskimotromboosin (SLT) jälkeen. Diagnoosi tehdään keräämällä anamneesi, käyttämällä fyysistä tutkimusta ja dupleks-ultraäänitutkimusta. Hoitoon kuuluu kompressio, vammojen ehkäisy ja (joskus) kirurgiset toimenpiteet. Ennaltaehkäisyyn kuuluu syvän laskimotromboosin hoito ja tukisukkien käyttö.

Krooninen laskimoiden vajaatoiminta vaikuttaa 5 prosenttiin yhdysvaltalaisista. Postflebiittinen oireyhtymä voi esiintyä 1/2–2/3:lla syvä laskimotukospotilaista, yleensä 1–2 vuoden kuluessa akuutin syvän laskimotukoksen jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan syyt

Alaraajojen laskimot tyhjenevät supistamalla pohjelihaksia, jotka pakottavat veren virtaamaan lihaksen sisäisistä (plantaarisista) poskionteloista ja gastrocnemius-laskimoista syviin laskimoihin. Laskimoläpät ohjaavat veren proksimaalisesti kohti sydäntä. Krooninen laskimoiden vajaatoiminta syntyy, kun esiintyy laskimotukos (esim. syvän laskimotromboosin yhteydessä), laskimoläppävuoto tai laskimoita ympäröivien lihasten supistumisen väheneminen (esim. liikkumattomuuden vuoksi), mikä vähentää laskimovirtausta ja lisää laskimopainetta (laskimopaine). Pitkäaikainen laskimopaine aiheuttaa kudosten turvotusta, tulehdusta ja hypoksiaa, mikä johtaa oireisiin. Paine voi siirtyä pinnallisiin laskimoihin, jos lävistävien laskimoiden läpät, jotka yhdistävät syvät ja pinnalliset laskimot, ovat tehottomia.

Syvä laskimotukos on yleisin tunnettu kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan riskitekijä, ja traumalla, iällä ja lihavuudella on myös osuutta siihen. Idiopaattiset tapaukset yhdistetään usein aiemmin esiintyneeseen hiljaiseen syvään laskimotukokseen.

Syvän laskimotromboosin jälkeinen krooninen laskimoiden vajaatoiminta, johon liittyy kliinisiä oireita, muistuttaa postflebiittistä (tai posttromboottista) oireyhtymää. Postflebiittisen oireyhtymän riskitekijöitä syvää laskimotukosta sairastavilla potilailla ovat proksimaalinen tromboosi, toistuva yksipuolinen syvä laskimotukos, ylipaino (painoindeksi 22–30 kg/m2) ja lihavuus (painoindeksi > 30 kg/m2). Ikä, naissukupuoli ja estrogeenikorvaushoito liittyvät myös oireyhtymään, mutta ne ovat todennäköisesti epäspesifisiä. Tukisukkien käyttö syvän laskimotromboosin jälkeen vähentää riskiä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan oireet

Krooninen laskimoiden vajaatoiminta ei välttämättä aiheuta oireita, mutta sillä on aina tyypillisiä ilmenemismuotoja. Postflebiittinen oireyhtymä aiheuttaa aina oireita, mutta sillä ei välttämättä ole havaittavia ilmenemismuotoja. Molemmat sairaudet ovat huolestuttavia, koska niiden oireet voivat muistuttaa syvän laskimotromboosin oireyhtymää ja molemmat voivat johtaa merkittäviin fyysisen aktiivisuuden rajoituksiin ja elämänlaadun heikkenemiseen.

Oireita ovat täysinäisyyden tunne, painon tunne, kipu, kouristukset, väsymys ja parestesia jaloissa. Näitä oireita pahentavat seisominen tai kävely, ja ne lievittyvät levossa ja jalkojen nostamisessa. Kutinaa voi esiintyä ihomuutosten yhteydessä. Kliiniset oireet lisääntyvät vähitellen: ei muutoksista suonikohjuihin (joskus) ja sitten säärien ja nilkkojen staasidermatiittiin, johon voi liittyä haavaumia.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kliininen luokittelu

Luokka	Oireet
0	Ei merkkejä laskimovaurioista
1	Laajentuneet tai retikulaariset laskimot*
2	Suonikohjut*
3	Turvotus
4	Laskimoiden ruuhkautumisesta johtuvat ihomuutokset (pigmentaatio, staasidermatiitti, lipodermatoskleroosi)
5	Ihomuutokset laskimoiden staasin ja parantuneiden haavaumien vuoksi
6	Ihomuutokset laskimoiden staasin ja aktiivisten haavaumien vuoksi

* Voi esiintyä idiopaattisesti ilman kroonista laskimoiden vajaatoimintaa.

Laskimoiden staasi-ihottuma ilmenee punertavanruskeana hyperpigmentaationa, kovettumisena, suonikohjuina, lipodermatoskleroosina (fibrotoivana ihonalaisena pannikuliittina) ja laskimoiden suonikohjuhaavoina. Kaikki nämä oireet viittaavat pitkäaikaiseen, itsepintaiseen sairauteen tai vakavampaan laskimoiden kohonneeseen verenpaineeseen.

Laskimoiden suonikohjut voivat kehittyä spontaanisti tai sen jälkeen, kun sairastunut ihoalue on naarmuuntunut tai vaurioitunut. Ne esiintyvät tyypillisesti mediaalisen malleoluksen ympärillä, ovat matalia ja tihkuvia, ja ne voivat olla pahanhajuisia (varsinkin jos niitä hoidetaan huonosti) tai kivuliaita. Nämä haavaumat eivät lävistä syvää faskiota, toisin kuin ääreisvaltimosairauden aiheuttamat haavaumat, jotka lopulta vaikuttavat jänteisiin tai luuhun.

Jalkojen turvotus on useimmiten toispuolista tai epäsymmetristä. Kahdenvälinen, symmetrinen turvotus viittaa todennäköisemmin systeemiseen sairauteen (esim. sydämen vajaatoimintaan, hypoalbuminemiaan) tai tiettyjen lääkkeiden (esim. kalsiumkanavasalpaajien) käyttöön.

Jos alaraajoista ei pidetä huolellisesti huolta, potilaat, joilla on jokin kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan tai postflebiittisen oireyhtymän ilmentymä, ovat vaarassa sairauden etenemisen vakavampaan muotoon.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan diagnosointi

Diagnoosi perustuu yleensä anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen. Kliininen pisteytysjärjestelmä, joka ottaa huomioon viisi oiretta (kipu, krampit, painon tunne, kutina, parestesia) ja kuusi löydöstä (turvotus, hyperpigmentaatio, kovettumat, suonikohjut, punoitus, kipu pohkeen puristettaessa), vaihtelee 0:sta (poissa tai minimaalinen) 3:een (vakava). Sitä pidetään yhä useammin standardidiagnostiikkamenetelmänä. Pistemäärä 5–14 kahdessa yli kuuden kuukauden välein tehdyssä tutkimuksessa osoittaa lievää tai kohtalaista sairautta, ja pistemäärä > 15 osoittaa vakavaa sairautta.

Alaraajojen dupleksinen ultraäänitutkimus auttaa sulkemaan pois syvän laskimotukoksen. Turvotuksen puuttuminen ja pienentynyt nilkka-olkapääindeksi erottavat perifeerisen valtimosairauden kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta ja postflebiittisestä oireyhtymästä. Nilkan nivelen pulsaation puuttuminen viittaa perifeerisen valtimosairauden olemassaoloon.

[ 9 ]

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ehkäisy ja hoito

Primaariseen ehkäisyyn kuuluu antikoagulanttihoito syvän laskimotromboosin jälkeen ja tukisukkien käyttö kahden vuoden ajan syvän laskimotromboosin tai alaraajan laskimovaurion jälkeen. Myös elämäntapamuutoksilla (esim. painonpudotus, säännöllinen liikunta, ruokasuolan saannin vähentäminen) on tärkeä rooli.

Hoitoon kuuluu jalan nostaminen, puristus siteillä, sukilla ja pneumaattisilla laitteilla, ihovaurioiden hoito ja leikkaus tilan vakavuudesta riippuen. Lääkkeillä ei ole merkitystä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan rutiinihoidossa, vaikka monille potilaille annetaan aspiriinia, paikallisia glukokortikoideja, diureetteja turvotuksen vähentämiseksi tai antibiootteja. Jotkut asiantuntijat uskovat, että painonpudotus, säännöllinen liikunta ja ruokavalion suolan vähentäminen voivat olla hyödyllisiä potilaille, joilla on molemminpuolinen krooninen laskimoiden vajaatoiminta. Näitä toimenpiteitä on kuitenkin vaikea toteuttaa monille potilaille.

Jalan nostaminen oikean eteisen tason yläpuolelle vähentää laskimoiden painetta ja turvotusta, mikä sopii kaikille potilaille (tämä tulisi tehdä vähintään 3 kertaa päivässä 30 minuutin ajan tai kauemmin). Useimmat potilaat eivät kuitenkaan pysty ylläpitämään tätä hoito-ohjelmaa koko päivän ajan.

Kompressio on tehokasta kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ja postflebiittisen oireyhtymän hoidossa ja ehkäisyssä, ja sitä käytetään kaikille potilaille. Joustavia siteitä käytetään ensin, kunnes turvotus ja haavaumat ovat hävinneet ja jalan koko on vakiintunut; sen jälkeen käytetään valmiita tukisukkia. Pieniin suonikohjuihin ja kohtalaiseen krooniseen laskimoiden vajaatoimintaan määrätään sukkia, jotka antavat 20–30 mmHg:n distaalisen paineen; suuriin suonikohjuihin ja kohtalaiseen taudin vaikeusasteeseen 30–40 mmHg; vaikeaan taudin vaikeuteen 40–60 mmHg ja enemmän. Sukat tulee pukea heti heräämisen jälkeen, ennen kuin jalkojen turvotus lisääntyy fyysisen aktiivisuuden vuoksi. Sukkien tulisi tarjota maksimaalinen paine nilkan alueelle ja vähentää painetta vähitellen proksimaalisesti. Tämän hoitomuodon noudattaminen vaihtelee: monet nuoremmat tai aktiiviset potilaat kokevat sukat ärsyttäviksi, rajoittaviksi tai kosmeettisesti rumiksi; vanhemmilla potilailla voi olla vaikeuksia pukea niitä.

Jaksottainen pneumaattinen kompressio (IPC) käyttää pumppua onttojen muovisten säärystimien sykliseen täyttämiseen ja tyhjentämiseen. IPC tarjoaa ulkoista kompressiota ja työntää laskimoverta ja -nestettä ylös verisuonistossa. Se on tehokas vaikeassa postflebiittisessä oireyhtymässä ja laskimoiden suonikohjuissa, mutta sen vaikutus voi olla verrattavissa tukisukkien käyttöön.

Ihonhoito on erittäin tärkeää laskimoiden staasihaavojen hoidossa. Lähes kaikki haavaumat paranevat Unna-saappaalla (sinkkioksidilla kyllästetty sidos), joka on peitetty kompressiosidoksella ja vaihdettu viikoittain. Kompressiolaitteet [esim. hydrokolloidit, kuten alumiinikloridi (DuoDERM)] tarjoavat kostean ympäristön haavan paranemiselle ja stimuloivat uuden kudoksen kasvua. Niitä voidaan käyttää haavaumien hoitoon eritteen vähentämiseksi, mutta ne ovat todennäköisesti vain hieman tehokkaampia kuin tavallinen Unna-sidos ja kalliita. Tavalliset sidokset ovat imukykyisiä, mikä voi olla hyödyllistä vaikeammissa eritteissä.

Lääkkeillä ei ole merkitystä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan rutiinihoidossa, vaikka monille potilaille annetaan aspiriinia, paikallisia glukokortikoideja, diureetteja turvotuksen vähentämiseksi tai antibiootteja. Kirurginen hoito (esim. laskimon ligaatio, strippaus, läpän rekonstruktio) on myös yleensä tehotonta. Autologinen ihonsiirto tai epidermaalisista keratosyyteistä tai dermaalisista fibroblasteista luotu iho voi olla vaihtoehto potilaille, joilla on resistenttejä laskimohaavoja, kun kaikki muut keinot ovat epäonnistuneet, mutta siirre voi haavautua uudelleen, jos taustalla olevaa laskimoiden hypertensiota ei korjata.