Krooninen laskimoiden vajaatoiminta ja raskaus

Krooniseen laskimoiden vajaatoimintaan tai kroonisiin laskimosairauksiin kuuluvat suonikohjut, posttromboottiset sairaudet sekä synnynnäiset ja traumaattiset laskimoiden poikkeavuudet.

ICD-10

• I83 Alaraajojen suonikohjut
  • I83.0 Alaraajojen suonikohjut haavaumineen
  • I83.1 Alaraajojen suonikohjut tulehduksella
  • I83.2 Alaraajojen suonikohjut, joihin liittyy haavauma ja tulehdus
  • I83.9 Alaraajojen suonikohjut ilman haavaumia ja tulehdusta
• I86.3 Ulkosynnyttimien suonikohjut
• I87 Muut laskimoiden sairaudet
  • I87.0 Posttromboflebiittioireyhtymä
  • I87.1 Laskimoiden puristus
  • I87.2 Laskimoiden vajaatoiminta (krooninen) (perifeerinen)
  • I87.8 Muut määritellyt laskimoiden sairaudet
  • I87.9 Määrittämättömät laskimoiden sairaudet
• O22 Laskimoperäiset komplikaatiot raskauden aikana
  • O22.0 Alaraajojen suonikohjut raskauden aikana.

[ 1 ]

Epidemiologia

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys on 7–51,4 %, josta 62,3 % naisilla ja 21,8 % miehillä. Keskivaikeaa ja vaikeaa kroonista laskimoiden vajaatoimintaa esiintyy 10,4 %:lla tapauksista (12,1 % naisilla ja 6,3 % miehillä), ja troofisia haavaumia kehittyy 0,48 %:lle väestöstä. Eri kirjoittajien mukaan raskaudenaikainen krooninen laskimoiden vajaatoiminta vaikuttaa 7–35 %:iin naisista, ja krooninen laskimoiden vajaatoiminta kehittyy ensimmäistä kertaa raskauden aikana 80 %:lla heistä.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt krooninen laskimoiden vajaatoiminta raskauden aikana

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kehittymisen tärkeimmät etiologiset tekijät raskauden ulkopuolella ovat:

• verisuonten seinämän heikkous, mukaan lukien sidekudos ja sileät lihakset;
• laskimoiden endoteelin toimintahäiriö ja vaurio;
• laskimoventtiilien vauriot;
• mikroverenkierron häiriö.

Jos näitä tekijöitä on läsnä, ne pahenevat raskauden aikana.

Raskaana olevan naisen aiheuttama alaonttolaskimon ja suolilaskimoiden puristus johtaa laskimotukokseen, kohonneeseen laskimopaineeseen ja lisääntyneeseen laskimokapasiteettiin, johon liittyy veren staasia. Laskimoiden staasi edistää endoteelisolujen vaurioitumista ja estää aktivoituneiden hyytymistekijöiden poistumista maksassa tai niiden vuorovaikutusta estäjien kanssa (koska niiden sekoittumisen todennäköisyys on alhainen). Fysiologisen raskauden aikana verisuonten seinämät pysyvät yleensä ehjinä, mutta edellä mainitut häiriöt toimivat perustana laskimoiden paineen nousulle sekä syvässä että pinnallisessa järjestelmässä. Kohonnut paine laskimojärjestelmässä johtaa hydrostaattisen ja kolloidisen osmoottisen paineen epätasapainoon ja sen seurauksena turvotukseen. Kapillaarien ja pikkulaskimoiden endoteelisolujen heikentynyt toiminta [mahdollisesti johtuen laskimoiden staasista, leukosyyttien aktivoitumisesta, typpioksidin (NO) tuotannon muutoksista raskauden aikana] johtaa niiden vaurioitumiseen. Tämä laukaisee noidankehän, jossa patologisia muutoksia tapahtuu mikrokiertoverenkierron tasolla ja leukosyyttien lisääntyneeseen kiinnittymiseen verisuonten seinämiin, niiden vapautumiseen solunulkoiseen tilaan, fibriinin kertymiseen verisuonten sisäiseen ja perivaskulaariseen tilaan sekä biologisesti aktiivisten aineiden vapautumiseen.

Leukosyyttien adheesio on kroonista laskimoverenpainetautia sairastavien potilaiden troofisten leesioiden tärkein etiologinen tekijä, mikä on vahvistettu lukuisissa kliinisissä tutkimuksissa raskauden ulkopuolella tehdyillä potilailla. Tällaista mekanismia ei kuitenkaan voida sulkea pois raskauden aikana. Leukosyyttien adheesio ja migraatio aiheuttavat kapillaariluumenin osittaisen tukkeutumisen ja vähentävät sen läpivirtausta. Tämä mekanismi voi myös edistää krooniseen laskimoiden vajaatoimintaan liittyvän kapillaarihypoperfuusion kehittymistä. Leukosyyttien kertymiseen ja aktivoitumiseen verisuonten ulkopuolisessa tilassa liittyy myrkyllisten happimetaboliittien ja proteolyyttisten entsyymien vapautuminen sytoplasmisista rakeista, mikä voi johtaa krooniseen tulehdukseen ja sitä seuraavaan troofisten häiriöiden ja laskimotukosten kehittymiseen.

Laskimoiden toimintahäiriön jatkuminen useita viikkoja synnytyksen jälkeen viittaa paitsi raskaana olevan kohdun aiheuttamaan laskimoiden puristukseen, myös muiden tekijöiden vaikutukseen. Raskauden aikana laskimoiden laajenevuus lisääntyy, ja nämä muutokset jatkuvat joillakin potilailla kuukauden ja jopa vuoden ajan synnytyksen jälkeen. Raskaudella on siis negatiivinen vaikutus laskimojärjestelmän toimintaan.

Raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika luovat edellytyksiä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan komplikaatioiden kehittymiselle. Tromboosi on yksi kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan vakavimmista komplikaatioista. Laskimotrombit ovat suonensisäisiä kertymiä, jotka koostuvat pääasiassa fibriinistä ja punasoluista, sekä vaihtelevista määristä verihiutaleita ja leukosyyttejä. Trombin muodostuminen heijastaa epätasapainoa trombogeenisten ja suojamekanismien välillä. Raskauden aikana kaikkien hyytymistekijöiden pitoisuus veressä kasvaa, lukuun ottamatta XI:tä ja XIII:a (niiden pitoisuus yleensä laskee). Suojamekanismeihin kuuluu aktivoituneiden hyytymistekijöiden sitoutuminen veressä kiertäviin inhibiittoreihin.

Trombiinin aloittama fibriinin muodostuminen lisääntyy raskauden aikana ja johtaa hyperkoagulaatioon. Normaalin raskauden aikana verisuonten seinämät pysyvät yleensä ehjinä. Raskauden ja synnytyksen tai keisarileikkauksen aikana suonikohjujen endoteelissa voi kuitenkin esiintyä paikallisia vaurioita, jotka laukaisevat trombin muodostumisen. Lisääntynyt punasolujen aggregaatio kroonisessa laskimoiden vajaatoiminnassa, vaurioituneiden laskimoiden endoteelin toimintahäiriöt ja muut tekijät auttavat ymmärtämään, miksi krooninen laskimoiden vajaatoiminta lisää merkittävästi tromboottisten komplikaatioiden riskiä raskauden aikana.

Riskitekijät

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kehittymiselle on monia riskitekijöitä sekä raskauden aikana että sen ulkopuolella. Perinteisesti näitä ovat asuminen teollistuneissa maissa (fyysisen passiivisuuden vuoksi), naissukupuoli, kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan esiintyminen sukulaisilla, ummetus, lihavuus ja toistuvat raskaudet.

Suhteellinen riski sairastua suonikohjuihin raskauden aikana 30–34-vuotiailla naisilla ja yli 35-vuotiailla naisilla on 1,6 ja 4,1 verrattuna alle 29-vuotiaisiin naisiin. Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan suhteellinen riski naisilla, joilla on ollut yksi synnytys, ja naisilla, joilla on kaksi tai useampi synnytys, on 1,2 ja 3,8 verrattuna esiraskaiden riskiin. Suonikohjujen esiintyminen suvussa lisää kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan riskiä 1,6-kertaiseksi. Samalla ei havaittu yhteyttä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ja potilaan painon välillä.

Oireet krooninen laskimoiden vajaatoiminta raskauden aikana

Eri ryhmien potilaiden laskimojärjestelmän tilan objektiiviseksi arvioimiseksi käytetään Partsh G.:n American Venous Forumin 6. vuosikokouksessa vuonna 1994 ehdottamaa kansainvälistä CEAP-luokitusta (kliiniset oireet, etiologinen luokittelu, anatominen jakauma, patofysiologinen dysfunction).

Kansainvälinen CEAP-luokitus

C	Kliinisten oireiden osalta (asteikolla 0–6 pistettä) lisäämällä A (oireeton kulku) ja C (oireinen kulku)
E	Etiologinen luokittelu (synnynnäinen, primaarinen, sekundaarinen)
A	Anatominen jakauma (pinnallinen laskimo, syvät tai perforoivat)
P	Patofysiologinen perusta (refluksi tai tukos, yksinään tai yhdessä)

Kliininen luokittelu (C0–6)

Kliininen luokittelu perustuu kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan (C0–6) objektiivisiin kliinisiin oireisiin, joihin on lisätty: A oireettomalle sairaudelle tai C oireelliselle sairaudelle. Oireita ovat: nalkuttava, polttava kipu, painon tunne alaraajoissa, troofiset ihosairaudet, jalkojen lihasten kouristusmainen nykiminen ja muut laskimoiden toimintahäiriölle tyypilliset oireet. Kliininen luokittelu tehdään nousevassa järjestyksessä sairauden vaikeusasteen mukaan. Raajoissa, joilla on korkeampi pistemäärä, on merkittävästi vakavampia kroonisen laskimosairauden oireita, ja niillä voi olla joitakin tai kaikki alemman luokan oireet. Hoito ja jotkin sairaudet (esim. raskaus) voivat muuttaa kliinisiä oireita, ja silloin raajan kunto on arvioitava uudelleen.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kliininen luokittelu

• Luokka 0 - Ulkoisessa tutkimuksessa tai tunnustelussa ei havaittu merkkejä laskimosairaudesta
• Luokka 1 - Telangiektasiat tai retikulaariset laskimot
• Luokka 2 - Suonikohjut
• Luokka 3 - Turvotus
• Luokka 4 - Laskimosairauksille tyypilliset iho-oireet (hyperpigmentaatio, laskimoihottuma, lipodermatoskleroosi)
• Luokka 5 - Yllä kuvatut ihovauriot ja parantunut troofinen haavauma
• Luokka 6 - Yllä kuvatut ihovauriot, joihin liittyy aktiivinen troofinen haavauma

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan etiologinen luokittelu (Ec, Ep, Es)

Etiologinen luokittelu kuvaa kolmea laskimoiden toimintahäiriön luokkaa: synnynnäinen, primaarinen ja sekundaarinen. Synnynnäiset poikkeavuudet voidaan havaita välittömästi syntymän yhteydessä tai myöhemmin. Primaarisia sairauksia ei pidetä synnynnäisinä, eikä niillä ole selvästi osoitettua syytä. Sekundaariset sairaudet ovat sellaisia, jotka kehittyvät tunnetun patogeneettisen syyn, kuten tromboosin, seurauksena. Kaksi viimeistä luokkaa ovat toisensa poissulkevia.

• Synnynnäinen (Ec).
• Ensisijainen (vaihe):
  • tuntemattomasta syystä.
• Toissijainen (Es):
  • tunnetulla syyllä:
    • posttromboottinen;
    • traumaperäinen;
    • muu.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan anatominen luokittelu (AS, AD, EP)

Tämä luokittelu perustuu taudin anatomiseen sijaintiin [pinnalliset (AS), syvät (AD) tai perforoivat (EP) laskimot]. Tauti voi vaikuttaa yhteen, kahteen tai kaikkiin kolmeen laskimojärjestelmän osaan.

Tarkempaa kuvausta pinnallisten, syvien ja lävistävien laskimoiden vaurioitumispaikasta varten käytetään anatomisten segmenttien luokitusta.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan anatominen luokittelu

• 1 - Pinnalliset laskimot / Telangiektasiat/retikulaarinen / Iso jalkavarren sisäsuoni
• 2 - Polven yläpuolelle
• 3 - Polven alapuolelta
• 4 - Pieni jalkavarren laskimo
• 5 - Muut / Syvät laskimot (A)
• 6 - Alempi onttolaskimo / lonkka
• 7 - Yleistä
• 8 - Sisäinen
• 9 - Ulkoinen
• 10 - Lantio / Reisiluu
• 11 - Yleistä
• 12 - Syvä
• 13 - Pinnallinen
• 14 - Polvitaipeen
• 15 - Etumainen sääriluu, takamainen sääriluu
• 16 - Lihakset (kaikki pareittain) / Lävistävät suonet (EP)
• 17 - Reisiluut
• 18 - Sääret

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan patofysiologinen luokittelu (Pr, Po, Pr,o)

Laskimoiden toimintahäiriön kliiniset ilmentymät voivat johtua refluksista (Pr), tukoksesta (Po) tai molemmista (Pr,o). Koska laskimoiden toimintahäiriön vakavuus riippuu refluksin ja/tai tukoksen sijainnista ja laajuudesta, nämä parametrit määritetään dupleksangioskannauksella. Mittausten yksinkertaistamiseksi ja standardoimiseksi käytetään tunnettuja laskimoiden tukkeutumiskohtia: alaonttolaskimo, suoliluu, reisiluu, polvilumpio ja sääriluu.

Laskimoiden toimintahäiriön kvantitatiivinen arviointi

CEAP-asteikon kehittäneiden asiantuntijoiden mielipiteen perusteella suoritetaan laskimoiden toimintahäiriön kvantitatiivinen arviointi tieteellistä vertailua ja hoitotulosten arviointia varten. Vaikka oireiden asteikko on subjektiivinen, oireet itsessään ovat objektiivisia.

Fyysisen kapasiteetin arviointi

• 0 - Oireeton kulku
• 1 - Oireinen kulku, ei tukitoimenpiteitä
• 2 - Ei pärjää ilman tukihoitoa
• 3 - Fyysinen aktiivisuus on vaikeaa jopa tukitoimista huolimatta

[ 6 ]

Diagnostiikka krooninen laskimoiden vajaatoiminta raskauden aikana

Subjektiivisista ja objektiivisista oireista seuraavat ovat vallitsevia:

• raskaus ja vihlova kipu jaloissa;
• turvotus;
• kuiva iho;
• Tromboembolisia komplikaatioita usein edeltävät oireet:
  • ihon punoitus laskimon päällä;
  • kipu laskimoita pitkin;
• alaraajojen ja välilihan suonikohjujen esiintyminen.

Raskauden edetessä näiden oireiden esiintymistiheys kasvaa ja vähenee vasta synnytyksen jälkeisenä päivänä 5.–7. Raskauden edetessä laskimoiden vaurioituneiden alueiden määrä kasvaa ja saavuttaa maksiminsa synnytyksen aikaan.

Laskimotromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys raskauden aikana kroonista laskimoiden vajaatoimintaa sairastavilla raskaana olevilla naisilla on 10 % ja synnytyksen jälkeisenä aikana 6 %.

Normaalin synnytystutkimuksen lisäksi kaikille potilaille tehdään alaraajojen suonikohjujen, syvien ja tärkeimpien ihonalaisten laskimoiden tutkimus ja tunnustelu, minkä jälkeen arvioidaan alaraajojen laskimojärjestelmän tila CEAP-asteikolla.

Erityiset tutkimusmenetelmät

Ultraäänidopplerografia

Kroonista laskimoiden vajaatoimintaa sairastavien raskaana olevien naisten laskimoiden tutkimus suoritetaan 8 MHz:n (takimmainen sääriluun laskimo, suuret ja pienet jalkavarren laskimot) ja 4 MHz:n (reisiluun ja polvitaipeen laskimot) taajuuksilla varustetuilla antureilla.

Doppler-tutkimus tehdään seuraavien määrittämiseksi:

• syvän laskimojärjestelmän avoimuus;
• venttiilin eheys;
• refluksialueiden lokalisointi lävistävissä laskimoissa ja anastomoosien yhteydessä;
• verihyytymien läsnäolon ja sijainnin määrittäminen.

Kompressiotestejä käytetään paitsi syvien laskimoiden avoimuuden myös syvien, ihonalaisten ja lävistävien laskimoiden läppien elinkelpoisuuden arvioimiseen. Normaalisti proksimaalisen kompression ja distaalisen dekompression aikana veren virtaus jalkojen laskimoissa pysähtyy.

Alaraajojen laskimoiden visualisointiin tarkoitetut ultraäänimenetelmät

Ultraääni suoritetaan laitteella, jossa on 5–10 MHz:n lineaariset anturit. Ultraääni-dupleksiangioskannauksella määritetään:

• päälaskimoiden luumenin halkaisija;
• refluksin esiintyminen tai puuttuminen;
• laskimoiden avoimuus;
• laskimoveren virtauksen luonne.

Hemostaasikuvaus

Kaikille kroonista laskimoiden vajaatoimintaa sairastaville potilaille suositellaan hemostaasiogramia kuukausittain ja kaksi kertaa synnytyksen jälkeisenä aikana. Veri otetaan laskimosta tyhjään mahaan 0,5 ml natriumsitraattia sisältävään standardikoeputkeen raskausviikoilla 16–18, 28–30 ja 36–38 sekä synnytyksen jälkeisinä päivinä 2–3 ja 5–7. Hemostaasitutkimus sisältää:

• verihiutaleiden aggregaatio;
• aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika;
• koagulogrammi;
• protrombiini-indeksi;
• liukoiset fibriinimonomeerien ja/tai D-dimeerin kompleksit;
• fibrinogeeni.

Kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivillä raskaana olevilla naisilla määritetään tavanomaisen hemostasiologisen tutkimuksen lisäksi veren hyytymisominaisuuksien vähenemisestä vastaavat tekijät: proteiini C, antitrombiini III, plasminogeeni ja batraksobiiniaika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan seuraavilla sairauksilla:

• akuutti syvä laskimotukos;
• raskaana olevien naisten vesipöhö;
• lymfedeema;
• krooninen valtimoiden vajaatoiminta;
• verenkiertohäiriöt (iskeeminen sydänsairaus, sydänviat, myokardiitti, kardiomyopatia, krooninen keuhkosydänsairaus);
• munuaispatologia (akuutti ja krooninen glomerulonefriitti, diabeettinen glomeruloskleroosi, systeeminen lupus erythematosus, raskauden nefropatia);
• maksapatologia (kirroosi, syöpä);
• osteoartikulaarinen patologia (muodonmuutos osteoartroosi, reaktiivinen polyartriitti);
• idiopaattinen ortostaattinen turvotus.

Akuutti syvä laskimotukos. Tämän taudin turvotus ilmenee äkillisesti, usein täysin terveen ihmisen taustalla. Potilaat huomaavat, että muutamassa tunnissa raajan tilavuus on kasvanut merkittävästi verrattuna vastakkaiseen raajaan.

Ensimmäisinä päivinä turvotus etenee etenevästi, ja siihen liittyy raajan räjähtäviä kipuja, lisääntynyttä laskimoiden muodostumista reidessä ja nivusalueella vaurioituneella puolella. Muutaman viikon kuluttua turvotuksesta tulee pysyvä, ja vaikka se yleensä taantuu (tromboottisten massojen uudelleenkanalisaation ja syvien laskimoiden avoimuuden osittaisen palautumisen vuoksi), se ei juuri koskaan katoa kokonaan. Laskimotromboosi vaikuttaa yleensä yhteen raajaan. Usein turvotus vaikuttaa sekä sääreen että reiteen – ns. lonkkavaltimon ja reisiluun laskimotukos.

Pinnallisten laskimoiden muutokset (sekundaariset suonikohjut) kehittyvät vasta useita vuosia akuutin tromboosin jälkeen, samoin kuin muut kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan oireet.

Lisäkriteeri akuutille laskimotromboosille on pinnallisten kudosten troofisten häiriöiden (hyperpigmentaatio, lipodermatoskleroosi, troofinen haavauma) puuttuminen, joita usein esiintyy kroonisessa laskimoiden vajaatoiminnassa.

Raskauden aiheuttama turvotus (raskaana olevien naisten vesipöhö) esiintyy yleensä raskauden toisen kolmanneksen lopussa tai kolmannen kolmanneksen alussa. Ne eivät muutu päivän aikana, ja niihin liittyy usein kohonnut verenpaine ja proteiinin esiintyminen virtsassa (gestosoosin kehittymisen myötä). Krooniselle laskimoiden vajaatoiminnalle on ominaista turvotuksen esiintyminen raskauden alkuvaiheessa, suonikohjujen esiintyminen ja gestosoosin oireiden puuttuminen.

Lymfedeema (lymfostaasi, elefanttiaasi). Imusuonten virtaushäiriöt voivat olla synnynnäisiä (primaarinen lymfedeema). Taudin ensimmäiset merkit havaitaan lapsuudessa, nuoruudessa tai nuorella iällä (enintään 35-vuotiaana). Aluksi havaitaan yleensä ohimenevää turvotusta, joka kehittyy päivän jälkipuoliskolla jalaan ja sääreen. Joissakin tapauksissa taudin oireet häviävät useiksi viikoiksi tai jopa kuukausiksi. Myöhemmissä vaiheissa turvotuksesta tulee pysyvä ja se voi peittää koko raajan. Jalan tyynymäinen turvotus on tyypillistä. Suonikohjut primaarisessa lymfedeemassa ovat harvinaisia.

Sekundaarinen lymfedeema on useimmiten seurausta toistuvista erysipeloista. Tässä tapauksessa turvotus kehittyy yleensä vasta toisen tai kolmannen akuutin jakson jälkeen ja jatkuu sitten pysyvästi. Erysipelaa esiintyy usein potilailla, joilla on krooninen laskimoiden vajaatoiminta. Tässä suhteessa infektion jälkeisessä sekundaarisessa lymfedeemassa voidaan havaita merkkejä laskimojärjestelmän patologiasta: suonikohjuista, ihon ja ihonalaisen kudoksen troofisista häiriöistä.

Nivelrikkopatologia. Alaraajojen nivelten tulehduksellisista tai degeneratiivisista-dystrofisista muutoksista johtuva turvotus on melko helppo erottaa. Se on lähes aina paikallinen, esiintyy sairastuneen nivelen alueella taudin akuutissa vaiheessa ja siihen liittyy voimakasta kipuoireyhtymää ja rajoittunutta liikettä sairastuneessa nivelessä. Ympäröivien kudosten muodonmuutos (pseudoödeema) muuttuu pysyväksi pitkän kurssin ja toistuvien pahenemisvaiheiden aikana. Nivelperäisestä turvotuksesta kärsiville potilaille on ominaista lättäjalkaisuus ja jalan valgus-deformiteetti. Yleensä tämä patologia havaitaan ennen raskautta, mikä helpottaa erotusdiagnostiikkaa.

Sisäelinten sairaudet. Sisäelinten vakava patologia voi johtaa turvotuksen kehittymiseen molempien (aina!) raajojen distaalisissa osissa. Taustalla olevan sairauden kliinisten oireiden (hengenahdistus, oliguria jne.) vakavuus ei juuri koskaan jätä epäilystäkään turvotusoireyhtymän luonteesta.

Krooninen valtimoiden vajaatoiminta on harvinainen raskaudenaikainen sairaus. Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöihin voi liittyä turvotusta vain kriittisen iskemian tapauksessa eli taudin loppuvaiheessa. Turvotus kehittyy subfaskiaalisesti ja vaikuttaa vain säären lihasmassaan. Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota ihon kalpeuteen ja kylmyyteen, sairastuneen raajan karvankasvun vähenemiseen sekä päävaltimoiden (sääriluu, polviluu, reisiluu) pulssin puuttumiseen tai jyrkkään heikkenemiseen.

Lipödeema. Tämä termi viittaa ihonalaisen rasvakudoksen määrän symmetriseen kasvuun ainoastaan sääressä. Tämä johtaa melko tyypillisten ääriviivojen ilmestymiseen tälle raajan osalle samalla, kun reiden ja jalkaterän tilavuus ja muoto pysyvät muuttumattomina. Samaan aikaan tätä tilaa ei voida kutsua turvotukseksi, vaikka potilaat muotoilevat pääasiallisen valituksensa juuri näin. Säären tunnustelu näillä potilailla aiheuttaa usein kivuliaita tuntemuksia.

Tämän tilan etiologia on tuntematon, ja se on todennäköisesti perinnöllinen ihonalaisen kudoksen vika, koska lipödeemaa diagnosoidaan vain naisilla. Samanlainen kuva voidaan havaita myös heidän naispuolisilla sukulaisillaan laskevassa tai nousevassa polvessa.

Ultraäänidoplerografia ja dupleksinen angioskannaus mahdollistavat laskimojärjestelmän tilan määrittämisen suurella tarkkuudella ja akuutin tromboottisen leesion tai kroonisen laskimosairauden havaitsemisen. Lisäksi angioskannaus voi auttaa arvioimaan turvotuksen syytä ihonalaiskudoksen muutosten luonteen perusteella. Lymfedeemaa kuvaavat kudosnesteellä täytetyt kanavat. Kroonisessa laskimoiden vajaatoiminnassa ihonalaisen rasvakudoksen skannauskuvaa voidaan verrata "lumimyrskyyn". Nämä tiedot täydentävät aiemmin saatuja tietoja ja auttavat selvittämään, minkä järjestelmän patologialla (laskimo- vai imusuonisto) on johtava rooli turvotusoireyhtymän synnyssä.

Hoito krooninen laskimoiden vajaatoiminta raskauden aikana

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan hoidon tavoitteena on estää taudin eteneminen, vähentää kliinisten oireiden vakavuutta ja ehkäistä tromboembolisten komplikaatioiden kehittymistä.

Sairaalahoidon indikaatiot

Tromboembolisten komplikaatioiden kehittyminen (tromboflebiitti, varikotromboflebiitti, syvä laskimotukos, keuhkoembolia).

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan lääkkeetön hoito

Nykyaikaisin epäspesifinen menetelmä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ehkäisyyn ja hoitoon raskauden aikana on erityisten 1.–2. kompressioluokan kompressiosukkahousujen käyttö, mukaan lukien sairaalasukkahousut. Tehdyt tutkimukset 1.–2. kompressioluokan terapeuttisten sukkien tehokkuudesta raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana ovat osoittaneet, että niiden käyttö raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisenä aikana edistää laskimoverenkierron kiihtymistä alaraajoissa ja parantaa potilaiden subjektiivisia tuntemuksia. Ultraäänitutkimusten mukaan potilailla, jotka käyttivät 1.–2. kompressioluokan terapeuttisista sukista valmistettuja tuotteita, havaittiin laskimojuonten halkaisijan pieneneminen selvemmin synnytyksen jälkeisenä aikana.

Potilaiden on käytettävä tukisukkia päivittäin koko raskauden ajan ja synnytyksen jälkeisenä aikana vähintään 4–6 kuukauden ajan.

Kompressiohoito ei aiheuta luotettavia muutoksia hemostasiogrammissa, minkä vuoksi niitä voidaan käyttää synnytyksen aikana (sekä luonnollisen synnytyskanavan kautta että keisarileikkauksen aikana). Lääketieteellisten kompressiosukkahousujen antitromboembolinen vaikutus liittyy pääasiassa laskimoverenkierron kiihtymiseen ja veren staasin vähenemiseen. Kompressiohoidon käyttö estää verisuonten vaurioitumisen (niiden liiallisen venymisen) ja poistaa yhden tromboembolisten komplikaatioiden syistä.

Antitromboembolisten sukkien käyttö kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivien raskaana olevien naisten synnytyksissä vähentää tromboembolisten komplikaatioiden riskiä 2,7-kertaisesti. Joidenkin tutkijoiden mukaan kompressiosukat parantavat kohdun ja istukan verenkiertoa.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan lääkehoito

Yksi tärkeimmistä kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan hoitomenetelmistä on paikallisten, paikallisesti käytettävien muotojen käyttö. Helppokäyttöisyys ja systeemisen vaikutuksen puute tekevät siitä välttämättömän, erityisesti raskauden alkuvaiheessa. Yleisimmin käytettyjä ovat hepariinia sisältävät voiteet ja geelit, joiden teho ja natriumhepariinin pitoisuus (100–1000 IU) vaihtelevat. Geelit ovat jonkin verran tehokkaampia kuin voiteet.

Paikallisten aineiden käyttö vähentää laskimoiden vajaatoiminnan oireiden, kuten turvotuksen, väsymyksen, painon ja kramppien, vakavuutta pohjelihaksissa. Hoidon taustalla ei yleensä ole sivuvaikutuksia. On huomattava, että kompressiohoito yhdistetään usein hepariinin geelimuotoihin, eikä sitä suositella yhdistettäväksi voidemuotoihin (voiteen rasvaisen komponentin vuoksi, joka pidentää imeytymisprosessia ja lisää ihoinfektion kehittymisen riskiä).

Hepariinin paikallisilla muodoilla on melko tehokas oireenmukainen vaikutus krooniseen laskimoiden vajaatoimintaan, mutta niillä ei ole merkittävää ennaltaehkäisevää vaikutusta laskimotromboembolisiin komplikaatioihin. Siksi paikallisen aineen käyttö kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan hoidossa voi olla vain lisä pääasialliseen hoitoon.

Lääkehoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat flebotoniset aineet (dipyridamoli jne.). Lääkehoitoa määrätään voimakkaisiin kliinisiin oireisiin: alaraajojen kipuun, turvotukseen jne. (kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kliininen luokka C3 ja korkeampi).

Tehokkain on diosmiini + hesperidiini, joka koostuu kasviperäisistä mikronisoiduista bioflavonoideista: diosmiinia 450 mg (90 %) ja hesperidiiniä 50 mg (10 %). Kokeellisten ja kliinisten tutkimusten mukaan diosmiinilla + hesperidiinillä ei ole myrkyllisiä, alkiotoksisia eikä mutageenisia ominaisuuksia, naiset sietävät sitä hyvin ja sillä on voimakas venotoninen vaikutus. Noradrenaliinin vaikutuksesta suonikohjujen venyvyys lähestyy normaalia. Lääkkeellä on myös voimakas positiivinen vaikutus imunesteen virtaukseen. Se johtaa merkittävään imunesteen virtauksen lisääntymiseen sairastuneesta raajasta imusuonten lisääntyneen peristaltiikan ja onkoottisen paineen nousun vuoksi. Yhtä tärkeä lääkkeen vaikutus on leukosyyttien migraation, adheesion ja aktivaation estäminen - tärkeä lenkki kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan troofisten häiriöiden patogeneesissä.

Lääkettä suositellaan otettavaksi yksi tabletti kaksi kertaa päivässä raskauden toisesta kolmanneksesta alkaen. Hoitojakso on yksi kuukausi, ja tarvittaessa sitä voidaan pidentää. Mikronisoitujen flavonoidien käyttö raskauden aikana auttaa kiihdyttämään laskimoverenkiertoa alaraajoissa ja parantamaan potilaiden subjektiivisia tuntemuksia. Hoitoa saaneilla naisilla tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys vähenee merkittävästi (omat tiedot). Lääkkeen käyttö raskaana oleville naisille johtaa tromboembolisten komplikaatioiden riskin merkittävään vähenemiseen sekä raskauden aikana että synnytyksen jälkeisenä aikana, alaraajojen tilan paranemiseen ja subjektiivisten ja objektiivisten oireiden vähenemiseen.

Parhaan vaikutuksen antaa monimutkaisten toimenpiteiden käyttö, mukaan lukien kompressiohoito, paikalliset aineet ja flebotrooppiset lääkkeet.

Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kirurginen hoito

Raskauden aikainen hoito rajoittuu pääasiassa terapeuttisiin toimenpiteisiin, koska kirurgiseen korjaukseen liittyy suuri leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski. Kirurginen hoito suoritetaan vain tromboembolisten komplikaatioiden (tromboflebiitti proksimaalisesti reisiluun yläkolmanneksen lähellä, syvä laskimotukos) yhteydessä.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Vaikeissa tapauksissa (CVI C3 ja korkeampi) tai komplikaatioiden kehittyessä on aiheellista konsultoida verisuonikirurgia tai flebologia. Flebologin tai verisuonikirurgin konsultaation jälkeen joissakin tapauksissa konservatiivinen hoito ilman sairaalahoitoa on mahdollista.

Potilaan jatkohoito

Raskauden päättymisen jälkeen havaitaan yleensä paranemista (sekä raajavaurioiden että välilihan suonikohjujen tapauksessa), mutta synnytyksen jälkeisenä aikana on suositeltavaa jatkaa paikallisten ja kompressiolääkkeiden käyttöä 4–6 kuukauden ajan (tänä aikana tromboembolisten komplikaatioiden riski on suurin). Jos CVI-oireet jatkuvat tulevaisuudessa, on tarpeen konsultoida verisuonikirurgia tai flebologia hoitostrategian valitsemiseksi.

Ennaltaehkäisy

Suonikohjut ovat otollinen maaperä tromboosin kehittymiselle, koska muutokset verisuonen seinämässä ja verenkierron hidastuminen ovat tärkeimmät trombin muodostumisen syyt. Vastaavasti verisolujen adheesio-aggregaatio-ominaisuuksien ja hemostaasin plasmasidoksen (jota helpottaa laskimoiden ruuhkautuminen ja turbulentti verenvirtaus) muuttuessa niissä muodostuu trombeja. Siksi näiden tekijöiden poistaminen auttaa ehkäisemään tromboembolisia komplikaatioita. On tärkeää korostaa, että ne ovat mahdollisesti ehkäistävissä oleva äitiyskuolleisuuden ja -sairastuvuuden syy.

Tiedetään, että tromboembolisten komplikaatioiden riski nuorilla terveillä naisilla on 1–3 tapausta 10 000 naista kohden. Raskaus lisää tätä riskiä viisinkertaisesti. Onneksi kliinisesti merkittävän tromboembolisen komplikaation absoluuttinen riski raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen on suhteellisen pieni. Alhaisista absoluuttisista luvuista huolimatta keuhkoembolia on kuitenkin johtava äitiyskuolleisuuden syy synnytyksen jälkeen, ilmaantuvuus on 1 tapaus 1 000 syntymää kohden ja kuolemaan johtava tapaus 1 tapausta 100 000 syntymää kohden. Suurin riski sairastua tähän komplikaatioon on synnytyksen jälkeisenä aikana. Monet tutkijat huomauttavat, että syvän laskimotromboosin ilmaantuvuus kasvaa jyrkästi (20 kertaa) synnytyksen jälkeisenä aikana verrattuna vastaavaan ikäryhmään ei-raskaana olevilla naisilla. Tupakointi, aiemmat tromboemboliset komplikaatiot ja perinnölliset trombofilian muodot lisäävät tämän komplikaation riskiä raskaana olevilla naisilla.

Kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys kasvaa 10 prosenttiin.

Nykyaikaisimmat ja tehokkaimmat menetelmät tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivillä naisilla ovat pienimolekyylipainoisten hepariinien (daltepariininatrium, enoksapariininatrium, nadropariinikalsium jne.) täydentäminen. Lääkkeen annos ja hoitojakson kesto valitaan yksilöllisesti kussakin tilanteessa.

Pienimolekyylisten hepariinien käyttö normalisoi hemostasiogrammi-indeksejä nopeasti. Pienimolekyyliset hepariinit ovat erittäin tehokkaita tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyssä. Niiden käyttöön ei yleensä liity sivuvaikutuksia, eikä se lisää verenvuotoriskiä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ennuste

Elämän ennuste on suotuisa.