Krooninen skenoidiitti

Krooninen sphenoidiitti (kiilaportin krooninen tulehdus, kiilaportin krooninen tulehdus, krooninen kiilaportin poskiontelotulehdus (sinusitis sphenaiditis chronica).

"Kiilaportin krooninen tulehdus – kiilaportin tulehdus – on sairaus, jonka diagnosointi aiheuttaa usein merkittäviä vaikeuksia. Kiilaportin sijainti kallonpohjan syvissä osissa, joilla on toiminnallisia vaikutuksia, sekä viereisten sivuonteloiden osallistuminen tulehdusprosessiin myötävaikuttavat epäselvien, poistuneiden kliinisten oireiden ilmaantumiseen, mikä vaikeuttaa diagnoosia. Kuuluisan otolaryngologin S. A. Proskuryakovin (1939) kanta ei ole menettänyt merkitystään aikanamme, jonka mukaan "kiilaportin" diagnoosin tulisi kypsyä itse lääkärin päässä, mikä vaatii paljon aikaa, kokemusta ja taitoa. Tämä ilmeisesti selittää ruumiinavauksessa havaitun, mutta elinaikana diagnosoimattoman kroonisen kiilaportin "maineen", mikä korostaa kiilaportin "mainetta" "unohdettuna" poskiontelona."

Krooninen kiilaluun limakalvon krooninen tulehdus, joka ilmenee akuutin kiilaluun tulehduksen tehottoman hoidon seurauksena, ja joka kestää 2-3 kuukautta. Juuri tänä kiilaluun tulehdusprosessin aikana limakalvossa tapahtuu syviä, usein peruuttamattomia patomorfologisia muutoksia, jotka usein leviävät kiilaluun luukalvoon ja luukudokseen. Useimmiten krooninen tulehdusprosessi esiintyy molemmissa kiilaluun poskionteloissa; V. F. Melnikin (1994) mukaan niiden molemminpuolinen leesio havaitaan 65 %:ssa tapauksista, 70 %:ssa tapauksista krooninen kiilaluun tulehdukseen liittyy muiden nenän sivuonteloiden tulehdus. Kiilaluun yksittäiset leesiot, joita havaitaan 30 %:ssa tapauksista, johtuvat todennäköisesti niiden ensisijaisesta infektiosta nenänielun imusolmukkeissa sijaitsevista infektiopesäkkeistä, esimerkiksi kroonisessa kiilaluun tulehduksessa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Taudin esiintyvyys ei liity asumiseen tietyllä maailman alueella; allergiset prosessit ja aiemmat ylähengitystieinfektiot ovat merkittävässä roolissa kroonisen sphenoidiitin kehittymisessä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt krooninen skenoidiitti

Kroonisen sphenoidiitin kehittymisen syy on sama kuin kroonisten tulehdusprosessien syy muissa paranasaalisissa poskionteloissa.

Taudin aiheuttajat ovat useimmiten kokkimikroflooran edustajia. Viime vuosina on raportoitu kolmen opportunistisen mikro-organismin eristämisestä aiheuttajina - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Moraxella catharrhalis. Havaitaan erilaisten aggressiivisten yhdistysten muodostumista, joille on ominaista lisääntynyt virulenssi. Taudin aiheuttajina on usein eristetty sieniä, viruksia ja anaerobeja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Synnyssä

Useimmiten kroonisen kienitulehduksen patogeneesissä pääroolissa ovat muiden nenän sivuonteloiden edeltävät krooniset tulehdussairaudet ja pääasiassa etmoidilabyrintin takasolujen krooninen hidas tulehdus. Tärkeä rooli kroonisen kienitulehduksen patogeneesissä on kienitulehduksen anatomisella sijainnilla ja sen läheisillä yhteyksillä nenänielun imusolmukkeiden muodostumiin. Kroonisen infektion fokuksen lokalisointi niissä on tärkeä tekijä kienitulehduksen limakalvon primaarisen kroonisen tulehduksen esiintymisessä. Kuuluisa ranskalainen otolaryngologi G. Portmann kuvailee kroonista kienitulehduksen oireettomaksi, pyyhkiytyneeksi kliiniseksi kuvaksi, jota usein peittävät muiden nenän sivuonteloiden sairaudet, ja toteaa, että krooninen kienitulehduksen oireet ilmenevät usein epäsuorasti sen aiheuttamien komplikaatioiden (näköhermontulehdus, basaalinen pakymeningiitti, näköhermon-kiasmaattinen araknoidiitti jne.) kautta.

Luonnollisen ulostuloaukon ahtauden vuoksi se sulkeutuu, kun turvotus leviää ja nenäontelon tulehtunut limakalvo tunkeutuu. Tässä tilanteessa jälkimmäinen alkaa nopeasti imeä happea ja vapauttaa hiilidioksidia, ja happipitoisuus laskee jyrkästi, kun märkäistä eritettä ilmestyy poskiontelon luumeniin. Tauti ilmenee myös silloin, kun epäsuotuisat tekijät vaikuttavat suoraan poskiontelon limakalvoon.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet krooninen skenoidiitti

Krooninen kienitulehdus ilmenee erilaisina ja epämääräisinä oireina, jotka todennäköisesti liittyvät poskiontelon syvään sijaintiin kallonpohjan alueella, lähellä diencephalista ja muita aivojen tärkeitä rakenteita. Tämä aiheuttaa usein neurologisia komplikaatioita ja asthenovegetatiivisten oireiden ilmaantumista: unihäiriöitä, ruokahaluttomuutta, muistin heikkenemistä, parestesiaa, jatkuvaa subfebriiliä, heikentynyttä glukoosinsietoa. Useimmiten krooninen kienitulehdus ilmenee tylpänä kipuna takaraivossa ja vuotona nenänieluun, pääasiassa aamuisin, hypertermiana subfebriileineen ja vaikeana yleisenä heikkoutena. Taudille on ominaista pitkäaikainen kulku ja ilmeettömät oireet. Tulehdusprosessi on usein kahdenvälinen, yksittäisiä poskiontelovaurioita havaitaan 30 %:ssa tapauksista.

Taudin kolme tärkeintä oiretta ovat jatkuvia, joista tärkein on jatkuvasti lokalisoituva päänsärky: poskionteloiden lievää pneumatisaatiota - päälaen alueella - ja merkittävää leviämistä takaraivon alueelle. Kielitulehdukselle on ominaista päänsäryn säteily silmäkuopan takaiseen ja otsaan, jolloin esiintyy tuntemuksia "irti vetämisestä" tai "silmien kiinnipitämisestä".

Toinen piirre on kivun ilmaantuminen tai voimistuminen auringossa ja kuumissa huoneissa sekä yöllä. Oletetaan, että tämä johtuu eritteiden aktiivisesta haihtumisesta korkean ilman lämpötilan vuoksi, rupien muodostumisesta, jotka sulkevat poskionteloiden ulostulon. Tällaisia kroonisen kiilakivun päänsäryn piirteitä kutsutaan "kiilakipuoireyhtymäksi". Toinen tärkeä kliininen oire on subjektiivinen nenän haju, jonka vain potilas itse tuntee. Hajun ilmaantuminen johtuu siitä, että poskionteloiden luonnollinen aukko avautuu hajuaistin alueella. Kolmas oire on niukan ja viskoosin eritteen virtaus nenänielun holvia ja nielun takaseinämää pitkin, mikä aiheuttaa limakalvon ärsytystä ja usein lateraalista nielutulehdusta leesion puolella.

Kroonisen kiilaluun tulehduksen oireet riippuvat pääasiassa prosessin muodosta (suljettu, avoin) ja tulehdusprosessin humoraalisten johdannaisten leviämisreiteistä, jotka puolestaan määräytyvät kiilaluun luolan anatomisen rakenteen (sen tilavuuden, luuseinien paksuuden, dihiskenssien, verisuonten lähettiläiden jne.) perusteella. Kiilaluun luolan sijainti kallonpohjassa ja tärkeiden aivokeskusten (aivolisäke, hypotalamus, muut subkortikaaliset gangliot, kavernoottinen sinusjärjestelmä jne.) läheisyydessä voi aiheuttaa sekä suoria että seurausoireita, jotka viittaavat näiden muodostumien osallistumiseen patologiseen prosessiin. Siksi kroonisen kiilaluun tulehduksen oireet, vaikka ne poistuvat, piiloutuvat ja peittyvät esimerkiksi etmoidiitin oireiden alle, sisältävät silti edellä mainittuihin "seurausoireisiin" liittyviä "spesifisiä" elementtejä, jotka eivät ole kovin tyypillisiä muiden sivuonteloiden sairauksille. Esimerkki tällaisista oireista voi olla optisen kiasmaattisen araknoidiitin alkuvaiheen ilmenemismuodot, abducens-hermon pareesi jne.

Kroonisen kienitulehduksen "suljettu" muoto, jolle on ominaista poskiontelon ja nenänielun välisen yhteyden puuttuminen (drenaamisen puuttuminen), ilmenee huomattavasti voimakkaammin oirein kuin "avoin" muoto, jossa poskionteloon muodostunut erite vapautuu vapaasti luonnollisten tyhjennysaukkojen kautta. Suljetussa muodossa (ei eritettä nenänielusta) potilaat valittavat pään täyteyden ja painon tunnetta, turvotusta nenän välilihan alueella ja silmäkuoppien syvyydessä; jatkuvia, ajoittain pahenevia päänsärkyjä, jotka säteilevät päälaelle ja silmäkuopille ja voimistuvat pään ravistelussa. Kroonisen kienitulehduksen kipuoireyhtymälle on ominaista "jatkuvan kipupisteen" oire, jonka lokalisointi on jokaiselle potilaalle yksilöllinen ja toistuu ehdottomasti samassa paikassa jokaisen tulehdusprosessin pahenemisvaiheen yhteydessä. Kroonisen sphenoidiitin suljetussa muodossa esiintyvät päänsäryt johtuvat paitsi tuntohermoihin kohdistuvasta paineesta kertyvän eritteen vuoksi, myös tuntohermopäätteiden neuriitista, joka on tyypillistä mille tahansa krooniselle poskiontelotulehdukselle. Tulehduksellisten toksiinien aiheuttamat muutokset johtavat perivaskulaarisen neuralgian ja neuropatioiden kehittymiseen, jotka ovat tyypillisiä Sladerin, Charlinin ja Harrisin oireyhtymille jne. Tällaisia kiinteitä kipukohtia voivat olla kipu, joka säteilee supra- ja infraorbitaalisille alueille, tiettyihin hampaisiin, nisälisäkkeen alueelle ja yläniskaan. Kun krooninen sphenoiditti yhdistetään krooniseen etmoidiittiin, hyposmia on mahdollinen. Suljettu prosessi johtaa sphenoidisen poskiontelon kudosten mätänemiseen sekä objektiiviseen ja subjektiiviseen kakosmiaan. Kroonisen sphenoidiitin tyypillinen merkki on näöntarkkuuden heikkeneminen jopa ilman optikus-kiasmaattisen araknoidiitin merkkejä, ja myös tilapäinen hypoakusia täydelliseen toipumiseen asti on yleistä.

Kroonisen sphenoidiitin "avoimessa" muodossa potilaiden pääasiallinen valitus on viskoosin, pahanhajuisen vuodon esiintyminen nenänielusta, joka kuivuu kellertävän harmaanvihreiksi kuoriksi. Näiden vuotojen ja kuorien poistamiseksi potilaiden on pakko turvautua nenäontelon ja nenänielun huuhteluun erilaisilla liuoksilla.

Objektiivisia paikallisia oireita ovat nenän limakalvon hyperemia ja nenän kuorikoiden parenkymaalinen hypertrofia; vasokonstriktorien riittämättömästi tehokas vaikutus; märkäinen vuoto nenäkäytävistä, joka kuivuu vaikeasti erotettaviksi rupikertymiksi; viskoosin märän ja pienten polyyppien kertyminen hajuhalkeamaan, mikä voi viitata samanaikaiseen krooniseen etmoidiittiin. Nielun takaseinällä - viskoosia mätää ja nenänielusta valuvia rupia; takarinoskopian aikana voidaan joskus havaita kiilaluuksesta lähtöisin oleva polyyppi, joka on peittynyt ylemmästä nenäkäytävästä valuvaan märkäiseen eritteeseen ja peittää keskikuorikon takaosan. Jälkimmäinen on hypertrofisoitunut ja usein polyyppien muuttama. Nielun takaseinämää pitkin virtaava märkäinen erite kerääntyy kurkunpään ja nielun alaosaan ja kuivuu vaikeasti yskittäviksi rupikertymiksi.

Krooniselle sphenoidiitille on yleensä ominaista hidas kulku, jonkin verran rinologisten oireiden niukkuus, ja sitä voidaan periaatteessa luonnehtia samoilla kriteereillä kuin kroonisia tulehdusprosesseja muissa nenän sivuonteloissa. Kroonisessa sphenoidiitissa kuitenkin usein korostuvat yleisluonteiset oireet, kuten neurologisten ja asthenovegetatiivisten häiriöiden merkit (unihäiriöt, muistin heikkeneminen, ruokahaluttomuus, lisääntynyt ärtyneisyys). Ruoansulatuskanavan häiriöt eivät ole harvinaisia johtuen jatkuvasta märkivien massojen nielemisestä hypofarynksiin. Kuten AS Kiselev (1997) toteaa, joillakin potilailla voi kehittyä vaikea hypokondria, joka vaatii psykiatrista hoitoa. Todennäköisesti osoitetut neurologiset häiriöt johtuvat kroonisen tulehduksen keskittymän toksikogeenisestä ja patorefleksiivisestä vaikutuksesta, joka sijaitsee aivolisäke-hypotalamus- ja limbis-retikulaarijärjestelmien lähellä. Tämä ilmenee erityisesti emotionaalisten häiriöiden merkeinä, keskushermoston huimauksen ilmaantumisena, hiilihydraattiaineenvaihdunnan muutoksina jne.

Kroonisen sphenoidiitin kehitys, kuten kroonisten tulehdusprosessien tapauksessa muissakin nenän sivuonteloissa, voi tapahtua sekä toipumisen suuntaan että taudin paikallisten ja yleisten ilmenemismuotojen pahenemisen suuntaan, ja epäsuotuisissa olosuhteissa (yleiset infektiot, heikentynyt immuniteetti, jotkut systeemiset sairaudet) on olemassa vaara (useammin kuin kroonisten tulehdusprosessien yhteydessä muissa nenän sivuonteloissa) useiden vakavien komplikaatioiden (silmäkuopan flegmoni, näköhermontulehdus, kallonpohjan pakymeningiitti, näköhermon-araknoidiitti, aivopaise, kavernoottisen poskiontelon tromboflebiitti jne.) esiintymisestä.

[ 12 ], [ 13 ]

Lomakkeet

Taudista on kaksi kliinistä muotoa: eksudatiivinen (katarraalinen, seroosinen, märkivä) ja tuottava (polypoottinen ja polypoottinen-märkivä).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka krooninen skenoidiitti

Menetelmä suuren ihmisjoukon massatutkimukseen voisi olla paranasaalisten poskionteloiden fluorografia tai CT.

Anamneesin keräämisvaiheessa on tarpeen saada tietoa taudin kestosta, kliinisten oireiden piirteistä, joilla ensi silmäyksellä ei ole edes mitään yhteyttä tämän tyyppiseen poskiontelotulehdukseen. Tämä koskee ensinnäkin neurologisia näköhäiriöitä, jotka ilmenevät jatkuvan pitkäaikaisen päänsäryn ja nenänielun vuodon taustalla.

Lääkärintarkastus

Se on mahdotonta sphenoidisen sinuksen sijainnin erityispiirteiden vuoksi,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratoriotutkimus

Kuten muidenkin poskiontelotulehdusten yhteydessä, ilman komplikaatioita yleiset veri- ja virtsakokeet ovat vain vähän informatiivisia. Verensokeritasojen dynamiikan tarkkailu on pakollista.

Instrumentaalinen tutkimus

Takana olevassa nenänielun holvin limakalvon turvotusta ja hyperemiaa, sen pinnalla olevia rupia ja sen sivuseinämää pitkin valuvaa "märäkaistaletta". Kroonisessa kienitulehduksessa havaitaan usein vomerin takareunan, koaanien yläreunan sekä ylempien ja keskimmäisten nenäkuorikkojen takapäiden limakalvon hyperplasiaa. "Märäkaistaleen" ulkonäkö voidaan havaita toistuvissa takanaisissa nenäkuorikoissa hajuhalkion limakalvon huolellisen anemian jälkeen. Useimmilla potilailla on jatkuvaa keskimmäisten nenäkuorikkojen turvotusta ja hyperemiaa, mikä luo illuusion nenän taka-yläosan liikakasvusta.

Orofaryngoskopia voi paljastaa rakeisen nielutulehduksen merkkejä.

Instrumentaalisen diagnostiikan pääasiallinen menetelmä on edelleen röntgenkuvaus. Aksiaalisessa projektiossa suoritettuna se mahdollistaa poskionteloiden pneumatisaation piirteiden, kammioiden läsnäolon ja lukumäärän, intersinus-väliseinän sijainnin sekä poskionteloiden läpinäkyvyyden vähenemisen luonteen selvittämisen. Vesiliukoisen varjoaineen syöttäminen poskionteloon kiilaluun diagnostisen luotauksen aikana asetetun katetrin kautta mahdollistaa tulehdusprosessin aiheuttamien muutosten tarkemman lokalisoinnin.

TT ja MRI, kun niitä otetaan aksiaalisissa ja koronaalisissa projektioissa, tarjoavat epäilemättä huomattavasti suuremman määrän tietoa, paljastaen muiden paranasaalisten poskionteloiden ja kasvojen luuston lähellä olevien rakenteiden osallistumisen tulehdusprosessiin.

Kroonisen sphenoidiitin erotusdiagnoosi

Kliinisissä ilmentymissä lähimpänä oleva sairaus on dienkefaalinen oireyhtymä, joka ilmenee usein subjektiivisina tuntemuksina vuorotellen lämmön ja kylmän "aallot", joita ei havaita sphenoidiittia sairastavilla potilailla.

On tarpeen erottaa tauti etummaisen kallonpohjan araknoidiitista. Pääasiassa krooninen sphenoiditis eroaa tästä patologiasta "pallomaisen kipuoireyhtymän", eritteiden tyypillisen lokalisoinnin ja röntgenkuvien perusteella.

[ 19 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Neurologin ja silmälääkärin on tarkkailtava potilasta dynamiikan laajuudessa. Endokrinologin konsultointi on toivottavaa umpieritysrauhasten tilan selvittämiseksi, erityisesti kohonneen plasman glukoosipitoisuuden yhteydessä. Ennen ja jälkeen kiilaluun leikkausta neurologin konsultointi on pakollista.

Hoito krooninen skenoidiitti

Kroonisen sphenoidiitin hoidon tavoitteena on palauttaa vaurioituneen poskiontelon kuivatus ja ilmastus, poistaa tätä häiritsevät muodostumat, poistaa patologisen vuodon ja stimuloida korjaavia prosesseja.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kiilakipuoireyhtymän esiintyminen, vuoto nenänieluun, tyypilliset röntgenkuvat sekä konservatiivisen hoidon tehottomuus 1-2 päivän kuluessa ja komplikaatioiden kliinisten oireiden ilmaantuminen ovat merkkejä sairaalahoidosta. Kroonista kiilakipua sairastavilla potilailla tällaisia komplikaatioita pidetään taudin pahenemisena aiemmin todetulla diagnoosilla tai pitkäaikaisella epäonnistuneella hoidolla, sekä nenän patologiaan liittyvinä erilaisina ja epämääräisinä oireina.

Kroonisen sphenoidiitin lääkkeetön hoito

Fysioterapeuttinen hoito: endonasaalinen elektroforeesi penisilliiniantibiooteilla, intrasinus-säteilytys helium-neonlasersäteillä.

Kroonisen sphenoidiitin lääkehoito

Kunnes eritteen mikrobiologisen tutkimuksen tulokset on saatu, voidaan käyttää laajakirjoisia antibiootteja - amoksisilliinia, mukaan lukien yhdessä klavulaanihapon, kefaloridiinin, kefotaksiimin, kefatsoliinin, roksitromysiinin jne. kanssa. Viljelmän tulosten perusteella tulee määrätä kohdennettuja antibiootteja; jos eritettä ei ole tai sitä ei voida saada, hoitoa jatketaan. Fenspiridia voidaan käyttää osana tulehduskipulääkehoitoa. Samanaikaisesti suoritetaan hyposensitisoivaa hoitoa mebhydroliinilla, kloropyramiinilla, ebastiinilla jne. Vasokonstriktiivisia nenätippoja (nenän tukkoisuutta vähentäviä lääkkeitä) määrätään lievän vaikutuksen hoidon alussa (efedriiniliuos, dimetindeeni yhdessä fenyylifripin kanssa, ja tippojen tai suihkeen sijasta voidaan käyttää geeliä); jos vaikutusta ei ole 6-7 päivän kuluessa, hoito suoritetaan imidatsolilääkkeillä (nafatsoliini, ksylometasoliini, oksimetasoliini jne.). Immunomodulaattoreiden (kolmannen ja viidennen sukupolven kateenkorvaryhmän lääkkeet, atsoksimeeri) käyttö on pakollista.

Hajuhalkeaman limakalvon anemia suoritetaan käyttämällä erilaisia tukkoisuutta vähentäviä aineita.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kroonisen sphenoidiitin kirurginen hoito

Akuutin kiilaluun tulehduksen hoitoon kuuluu kiilaluun luotaus katetrineuloilla. Nenäontelon rakenteiden (nenän väliseinän epämuodostumat, keskikuorikon takaosan hypertrofia, kiinnikkeet, kitarisat) alustava kirurginen korjaus, joka estää sedaation. Keskimmäisen nenäkäytävän limakalvolle tehdään huolellinen ja vaiheittainen pinnallinen puudutus ja anemisaatio. Anatomiset maamerkit ovat piriformisen aukon alareuna, koaanan yläreuna, keskikuorikko ja nenän väliseinä. Luotaus suoritetaan Zuckerkandlin linjaa pitkin, joka alkaa etummaisesta nenän haarasta ja kulkee keskikuorikon keskeltä kiilaluun etuseinän keskelle. On muistettava, että poskiontelon ulostuloaukko on 2–4 mm nenän väliseinän sivusuunnassa ja 10–15 mm koaanan reunan yläpuolella. Merkki siitä, että katetri pääsee luonnollisen ulostuloaukon kautta poskiontelon luumeniin, on "läpi putoamisen" tunne ja katetrin pystysuoran siirtymän mahdottomuus. Sisällön imemisen jälkeen ontelo pestään antiseptisillä liuoksilla tai lämpimällä 0,4-prosenttisella natriumkloridiliuoksella. Sitten potilas asetetaan selälleen pää hieman taaksepäin kallistettuna, lääke ruiskutetaan kiilaluun luumeniin ja jätetään 20 minuutiksi lääkkeen maksimaalisen imeytymisen saavuttamiseksi.

Kroonisen sphenoiditin hoitotaktiikka määräytyy taudin kliinisen muodon mukaan. Eksudatiivisia muotoja (katarraali, seroosi, märkivä) hoidetaan konservatiivisesti luotaimella ja pitkittyneellä drenaaatiolla, lääkkeiden jatkuvalla antamisella sphenoidisiin poskionteloihin. Produktiivisia muotoja (polyyppi ja polyyppi-märkä) hoidetaan kirurgisesti.

Hellävaraisin tyypillinen menetelmä kiilaluun avaamiseksi on transseptaalinen. Tyypillisen viillon jälkeen mukoperikondrium paljastetaan nelikulmaiseen rustoon. Vain sen muuttuneet osat poistetaan, kuten luuosakin, jossa rostrumille johtavat osat resektoidaan. Kiilaluun etuseinän limakalvo ja luukalvo kuoritaan pois, ja ne avataan Hayekin pihdeillä. Patologisesti muuttuneet limakalvon osat, polyypit ja muut muodostumat poistetaan. Leikkaus viimeistellään pesemällä poskiontelo asettamalla leveä anastomoosi ja nenäontelon tamponaatio.

Bocksteinin muokkaamalla Hayekin menetelmällä tehdyssä kiilaluun endonasaalisessa aukossa poistetaan suurin osa keskimmäisen nenän kuorikon etuosasta, minkä jälkeen etmoidisen sinuksen takaosat avataan. Luunpalojen poistamisen jälkeen kiilaluun etuseinä visualisoidaan. Etuseinä murretaan koukulla, joka työnnetään sen luonnolliseen ulostuloaukkoon, ja aukkoa levennetään Hayekin pihdeillä.

Kun kiilakanavan endonasaalinen avaaminen suoritetaan endoskoopeilla tai mikroskoopin ohjauksessa, mikrodebriderin käyttöä pidetään hellävaraisempana.

Kroonisen sphenoiditin kirurginen hoito pyrkii ensisijaisesti luomaan laajan tyhjennysaukon sphenoidiseen poskionteloon, mikä itsessään voi johtaa tulehdusprosessin poistamiseen. Jos poskiontelossa on patologisia kudoksia (polyyppeja, granulaatioita, nekroottisen luun alueita, detriittiä, kolesteatooma-massoja), ne poistetaan noudattaen periaatetta, jonka mukaan limakalvon korjaaviin prosesseihin kykenevät alueet säilyvät.

Kroonisen sphenoidiitin kirurgisen hoidon indikaatiot määräytyvät taudin keston, sen yhdistelmän muiden sivuonteloiden tulehdusprosessien kanssa, ei-kirurgisen ja puolikirurgisen hoidon tehottomuuden, voimakkaiden subjektiivisten ja objektiivisten oireiden, kuten nenäpolyypin, näön heikkenemisen merkkien sekä epäiltyjen silmäkuopan ja kallonsisäisten komplikaatioiden, perusteella. Kirurgisen hoidon indikaatioita määritettäessä on myös otettava huomioon vanhojen kirjoittajien kanta, jonka mukaan mikä tahansa krooninen sphenoidiitti on "ruutitynnyri", jonka päällä aivot "istuvat", "polttavat sikaria" sekä potilaan että hoitavien lääkäreiden riittämättömän tarkkaavaisen asenteen vuoksi tähän sairauteen.

Kirurgisia hoitomenetelmiä on melko paljon, ne kaikki erotetaan toisistaan sfenoidiseen sinukseen pääsyn luonteen mukaan ja jaetaan seuraaviin menetelmiin:

1. suora endonasaalinen etmoidosfenoidektomia;
2. transsinomaxillaarinen etmoidosfenoidektomia;
3. transorbitaalinen etmoidosfenoidektomia;
4. transseptaalinen kiilaleikkaus.

Koska kroonisen kiilaluun tulehduksen erillinen muoto on erittäin harvinainen ja siihen liittyy usein muiden nenän sivuonteloiden sairaus, yleisimmin ja tehokkaimmin käytetty menetelmä on Pietrantonide Lima, joka mahdollistaa kaikkien poskionteloiden, myös päänivelen, tarkistamisen yhdellä kertaa yläleuan poskiontelon kautta ilman, että sisänenän anatomiset rakenteet vaurioituvat tai tuhoutuvat, kuten esimerkiksi endonasaalisilla ja transseptaalisilla menetelmillä. Kiilaluun avaaminen tehdään harvoin itsenäisenä leikkauksena; useimmiten kiilaluu avataan yhdessä etmoidilukon labyrintin kanssa.

Pietratoni-de Lima -menetelmä

Tämä menetelmä varmistaa kaikkien nenän sivuonteloiden avautumisen ja tyhjenemisen geminaalisen poskiontelotulehduksen yhteydessä säilyttäen samalla nenäkuorikot ja palauttaen nenäontelon fysiologiset toiminnot.

Käyttöaiheet: krooninen pansinuiitti (yksinkertainen ja monimutkainen silmäkuopan flegmonin, näköhermon tulehduksen, näköhermon-kiasmaattisen araknoidiitti, aivokalvontulehduksen, kavernoottisen sinustromboflebiitin, aivopaiseen - ohimo- ja päälaenlohkojen - sekä viskeraalisten myrkyllisten infektioiden vuoksi).

Toimintatekniikka sisältää seuraavat vaiheet:

1. yläleuan poskiontelon avaaminen Caldwell-Luc-menetelmällä;
2. etmoidisen labyrintin avautuminen yläleuan poskiontelon taka-yläkulman alueella;
3. etmoidisen labyrintin etu- ja takasolujen poisto (etmoidisen labyrintin leikkaus Jansen-Winklerin mukaan);
4. sphenoidisen sinuksen etuseinän trepanaatio, alkaen sphenoidisen luun harjasta;
5. otsaontelon endonasaalinen avaaminen (kuten on osoitettu) ja kaikkien avattujen poskionteloiden laaja tyhjeneminen;
6. yleisen leikkauksen jälkeisen ontelon tutkiminen, sen jauhaminen antibioottien jauheseoksella;
7. Kaikkien avattujen poskionteloiden tamponointi yhdellä tamponilla niiden syvimmistä osista alkaen; tamponin pituus lasketaan siten, että sen pää ulottuu suun eteisessä olevan nenähuulipoimun viillon ulkopuolelle, minkä kautta se myöhemmin poistetaan.

Hirschin mukaan kiilakanavan transseptaalinen aukko

Tämä menetelmä on kirurgisen toimenpiteen kannalta kätevin, sillä se tarjoaa hyvän yleiskuvan leikkauskohdasta kiilaluukussa, avaa sen molemmat puoliskot laajasti, poistaa patologisen sisällön mahdollisimman radikaalisti ja varmistaa sen vakaan ja tehokkaan drenaaation. Kirurgisen toimenpiteen tehokkuutta lisää merkittävästi videoendoskooppisen tekniikan käyttö viimeisessä vaiheessa, jonka avulla voidaan tunnistaa ja poistaa kaikki, jopa merkityksettömimmät, patologisten kudosten palaset monitorinäytöltä noudattaen samalla limakalvon elinkelpoisten alueiden säästämisen periaatetta. Lisäksi tämä menetelmä mahdollistaa aivolisäkkeen tavoittamisen kasvainten varalta.

Käyttötekniikka:

1. Limakalvon ja perikondriumin viiltäminen ja erottaminen kuten septum-leikkauksessa vomerille asti ja se mukaan lukien; mukoperikondriumlevyn siirtäminen lateraalipuolelle.
2. Nenän väliseinän rusto-osan mobilisointi vastakkaiselle puolelle, johon VI Voyachek ehdotti viiltojen (katkosten) tekemistä nenän väliseinän rusto-osaan leikkaamatta vastakkaisen puolen perikondriumia ja limakalvoa; jos on tarpeen laajentaa pääsyä kiilaluun etuseinään, on sallittua poistaa vain yksittäisiä osia rusto-osasta, erityisesti ne, jotka ovat kaarevia ja häiritsevät ortogradista pääsyä kiilaluun posliiniin. Nenän väliseinän luisesta osasta poistetaan vain ne osat, jotka ovat matkalla kiilaluun posliinin rostrumille. AS Kiselev (1997) kiinnittää erityistä huomiota tarpeeseen säilyttää ethmoidiluun kohtisuoran levyn yläosa mediaanimaamerkkinä (alaosa poistetaan, jotta pääsy kiilaluun posliinin rostrumille laajennetaan).
3. Killianin peilien asettaminen peräkkäin pidemmillä haaroilla nenän väliseinän ja mukoperikondriumin väliin kiilaluun etuseinään ja sen aukkoon pidennetyllä West-taltalla, pihdeillä tai poralla. Jos kuituoptisella videovalvontalaitteella ei ole yhteyttä, poskiontelon kunto ja tilavuus, sen sisältö, intersinusaalisen väliseinän olemassaolo ja sijainti tarkistetaan nappiluotaimella, tunnustelemalla peräkkäin kaikki sen seinät kiinnittäen erityistä huomiota ylempiin ja sivuseiniin.
4. Kiilaluun aukkoa levennetään kätevillä instrumenteilla (pitkät taltat, lusikat, pitkät pyörivät Gaek-pihdit). Kun merkittävä osa kiilaluun etuseinämästä on poistettu ja sen takana oleva limakalvo dissektoitu, myös suuri osa poskionteloiden välisestä väliseinästä puretaan pois.
5. Limakalvon revisio ja kuretointi noudattaen sen säästämisen periaatetta. Tämä leikkauksen vaihe on tehokkain sekä limakalvon elinkelpoisten alueiden säilyttämisen että elinkelvottomien kudosten täydellisen poistamisen kannalta mikrovideokirurgisella menetelmällä, jossa leikkausalue näkyy monitorinäytöllä.
6. Nenän väliseinän osien uudelleenasennus poistamalla Killian-peili. Sopivan pituinen soliskatetri asetetaan poskionteloon myöhempää hoitoa (huuhtelu otsonoidulla tislatulla vedellä, lääkkeiden anto) varten ja molempien nenäpuoliskojen etummainen silmukkatamponaatio suoritetaan kuten väliseinän asentamisen jälkeen. Tamponit poistetaan 24–48 tunnin kuluttua, katetri viikon kuluttua.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Viikon ajan suoritetaan yleinen ja paikallinen antibioottihoito, poskionteloiden päivittäinen huuhtelu antiseptisillä liuoksilla, yleinen oireenmukainen hoito ja lääkkeet, jotka lisäävät kehon spesifistä ja epäspesifistä vastustuskykyä, määrätään.

Endonasaalinen polysinusotomia

AS Kiselev kuvaili tämäntyyppistä leikkausta "nykyaikaiseksi", minkä hänen oma laaja kokemuksensa luultavasti saneli. Leikkausta edeltää nenäontelon yksityiskohtainen tutkimus nykyaikaisilla endoskooppisilla laitteilla. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tunnistaa endonasaaliset anatomiset piirteet, jotka on otettava huomioon leikkauksen aikana, ja jos havaitaan häiriöitä, jotka voivat häiritä endonasaalista pääsyä kiilaluuhun, esitetään suunnitelma niiden poistamiseksi. Tällaisia häiriöitä ja patologisia tiloja ovat nenän väliseinän voimakas kaarevuus, erityisesti sen syvissä osissa, hypertrofisten nenäkuorikkojen, erityisesti keskimmäisten, esiintyminen, polyypit, erityisesti kuorakoiden lokalisaatio, sekä useita dysmorfologisia ilmiöitä, jotka voivat merkittävästi häiritä ortogradista tunkeutumista rostrumiin.

Jos tälle kirurgiselle toimenpiteelle ei ole mekaanisia esteitä, seuraava vaihe on keskimmäisen nenäkonkan sijoiltaanmeno nenän väliseinään, jotta haaramaton lisäke voidaan tunnistaa tunnustelemalla sitä nappiluotaimella. Lisäkkeen takaa määritetään etmäluubullan etuseinä, joka yhdessä sen kanssa muodostaa puolikuunmuotoisen halkeaman. Seuraavaksi haaramaton lisäke katkaistaan sirppimäisellä veitsellä ylhäältä alas suuntautuvalla liikkeellä ja poistetaan nenäpihdeillä. Haarakkeen poistaminen avaa pääsyn suoleen, joka avataan samoilla pihdeillä tai muulla kätevällä instrumentilla. Suuttimen avaaminen antaa pääsyn etmäluulabyrintin jäljellä oleviin soluihin, jotka poistetaan peräkkäin, mikä johtaa etmäluuluun "katon" paljastumiseen. Kun instrumenttia liikutetaan mediaalisuunnassa ja ylöspäin suunnatulla liiallisella voimalla, on olemassa vaara rikkoa etmäluulevy ja tunkeutua etummaiseen kallonkuoppaan. Toisaalta instrumentin liiallinen sivuttaissiirtymä voi johtaa paperilevyn ja silmäkuopan sisällön vaurioitumiseen.

Seuraava vaihe on poskiontelon suuaukon laajentaminen. Tätä varten endoskoopin 30° katselukulman omaava pää työnnetään keskimmäiseen nenäkäytävään ja poskiontelon luonnollinen suuaukko etsitään nappiluotaimella. Se sijaitsee alakuorikon yläreunan takana ja kyyneltuhman edessä; sen halkaisija on normaalisti 5–7 mm. Seuraavaksi luonnollinen suuaukko laajennetaan käyttämällä erityisiä pihtejä, joissa on kääntöpihdit tai kuretti ja terävä lusikka. On kuitenkin pidettävä mielessä, että suuaukon laajentaminen kyyneltuhman tason yli johtaa yleensä kyyneltiehyiden vaurioitumiseen, ja keskikuorikon takapään takaa taaksepäin voi johtaa kiilavaltimon (a. sphenopalatine) vaurioitumiseen. Suuaukon liiallinen ylöspäin levittäminen voi johtaa tunkeutumiseen silmäkuoppaan.

Seuraava vaihe on kiilaluun avaaminen, joka tehdään sen etuseinän läpi luupihdeillä. Tuloksena olevaa aukkoa levennetään Gaekin pihdeillä. Tämän jälkeen poskiontelo tutkitaan endoskoopilla ja suoritetaan kaavinta limakalvoja säästäen.

Seuraavaksi suoritetaan otsaontelon intranasaalinen avaaminen, joka A. S. Kiselevin mukaan on monimutkaisin endonasaalisen sinusotomian tyyppi. Kun luuvarsi on ensin poistettu ja etmoidilabyrintin etummaiset solut, jotka muodostavat otsaontelon etuseinän, on avattu, otsaontelon sisäänkäynti tulee näkyviin, johon työnnetään anturi orientaatiota varten. Otsaontelon sisäänkäynnin laajentamiseksi on tarpeen poistaa otsaontelon luumassa, joka aiheuttaa riskin tunkeutua etummaiseen kallonkuoppaan, erityisesti otsaluun kehityshäiriöiden yhteydessä. Siksi, jos anturin asettaminen otsaonteloon ei ole mahdollista, on luovuttava sen intranasaalisesta avaamisesta ja, jos on olemassa sopivia indikaatioita, siirryttävä ulkoiseen pääsyyn siihen.

Lisähallinta

Nenäontelon ja nenänielun itsehuuhtelu lämpimällä 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella käyttäen laitteita, kuten "Rinolife" tai "Dolphin".

Konservatiivisella hoidolla poskionteloiden tutkimisella akuutissa ja kroonisen sphenoidiitin pahenemisvaiheessa ilman komplikaatioita työkyvyttömyyden kesto on arvioitu olevan 8–10 päivää. Endonasaalinen interventio pidentää hoitojaksoa 1–2 päivällä.

Tietoa potilaalle

• Varo vetoja.
• Ota rokote influenssaa vastaan.
• Ensimmäisten akuutin hengitystieinfektion tai flunssan oireiden ilmetessä ota yhteyttä asiantuntijaan.
• Hoitavan lääkärin suosituksesta suoritetaan nenäontelon kirurginen puhdistus nenähengityksen palauttamiseksi ja nenäontelon anatomisten rakenteiden korjaamiseksi.

Ennaltaehkäisy

Kroonisen sphenoidiitin ehkäisyyn kuuluu hypotermian välttäminen, yleisen ja paikallisen immuniteetin tason seuranta sekä ylempien hengitysteiden tulehdussairauksien, mukaan lukien akuutin poskiontelotulehduksen, huolellinen hoito.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ennuste

Kroonisen sphenoidiitin ennuste on useimmissa tapauksissa suotuisa, jopa kallonsisäisten komplikaatioiden esiintyessä, jos ne havaitaan ajoissa ja aloitetaan radikaali hoito. Toiminnallisesti vaarallisimpia ovat nopeasti etenevä silmäkuopan flegmoni, näköhermontulehdus ja näköhermon-kiasmaattinen araknoidiitti. Ennuste on erittäin vakava ja joissakin tapauksissa pessimistinen, ja siihen liittyy paraventrikulaarisia ja aivorungon paiseita sekä nopeasti etenevä kavernoottisten poskionteloiden tromboflebiitti, joka leviää aivojen naapurilaskimoihin.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]